CATATAN PERAWATAN No.

Kartu:

Tanggal Diagnosa Therapy Keterangan DENTAL RECORD

Nama :

Sex :

No. KTP :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon Rumah :

Pekerjaan :

Telepon Selular :

Riwayat Medis

1. Golongan Darah : A / B / AB / O
2. Tekanan Darah : / mmHg: Hipertensi / Hypotensi / Normal
3. Penyakit Jantung : Ada / Tidak Ada
4. Asma : Ada / Tidak Ada
5. Diabetes : Ada / Tidak Ada
6. Haemophilia : Ada / Tidak Ada
7. Hepatitis : Ada / Tidak Ada
8. Gastritis : Ada / Tidak Ada
9. Penyakit Lainnya :
10. Alergi Obat :
11. Alergi Makanan :
Pemeriksaan Ekstra Oral 11 [51] [61] 21
1. Asimetri Wajah : Simetri / Asimetri 12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
2. Relasi Bibir : Kompeten / Inkompeten
14 [54] [64] 24
3. Tonus Bibir : Hypotonus / Normal / Hypertonus 15 [55] [65] 25
4. TMJ : Normal / Ada Kelainan...................................................... 16 26
5. Kelenjar Limfe : Teraba / Terasa Sakit / Tidak Teraba 17 27
18 28

Pemeriksaan Intra Oral 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

1. Oklusi : Normal / Cross Bite / Steep Bite
2. Torus Palatines : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Multiple
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
3. Torus Mandibularis: Tidak Ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Kedua Sisi
4. Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
5. Diastema : Tidak Ada / Ada (Regio........................ Lebar...........mm)
6. Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada (.............................................................)
7. Lain – Lain : 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
8. D : M : F :

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Komplikasi pada tindakan dental medis sebelumnya
......................................................................................................................................... 48 38
47 37
.........................................................................................................................
46 36
Anamnesa : 45 [85] [75] 35
......................................................................................................................................... 44 [84] [74] 34
......................................................................................................................... 43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
Beras Basah, 20
41 [81] [71] 31

drg. Novitasari
NIP. 197311252005022001