Demencias

Entendemos por demencia al síndrome de comienzo gradual y progresión de al menos 6 meses de pérdida de
memoria con afectación de otras capacidades cognitivas (lenguaje, praxias, gnosias), incluyendo orientación,
juicio y resolución de problemas, y que afecta a las actividades de la vida diaria del paciente (social, casa,
hobbies, cuidado personal). No se deben clasificar como demencias los cuadros que sólo tengan afectación de
la memoria (p.ej. AMAE) y los que no afecten a las actividades diarias del paciente (p.ej. DECAE). No debe

OM
ser confundida con el síndrome confusional, definido por un trastorno de la atención y la alerta, aunque en
ocasiones ambos -demencia y síndrome confusional- pueden coexistir.
Existen otros dos conceptos interesantes que se esconden tras las siglas AMAE y DECAE. La alteración de la
memoria asociada a la edad (AMAE) se corresponde con un "deterioro cognitivo muy leve" en personas de

.C
más de 50 años que se quejan de pérdida de memoria con normalidad en prueba neuropsicológicos breves
(p.ej. el MEC, la versión española del Mini Mental). Hablamos de deterioro cognitivo asociado a la edad
(DECAE) en caso de "deterioro cognitivo leve" con quejas de pérdida de memoria y alteración discreta en, al
DD
menos, una de las siguientes áreas: atención y concentración, lenguaje, pensamiento y función visuoespacial;
la puntuación del MEC está alrededor de 24. En los dos supuestos, AMAE y DECAE, se entiende que no
afectan a las actividades de la vida diaria del paciente (como sí lo hace la demencia) y que los déficit son
estables, es decir, no se demuestra un empeoramiento (una evolución hacia la demencia) en las visitas de
LA

seguimiento (Tabla 1).

Tabla 1. Diagnóstico Diferencial
AMAE DECAE Demencia
FI

Alteración de Memoria Si Si Si
Otro Trastorno Cognitivo No Si Si
Evolución Estable Estable Progresiva


Puntuación de MEC > 24  24 < 24

Actividad Laboral / Social Preservada Preservada Alterada

La demencia constituye la causa principal de incapacidad a largo plazo en la tercera edad. La causa más
frecuente de demencia es la enfermedad de Alzheimer (EA), seguida de la demencia vascular o
predominantemente vascular y la demencia con cuerpos de Lewy (DCL). El principal interés del estudio de
una demencia se centra en la búsqueda de una causa potencialmente reversible, aunque, desgraciadamente,
estas son las menos frecuentes (Tabla 2).

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Tabla 2. Etiología de la Demencia
Degenerativa Primaria Alzheimer Vascular Muli-infarto
Cuerpos de Lewy Binswanger – Estado Lacunar
Fronto-Temporal Infarto Estratégico (Tálamo)
Parálisis Supranuclear Progresiva Vasculítides

Infecciosas Creutzfeldt-Jakob Tóxico/ Carencia Alcohol

Virus HIV Pelagra (Déficit B1)

OM
Encefalitis Herpética Déficit B12
Meningoencefalitis Déficit Folato

Absceso Cerebral Metales (Pb, Hg, Mn)

Neoplásicas Tumor Cerebral Primario Otras Esclerosis Múltiple

.C
Metastasis Cerebral Hidrocefalia Normotensiva
Paraneoplásica (E. Límbica) Hematoma Subdural Crónico
DD
Carcinomatosis Meníngea TEC Grave
Epilepsia

Metabólicas Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
LA

Hipoparatiroidismoidismo
Hiperparatiroidismoidismo
Insulinoma
FI

Insuficiencia Hepática
Insuficiencia Renal
Dialítica


Insuficiencia Suprarenal
Hipopituitarismo
Enfermedad de Wilson

Enfermedad de Alzheimer
Es la causa de demencia más frecuente. Su incidencia aumenta con la edad, la prevalencia se duplica cada 5
años a partir de los 65 años y se calcula que puede afectar a un 40%-50% de la población mayor de 80 años.
Fisiopatología: se produce una degeneración progresiva de neuronas en el hipocampo, corteza entorrinal,
corteza asociativa temporal y parietal y núcleo basal magnocelular de Meynert, principal fuente de fibras

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colinérgicas con proyecciones a la corteza cerebral. Esta disfunción neuronal se traduce en cambios
neuroquímicos en la concentración y efecto de los neurotransmisores cerebrales. Uno de los más afectados, la
acetilcolina, parece el más implicado en los procesos de almacenaje de nueva información. Los tratamientos
actuales "específicos" existentes se basan en esta hipótesis, y aumentan el "tono" colinérgico cerebral
mediante la inhibición de la acetilcolinesterasa. Los hallazgos patológicos más significativos en los cerebros
de enfermos con esta enfermedad son las placas seniles (fibras neuronales degeneradas rodeadas de material
amiloide) y los ovillos neurofibrilares, localizados principalmente en el hipocampo y lóbulo temporal.
Genética: alrededor de un 25% de los casos tienen antecedentes familiares, habiendo un patrón autosómico

