Olt” PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP 5511 Yalan KRT Pringgodiningrat Nomor §, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 5 Telepon (0274) 868316,Faksimile (0274) 868516 nani Website: dinth.slemankab.go.id, E-mail: dinlh@slemankab.g} KEPUTUSAN KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN SLEMAN Nomor: Gup.a/o22-B/1L / alg TENTANG AZIN LINGKUNGAN KEPOLISIAN DABRAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA UNTUK KEGIA’ ‘TAN PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA POLDA DIY DI PADUKUHAN GLONDONG, DESA TIRTOMARTANI, KECAMATAN KALASAN, KABUPATEN SLEMAN, DI ATAS LAHAN SELUAS 14.033 M2 XEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN SLEMAN, Membaca Surat dari Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY pada tanggal 14 Januari 2019 Perihal Permohonan Rekomendasi UKL- UPL dan Izin Linglungan; Menimbang : a. Bahwa Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) untuk Kegiatan Pengembangan Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY telah mendapatkan Rekomendasi dari Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman dengan Nomor 660.2/022.1/2019 tanggal 20 Maret 2019; . bahwa permohonan izin lingkungan Kepolisian Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta untuk Kegiatan Pengembangan Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY telah diumumkan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman dengan Nomor 660/0350 tanggal 8 Februari 2019 dan UKL-UPL telah direkomendasi sebagaimana dimaksud pada huruf a sehingga dapat diberikan izin lingkungan; c. bahwa berdasarkan pertimbangan dalam huruf a dan huruf b perlu Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman tentang tein Linglcangan Kepolisian Daerah Daerah Istimewa Yoryakarte untuk Kegiatan Pengembangan Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY di Padukuhan Glondong, Desa Tirtomartani, Kecamatan Kalasan, Kabupaten Sleman, di atas lahan seluas 14.033 m?. sebagaimana dimaksud menetapken Keputusan Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Yogyakarta jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 ‘Tahu: 2, Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tent dan Pengelolaan Lingkungan Hidup: 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun Pemerintahan Daerah (Lembaran Ne; Tahun 2014 Nomor 244, Tamb; Republik Indonesia Nomor 5587), Istimewa n 1950; ‘ang Perlindungan 2014 gara Republik In ahan Lembaran sebagaimana telah tentang donesia Negara diubahMenetapkan : KESATU beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor . 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4, Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan; . Perda Kabupaten Sleman Nomor 1 Tahun 2016 tentang Pelindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Peraturan Bupati Sleman Nomor 7 Tahun 2018 tentang Kewenangan Penyelenggaraan Perizinan; MEMUTUSKAN: Memberikan Izin Lingkungan kepada: a, Nama Badan Hukum b. Alamat Badan Hukum Nama Penanggung jawab Jabatan a9 e. Alamat Penanggung jawab m . Jenis Kegiatan g. Lokasi Kegiatan h. Luas Lahan i. Luas dasar bangunan j. Luas total bangunan k. Luas RTH minimal 1. Masa Berlaku m.Perubahan Izin Lingkungan Kalasan, Kabu; ee DIY TAH Ag Ss [Sy + 14.33,00 9 ‘a\ i 1 6.655,49 fife!/ : 9,851,89 ea, : minimal 20% , : Tain lingkung: : Kepolisian Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta : Jalan Lingkar Utara, Condongeatur, Depok, Sleman, DIY : dr, Theresia Lindawati, Sp. F : Kepala Rumah Sakit Bhayangkara PoldaDIY : Jalan Pertengahan Gg Mede RT 001 RW 003, Kelurahan Cijantung, Kecamatan Pasar Rebo, Kota Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta : Rumah Sakit : Padukuhan Glondong, Desa Tirtomartani, Kecamatan OINAS ten BY MSLASCReMi ae Fs i luas selama. operasional kegiatan sepanjang tidak ada perubahan usaha dan/atau kegiatan : perubahan izin lingkungan wajib dilakukan apabila direncanakan: 1) Ada perubahan kepemilikan usaha dan/atau kegiatan,KEDUA KETIGA 2) Ada perubahan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup, 3) Ada perubahan yang berpengaruh terhadap lingkungan hidup, 4) Ada perubahan dampak dan/atau resiko terhadap lingkungan hidup berdasarkan hasil kajian analisis resiko lingkungan hidup dan/atau audit lingkungan hidup yang diwajibkan, atau 5) Tidak dilaksanakannya rencana usaha dan/atau kegiatan dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak diterbitkannya izin Ingkungan. Ruang lingkup kegiatan dalam izin lingkungan ini mencakup kegiaté an sebagaimana tercantum dalam rekomendasi UKL-UPL yang telah diterbitkan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman dengan Nomor 660.2/022.1/2019 tanggal 20 Maret 2019. Penerima izin lingkungan sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut: a. melakukan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan linglungan hidup sebagaimana tercantum dalam rekomendasi UKL-UPL yang telah diterbitkan oleh Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman Nomor 660.2/022.1/2019 tanggal 20 Maret 2019; . memenuhi persyaratan, standar, dan baku mutu lingkungan dan/atau kriteria baku kerusakan lingkungan sesuai dengan peraturan perundang-undangan sehingga usaha dan/atau kegiatannya tidak menimbulkan pencemaran dan/atau kerusakan lingkungan hidup; . menyampaikan laporan pelaksanaan UKL-UPL kepada Gubernur DIY, Bupati Sleman cq Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman, serta organisasi perangkat daerah sebagaimana tercantum dalam matrik UKL-UPL setiap 6 (enam) bulan sekali terhitung sejak tanggal diterbitkannya izin lingkungan; |. mengatasi terjadinya pencemaran maupun kerusakan lingkungan yang terjadi akibat dari kegiatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;KEEMPAT KELIMA KEENAM KETUJUH ¢. memiliki izin perlindungan pengelolaan lingkungan hidup berupa izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun (83) untuk kegiatan penyimpanan limbah B3; {, memiliki izin perlindungan pengelolaan lingkungan hidup berupa izin pembuangan air limbah ke sumber air; g. memiliki izin berkaitan dengan bidang usahanya sesuai tahapan perizinan; h, mengajukan permohonan perubahan izin lingkungan apabila direncanakan untuk melakukan perubahan terhadap lingkup deskripsi rencana usaha dan/atau kegiatan Jin lingkungan tidak dapat dialihkan kepada pihak lain tanpa izin dari pejabat yang berwenang. Permohonan perubahan izin lingkungan wajib diajukan sebelum adanya perubahan sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU hurufm. Izin Lingkungan dapat dibatalkan sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Sleman pada tanggal 20 Moret 2019 Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada Yth.: 1, Bupati Sleman; 2. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sleman; 3. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Sleman; . Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman; s, Camat Kalasan.Nomor Sifat Lampiran Hal PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP rat Nomor 5, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyaks 36376, Faksimile (0274) 666316 hab dinth@slemankab.J°- arta, 55511 Jalan KRT Pringgodining! “Telepon (0274) ih.slemankab. Sleman, 20 Maret 2019 1 Bow a oral / 20g Kepada Yth. : Biasa Kepala Rumah Sakit Bhayangiare Polda : 1 (satu) berkas DIY selaku Penanggungjawab kegiatan : Rekomendasi Pengembangan Rumah Sakit Bhayangkara Persetujuan UKL-UPL Polda DIY di Sleman angkara Polda DIY pada Menindaldanjuti surat Kepala Rumah Sakit Bhayane™ d tanggal 14 Januari 2019 perihal Permohonan Rekomendast UKL-UPL dan Tein Lingkungan, dengan ini diberitahukan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan adudoiatvest das teknle wechaday dokaimen Upays Pangelclas Lingleungan inglungan Hidup (UKL-UPL) Kegiatan Hidup dan Upaya Pemantauan Li Pengembangan Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY di Padukuhan Glondong, Desa Tirtomartani, Kecamatan Kalasan, Kabupaten Sleman, DIY, _ titik oleh Kepala Koordinat lokasi Kegiatan 7945'58.32"S dan 110°28'18.60°E, Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY, dokumen UKL-UPL tersebut secara administrasi dan teknis dapat disetujui. Dolmen UKL-UPL yang telah disetujui merupeken bagian tidale terpisahkan dari surat rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggung lam menjalankan usaha dan/atau jawab usaha dan/atau kegiatan dal berpedoman pada peraturan perundang-undangan. kegiatannya dengan tetap Kepala Rumah Sakit Bhayang] itf}\Qdalam menjalankan usaha dan/atau kegiatannya dengan keter i _ Luas lahan 14.033,00 m’ fry Luas dasar bangunan 6.655,49 if " Luas total bangunan 9,851.89 my | Ruang Terbuka Hijau (RTH) minitheh Gambar siteplan agar disesuaikan Bal RRAND: yang berwenang dengan ketentuan sebagaimana pada angka 1 (satu) sampai dengan angka 4 (empat) tersebut di atas; Ruang lingkup kegiatan mencakup kegiatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tid: terpisahkan dari Reke.nendasi ini. Melakukan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup sebagaimana piran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan y . A : san siteplan di instansi Qaonve tercantum dalam Lam, dari Rekomendasi ini. | Memiliki izin perlindungan pengelolaan lingkungan hidup berupa izin pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3) untuk kegiatan penyimpanan limbah B3. 