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Livro SaudeBaseadaemEvidencias
Livro SaudeBaseadaemEvidencias
Evidências
Paula Lima Bosi
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Sumário
UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS 3
1.1 Conceitos ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 3
1.2 Passos para a prática���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 6
1.3 Limitações��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
1.4 Casos clínicos�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
1.4.1 Tosse persistente������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 12
1.4.2 Depressão������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 13
1.4.3 Considerações sobre os estudos de caso������������������������������������������������������������������������� 14
1
Professora: Paula Lima Bosi
4.4.3 PubMed���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 58
4.4.4 SciELO������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 60
REFERÊNCIAS������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 63
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
1.1 Conceitos
Nos últimos anos, a área da saúde passou por diversas mudanças. Apesar disso, seu objetivo
principal, o cuidado ao paciente, permanece imutável, gerando contínuos desafios a serem
vencidos de forma individual em cada decisão médica tomada.
Com o objetivo de auxiliar nessas decisões, a literatura científica tem elaborado e divulgado
um grande número de informações, muito mais acessíveis que no passado, o que de modo
imperativo redefine o universo do conhecimento médico, tornando-o livre para análises muito
mais críticas e cuidadosas.
Nos dias de hoje, devido a inúmeras inovações na área da saúde, a tomada de decisão dos
profissionais necessita estar embasada em princípios científicos, a fim de selecionar a intervenção
mais adequada para a situação específica de cuidado, uma vez que existem diferenças entre
esperar que esses avanços tenham resultados positivos e saber se eles verdadeiramente
funcionam (SCHMIDT; DUNCAN, 2003)
A prática clínica consiste em fazer escolhas. Qual exame seria mais indicado para diagnosticar
melhor aquela doença? Qual tratamento seria o mais efetivo para este paciente? As respostas
para essas questões dependem do conhecimento, da habilidade e da atitude do médico, dos
recursos disponíveis e das preocupações, expectativas e preferências do paciente.
O primeiro trabalho científico do tipo ensaio clínico randomizado (ECR) foi publicado no British
Medical Journal em 1948 (MCDONALD et al., 2002). No século XX, houve refinamento das
técnicas de investigação em saúde, aprimoramento dos ensaios clínicos e hoje há milhares
deles nas bases de dados.
Os resultados dos ECR mostraram-se conflitantes em situações nas quais objetivos e objetos de
pesquisa eram semelhantes e geraram questionamentos sobre a efetividade, fundamentação,
indicações e resultados de várias práticas em saúde. Essas dúvidas motivaram a construção
de um novo paradigma, chamado Medicina Baseada em Evidências (MBE) e, à medida que os
preceitos da MBE foram incorporados a outras disciplinas, passou a se chamar Prática Baseada
em Evidências – PBE (YOUNG, 2002).
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Archie Cochrane (Reino Unido) teve profunda influência na avaliação das intervenções
médicas, estabelecendo a importância dos ECR para avaliação da efetividade dos
tratamentos (CLARIDGE; FABIAN, 2005). A David Sackett (Canadá) é creditada a definição
clássica da MBE: uso consciencioso, explícito e sensato da melhor evidência disponível na
tomada de decisão sobre o cuidado a pacientes, acrescida da experiência do médico e das
preferências do paciente (SACKETT et al., 2000). A PBE visa à melhoria do cuidado, por meio
de identificação e promoção de práticas que funcionem e eliminação das ineficientes ou
prejudiciais (AKOBENG, 2005) e minimização da lacuna entre a geração da evidência e sua
aplicação no cuidado ao paciente.
O termo “baseado em evidência” se aplica à utilização de pesquisas como base para a tomada
de decisões sobre a assistência à saúde. A qualidade da evidência é um aspecto crucial na
prática baseada em evidências. O profissional de saúde deve ser capaz de fazer julgamentos
reconhecendo o bom e o ruim, as forças e as fraquezas, para poder generalizar a evidência,
avaliar e utilizá-la criticamente, e não tomá-la com absoluta confiança (HUMPRIS, 1999).
As práticas clínicas baseadas em evidências têm sido definidas como o uso consciencioso,
explícito e criterioso das melhores evidências disponíveis na tomada de decisão clínica sobre
cuidados de pacientes individuais (SACKETT et al., 1996). Buscam reconhecer publicações com
melhor rigor científico (estudos bem desenhados e bem conduzidos, com número adequado
de pacientes), compilar esses estudos, torná-los acessíveis aos profissionais da saúde –
diminuindo, assim, as incertezas clínicas.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
As práticas clínicas baseadas em evidências não buscam orientar as práticas clínicas somente
pela soberania científica, ou cercear esses profissionais no exercício de sua capacidade clínica.
Ao contrário, visam contribuir para a qualidade do atendimento clínico por meio de ações de
formação continuada desses profissionais, tais como:
Bons profissionais de saúde utilizam tanto sua vivência clínica quanto as melhores
evidências disponíveis na sua tomada de decisão clínica. Mesmo uma evidência científica
de qualidade pode não se aplicar a um determinado paciente. Ensaios de efetividade
gerados em países ou populações com características muito diversas nem sempre podem
ser aplicados ao nosso paciente.
A partir disso, saúde baseada em evidências (SBE) é definida como o elo entre a boa pesquisa
científica e a prática clínica. Portanto, ela pode ser definida como saúde baseada na redução
da incerteza. Essa redução da incerteza pode ser feita por meio da melhoria e do rigor da
metodologia – para prevenção dos vieses –, do aumento do tamanho amostral em cada estudo
ou da realização de metanálises, para diminuição dos efeitos do acaso. Enfim, essa redução
pode ser obtida pela realização de sínteses críticas, ou seja, revisões sistemáticas e, com
elas, diretrizes baseadas em evidências, para utilização na prática dos profissionais da saúde
(ATALLAH, 2004; EL DIB; ATALLAH, 2006). Portanto, a saúde baseada em evidências consiste
em tentar melhorar a qualidade da informação na qual se baseiam as decisões em cuidados de
saúde. Ela ajuda o médico a evitar ‘sobrecarga de informação e, ao mesmo tempo, a encontrar
e aplicar a informação mais útil.
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
De acordo com Sampaio et al. (2002), a prática baseada em evidências envolve a superação de
alguns desafios: como se manter atualizado diante da crescente disponibilidade de informações
na área da saúde? Quais as melhores fontes de informação? Como avaliar criticamente a
informação encontrada? Como integrar as evidências selecionadas e a experiência clínica diante
das necessidades apresentadas pelos pacientes? A análise de evidências de pesquisa exige
dos profissionais novos conhecimentos e habilidades para capacitá-los a ter autonomia na
avaliação crítica das informações científicas que serão utilizadas para diminuir as incertezas das
decisões tomadas na clínica.
Porém, nas decisões na área da saúde, utiliza-se muito mais do que o conhecimento. Há um
conjunto de fatores que influenciam a tomada de uma decisão, como a experiência, habilidades
e valores adquiridos, que são recuperados e utilizados na prática. Esse conhecimento é
denominado conhecimento tácito, e geralmente é aprendido por meio da observação e da
prática (EPSTEIN, 1999).
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
É importante salientar algumas práticas que não caracterizam a saúde baseada em evidências.
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A SBE não tem o objetivo de divulgar ou vender tecnologia de equipamentos e diagnósticos que
substituam o exame físico do paciente, de forma a priorizar o uso da tecnologia, em detrimento
do bom exame físico. O movimento preconiza que a história e o exame físico bem feito possam
nortear uma abordagem inicial, uma primeira avaliação de probabilidade de ocorrência de
determinada doença para que novos exames possam ser solicitados, caso seja necessário.