OM
dominante en un 5-10% de los casos (Tabla 3).
Tabla 3. Causas Genéticas Determinantes o Predisponentes de EA
Denominación Cromosoma Gen Inicio Familiares % EA Proteína
(años) (% casos)

.C
Familiar de Inicio Precoz 21 APP 42-68 2-3 < 20 <1 Precursora
Amiloide
Familiar o Esporádica de Inicio Tardío 19 APOE > 55 - 50-90 APOE4
DD
Asociada al Alelo APOE4
Familiar de Inicio Muy Precoz 14 S182 30-60 Membrana,
Presenilina 1
LA

Familiar de Inicio Precoz 1 STM2 40-70 20 2-3 Membrana,

(Alemanes del Volga) Presenilina 2
Familiar o Esporádica de Inicio Tardío ? ? > 75 ? 10-40 -
No Asociada al Alelo APOE4
FI

Esporádica No Familiar de Inicio Temprano ? ? < 65 - ? -

De la tabla anterior destaca el subtipo "familiar o esporádico de inicio tardío asociado al alelo APOE4".


Comprende la mayor parte de los enfermos y tiene un determinante genético. Se ha calculado que el riesgo
asociado que confiere el alelo E4 de padecer EA a partir de los 65 años es 6.6 veces mayor en comparación
con los que no lo portan. El gen de la APOE4 es un gen de alta susceptibilidad, el factor de riesgo más
importante para padecer la forma tardía de esta enfermedad. El alelo E4 se asocia significativamente con la
EA. El alelo E4 tiene un efecto dosis dependiente: produce un fenómeno anticipatorio en la EA tanto familiar
como esporádica de inicio tardío en relación con la heterocigosidad u homocigosidad del alelo.
Clínica: los primeros síntomas consisten en olvidos y dificultad para retener nueva información y suelen ser
percibidos por el entorno del paciente (trabajo, familia) antes que por él mismo. De hecho, es típico que los
pacientes sean llevados a la consulta por sus familiares con la queja de "perdida de memoria". Si es el propio

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enfermo el que refiere los síntomas habrá que pensar que pueda tratarse de una depresión (pseudodemencia
depresiva). En ocasiones, para salir de la duda, puede estar indicado un ensayo terapéutico con fármacos
antidepresivos, que mejorarán los síntomas si se trata de un síndrome depresivo (Tabla 4).
Tabla 4. Diagnóstico Diferencial entre Demencia y Pseudodemencia
Antecedente Familiar
Pseudodemencia Demencia
Historia de Depresión Si No
Historia de Demencia No Si

OM
Acompañan al Paciente ? Si
Preocupación por la Discapacidad ? Si
Antecedente Personal
Depresión Si No

.C
Inicio Insidioso No Si
Progresión Rápida Lenta
DD
Consulta Precoz Tardía
Tristeza Persistente Lábil Emotivo
Respuesta a Antidepresivos Buena Mala
Molestias No Refiere Son Vagas
LA

Preocupado por Síntomas Si No

Trastornos del Apetito Si No
Delirios Somáticos Floridos Ridículos
FI

Críticas Auto Hetero

Examen Clínico
Responde a Interrogatorio “No Se” – “No Puedo” Mira Pidiendo Ayuda


Amnesia Reciente = Remota Reciente > Remota

Trastorno Cognitivo Subjetivo > Objetivo Subjetivo < Objetivo
Se Pierde en su Casa y en la Calle No Si
Afasia, Apraxia y Agnosia No Si
Pruebas para Depresión Alteradas Poco / Nada
Pruebas Cognitivas Normal / Poco Alteradas Alteradas

El trastorno amnésico inicial es un déficit de la capacidad de nuevo aprendizaje (memoria anterograda). Otro
de los trastornos más precoces es la pérdida de abstracción, que puede ser explorada por prueba de

