Gaceta A R T ÍCUL O CI E N T Í F I CO
Exotropia intermitente. Diagnóstico
y manejo en niños y adultos.
A propósito de dos casos clínicos
La exotropia intermitente X(T) es una forma común
de estrabismo que ocurre aproximadamente en el 25%
de todos los casos de estrabismo y en un 1% de la pobla-
ción general, afectando a dos de cada 100 niños antes
de la edad de 3 años.
Uno de los síntomas más prevalentes en pacientes
adultos con X(T) es la diplopía, no siendo un sínto-
ma característico en niños gracias a sus mecanismos de
supresión.
La evidencia sobre cuál es el tratamiento más efectivo
para esta condición es limitada ya que no existen casi
ensayos clínicos aleatorizados publicados. Entre las
opciones de tratamiento posibles encontramos toxina
botulínica, cirugía, terapia visual, terapia de oclusión
y uso de lentes negativas.
A continuación presentamos dos casos clínicos de X(T)
tratados mediante terapia visual en un niño y en un
paciente adulto. Se analizará el diagnóstico de cada
uno de los casos y el plan de terapia visual seguido jun-
to con los resultados obtenidos.
Palabras clave
Exotropia intermitente, exceso de divergencia, exofo-
ria básica, estrabismo adultos y niños, terapia visual.
Introducción
La exotropia intermitente X(T) es una forma común de
estrabismo que ocurre aproximadamente en el 25%
de todos los casos de estrabismo y en un 1% de la
población general, siendo el exceso de divergencia
la forma más común1-4 afectando a 2 de cada 100
niños antes de la edad de 3 años5.
40 519 / NOVIEMBRE 2016
Alicia Ruiz Pomeda, PhD. Coleg. 12.357.
Universidad Europea (Madrid).
María Pintos González, Coleg. 21.911.
En 1897 Duane6 clasificó las exotropias basándose
en la diferencia entre cerca y lejos. Posteriormente
en varios artículos7-11, Burian modificó la clasificación
de Duane y desarrolló el sistema que hoy en día es
considerado estándar. Determinó el exceso de di-
vergencia cuando la desviación en lejos excedía la
desviación en cerca en más de 10, desviación que
puede ser exoforia, exotropía intermitente o exotro-
pia constante. Exoforia básica cuando la diferencia
de la desviación de lejos y de cerca era menor o
igual de 10. Insuficiencia de convergencia cuando
la desviación de cerca era más de 10 que la des-
viación de lejos.
El ángulo de desviación de la X(T) puede variar entre
niños y adultos, pudiendo ser mayor en pacientes
adultos que en niños, hecho que podría deberse a
la disminución de la capacidad de acomodación con
la edad. Lo mismo sucede con la capacidad de fu-
sión que tiende a ser mayor en niños que en adul-
tos12. La desviación13 tiende a manifestarse con falta
de atención, fatiga, enfermedad o cuando se sueña
despierto. Son los padres, en la mayoría de los casos
los que identifican el problema del niño al notar que
uno de los ojos se les desvía o porque los niños han
adquirido la costumbre de cerrar un ojo ante una luz
brillante. En cambio el motivo de la consulta de los
pacientes adultos con exotropia intermitente suele
ser por molestias al realizar alguna actividad o por el
aspecto estético.
En relación a los síntomas, los adultos manifiestan
diplopía como uno de los síntomas más prevalentes
mientras que los niños con X(T) suelen manifestar fo-
tofobia12 no siendo la diplopía un signo característico
debido a que desarrollan mecanismos de supresión14.
La X(T) también se caracteriza por ausencia de am-
bliopía, AC/A alto y estereopsis en cerca normal. Al-
gunos tipos de X(T) pueden ir acompañados de des-
viación vertical.
Otra característica importante que también hay que
tener en cuenta en el diagnóstico es la frecuencia de
