USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO

No. Expediente CAD Dpto. Mpio. Ent. U. Receptora Año Consecutivo

ENTREVISTA –FPJ-14-
Este formato será utilizado por Policía Judicial

Fecha D M A Hora Lugar:

Conforme a lo establecido el artículo 206 del C.P.P., se da inicio a la presente diligencia.

I. DATOS DEL ENTREVISTADO:

Primer Nombre Segundo Nombre

Primer Apellido Segundo Apellido

Documento de Identidad C.C. Otra No. de

Alias

Edad: años. Género:M F Fecha de nacimiento: D M A

Lugar de nacimiento País COLOMBIA Departamento Municipio

Profesión Oficio

Estado civil Nivel educativo

Dirección residencia: Teléfono

Dirección sitio de trabajo: Teléfono

Dirección notificación Teléfono

País Departamento Municipio

Relación con la victima

Relación con el victimario .

Usa anteojos SI NO Usa audífonos SI NO

II. RELATO.

Al establecer comunicación con la persona referenciada, manifiesta lo siguiente con relación a la presente investigación:

Versión 18/11/05
Hoja No. ____ de ____
(En caso de requerir más espacio, diligenciar hoja en blanco anexa, relacionado el número de Noticia criminal).

¿Utilizó medios técnicos para el registro de la entrevista? SI NO ¿Cuál

?

Firmas:

Firma entrevistado Firma Policía Judicial

Nombre: Nombre:

Cédula de Ciudadanía Cargo:

Índice derecho
del entrevistado
Entidad:

Versión 18/11/05
Hoja No. ____ de ____