É importante salientar ainda que a saúde baseada em evidências não tem a finalidade de priorizar
o uso de medicamentos novos. Não é possível realizar uma escolha terapêutica correta se o único
quesito dessa seleção for a novidade no mercado e, muito menos, se for pelo custo bastante
elevado desse medicamento. A indústria de medicamentos utiliza metodologia qualificada, por
vezes baseada no ensaio clínico randomizado, mas isso não significa que a exclusividade da
indicação de uma boa medicação se deva ao uso do medicamento mais atual, ou mais caro.
Inúmeras pesquisas são realizadas, algumas com boa qualidade e outras infelizmente não,
e os profissionais da saúde ignoram grande parte desses trabalhos, ou não têm ferramentas
para avaliar sua qualidade. Por outro lado, os pesquisadores podem não compreender as
necessidades de informações por parte dos profissionais da saúde e costumam apresentar seu
trabalho de uma maneira que não é facilmente acessível.
Os profissionais da saúde precisam estar atentos à literatura da pesquisa de uma maneira que
lhes permita obter rotineiramente a informação atualizada e baseada em desfechos.
Nas últimas décadas, o número dos ensaios controlados publicados aumentou de maneira
exponencial. Por ano, são publicados em média 20.000 ensaios. No ano de 2005 eram
publicados 5 novos ensaios por dia.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Alguém pode ser considerado possuidor das competências necessárias para a prática da MBE
quando for capaz de (GUYATT; SACKETT; COOK, 1993 e LAUPACIS; WELLS; TUGWELL, 1994):
1.3 Limitações
Devem-se estabelecer limites para a metodologia, pois é preciso evitar a assimilação dos
extremos, ou seja, o uso abundante de tecnologia, o que aumenta desnecessariamente os custos
do setor saúde, bem como a preocupação de evitar exames, para proporcionar uma economia
de custos, em detrimento da resolução do problema do paciente, ou o retardo diagnóstico.
São necessários anamnese e exame físico detalhados, associados a exames básicos, que são
suficientes para diagnosticar a maioria das patologias, seja no serviço público ou no privado. É
importante não transferir a numerologia estatística dos protocolos clínicos da PBE para a vida
do ser humano, pois não podemos definir uma conduta com base num percentual estatístico.
Além disso, na prática diária, as decisões tomadas para resolver o problema do paciente são
usualmente baseadas na aplicação consciente da informação avaliável por regras explicitamente
definidas. A dúvida passa a fazer parte do processo de decisão, inicialmente na identificação
dos componentes inconscientes envolvidos, e em seguida na análise do conhecimento explícito
utilizado nesse processo.
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
O clínico fez uma busca por “Clinical Queries” no PubMed. A pesquisa para tosse persistente
revelou que as causas mais comuns são:
• secreção nasal
• asma
• bronquite crônica
O médico pensou que a tosse fosse mais provavelmente causada por asma e prescreveu
o tratamento de primeira linha apropriado. A paciente lembrou que já tinha tentado aquele
tratamento e que não havia funcionado, mas resolveu tentá-lo novamente, não obtendo sucesso.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Porém, a pesquisa também mostrou que o refluxo gastresofágico é uma causa menos comum,
mas possível de tosse persistente, algo que o clínico não sabia. Então, ele recomendou que a
paciente tomasse antiácido à noite e que elevasse a cabeceira da cama. Após uma semana, a
tosse desapareceu pela primeira vez em 20 anos e não voltou desde então.
1.4.2 Depressão
Uma enfermeira de uma unidade básica está acompanhando um senhor de 68 anos, com
uma úlcera diabética. Ele diz que a úlcera está demorando muito para cicatrizar e que sente
que nunca ficará bom novamente. A profissional sabe, de contatos anteriores, que a esposa
do paciente faleceu há muitos anos e que seus dois filhos vivem em outras cidades. Enquanto
podia dirigir, ele era socialmente ativo, mas, desde que se tornou dependente de outros para
ajudá-lo, não tem saído muito de casa. Ele relata que não tem problemas com a alimentação e
que as glicemias estão mantidas nos limites de normalidade com o hipoglicemiante. Ele também
diz que se sente cansado todo o tempo. Nota-se que, ultimamente, ele não tem tomado tanto
cuidado com a aparência e parece muito menos interessado nos eventos que o cercam do que
quando começou a fazer os curativos da úlcera. Embora saiba que alguns hipoglicemiantes
podem causar mal-estar, o tratamento medicamentoso não havia sido alterado recentemente.
As respostas a outros questionamentos mostraram ser improvável que seu paciente estivesse
anêmico. Com isso, podia-se considerar que ele estava deprimido. A enfermeira procura testes
simples que poderiam ajudar na decisão de encaminhar o paciente para melhor avaliação e
tratamento da depressão (JULL, 2002).
Para os profissionais da saúde, a maior parte das necessidades de informação pode ser
atendida utilizando-se cinco tipos de fontes: livros-textos, periódicos, bases bibliográficas
eletrônicas, produtos de análises que consolidam resultados de pesquisas (periódicos que
filtram e analisam as publicações e bases de informações consolidadas) e a Internet, como
veículo importante para localizar essas fontes. Cada tipo de fonte tem uma aplicação adequada
(MCKIBBON; MARKS, 1998).
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Como o teste mostrou-se seguro para identificar os que não tinham depressão, a chance de
não encaminhar para avaliação quem tem depressão é baixa. Provavelmente, essa enfermeira
encaminharia muitos pacientes sem depressão para avaliação especializada. Considerando-se
a facilidade de aplicação desse teste, seu uso seria justificado para avaliar a necessidade de
encaminhamento, mas não para indicar a necessidade de tratamento de depressão.
A melhor decisão para o caso é, no próximo encontro para troca de curativo, discutir com o
paciente o significado que ele atribui aos sintomas que apresenta, outras possíveis explicações
e o desejo do paciente de tratar esses sintomas. Se ele concordar, e considerando que as duas
perguntas são pouco invasivas, será correto, então, aplicá-las com a finalidade de encaminhá-lo
para especialista, no caso de o resultado ser positivo (JULL, 2002).
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Os bancos de dados são uma maneira de encontrar informação atualizada de boa qualidade, com
menos probabilidade de sofrer vieses. Cada vez mais, a busca se baseia em questões passíveis
de respostas, e os profissionais da saúde podem encontrar informações sem a necessidade de
já conhecerem o assunto. Eles podem encontrar a informação de que necessitam e que é de
vital importância para sua prática clínica
Além disso, a evidência pode ser utilizada para quantificar os desfechos. Isso permite que as
pessoas avaliem a probabilidade de benefício de um tratamento ou atividade em particular. Os
pacientes gostam dessa abordagem empírica porque ela é mais fácil de entender e permite
que eles participem da tomada de decisões. A busca eletrônica ainda ajuda o profissional a
esclarecer outras questões úteis que podem beneficiar o paciente.
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
REFERÊNCIAS
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CLARIDGE, J. A.; FABIAN, T. C. History and development of evidence-based medicine. World J Surg.
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EL DIB, R. P.; ATALLAH, A. N. Evidence-based speech, language and hearing therapy and the
Cochrane Library’s systematic reviews. Med J. São Paulo, v. 124, p.51-4, 2006
GLAASZIOU, P.; DEL MAR, C.; SALISBRY, J. Prática clínica baseada em evidências. 2.
ed. Porto Alegre: Artmed, 2007 .