la desviación. Según Sheiman and Wick15 se debe
considerar la proporción del tiempo de la exotropia ya
que por ejemplo un paciente con exceso de divergen-
cia puede tener una exo-desviación (exotropia) sólo
ligeramente mayor en lejos y una exoforia en cerca,
de tal manera que una diferencia significativa de la
proporción de tiempo en que se produce la desvia-
ción puede ser tan significativa como la diferencia de
magnitud entre lejos y cerca.
Este aspecto, puede variar entre niños y adultos, ya
la X(T) se considera una condición progresiva, que en
la mayoría de los casos comienza con una exoforia,
después se deteriora a exotropia intermitente y puede
terminar en exotropia constante16.
CASO CLÍNICO 1
Historia
Niña de 12 años acude a la clínica de la Universidad
Europea de Madrid, refiriendo visión doble en lejos
y en cerca de forma ocasional desde hace varios
meses. El oftalmólogo le ha aconsejado que realice
ejercicios de acercamiento de bolígrafo, pero no ha
notado mejoría. Presenta buen estado de salud ge-
neral, no presenta alergias conocidas. Antecedentes
familiares oculares y sistémicos: sin interés.
Examen visual
Av sc lejos OD: 1,0 OI: 1,0 Av sc cerca OD: 1,0 Av sc cerca OI: 1,0
Rx subjetiva OD: +0,50 Av lejos: 1,25 Av cerca: 1,0
OI: +0,25 Av lejos: 1,25 Av cerca: 1,0
Motilidad: spec PPC: 15/25
Cover test Lejos sc: 20 Δ Xt intermitente del OD
Cerca sc: 15 Δ Xt intermitente del OD
VFP sc lejos: X/14/8 VFP sc cerca: X/20/10
AA: OD: 11D OI: 11D
Flippers +/-2D: binocular: 4cpm (falla con +), monocular: 11cpm
ARN: +1,50 ARP:-3,00 Estereopsis (TNO): 60 segundos de arco
Pupilas: Isocóricas y normorreactivas
BMC: AO: no hiperemia, córnea y cristalino transparentes, CA: 1/1
FO: AO: papilas ovaladas, bordes definidos, color rosado, ex/pa: 20%,
mácula respetada.
Diagnóstico
Presenta una exoforia básica con exotropia intermi-
tente de similar cuantía en lejos y cerca, no compen-
sada por las vergencias fusionales positivas según el
criterio de Sheard. El resto de pruebas que evalúan
la convergencia en visión próxima también están re-
ducidas como el ARN y los flippers binoculares con
lentes positivas. Además presenta un punto próximo
de convergencia alejado.
Tratamiento
Propusimos realizar un plan de terapia visual durante
6 meses con el objetivo de enseñar a converger de
forma voluntaria en lejos y cerca, normalizar el PPC,
aumentar la VFP en lejos y cerca, controlar su capa-
cidad de divergencia en visión lejana, eliminando así
la diplopía.
El paciente realizó una sesión de terapia visual en la
consulta y 4 ó 5 días ejercicios en casa. Cada cuatro
sesiones realizábamos una revisión para comprobar
la evolución.
A continuación se describe un resumen de los ejer-
cicios que el paciente realizó divididos en varias
fases y los resultados optométricos finales.
FASE I:
MOTILIDAD y ACOMODACIÓN
➜ Pelota de Marsden monocular (M)
➜ Cartas de Hart lejos y cerca M
➜ Flippers M(+1,50/-3,00)
ANTISUPRESIÓN
➜ Filtros rojo verde de televisión y ordenador
➜ Barras rojo verde lectura
➜ Barras polarizadas con gafas polarizadas en visión lejana
VERGENCIAS
➜ Push up con diplopia fisiológica
➜ Cordón de brock con varias bolas
➜ Anaglifos periféricos y centrales de forma suave VFP
➜ Lámina salvavidas entrenando la VFP y VFN
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FASE II: Av sc lejos OD: 1,2 OI: 1,2 Av sc cerca OD: 1,0 OI: 1,0
MOE: SPEC PPC: HLN
ACOMODACIÓN
Cover test sc Lejos: 20 X Cerca: 15 X
➜ Cartas de Hart M Lejos sc VFP: X/30/25 Cerca sc VFP: X/40/35
➜ Flippers M(+2,00/-5,00) Estereopsis (TNO): 60 segundos de arco
Flippers +/-2.00 binoculares: 15 cpm