9. Memiliki izin perlindungan pengelolaan lingkungan hidup berupa izin pembuangan air limbah ke sumber air. 10.UKL-UPL yang telah disetujui/disyahkan merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat rekomendasi ini dan menjadi acuan bagi penanggu: ng11. 12. 13. 14. 15. 16. annya dengan tetaP perpedoman laku; Rumah Sakit Bhayangkara yang termaxeud dala Ukr dan pemantauan Sakit jawab kegiatan dalam menjalankan kegiat pada peraturan perundang-undangan yang berl Penanggung jawab Kegiatan Pengembangan Polda DIY wajib melakuken seluruh ketentuan UPL dan bertanggung jawab sepenuhnya atas pengelolaan dampak lingkungan dari Kegiatan Pengembanga? Ram Bhayangkara Polda DIY; Penanggung jawab Kegiatan Pengembangen Remab Sakit Bhayanekere Polda DIY wajib melaporican pelaksanaan pengelolaan Tingkungan hidup dan pemantauan linglungan hidup yang tercantum dalam UKL-UPL tersebut dan instansi kepada Kepala Dinas Lin, i fen Sleman an Hidup Kabupats gkungan Hidup ‘5 ae terkait secara berkala setiap 6 (enam) bulan sekali terhituny diterbitkannya surat rekomendasi ini} 5 Apabila terjadi pencemaran maupun kerusaken linglune®™ _ Keegiatan ini, maka harus segera mengatasi sesual dengen peer perundang-undangan yang berlaku;, Apabila direncanakan adanya perubahan usaha dan/atau kegiatan, serta terjadi bencana alam dan/atau leinnya yang menyebabkan perubahan linglungan yang sangat mendasar baik sebelum maupun saat Kegiatan, maka penanggung jawab kegiatan wajib mengajukan perubahan rekomendasi UKL-UPL; Selanjutnya Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupé Instansi terkait, melakukan pengawasan terhadap ketentuan yang termaktub dalam UKL-UPL yang penanggung jawab kegiatan. Apabila dikemudian hari diketahui terdapat kekurangan dan kekeliruan di dalam pemberian rekomendasi ini, maka akan dilakukan peninjauan kembali. Coaiiien stile saenjediian puchation dex ogee Mpenynlonn aten Sleman dan Kepala pelaksanaan ketentuan- wajib dilakukan oleh sebagaimana mestinya. ‘Tembusan disampaikan kepada Yth.: 1. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sleman; 2. Kepala Dinas Pekerja Kabupaten Sleman; 3, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sleman; 4, Camat Kalasan. an Umum, Perumahan dan Kawasan PermukimanLH LAMPIRAN I : REKOMENDAS! KEPALA DI NOMOR 1 woot % Opal SAAD TANGGAL : 20 MARET 2019 RUANG LINGKUP KEGIATAN a, Nama usaha/kegiatan Jenis usaha/kegiatan ‘Mamat usaha/kegiatan es Luas lahan Luas total bangunan Iuas ruang terbuka hijau Jenis dan kapasitas produksi/pelayanan mw moe Sumber air beserta volume Zs i, Pengelolaan air limbah j. Pengelolaan limbah B3 i, Jenis dan kebutuhan energi 1. Waktu kerja m.Jumlah tenaga kerja pengambilan dan pemanfaatannya : Pengembangan Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY 7 Rumah Sakit Padukuhan Glondong, Kecamatan Kalasan, Kabup: 14.033,00 m? 9.851,89 m? 2.965,50 m2 ( > 20% dari luas lahan) Rumah sakit dengan jumlah tempat tidur 50 buah dan luas lahan < 5 ha atau luas pangunan < 10.000 m? Sumur dalam dengan volume 21,2 m° hari, untuk operasional rumah sakit _ i TAL dengan efluen di buang ke sungai dan limbah dari septictank disedot dan diolah ke IPLT Prambanan Sleman bekerja sama dengan PT, Sarana Patra Jateng PLN dengan kapasitas 105 KVA serta genset dengan kapasitas 105 KVA 24 jam 300 orang Desa Tirtomartani, aten Sleman \o Yue / \ y WI ASTAYSUDIBYA, M.T. Sse \sceoige diate Ni 1715 199303 1 004PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN DINAS LINGKUNGAN HIDUP Jalan KRT Pringgodiningrat Nomor 5, Beran, Tridadi, Sleman, Yoyakat@, ‘Telepon (0274) 868316, Faksimile (0274) 866316 Website: dinlh.slemank: small: dinih@slemankal wet LEMBAR PENGESAHAN NOMOR :; o0-2/oaa-.2/ 08019 TANGGAL : 20 MARET 2019 55511 Dokumen ? Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) Kegiatan Pengembangan Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY, Lokasi Kegiatan : Padukuhan Glondong, Desa Tirtomartani, Kecamatan Kalasan, Kabupaten Sleman, DIY, Penanggungjawab : Nama : dr. Theresia Lindawali, Sp. F Jabatan : Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Polda DIY Alamat ; Jl, Pertengahan Gg Mede RT 001 RW 003, Kelurahan Cijantung, Kecamatan Pasar Rebo, Kota Jakarta Timur, Provinsi DKI Jakarta Dokumen ini telah dipresentasikan di hadapan Tim Pembahas Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UKL-UPL) pada tanggal 14 Februari 2019. Berdasarkan hasil pembahasan maka dokumen ini telah sah untuk digunakan sebagai pedoman dalam pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Disahkan oleh: ies Keath Lingkungan Hidup, i,