GUYATT, G. H.; SACKETT, D. L.; COOK, D. J. Users’ guides to the medical literature. II.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
JULL, A. Evaluation of studies of assessment and screening tools, and diagnostic tests. Evid
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LAUPACIS, A.; WELLS, G.; RICHARDSON, W. S.; TUGWELL, P. Users’ guides to the medical
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MCDONALD, S.; WESTBY, M.; CLARKE, M.; LEFEBVRE, C. Number and size of randomized trials
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MCKIBBON, K. A.; MARKS, S. Searching for the best evidence. Part 1: where to look.
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SACKETT, D. Medicina baseada em evidências: prática e ensino. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2003.
SACKETT, D. L. et al. Evidence based Medicine: what it is and what it isn’t. BMJ, v.312,
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WHOOLEY, M. A.; AVINS, A. L.; MIRANDA, J.; BROWNER, W. S. Case finding instruments for
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UNIDADE 1: INTRODUÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
depression: two questions as good as many. J Gen Intern Med. 1v.2, n.7, p. 439-45, 1997.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
É importante entender que toda decisão se inicia com a formulação de uma questão clínica.
Deve-se considerar o fato de que levar um tempo maior, sempre que possível refletindo sobre
uma situação clínica real, só trará benefício à equipe de profissionais e principalmente para o
paciente (EPSTEIN, 1999).
Questões bem formuladas devem conter informações sobre o paciente (1), alguma exposição
(a um tratamento, a um diagnóstico ou agente de risco) (2) e um desfecho de interesse (3).
Desfechos clínicos são as variáveis que serão estudadas. Pode ser a doença, a cura, a melhora
na qualidade de vida, a morte ou a limitação (ATALLAH; CASTRO, 1998).
Então, as questões acima podem ser reformuladas para facilitar a busca da informação:
• Dieta com redução proteica (2) pode diminuir o risco de nefropatias (3) em pacientes
diabéticos tipo 2 (1)?
• Suplementação de cálcio (2) reduz o risco de hipertensão (3) em gestantes (1)?
• Selantes de fóssulas e fissuras (2) previnem cáries (3) em dentes permanentes recém-
erupcionados (1)?
• A obesidade (2) é fator de risco para diabetes tipo 2 (3), em adultos (1)? (coorte)
• Adenotonsilectomia (2) é efetiva para tratamento da apneia obstrutiva do sono (3),
em crianças (1)?
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UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
O processo da saúde baseada em evidências inicia-se pela formulação de uma questão clínica
de interesse. Uma boa pergunta formulada é o primeiro e mais importante passo para o início de
uma pesquisa, pois diminui as possibilidades de ocorrerem erros sistemáticos (vieses) durante
a elaboração, o planejamento, a análise estatística e a conclusão de um projeto de pesquisa. A
qualidade da pergunta científica se baseia em quatro itens fundamentais:
4. desfecho clínico.
Evidentemente, a proposta não é que cada profissional de saúde faça suas próprias revisões
sistemáticas. A grande maioria dessas perguntas já foi feita anteriormente e, muitas vezes, as
respostas já existem. Nós apenas precisamos procurá-las e encontrá-las. A maneira de fazer
essa procura será abordada posteriormente.
Suponhamos que se queira saber se os inibidores de agregação de plaquetas são mais efetivos
e seguros quando comparados aos anticoagulantes orais na diminuição da incidência de
mortalidade cardiovascular. Nesse exemplo, os inibidores de agregação de plaquetas seriam
a intervenção de interesse, os anticoagulantes orais seriam o grupo controle, os pacientes
hipertensos seriam a situação clínica e a diminuição da incidência de mortalidade cardiovascular
seria o desfecho primário de interesse (e, claro, existem outros desfechos que podem ser
avaliados em um mesmo estudo). Dando continuidade a esse mesmo exemplo, poderíamos
considerar como desfechos secundários os eventos cardiovasculares não fatais (acidente
vascular cerebral, infarto do miocárdio e eventos tromboembólicos) (EL DIB, 2007).
A questão deve ser enunciada da forma mais clara possível para facilitar a pesquisa da informação
necessária e a identificação da melhor alternativa para resolução do problema. É importante
notar que, para determinar o valor preditivo de algum fator, torna-se necessária a comparação
de duas ou mais alternativas. Dessa forma, os elementos 2 e 3 podem ser abordados em
conjunto, passando a questão a ser identificada por três elementos, fáceis de serem lembrados
através das iniciais PPR: o problema (P), o fator de predição ou preditor (P) e o resultado (R).
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
O fator preditor de resultado pode ser uma intervenção, visando o diagnóstico (por exemplo,
teste diagnóstico positivo vs negativo) ou tratamento (por exemplo, anti-hipertensivo A vs anti-
hipertensivo B); uma exposição (por exemplo, história positiva vs negativa para contato com
portadores de tuberculose) a que o paciente foi ou encontra-se submetido; comportamento
do paciente (por exemplo, história positiva vs negativa para hábito de fumar cigarros); uma
característica sócio-demográfica (por exemplo, idade, procedência, tipo de ocupação); um
sintoma ou um sinal do exame físico. O resultado costuma ser um evento tipo cura, ou melhora
da qualidade de vida.
O quadro “Elementos da Questão Clínica” traz dois exemplos de questões construídas dentro
do contexto da Medicina Baseada em Evidências. No primeiro exemplo, ao se unirem os
três elementos, problema (P), preditor (P) e resultado (R), a questão poderia ser enunciada
da seguinte forma: Em pacientes adultos com cardiomiopatia dilatada e em ritmo sinusal, o
acréscimo de anticoagulante oral à terapêutica habitual da insuficiência cardíaca determina uma
menor mortalidade e melhoria da qualidade de vida (LOPES, 2000)?
Ao elaborarmos uma questão clínica estruturada e que possa ser respondida, devemos lembrar
que essa dúvida pode estar relacionada a aspectos básicos e de definição da doença ou
relacionada ao manuseio do paciente, como em diagnóstico, terapêutica ou prognóstico. Então,
poderíamos dividir as questões clínicas em dois subgrupos principais:
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UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
As questões clínicas enfocam o conhecimento a respeito do cuidado aos pacientes com uma
determinada doença, possuindo como componentes principais:
Assim, no início da prática médica, há um número maior de questões básicas, o qual tende a
diminuir com o passar do tempo, dando lugar a uma quantidade cada vez maior de questões
clínicas. No entanto, é importante entendermos que nunca o médico é tão inexperiente que
não possa adquirir conhecimento clínico, como também nunca é tão experiente que não
possa ter dúvidas básicas.
A prática clínica diária, sobretudo baseada em evidências, exige que usemos grande quantidade
de conhecimento, tanto básico como clínico. As questões então surgem de maneira híbrida,
estando centradas no cuidado aos pacientes e num cenário comum, que envolve achados
clínicos, etiologia, diagnóstico diferencial, métodos diagnósticos, fatores prognósticos, métodos
terapêuticos, experiência e opinião do paciente e aprimoramento pessoal.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
As questões clínicas nos alertam sobre possíveis benefícios e danos decorrentes da tomada de
decisão frente ao paciente ou dos medicamentos; têm em comum o estudo das manifestações
clínicas, dos sintomas ou, em última análise, do bem-estar do paciente.