ANTISUPRESIÓN
➜ Filtros rojo verde de televisión y ordenador
Los resultados de la última revisión muestran ortotro-
➜ Barras rojo verde lectura pia en visión próxima y lejana buena capacidad para
➜ Flippers bioculares +/-2D con barras rojo-verde converger en lejos y cerca y una buena estereopsis.
➜ Cartas de sherman Recomendamos realizar un plan de mantenimiento
dos o tres veces por semana durante tres meses y
volver a revisión para hacer un seguimiento de su
VERGENCIAS evolución.
➜ Cordón de brock en diferentes posiciones de mirada Los pacientes con X(T) conservan habitualmente su
➜A
 naglifos periféricos y centrales de forma suave y a saltos sensorialidad normal (ausencia de ambliopía y VB
➜E
 jercicios
normal), presentan buen pronóstico sensorial y mo-
con prismas sueltos BT y BN en vision lejana
tor, aunque su tratamiento normalmente es largo y
➜S
 inoptóforo
laborioso. Por ello, generalmente el objetivo terapéu-
tico es doble: Funcional (mantener o conseguir la VB
normal) y estético.

CASO CLÍNICO 2
Historia
Mujer de 25 años de edad, acude a consulta para
realizar una revisión, refiere diplopía ocasional al final
del día tanto en visión lejana como próxima, más acu-
sada en lejos al final del día cuando está cansada.
Historia ocular: Usuaria de gafas desde hace 13 años
FASE III: y de lentes de contacto blandas desde hace 6 años.
Siempre ha tenido anisometropía. Su última revisión
ACOMODACIÓN Y fue en una óptica hace dos años donde le dijeron que
ANTISUPRESIÓN
tenía estrabismo pero no realizó ningún tratamiento.
➜ Flippers binoculares +/-2,00D
Historia de salud: no presenta enfermedades de in-
➜F
 iltros Rojo-verde televisión y barras terés ni alergias conocidas. Antecedentes familiares
polarizadas ºsistémicos y oculares: sin interés.

Examen visual
VERGENCIAS Av sc lejos OD: 1,0 OI: 0,16 Av sc cerca OD: 1,0 Av sc cerca OI: 0,2
➜ Flexibilidad de vergencias con flippers prismáticos Rx subjetiva OD: neutro Av lejos: 1,0 Av cerca: 1,0
➜S
 altos con prismas sueltos en vision lejana alternando OI: -3,25 -2,00 180º Av lejos: 1,0 Av cerca: 1,0

BT y BN Motilidad: spec PPC: 40/42

Cover test Lejos cc: 20 Δ XF Cerca cc: 22 Δ XF
➜ Sinoptóforo
➜ Círculos excéntricos
Tras 10 minutos de oclusión aparece exotropia intermitente
del OI en ambas distancias.

Test Worth lejos cc: fusión cerca cc: fusión

VFN cc lejos: X/4/2 VFN cc cerca: X/8/6
Después de seis meses de tratamiento, el paciente VFP cc lejos: X/6/4 VFP cc cerca: X/6/4
refiere que sólo ve doble de forma muy ocasional en AA (acercamiento): OD: 12,5D OI: 11,1D
visión lejana cuando está cansada. Los resultados de Flippers +/-2D: binocular: 0cpm (falla con +), monocular: 2 cpm (falla con +)
la última exploración fueron los siguientes:

