PEMERINTAH DAERAH

KABUPATEN POHUWATO

FMEA
RSUD. BUMI PANUA
TAHUN 2023
 FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS
(FMEA)

Topik : Alur pemberian obat kepada pasien rawat inap (dari mulai penulisan resep)

Tujun : Mengenali kemungkinan kegagalan/kesalahan pada setiap proses pemberian

obat rawat inap Melakukan perubahan prosedur terkait kemungkinan

kegagalan/kesalahan
 Proses penulisan resep pasien baru dan alur pelayanan depo
rawat inap

Asisten apoteker 1 (juru Asisten apoteker 2

racik)
Pengecekan
Pengambilan obat sesuai kesesuaian obat
Asisten Apoteker (Juru resep) resep dengan resep 7
Dokter Menerima resep benar
Penyiapan obat dan
Menuli Mengecek kelengkapan resep diletakkan dikotak besar
s resep Penulisan waktu dan
dengan 7 benar (mengisi HTKP) pasien cara pemberian obat di
di Menginput data untuk berdasarkan daily dose daftar obat
resep menghitung biaya resep
obat Penempelan label identitas Serah terima obat
Mengkonfirmasi harga ke bagian
Resep pasien di kotak besar pasien
obat kepada adm IRNA keperawatan
obat untuk Mengemas obat sesuai
diletakk persetujuan pasien bila pasien dengan dosis dan waktu
an pemberian dikotak kecil
umum
dalam
Menghitung dosis obat racikan berdasark dose
statu
s Print label identitas pasien Penempelan label
rawat Resep diberikan kepada AA identitas pasien di kotak
inap Juru Racik kecil sesuai unit dose
Obat diserahkan ke
AA 2 untuk distribusi
Kemungkinan kegagalan proses:

Asisten Apoteker (Juru Asisten apoteker 2

resep) 1. Tidak memeriksa
Dokter 1. Salah ulang kesesuaian
membaca Asisten apoteker 1 (juru
1. Tullisan sulit racik) obat dengan resep
dibaca identitas
pasien 1. Salah mengambil obat 2. Salah
2. Salahmenulis 2. Salah membaca nama obat 2. Obat yang diambil menempelkan
identitas sudah kadaluarsa stiker identitas
pasien 3. salah membaca dosis obat
4. Salah membaca 3. Salah meletakkan obat pada stiker obat
3. Tidak menulis pada kotak pasien 3. Salah menulis dosis
identitas cara pakai obat
5. Tidak melakukan 4. Salah dalam proses obat pada daftar
pasien obat
pemeriksaan 7 benar peracikan
4. Identitas secara lengkap 4. Salah menulis
5. Salah meletakkan
pasien tidak cara pakai obat
6. Salah memasukkan obat untuk unit dose
lengkap identitas pasien pada pada daftar obat
6. Salah menempelkan stiker
sistem IT identitas pada kotak unit 5. Salah
5. Salah menulis meletakkan obat
7. Salah memasukkan dose
nama obat pada trolley
nama obat pada sistem
6. Salah menulis IT 6. Tidak memberikan
dosis obat 8. Salah memasukkan penjelasan kepada
7. Salah menulis jumlah pemakaian obat
cara pakai perawat pada saat
pada sistem IT serah terima obat
9. Salah menempel stiker
8. Menggunakan (nama, dosis, cara
lebih dari satu identitas pada kotak
besar pakai, aktifitas,
antibiotic
10. Salah makanan dan
menginformasikan minuman yang
perkiraan harga obat mempengaruhi)
kepada adm IRNA
9. Tullisan sulit dibaca 1. Tidak memeriksa
1. Salah
10. Salah menulis 1. Salah ulang kesesuaian 1. Tidak
identitas membaca mengamb
obat dengan resep memeriksa
pasien nama obat il Obat
2. Obat yang 2. Salah menulis identita ulang
2. Salah membaca
dosis obat diambil Pasien kesesuaian
11. Tidak menulis 3. Salah menulis aturan pakai
identitas 3. Tidak melakukan sudah obat dengan
pasien pemeriksaan 7 3. Salah 4. Salah menempel etiket pada resep
12. Identitas pasien benar dalam obat
4. Salah 5. Salah memasukkan obat 2. Tidak
tidak lengkap proses
memasukkan pada plastik obat pasien memberikan
13. obatSalh menulis peracikan
identitas pasien lain penjelasan
nama 5. Salah 6. Tidak melakukan kepada pasien
14. Salah menulis memasukkan tentang obat
dosis obat nama dan dosis pemeriksaan 7 benar dengan
lengkap yang diterima
15. Salah menulis obat
7. Salah mengambil obat yang (kegunaan, cara
cara pakai 6. Salah
menghitung akan diracik pakai, efek
16. Menggunakan dosis pada samping, cara
lebih dari satu 8. Salah mempersiapkan obat
waktu meracik sesuai dosis yang sudah penggunaan,
antibiotik interaksi obat)
dihitung
9. Obat yang diambil untuk 3. Salah
diracik kadaluarsa penyerahan obat
kepada pasien
lain
 Menetapkan kemungkinan penyebab dan tingkat keparahan dari efek kegagalan dengan menghitung Risk priority number :
NO PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN
1 Penulisan resep oleh dokter Tullisan dokter sulit dibaca Salah mendapatkan
Resep tidak bisa dibaca 5 5 1 25
obat
Resep tidak lengkap Dokter salah menulis identitas pasien 5 2 3 30
Dokter tidak menulis identitas pasien 5 4 1 20
dokter tidak menulis BB pasien 5 5 1 25
Resep salah Dokter salah menulis nama obat 5 1 3 15
Dokter salah menulis dosis obat 5 3 3 45
Dokter salah menulis cara pakai 5 1 3 15
2 Menginput data untuk Salah memasukkan data Salah membaca nama dan dosis obat 5 3 3 45
menghitung biaya resep
Salah memasukkan nama dan dosis obat 5 3 3 45
Salah memasukkan identitas pasien 5 2 3 30
Mengecek kelengkapan resep Tidak melakukan Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar
5 3 4 60
secara
dengan 7 benar (mengisi pemeriksaan 7 benar lengkap
HTKP)
3 Menghitung dosis obat Salah dosis Salah menghitung dosis pada waktu 5 3 5 75
racikan meracik
4 Pengambilan Obat Obat yang diambil tidak Salah mengambil obat 5 3 3 45
sesuai
Obat yang diambil kadaluarsa 5 1 2 10
5 Peracikan Obat yang sudah Peracikan obat tidak Salah dalam proses peracikan
5 1 5 25
disiapkan sesuai
6 Mengecek dengan Pengecekan tidak sesuai Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar
5 3 5 75
menggunakan 7 benar dengan lengkap
Tidak memeriksa ulang kesesuaian obat
5 1 5 25
dengan resep
7 Mengemas obat (Hargain Pengemasan obat tidak Salah menulis identitas pasien pada etiket 5 1 3 15
Timbang Kemas sesuai
Penyerahan)crosscheck Salah menulis aturan pakai pada etiket 5 1 3 15