Constantemente nos deparamos com algumas dúvidas em nossa prática clínica. A partir
disso, a tabela 1 mostra os principais tipos de questões que se originam na prática clínica na
área da saúde.
TABELA 1
Tipos de questões que surgem na prática
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UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Quanto mais se adquire o hábito de abordar situações usuais de aplicação prática e imediata,
mais se afasta de questões básicas, inúteis ao propósito da boa prática.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
A finalidade da elaboração de uma questão a partir da dúvida por diversas partes é reconhecer e
organizar seus componentes, a fim de sustentar as atividades médicas, sejam elas de pesquisa,
assistenciais ou de ensino.
forma como estruturamos as partes desse processo. A forma preconizada é conhecida pela
O: “outcome”, que na língua inglesa significa desfecho clínico, resultado ou, por fim, a
resposta que se espera encontrar nas fontes de informação científica (intermediários, morte,
TABELA 2
Descrição da estratégia PICO
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UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Um período de tempo (T) está geralmente implícito em cada questão, mas algumas vezes é
útil adicionar esse componente explicitamente (PICOT). Essa é a primeira condição básica para
que a nossa busca possa ser bem-sucedida; a segunda é encontrar as palavras-chaves que
melhor descrevem cada uma dessas quatro características da questão. Sem esses cuidados,
as pesquisas em bases de dados informatizadas costumam resultar em ausência de informação
ou em quantidade muito grande de informação que não está relacionada com o nosso interesse.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
clínicos de maior qualidade. Tal demanda é ainda mais impactada com um número grande de
situações clínicas, cujas dúvidas na tomada de decisão não têm respaldo de evidência científica.
A mistura de ausência de respostas consistentes com limitações pessoais para se obter, de forma
adequada, essas respostas na literatura produz uma massa desestimulada de profissionais que
tendem a se afastar do processo da questão clínica e da resposta baseada em evidências.
Será comum na prática clínica do profissional da saúde não encontrar respostas para suas
dúvidas. Há, no entanto, propostas para substituição de métodos clássicos por tecnologia ou
vice-versa, visando o melhor resultado para o paciente.
Uma paciente jovem, com 20 anos de idade, apresenta quadro agudo de confusão mental.
Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma pergunta que possa ser
respondida, temos:
2.4.2 Caso 2
Cláudia é uma mulher de 55 anos que costuma viajar de avião para visitar sua mãe já idosa, que
mora em outra região do país. Ela tende a ficar com os membros inferiores edemaciados nessas
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UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
viagens e se preocupa com o risco de desenvolver trombose venosa profunda (TVP), pois tem
lido muito sobre isso nos dias atuais. Então, ela pergunta se deveria utilizar meias elásticas
compressivas em sua próxima viagem para reduzir o risco de esse problema se desenvolver.
Aplicando o método PICO para converter este problema em uma pergunta que possa ser
respondida, temos:
As questões sobre etiologia e fatores de risco dizem respeito ao que causa uma doença ou
condição clínica, o inverso de questões sobre intervenção, pois lidam com desfechos nocivos
de uma atividade ou exposição.
Exemplo: Márcio procurou um cirurgião para verificar a possibilidade de realizar uma vasectomia.
Ele ponderou sobre a possibilidade de a vasectomia causar aumento na incidência de câncer
de testículo. Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma pergunta que
possa ser respondida, temos:
I (Intervenção): vasectomia
Questão: Homens que se submetem a vasectomia (comparados com os que não se submetem)
têm maior risco de desenvolver câncer de testículo no futuro?
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
2.4.4 Diagnóstico
Exemplo: Júlia está grávida pela segunda vez. Ela teve seu primeiro bebê aos 33 anos e realizou
uma amniocentese para descobrir se ele tinha Síndrome de Down. O teste foi negativo, mas
não foi uma boa experiência, pois ela não recebeu o resultado até completar 18 semanas de
gestação. Júlia agora tem 35 anos e está com 1 mês de gestação, e pergunta se pode realizar
um teste que lhe dê o resultado mais precocemente. O hospital local oferece bioquímica sérica
mais rastreamento com ultrassom de translucência nucal como teste para Síndrome de Down
no primeiro trimestre. Você se pergunta se essa combinação de testes é tão confiável quanto a
amniocentese convencional. Aplicando o método PICO para converter esse problema em uma
pergunta que possa ser respondida, temos:
2.4.5 Prognóstico
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UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
I (Intervenção/Indicador): febre
Questão: Em crianças que tiveram uma convulsão de causa desconhecida (associada ou não
a febre), qual é o risco a longo prazo de ocorrerem outras?
Questões sobre frequência (prevalência) dizem respeito a quantas pessoas na população têm
uma doença ou problema de saúde, tal como a frequência de problemas intestinais em crianças
ou a prevalência de diabetes na população adulta, se a questão também incluir um período. Da
mesma forma que as questões de prognóstico, como questões de frequência e taxa se relacionam
com populações inteiras, elas poder ser formuladas apenas com os componentes P e O.
Exemplo: Alice é um bebê de seis semanas de idade. Ela nasceu prematura, com 35 semanas.
Os pais questionam sobre as chances de ela desenvolver problemas auditivos, já que um de
seus conhecidos teve também um bebê prematuro com surdez detectada mais tarde.
2.4.7. Fenômenos
Essas questões podem se relacionar com vários aspectos da prática clínica, como exame físico
e coleta da história clínica. Esse tipo de questão também só costuma envolver uma população
e um desfecho (o), e esse desfecho costuma ser uma categoria ampla.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Exemplo: Marta está preocupada com o filho de três anos de idade que está com febre. Após
examiná-lo, o médico diz que a criança provavelmente está com uma infecção viral. Marta
pergunta para o médico: “E se ele tiver febre novamente durante a noite?”
Questão: Para mães de crianças com febre, quais são as preocupações principais?
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UNIDADE 2: CONSTRUÇÃO DE QUESTÃO E HIPÓTESE NO CONTEXTO DA SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
REFERÊNCIAS
AKOBENG, A.K. Principles of Evidence Based Medicine. Arch Dis Child. v. 90, n.8,
p. 837-40, 2005.
NOBRE, M. R. C. et al. A prática clínica baseada em evidências. Rev Assoc Med Bras. v.49, n.4,
p. 445-9, 2003.
SACKETT, D. L.; ROSENBERG, W. et al. Evidence based Medicine: what it is and what it isn’t.
BMJ, v.312, n.7023, p.71, 1996.
32
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
3.1 Introdução
Os níveis de evidência são hoje utilizados como um norteador para classificar a qualidade
dos estudos científicos realizados na área da saúde. Os estudos clínicos apresentam quatro
diretrizes principais: questões sobre diagnóstico, tratamento, prognóstico ou prevenção.
Para responder a cada uma dessas questões, existem desenhos de estudos adequados.
Para questões sobre diagnóstico, o estudo mais adequado é o de acurácia; para questões
sobre tratamento, a opção é pelo ensaio clínico controlado randomizado; para prognóstico,
os estudos de coorte são os mais adequados; e para prevenção, a recomendação é por
ensaios clínicos controlados randomizados.