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Estereopsis (Randot): 40 segundos de arco
Pupilas: Isocóricas y normorreactivas ➜
BMC: AO: no hiperemia, córnea y cristalino transparentes, CA: 2/1
FO: AO: papilas ovaladas, bordes definidos, color rosado, ex/pa: 10%, mácula
respetada.
Diagnóstico
El análisis de los datos nos lleva a un diagnóstico de
exoforia básica con presencia de exotropia intermi-
tente del ojo izquierdo en situaciones de fatiga, ya
que presenta una exoforia similar en lejos y en cerca,
PPC alejado, vergencias fusionales positivas reduci-
das tanto en lejos como en cerca. Si analizamos el
resultado de la flexibilidad acomodativa monocular
vemos que falla con lentes positivas por lo que po-
demos determinar que además presenta un exceso
de acomodación, lo que sugiere que el paciente está
intentando ayudarse de la acomodación para com-
pensar su baja convergencia en visión próxima.
Tratamiento
Prescripción de la graduación tanto en gafa como
en lentes de contacto.
Plan de terapia visual con el objetivo de mejorar su
acomodación, desarrollar convergencia voluntaria,
aumentar los rangos de VFP suave y a saltos en
lejos y cerca, normalizar la flexibilidad de vergencias
eliminando así sus síntomas.
A continuación se muestra un resumen de los ejer-
cicios realizados durante el plan de terapia visual.
ACOMODACIÓN
➜ Cartas de Hart lejos y cerca M, bio y
binocular
➜ Flippers M empezando con lentes + de
baja cantidad hasta llegar al objetivo
de +2,00/-5D
➜ Flippers +/-2,00D biocular con filtros
rojo verde
ANTISUPRESIÓN
➜ Filtros rojo verde de televisión y ordenador
➜ Barras rojo verde lectura
➜ Barras polarizadas con gafas polarizadas en visión lejana
➜ Cartas de Sherman
VERGENCIAS
Push up con diplopia fisiológica
➜C
 ordón de brock con varias bolas en diferentes
posiciones de mirada
➜V
 ectogramas periféricos entrenando al inicio la VFP de
forma suave y luego con láminas centrales a saltos
hasta 25Δ
➜A
 naglifos centrales entrenando VFP y VFN en lejos
y cerca
➜S
 inoptóforo VFP y VFN suaves y a saltos
➜V
 PP y VFN a saltos con prismas sueltos en visión lejana
➜F
 lexibilidad de vergencias con flipper prismáticos
Discusión
Se han publicado muchos estudios17-23 que compa-
ran las diferentes estrategias de tratamiento de la
X(T), pero todavía sigue habiendo una evidencia limi-
tada que determine la forma más efectiva de trata-
miento y existen diferencias en el pronóstico de cada
tratamiento entre niños y adultos ya que es escasa la
publicación de ensayos clínicos aleatorizados.
El objetivo funcional de los distintos tratamientos será
restablecer la ortotropia evitando la pérdida de visión
binocular. Los recursos terapéuticos con los que
contamos se resumen en toxina botulínica, cirugía,
terapia prismática, terapia de oclusión, adición de
lentes negativas y terapia visual. Uno de los trata-
mientos es la administración de toxina botulínica en
ambos rectos laterales, si una o varias administracio-
nes de toxina no mejorasen el cuadro, estaría indica-
do la cirugía que incluye la resección de los rectos
medios y recesión de los retos laterales24,25. Algunos
autores proponen que los resultados con cirugía son
mejores que con terapia de oclusión o terapia visual,
aunque describen que tras la cirugía es común en-
contrar exotropias intermitentes recurrentes que ha-
cen necesario una nueva intervención26-28.
Kerry E Joyce29 y colaboradores en su revisión siste-
mática sobre la eficacia de los diversos tratamientos
mostraron que la tasa de éxito en el tratamiento con
toxina botulínica fue menor que en el grupo de ciru-
gía pero que la toxina era una opción menos invasiva
con efectos adversos de corta duración y también
encontraron que era más eficaz realizar cirugía junto
con entrenamiento visual que sólo el tratamiento con
cirugía.
En relación al tratamiento sólo mediante terapia vi-
sual, no existe un acuerdo general sobre su eficacia.
Algunos autores30 creen que tiene un papel limitado,
en cambio otros autores31 muestran que el ratio de
éxito tanto en niños como en adultos mediante tera-
pia visual puede ser de casi un 60%, considerando
como éxito que los pacientes tras la realización
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de la terapia visual sean asintomáticos, cumplan el
criterio de Sheard en lejos y cerca y tengan amplitu-
des de acomodación, estereopsis y rangos fusionales
normales sin supresión.
En algunos casos, principalmente en los casos de
AC/A alto y niños con suficiente acomodación, se po-
drá indicar junto con la terapia visual el uso de lentes
negativas en visión lejana.
CONCLUSIÓN
Desde nuestro punto de vista, la terapia visual es un
método efectivo de tratamiento en alteraciones de vi-
sión binocular, motilidad y acomodación tanto en niños
como en adultos, variando su eficacia dependiendo de
varios factores propios de la alteración como la mag-
nitud o frecuencia de la desviación, y de otros factores
como la motivación del paciente y el cumplimiento de
los procedimientos y sesiones.
Hay que tener en cuenta que en el tratamiento de algu-
nas condiciones como la X(T) mediante terapia visual,
se requiere un largo periodo de trabajo por parte del
paciente y de los padres en el caso de que sean niños.
De la misma manera que el tratamiento mediante to-
xina o mediante cirugía tiene recidivas, los resultados
obtenidos mediante terapia visual no tienen por qué
mantenerse durante toda la vida, por lo que es acon-
sejable una vez finalizada la terapia visual, seguir un
plan de mantenimiento de terapia visual en casa y
realizar revisiones cada seis meses y en los casos de
X(T) con ángulos de desviación muy grandes o bajas
capacidades de fusión se podrán plantear tratamiento
combinados de terapia visual antes y después de la
cirugía para conseguir un mayor éxito.
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