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diferencias y semejanzas (p.ej. en qué se diferencia un niño de un enano?) o mediante la interpretación de
refranes. A medida que la enfermedad avanza se van asociando diversos déficit corticales (agnosia, apraxia,
trastornos del lenguaje). En raras ocasiones, los primeros síntomas son defectos corticales aislados que
posteriormente progresan y cumplen criterios de demencia (afasia, prosopagnosia, apraxia aislada). Es típica
la disfasia disnómica precoz (los pacientes olvidan el nombre de las cosas y utilizan muletillas y perífrasis).
Con el curso de la enfermedad el paciente comenzará a desorientarse, con pérdidas en la calle, dificultades
para usar los transportes públicos e incluso pérdidas y desorientación en el propio domicilio. Olvidará fechas,
datos personales y no reconocerá la cara de sus conocidos, incluso de los familiares más próximos. Son

OM
frecuentes las alteraciones del ciclo normal de vigilia y sueño, con despertares a media noche y deambulación
sin propósito por el domicilio. Las actividades de la vida diaria se verán afectadas, y el paciente comenzará a
necesitar ayuda para vestirse, asearse e incluso comer. El cuidado del paciente comenzará a ser un problema
para los familiares y, sobre todo, para el cuidador principal, quienes se convertirán en los denominados

.C
"pacientes ocultos". Se pueden asociar signos de parkinsonismo, como rigidez extrapiramidal y trastornos de
la marcha. El devenir ulterior es variable en cuanto a tiempo de evolución pero inexorable, llegando a una
situación de doble incontinencia, degradación de las disfunciones antes expuestas, postura en flexión de los
DD
cuatro miembros, postración y, finalmente, fallecimiento a causa de alguna infección intercurrente
(aspiración bronquial, sepsis urinaria o desde úlceras de presión) o debido a TEP por la inmovilidad.
LA

Diagnóstico
El estudio de los pacientes con EA está encaminado a descartar una causa de demencia tratable, por lo que se
practicará una prueba de neuroimagen (TC o RM), analítica completa, proteinograma, serología luética,
vitamina B12, ácido fólico, hormonas tiroideas, electrocardiograma y radiografía de tórax. Es decir, la EA es
FI

un diagnóstico de exclusión. El estudio del genotipo APOE4 podría identificar a los pacientes con mayor
riesgo de sufrir EA tardía (esporádica o familiar). Sin embargo, actualmente no está justificado el estudio del
genotipo APOE4 en sujetos asintomáticos, y su incorrecta utilización fuera del ámbito de la investigación


tendría graves implicaciones de índole ética. Se debe sospechar la presencia de una enfermedad diferente a la
EA cuando los síntomas tengan un inicio rápido, curso clínico escalonado (más típico de demencia vascular)
o fluctuante (más típico de DCL), síntomas o signos neurológicos no neuropsicológicos focales (p.ej.
hemiparesia en caso de demencia vascular), síntomas conductuales predominantes y alteración precoz de la
personalidad (demencias F-T, enfermedad de Pick), alteración de la marcha y mioclonias desde el comienzo
(pensar en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob), crisis epilépticas (tumor cerebral), parkinsonismo (DCL) o
coreodistonía (enfermedad de Huntington).

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Tratamiento
Existen 4 fármacos aprobados como tratamiento de la EA, Tacrina, Donepezilo, Rivastigmina y Galantamina,
todos ellos inhibidores de la acetilcolinesterasa. La experiencia clínica con Tacrina ha sido menos optimista
de lo que en un principio se anunció. Según los estudios, tiene efecto en un 20-40% de los pacientes que la
toman. Produce nauseas y vómitos, tiene una incómoda posología (cuatro veces al día) y aumenta las
enzimas hepáticas, por lo que se recomienda su monitorización y disminuir la dosis de Tacrina si éstas
superan un nivel de 3 a 5 veces el valor normal. Debido a todo ello, es un fármaco que cada vez se usa
menos. Donepezilo y Rivastigmina son más selectivos de la colinesterasa cerebral (Tacrina tiene mayor

OM
acción periférica), por lo que sus efectos secundarios colinérgicos periféricos son también menores, sin
afectar a las enzimas hepáticas. Como la Tacrina, no responden todos los pacientes. Donepezilo y
Rivastigmina parecen producir una parcial "estabilización" de los déficit cognitivos y una mejoría de los
síntomas conductuales (p.ej. intranquilidad, insomnio, alucinaciones, vagabundeo), que en muchas ocasiones

.C
son más molestos para el paciente y los cuidadores que el propio trastorno cognitivo. Rivastigmina también
ha mostrado utilidad en el tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy, mejorando los trastornos
conductuales de estos enfermos. El tratamiento sintomático incluye, según los casos, antidepresivos (los
DD
tricíclicos están formalmente contraindicados pues su efecto anticolinérgico puede empeorar los síntomas) y
tranquilizantes (se prefiere Clorpromacina a las Benzodiacepinas, que pueden provocar respuestas
paradójicas en estos enfermos).
LA

Demencias F-T y Enfermedad de Pick

La enfermedad de Pick es una demencia degenerativa con afectación predominante del lóbulo frontal y
temporal anterior, hecho que se traduce en sus peculiaridades clínicas. Patológicamente se caracteriza por la
FI

presencia de unas inclusiones intracitoplasmáticas conocidas como cuerpos de Pick. La clínica es parecida a
la enfermedad de Alzheimer pero con un predominio de síntomas iniciales "frontales", como alteración
precoz de la personalidad, trastorno del lenguaje, moria y desinhibición con mala conducta social y sexual.