33
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
34
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
de estudo, bem como avaliar se dispomos dos meios e instrumentos necessários para a
TABELA 3
Relação da pergunta clínica com o delineamento de estudo
35
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
A FIGURA 5 sintetiza as subdivisões dos vários tipos de estudo mais frequentemente realizados
na área da saúde. Considerando os estudos apontados na pirâmide, descreveremos brevemente
as principais características dos estudos descritivos para, depois, determo-nos mais nos estudos
analíticos. Os estudos primários são classificados em observacionais (não experimentais) e
experimentais. Os estudos observacionais são os retrospectivos (estudos de casos e estudos
de caso-controle), os transversais (estudos de prevalência) e os prospectivos (estudos
de incidência). Os estudos experimentais são de dois tipos: a) estudos não casualizados
(estudos de coorte) e os estudos casualizados (ensaios clínicos aleatórios). No entanto,
esses nomes representam um conjunto de estudos e, assim, devem-se conhecer os diversos
subtipos de estudo, suas vantagens e suas desvantagens, para que possamos selecionar o
tipo de estudo mais apropriado para a nossa pergunta de pesquisa.
36
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
37
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
Esse tipo de estudo é o foco de interesse das revisões sistemáticas. É o estudo padrão-ouro
para se avaliar intervenções. É um estudo prospectivo, em que uma intervenção será testada
em pelo menos dois grupos aleatórios de indivíduos, por um tempo determinado. O termo
“controlado” significa que há grupo controle ou grupo de comparação. Esses grupos podem
ser: grupo intervenção X grupo não intervenção ou diferentes intervenções comparadas entre si.
Existe um guia com os parâmetros que devem ser seguidos para se elaborar um ensaio clínico
controlado randomizado (MOHER et al., 2001). Os parâmetros principais são:
Risco relativo e intervalo de confiança podem ser utilizados para expressar os resultados. Embora
esses sejam os melhores desenhos de estudos, também estão sujeitos a vieses.
38
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
• tem um projeto;
• visa buscar toda a informação (mapeamento);
• a informação deve ser de qualidade;
• sintetiza resultados semelhantes (há a possibilidade de soma de resultados através da
metanálise);
• pode ser reproduzida ou criticada (a crítica pode ser incorporada em sua publicação
eletrônica);
39
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
A principal característica de um estudo de coorte é a seleção, que é realizada por meio de uma
variável independente, em que diferentes grupamentos humanos naturalmente se expõem ou
não a um determinado fator de risco. Portanto, o investigador não determina a exposição, mas
usa grupos expostos ou não expostos para medir a hipótese de que o aparecimento de um
resultado esteja associado ou não à exposição (FRANCO; PASSOS, 2011).
40
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Uma vez que os estudos de coorte recrutam pessoas saudáveis no início, é possível obter
uma ampla variação de desfechos. A classificação dos estudos de coorte em prospectivos e
retrospectivos está baseada no momento de seleção dos grupos de estudo.
Para a realização de um estudo de coorte, são necessárias quatro etapas: seleção de um grupo
exposto, seleção de um grupo não exposto, seguimento de ambos os grupos para verificação
do aparecimento de casos e análise.
A relação com os grupos não expostos tem o objetivo de fornecer o número esperado de casos
da doença em questão entre as pessoas que não estão sujeitas à ação do fator etiológico
suspeito. O seguimento é a parte mais difícil dos estudos de coorte, pois, dependendo do
estudo, este será um longo período. Durante esse período de seguimento, os participantes
41
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
de ambos os grupos deverão ser acompanhados com igual rigor e com instrumentos de boa
acuidade, utilizando-se testes que permitam discriminar com segurança os doentes dos sadios.
Dependendo do tempo do estudo, podem ocorrer perdas devido a desistências, mudanças de
endereço, morte ou outras causas.
3.5 Caso-controle
Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia
de doenças ou de condições relacionadas à saúde de idosos, determinantes da longevidade,
e para avaliar ações e serviços de saúde (COSTA; BARRETO, 2003).
Os estudos caso-controle, ao contrário dos estudos de coorte, partem do efeito (doença) para
a investigação da causa (exposição). Nesse artifício residem as forças e as fraquezas desse tipo
de estudo epidemiológico. Entre as vantagens, podemos mencionar: a) tempo mais curto para
o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleção de participantes é feita após o surgimento
da doença; b) custo mais baixo da pesquisa; c) maior eficiência para o estudo de doenças
raras; d) ausência de riscos para os participantes; e) possibilidade de investigação simultânea
de diferentes hipóteses etiológicas.
Por outro lado, os estudos caso-controle estão sujeitos a dois principais tipos de vieses
(erro sistemático no estudo): de seleção (casos e controles podem diferir sistematicamente,
devido a um erro na seleção de participantes); e de memória (casos e controles podem diferir
sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a história da exposição). Essas limitações
podem ser contornadas no delineamento e condução cuidadosos de um estudo caso-controle
(BRESLOW; DAY, 1980).
42
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
A comparação final será entre a proporção de expostos nos casos e nos controles. Inicia-
se com a seleção dos casos, que deve representar todos os casos de uma determinada
população. Não é necessário, porém, que casos e controles incluam toda a população,
podendo ser restritos a qualquer subgrupo específico, como pessoas idosas, homens ou
mulheres. Normalmente, para investigar as causas da maioria das doenças, os estudos
de coorte são caros e podem requerer o acompanhamento de milhares de indivíduos para
identificar um fator de risco. Para doenças pouco frequentes, é necessário escolher um grupo
de referência, para que a prevalência da exposição nos indivíduos com a doença (casos)
seja comparada com a exposição nos indivíduos sem a doença (controles). Dessa forma,
o propósito desse estudo é identificar características (exposições ou fatores de risco) que
ocorrem com mais (ou menos) frequência entre casos do que entre controles. A proporção de
expostos a um fator de risco é medida nos dois grupos e comparada.
Os passos a serem seguidos devem incluir: objetivo claramente definido; definição da população-
alvo e da população de estudo; definição dos casos e critérios de inclusão; definição dos
controles e critérios de inclusão; critérios de classificação da exposição e tamanho da amostra;
descrição do processo de amostragem; e análise dos dados (MARQUES; PECCIN, 2005).
43
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
Uma limitação metodológica dos estudos transversais, por estudar casos prevalentes e não
incidentes, é a possibilidade de refletir não só a etiologia, mas também a sobrevivência.
Nos estudos tipo coorte o pesquisador cataloga os indivíduos como expostos e não-expostos
44
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
3.8 Quase-experimental
Os modelos quase-experimentais também manipulam deliberadamente pelo menos uma variável
independente para observar seu efeito e relação com uma ou mais variantes dependentes, e só
diferem dos experimentos “verdadeiros” no grau de segurança ou confiabilidade que se possa
ter sobre a equivalência inicial dos grupos.
Conforme Sampieri (2006), nos modelos quase-experimentais, os indivíduos não são distribuídos
ao acaso nos grupos nem emparelhados, mas tais grupos já estão formados antes do
experimento: são grupos intactos. Esses modelos são utilizados quando não é possível distribuir
os indivíduos de forma aleatória nos grupos que receberão os tratamentos experimentais. O
pesquisador deve tentar estabelecer a semelhança entre os grupos e, para isso, é preciso
considerar as características ou variáveis relacionadas com as variáveis estudadas.
Entende-se que, quanto mais informação se obtenha sobre os grupos, maiores serão as bases
para estabelecer as semelhanças.
45
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
de doenças raras, para as quais tanto o diagnóstico como a terapêutica não estão claramente
estabelecidos na literatura científica (PARENTE et al., 2010).
Os relatos de casos foram, durante muito tempo, a única base de informações científicas da
medicina. Grande parte das bases das principais técnicas cirúrgicas que perduram até hoje
foram advindas desse tipo de estudo.
