Universidad Nacional Mayor de San Marcos

Universidad del Perú. Decana de América

FACULTAD DE CIENCIAS CONTABLES
CENTRO DE RESPONSABILIDAD SOCIAL Y EXTENSIÓN
UNIVERSITARIA
UNIDAD DE BIENESTAR

PROGRAMA DE SERVICIO SOCIAL DE ESTUDIANTES DE PREGRADO

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE:

Apellidos y Nombres: ______________________________________________________________________
Edad: ______ Fecha de nacimiento: ____________ Teléfono Fijo: ___________ Celular: ______________
Correo electrónico:
_________________________________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________Distrito: _________________________
DATOS ACADÉMICOS:
Código de alumnos: _____________ E.P. a la que pertenece:
______________________________________
Semestre Académico: _________ Aula: ________________

DATOS DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL:

Entidad canalizadora del servicio social: ______________________________________________________
Labor social que realiza: ____________________________________________________________________
Horario y días a realizar su servicio social: ___________________________________________________
Fecha de inicio de la labor de servicio social: _________________________________________________
Fecha tentativa de término de su servicio social: ______________________________________________

Turno Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Mañana
Tarde

OBSERVACIÓN:

________________ Fecha: …. / …… /…..

(Firma de alumno)
Código: ______________
DNI N°: ______________