Demencia Vascular
Es el síndrome que cursa con demencia secundaria a lesiones cerebrales causadas por AVE. Los siguientes
factores están en menor o mayor medida relacionados con su desarrollo: edad, tabaquismo, alcoholismo,
hipertensión arterial, ECV previa, diabetes, cardiopatía e historia familiar de demencia. Para definir demencia
vascular se precisa de tres requisitos: el paciente debe cumplir criterios de demencia, debe haber evidencia de
enfermedad vascular del encéfalo por historia, exploración y técnicas de neuroimagen, y ambos requisitos
deben estar razonablemente relacionados. Son hechos sugerentes de demencia vascular: deterioro intelectual
agudo en los tres meses siguientes a un accidente vascular cerebral con posterior evolución fluctuante o

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escalonada, historia de alteración de la marcha y caídas frecuentes, signos positivos en la exploración
neurológica (motores, sensitivos, campimétricos, seudobulbares o extrapiramidales), predominio de déficit
cognitivos subcorticales sobre los corticales y presencia de factores de riesgo cardiovascular.

Demencia con Cuerpos de Lewy

McKeith et al. publicaron en 1996 los criterios clínicos para el diagnóstico probable y posible de la DCL
(sensibilidad del 83% y especificidad del 92%). Hasta entonces, gran parte de los pacientes con DCL se
diagnosticaba de EA, enfermedad de Parkinson o parálisis supranuclear progresiva (Tabla 5).

OM
Tabla 5. Criterios Diagnósticos de la Demencia con Cuerpos de Lewy
Deterioro Cognitivo progresivo que interfiere con las funciones sociales y ocupacionales; pérdida de
memoria intensa y persistente, que no necesariamente está presente en las etapas iniciales de la enfermedad,

.C
pero que se hace evidente durante la progresión con defectos en las pruebas de atención, destreza frontal
subcortical y habilidad visual-espacial, que pueden ser especialmente intensos.
Para el diagnóstico de “Probable” y “Posible” se necesitan 2 y una de las siguientes características
DD
respectivamente:
a. Fluctuación del estado cognitivo con oscilaciones en la atención y el estado de vigilia
b. Alucinaciones visuales recidivantes, bien formadas y detalladas
LA

c. Síntomas motores espontáneos de parkinsonismo

Síntomas que apoyan al diagnóstico

a. Caídas repetidas
FI

b. Síncopes
c. Pérdidas de conciencia transitorias
d. Sensibilidad a los neurolépticos


e. Delirios sistematizados
f. Alucinaciones de otros tipos

El Diagnóstico es “Poco Probable” en presencia de:

a. enfermedad vascular encefálica evidente por los síntomas neurológicos focales o por neuroimágenes
b. evidencia de enfermedad sistémica u otra alteración cerebral, suficiente para explicar el cuadro clínico

Como norma general, se debe pensar en esta enfermedad ante todo paciente con deterioro cognitivo
fluctuante, alucinaciones (generalmente visuales) y signos parkinsonianos. Es importante reconocer esta

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enfermedad debido a que los pacientes tienen una característica hipersensibilidad a los neurolépticos con
reacciones paradójicas y agravamiento agudo y grave del parkinsonismo, incluso con dosis mínimas de estos
fármacos. Esto plantea un problema de tratamiento de complicada solución, pues los fármacos usados para
mejorar el parkinsonismo (p.ej. L-DOPA) pueden empeorar las alucinaciones y los síntomas conductuales, y
los fármacos usados para controlar estos últimos, principalmente los neurolépticos, pueden agravar el
parkinsonismo o provocar reacciones más graves. Se recomienda usar antipsicóticos modernos (Risperidona,
Olanzapina) a dosis muy bajas y con extrema prudencia, pues, aunque en teoría tienen menos efectos
extrapiramidales que los neurolépticos clásicos, también los pueden producir (y más aún en estos enfermos).

OM
Rivastigmina ha demostrado utilidad en el tratamiento sintomático de la DCL, pues puede mejorar de forma
significativa los graves trastornos conductuales de estos enfermos.

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DD
LA
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