Com o surgimento da medicina baseada em evidências, esse tipo de estudo foi deixado
“de lado” na literatura da área da saúde, e vários editores de periódicos evitam a publicação
desses casos. Esse desenho de estudo, entretanto, tem e terá por muito tempo bastante
valia e espaço garantido na pesquisa, mas devemos saber quando realizá-lo e que cuidados
tomar em sua realização.
Com relação às indicações dos relatos e série de casos encontramos a detecção de epidemias,
descrição de características de novas doenças, formulação de hipóteses sobre possíveis causas
para doenças, descrição de resultados de terapias propostas para doenças raras e de efeitos
adversos raros em doenças comuns (PARENTE et al., 2010).
46
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
REFERÊNCIAS
ATHALA, N. A.; PECCIN, M. S.; COHEN, M.; SOARES, B. G. O. Revisões sistemáticas e metanálises
em ortopedia. São Paulo: Lopso, 2004
BRESLOW, N.E.; DAY, N. E. Statistical Methods in Cancer Research. I. The design and analysis of
case control studies. Lyon: IARC Scientific Publications 1980.
BRESLOW, N.E.; DAY, N. E. Statistical Methods in Cancer Research. II. The Design and analysis
of cohort studies. Lyon: IARC Scientific Publications, 1987.
CHALMERS, I.; ALTMAN, D.G. Systematic Reviews. London: BMJ Publisher Groups, 1995
FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S.W.; WAGNER, E.H. Epidemiologia clínica: elementos essenciais.
Porto Alegre: Artmed, 1996.
GLAASZIOU, P.; DEL MAR, C.; SALISBRY, J. Prática clínica baseada em evidências. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007
HIGGINS, J. P. T.; GREEN, S. (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
Version 5.0.2 [updated September 2009]. The Cochrane Collaboration, 2009.
47
UNIDADE 3: CLASSIFICAÇÃO DOS ESTUDOS
MOHER, D.; SCHULZ, K. F. et al. The Consort Statement: revised recommendations for improving
the quality of reports of parallel group randomized trials. BMC Medical Research Methodology,
v.1, n.1, p.2. 2001.
NOBRE, M. R. C. et al. A Prática Clínica Baseada Em Evidências - Parte III Rev Assoc Med Bras;
v.50, n.2, v. 221-8, 2004.
PARENTE et al. Relatos e Série de Casos na Era da Medicina Baseada em Evidência Bras. J.
Video-Sur., vol. 3, No 2 April / June 2010
POCOCK, S. J.; SIMON, R. Sequential treatment assignment with balancing for prognostic factors
in the controlled clinical trial. Biometrics; v.31, n.1, p.103-115, 1975.
SAMPIERI, R. H.; COLLADO, Carlos Fernandes; LUCIO, Pilar Batista. Metodologia de Pesquisa.
3. ed, São Paulo: Editora Mc Graw – Hill, 2006.
SZKLO, M.; JAVIER NIETO, F. Basic study designs in analytical epidemiology. In: SZKLO, M.; JAVIER
NIETO, F. Epidemiology: beyond the basics. Gaithersburg: Aspen Publishers Inc; 2000. p.3-51.
48
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
4.1 Introdução
O acesso aos grandes sistemas de recuperação de informação, também denominados de
bancos de dados e, consequentemente, às suas bases de dados veio ampliar significativamente
a qualidade das buscas bibliográficas, visto que essas bases proporcionam diversificados pontos
de acesso à informação. Esses sistemas possibilitam o planejamento de estratégias de busca
com maior nível de complexidade envolvendo vários conceitos na mesma estratégia; permitem
a utilização de busca de palavras apenas dos títulos e resumos dos documentos, isto é, termos
da linguagem natural; buscam os termos específicos de linguagens controladas, nos campos de
descritor; buscam por autores, por ano de publicação, por títulos de periódicos, por classificação;
permitem, também, a busca de conceitos compostos ou simples e a possibilidade de trucagem
de raízes de palavras e de substituição de caracteres no meio dos termos, entre outros recursos
de recuperação (LOPES, 2002).
Inúmeros artigos são indexados diariamente, construindo uma enorme base de dados de
intenções, que é constituída pelos resultados somados de todas as pesquisas já realizadas, todas
as listas de resultados já oferecidas e todos os artigos acessados, ou seja, em suas buscas
diárias os usuários deixam rastro de seus interesses e intenções. Esse processo de pesquisa
de informações em sites na Internet tem relação com a palavra-chave ou descritores (BATTELLE,
2005). As bases de dados podem ser:
• textuais, nas quais os conteúdos são textos completos – exemplo: SciELO (Scientific
Eletronic Library Online – <http://www.scielo.org>), base de dados que inclui os principais
periódicos brasileiros;
• referenciais, que apresentam lista de termos para consultas – exemplo: DeCS (Descritores
em Ciências da Saúde);
49
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
As bases de dados utilizam um processo chamado indexação, para catalogar os artigos. Cada
base possui uma lista de periódicos, que podem ser encontrados em mais de uma delas. O
técnico indexador utiliza palavras-chave do artigo e outras próprias das bases de dados para
indexar os artigos visando facilitar a busca.
A BIREME criou, para indexar os artigos, revistas e outros materiais, os DeCS (Descritores em
Ciências da Saúde), que são vocabulários estruturados e trilíngues usados na recuperação de
assuntos da literatura científica na MEDLINE e LILACS. Os DeCS foram desenvolvidos a partir do
MeSH (Medical Subject Headings), da U. S. National Library of Medicine (utilizado na Pubmed).
O objetivo é o uso de uma terminologia comum e em três idiomas, para a recuperação de
informações. Tanto os vocabulários controlados quanto os não controlados podem ser usados
para localizar as informações.
Na área de saúde é importante ressaltar a diferença entre palavra-chave e descritor. A primeira não
obedece a nenhuma estrutura, é aleatória e retirada de textos de linguagem livre. Para uma palavra-
chave tornar-se um descritor, ela tem que passar por um rígido controle de sinônimos, significado
e importância na árvore de um determinado assunto (BRANDAU et al., 2005).
50
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
FIGURA 6: Página inicial dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Disponível em: <http://decs.bvs.
br/>. Acesso em: 15 dez. 2011.
O próximo passo é escolher o idioma do descritor (inglês, espanhol ou português), depois “Palavra
ou Termo”. Na opção “Consulta por Índice”, o mais indicado é escolher o índice “Permutado” – que
buscará os descritores de forma permutada, ou seja, por qualquer palavra que compõe o descritor.
Figura 7: Consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Disponível em: <http://decs.bvs.br/>. Acesso
em: 15 dez. 2011.
51
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
Exemplo: Escolha “Português”, “Palavra ou Termo”, “Índice Permutado” e digite a palavra obesidade.
Clique em “Consulta”. Os seguintes descritores serão mostrados em português, inglês e espanhol:
Figura 8: Resultado de pesquisa aos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Disponível em: <http://decs.
bvs.br/>. Acesso em: 15 dez. 2011.
52
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
4.4.1 MEDLINE
Para ter acesso ao conteúdo do MEDLINE, primeiramente você deverá se conectar ao site da
Biblioteca Virtual em Saúde (www.bvs.br) e, no item “Ciência da Saúde em Geral”, clicar em
“MEDLINE - Literatura Internacional em Ciências da Saúde”.
53
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
Figura 10: Pesquisa na base de dados MEDLINE na Biblioteca Virtual em Saúde. Disponível em:
<http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011.
Ao clicar em “Refinar”, você terá acesso às três colunas anteriores, ao final da página.
Figura 11: Resultado da pesquisa na base de dados MEDLINE na Biblioteca virtual em saúde. Disponível em:
<http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011.
Na segunda linha, novamente escolhendo a opção “descritor de assunto”, clique no índice e digite
“fatores de risco”. Siga os passos da primeira linha. Aparecerá então um único descritor, que é o
mesmo, ou seja, “fatores de risco”. Adicione-o.
Agora, com as duas colunas preenchidas, houve uma mudança no número de referências.
Na terceira coluna, você pode selecionar o campo “Tipo de Publicação” e, após clicar em “índice”,
54
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Figura 12: Pesquisa por tipo de publicação na base de dados MEDLINE na Biblioteca Virtual em Saúde.
Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011
Figura 13: Resultado da busca por descritores e por tipo de publicação na base de dados MEDLINE na Biblioteca
Virtual em Saúde. Disponível em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011.
55
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
4.4.2 Cochrane
Figura 14: Página inicial de acesso à Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em:
15 dez. 2011.
O acesso à Cochrane via BIREME permite a recuperação dos textos na íntegra. Na página
inicial, logo abaixo do campo onde realizamos a pesquisa anterior, entre pela The Cochrane
library. Na nova página, utilize o formulário livre com termos sobre a intervenção e o
problema. Por exemplo, digite, sem as vírgulas, os termos Obesity Risk Factors. Eles serão
automaticamente “linkados” por AND. Clique em “pesquisar”. Encontramos um número de
revisões sistemáticas que incluem esses termos.
56
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
É possível também acessar, via Colaboração Cochrane, os grupos específicos. Na página inicial
da Biblioteca Cochrane, clicar em “Colaboração Cochrane”. Ao entrar na nova página, vá até o final,
até encontrar Browse free summaries. Em Browse by topic, selecione Metabolic and Endocrine
Disorders.
Figura 16: Pesquisa a Colaboração Cochrane. Disponível em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15
dez. 2011.
57
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
4.4.3 PubMed
Ao clicar em “Limits”, há a opção de ajustar os limites, como data, idioma e tipo de artigo. Porém,
esse tipo de busca não apresenta nenhuma filtragem por qualidade de pesquisa.
58
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Para melhorar a qualidade dos estudos, clique em “Clinical Queries” na coluna central.
Após clicar em “Clinical Queries”, foram pesquisados os termos: Obesity and risk factors.
Figura 20: Pesquisa por Clinical Queries - PubMed. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/>.
Acesso em: 15 dez. 2011
O PubMed tem um programa tutorial detalhado. O acesso é realizado pelo link PubMed Tutorials
na primeira página.
Existem diversos outros sites com fontes de informações com bom nível de evidência que podem
ser acessados:
59
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
4.4.4 SciELO
SciELO - Scientific Electronic Library Online (Biblioteca Científica Eletrônica em Linha) é
um modelo para a publicação eletrônica cooperativa de periódicos científicos na Internet.
Especialmente desenvolvido para responder às necessidades da comunicação científica
nos países em desenvolvimento e particularmente na América Latina e Caribe, o modelo
proporciona uma solução eficiente para assegurar a visibilidade e o acesso universal a sua
literatura científica, contribuindo para a superação do fenômeno conhecido como ‘ciência
perdida’. O Modelo SciELO contém ainda procedimentos integrados para medir o uso e o
impacto dos periódicos científicos (SciELO, 2011).
Figura 22: Página inicial de acesso ao SciELO. Disponível em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15 dez.
2011.
Figura 23: Pesquisa pela lista de periódicos - SciELO. Disponível em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15
dez. 2011.
60
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Já na opção pesquisa por artigos, o pesquisador terá a opção de pesquisar por termo, autor,
assunto, ano de publicação, etc.
Figura 24: Pesquisa na base SciELO. Disponível em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15 dez. 2011.
61
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
Figura 25: Resultado da pesquisa na base SciELO. Disponível em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15
dez. 2011.
62
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
REFERÊNCIAS
BATTELLE, John. A Busca - Como o Google e seus competidores reinventaram os negócios e
estão transformando nossas vidas. Ed. Campus, 2005, p. 1-257.
BRANDAU, Ricardo; MONTEIRO, Rosangela; BRAILE, Domingo M. Importance of the correct use
of descriptors in scientific articles, (2005), Braz. j. cardiovasc, p.7-9, 20-1.
FOX, Susannah. Health Information Online: Eight in ten Internet users have looked for health
information online, with increased interest in diet, fitness, drugs, health insurance, experimental
treatments, and particular doctors and hospitals. Pew Internet & American life project:
2005, p.1-7, 5.
63
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
5.1 Introdução
Avaliar criticamente os estudos significa discernir sobre a validade de seus resultados e entender
o quanto os possíveis defeitos dos estudos afetam os resultados. Essa avaliação crítica inclui
a relevância do estudo, ou seja, a importância clínica, a confiabilidade (validade interna) e a
aplicação dos resultados na clínica (validade externa).
5.2 Recrutamento
É importante que os indivíduos selecionados para o estudo representem de maneira apropriada
a população de interesse. Se os indivíduos do estudo não forem representativos de uma
população – fonte definível –, então pode ser difícil saber para que população ou populações os
desfechos podem ser aplicados. A melhor forma de assegurar que os grupos do estudo sejam
representativos é recrutar os indivíduos potenciais sequencialmente (ou de maneira aleatória a
partir de toda a população de interesse) e descrever claramente a fonte de pacientes; aplicar
apenas critérios de exclusão que sejam relevantes para os métodos do estudo e não aqueles
que se baseiam em outras características.
5.3 Alocação
É vital que os grupos sejam tão parecidos quanto possível em todos os aspectos, exceto em
relação à intervenção (ou exposição ou outro indicador) que está sendo estudada. Se os grupos
não forem comparáveis no início, então uma diferença nos desfechos pode dever-se a uma das
características não equiparadas (ou fatores de confusão) em vez de à intervenção (ou exposição
ou outro indicador) que está sendo considerada. Os grupos podem diferir em:
64
UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
• Idade
• Sexo
• Fatores de risco
5.3.1 Randomização
Apesar da importância do processo de randomização para os ensaios clínicos, não é raro encontrar
estudos nos quais esse procedimento é implementado de forma inadequada. Estratégias de
alocação por ordem de chegada, numeração corrida e dias da semana não devem ser usadas,
pois facilitam a identificação da intervenção a que será submetido um paciente selecionado
para o estudo. Com isso, o responsável pela alocação pode manipular o processo (ainda que
65
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Um exemplo desse erro de alocação é imaginar que o pesquisador acredite que o novo
tratamento é superior ao tratamento convencional. Se ele sabe que um paciente mais grave será
alocado no grupo de tratamento convencional, ele pode não incluir esse indivíduo no estudo,
aguardando a chegada de um paciente menos grave. Com isso, os grupos tendem a perder
a desejada comparabilidade, ocorrendo um pré-domínio de pacientes mais graves no grupo
que receberá o novo tratamento. O uso de uma sequência aleatória de números, obtida através
de tabelas de números aleatórios ou de algoritmos computacionais, facilita o encobrimento da
sequência de alocações e da consequente manipulação da alocação.
As formas mais utilizadas de randomização são os envelopes lacrados e listas geradas por
programas de computador, porém tais práticas são suscetíveis a vieses. No primeiro caso, os
envelopes devem ser lacrados de tal maneira que seja impossível a abertura sem rasgá-lo,
e confeccionados com material opaco, que impossibilite a visualização por transiluminação
(ZLOWODZKI; JONSSON; BHANDARI, 2006). As listas geradas por softwares devem permanecer
protegidas do pesquisador executante por toda a duração do estudo, devendo ficar aos
cuidados de alguém que não participe do ensaio. Os métodos ideais de proteção da lista de
randomização seriam aqueles mantidos por empresas terceirizadas e disponíveis 24h por dia,
através de Internet ou telefone (MALAVOLTA et al., 2011).
Não são consideradas formas confiáveis e com validade de aleatorização a utilização de data
de nascimento e número de registro hospitalar, assim como uma lista que seja aberta para
leitura de todos (MALAVOLTA, et al., 2011).
5.3. 2 Cegamento
66
UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
No entanto, esses conceitos são ambíguos. Devereaux et al. (2001) conduziram um estudo em
que foi feita uma revisão em livros-texto sobre as definições de estudos cego, duplo-cego e
triplo-cego, e também entrevistaram médicos, perguntando-lhes sobre os conceitos que eles
atribuem a esses termos. Os resultados mostraram que os médicos e livros-texto trazem uma
grande variedade de interpretações e definições desses termos, o que sugere que é sempre
importante que o pesquisador, ao conduzir um ensaio clínico, descreva o que foi realizado em
relação ao cegamento.
Um ensaio clínico aberto (open clinical trial) é um ensaio em que não há a tentativa de cegamento.
Nesse caso, o paciente e o investigador sabem quais são os grupos de tratamentos.
67
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Nesse estudo os voluntários selecionados foram alocados para o grupo do uso das meias ou
para o grupo que não usava (controle). Para avaliar se os grupos criados eram comparáveis (se
apresentavam viés), precisava-se perguntar se a alocação havia sido aleatória e se ela havia
sido ocultada por qualquer pessoa, o que poderia influenciar o desfecho. O artigo afirma que
os voluntários foram randomizados por meio de envelopes lacrados para um dos dois grupos.
Pelo que foi visto anteriormente, os envelopes não são sempre bem ocultados de médicos ou
pacientes, de maneira que, quando os grupos do estudo são alocados dessa forma, podem
ficar assimétricos.
Como a alocação não foi totalmente ocultada, é necessário analisar se existe um equilíbrio entre
os grupos. Os artigos de Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) costumam incluir uma tabela
que mostra características relevantes dos grupos de estudo:
TABELA 4
Exemplo de tabela em ECR
Essa tabela indica que as mulheres tinham maior probabilidade de serem randomizadas para o
grupo do uso das meias (e que essa diferença era estatisticamente significativa).
68
UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
5.4 Manutenção
Uma vez que grupos comparáveis tenham sido obtidos, é importante que eles permaneçam
assim. Ou seja, o manejo e o acompanhamento dos grupos devem manter o estado de
comparabilidade entre eles.
Os grupos do estudo devem ser manejados de maneira que a única diferença entre eles seja
o fator sendo testado. Em estudos comparativos, isso significa que o grupo controle deve ser
tratado exatamente da mesma forma que o grupo experimental em todos os aspectos, com
exceção do fator sendo testado.
Outro cuidado que deve ser tomado é o uso de uma estratégia de mensuração idêntica para
todos, os grupos de estudo e os de controle, para evitar erros de mensuração. Isso pode ocorrer,
por exemplo, se forem usados equipamentos, métodos ou avaliadores diferentes para medir
desfechos para os indivíduos em cada grupo do estudo.
Inevitavelmente, alguns indivíduos abandonam o estudo, mudam de grupo ou são perdidos por
motivos variáveis no acompanhamento durante um estudo. Esse é um problema grave porque
os grupos remanescentes podem deixar de ser comparáveis.
A validade interna define até que ponto os resultados de um estudo são corretos para a amostra
de pacientes estudados. Chama-se interna porque se aplica às condições daquele grupo
em particular e não, necessariamente, a outros grupos. A validade interna é determinada pela
qualidade do planejamento e da execução do estudo, incluindo adequada coleta e análise dos
dados. Os erros sistemáticos e o acaso podem ameaçar a validade interna do estudo, e as
medidas para seu controle devem ser previstas durante as fases iniciais de planejamento de um
estudo de qualidade. A validade interna é uma condição necessária, mas não suficiente, para
que um estudo clínico possa ser considerado de utilidade prática (COUTINHO, 1998).
69
Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Com relação à validade interna de um estudo, segundo Polit et al., temos quatro ameaças
possíveis: a histórica, que é a ocorrência de situações intervenientes que convergem com a
variável independente e podem afetar a variável dependente; a seleção, quando os sujeitos
não são escolhidos aleatoriamente, o que faz com que os grupos comparados não sejam
equivalentes e, assim, influenciados por outros fatores que não sejam as variáveis independentes;
a maturação, que diz respeito ao fator tempo e que pode provocar mudanças nos sujeitos
influenciando os resultados da pesquisa e, por fim, a desistência de sujeitos durante o processo
de colheita de dados. Assim, uma das preocupações do investigador deve ser controlar ou
evitar a possibilidade de influência das ameaças à validade interna. A validade interna sustenta-
se em confiabilidade e validade do instrumento:
Outra condição que precisa ser considerada é a utilização de ambientes homogêneos para
minimizar a influência da diversidade sobre a variável dependente. É necessário, também, evitar
a introdução de outras iniciativas que poderiam influenciar a variável dependente. Controlar as
ameaças internas à validade interna significa controlar a variabilidade das características dos
participantes do estudo (variáveis de confusão) que poderiam influenciar a variável dependente.
Isso é feito por meio do plano de amostragem:
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UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
TABELA 5
Itens principais do critério de Maastricht
A Lista de Delphi, publicada por Verhagen et al. (1998), é uma relação dos itens constantes em
várias escalas e listas de avaliação da qualidade de ensaios clínicos aleatórios; foi submetida
à análise de mais de 25 especialistas. Através da técnica do Consenso de Delphi, os 206
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UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
itens da lista inicial foram resumidos a nove, os quais avaliam três dimensões da qualidade:
validade interna, validade externa e considerações estatísticas. Esse instrumento de avaliação
da qualidade foi denominado Lista de Delphi. Não é descrito um cálculo de pontuação e todos
os itens têm três opções de resposta: sim, não ou não sei. Os nove itens da escala de Delphi
São descritos a seguir:
Escala de qualidade descrita por Jadad et al. (1996), desenvolvida através da técnica de
consenso de grupo nominal. Uma relação com os itens constantes em várias escalas e listas de
critérios de avaliação de ensaios clínicos aleatórios foi construída por um painel multidisciplinar
de seis especialistas, que a resumiram em três itens, diretamente relacionados com a redução
de tendenciosidades (validade interna). Esse instrumento de avaliação da qualidade tem duas
opções de resposta: sim ou não.
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Disciplina: Saúde Baseada em Evidências
Pontuação: cada item (1, 2a e 3a) recebe um ponto para a resposta sim, ou zero ponto para a
resposta não.
5.7.4 Cochrane
O método da Colaboração Cochrane não é estruturado. Tal método classifica os estudos nas
faixas “A”, “B” ou “C”, de acordo com baixa, moderada ou alta chance de viés dos estudos,
respectivamente. Tal classificação se detém principalmente na validade interna do estudo, sua
forma de aleatorização e de como contornou ou minimizou os possíveis vieses.
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UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
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