Salah memasukkan obat pada plastik obat

5 1 3 15
pasien lain
Salah menempel etiket pada obat 5 1 1 5
8 Mempersiapkan obat racikan Obat racikan tidak sesuai Salah mempersiapkan obat sesuai dosis yang
sudah dihitung 1 5 25
Salah mengambil obat yang akan diracik
2 5 50
Obat yang diambil untuk diracik kadaluarsa
1 2 10
9 Pengecekan kesesuaian obat Tidak melakukan pemeriksaan 7 benar secara
Pengecekan tidak sesuai
dengan resep 7 benar lengkap 3 5 75
10 Penyerahan obat ke pasien Tidak sesuai Tidak memberikan penjelasan kepada pasien
tentang obat yang diterima (kegunaan, cara
pakai, efek samping, cara penggunaan)
2 3 30
Tidak memberikan penjelasan kepada pasien
tentang interaksi obat yang diterima
4 3 60
Salah menyerahkan obat kepada pasien lain
1 2 10
Melakukan root cause analysis dari setiap kegagalan dengan RPN yang termasuk prioritas (range RPN 45-75)

CAUSE FAILURE RCA RTL OUTCOME PJ

Dokter salah menulis Lupa aturan dosis Menyediakan buku panduan Tersedianya buku panduan Ka Instalasi
dosis obat obat/dosis (DORS/Formularium RS) di ruangan Farmasi/Ka Ru
Salah menghitung dosis/kg Meneliti ulang R/ yang telah ditulis DPJP
BB
Mengira-ngira BB pasien Setiap pasien yang mendapatkan Terdapat dalam SPO DPJP
dosis
karena tidak mau kg/BB dan kondisi memungkinkan
menimbang harus selalu ditimbang
Dituliskan dalam rekam medik
Tersedianya timbangan yang berfungsi Ka Ru
dengan baik di ruangan
Tidak menulis dosis Perawat ruangan selalu R/ lengkap DPJP
mengingatkan
dokter untuk menulis resep dengan
lengkap (identitas pasien termasuk
BB
dan keterangan obat)

Salah membaca nama Tulisan dokter di resep tidak Dokter menulis dengan jelas, tanpa tersedia daftar standarisasi singkatan Ka Ru
RS di
dan dosis obat jelas singkatan . ruangan
Disosialisasikan kembali pedoman Ka Farmasi
penulisan resep (kebijakan pelayanan
farmasi)
R/ mudah dibaca
Terburu-buru karena Mengatur ratio waktu dan jumlah
tuntutan pasien pasien
Mengadakan alat bantu informasi Terdapat monitor yang Ka Farmasi
menginformasikan
kepada pasien tentang obat yang urutan antrian. Terdapat keterangan
sedang disiapkan (waktu tunggu, bahwa obat pasien A sedang
dikerjakan,
urutan nomer antrian) sekian menit lagi selesai
Penglihatan kabur Pemeriksaan mata (termasuk Terdapat hasil pemeriksaan dari dokter Ka Farmasi
Medical
checkup) berkala untuk staf mata
Jadwal Medical checkup untuk semua SDM
staf
 Dilakukan pemeriksaan kesehatan Peraturan medical checkup untuk SDM
pada
saat penerimaan karyawan baru karyawan baru
Tidak konfirmasi dengan Selalu konfirmasi ke dokter yang SPO komunikasi konfirmasi obat, Ka Farmasi
termasuk
dokter yang bersangkutan bersangkutan apabila tulisan tidak tindakan apabila dokter tidak dapat
jelas
apabila tulisan resep tidak dihubungi
Dokter yang bersangkutan harus Ka Farmasi
jelas
bersedia mengkonfirmasi pertanyaan
farmasis
Salah memasukkan Terburu-buru Idem
nama
dan dosis obat Penglihatan kabur Idem
Mengganti obat (jenis sama) Selalu konfirmasi ke dokter yang Terdapat dalam SPO
tanpa konfirmasi ke dokter bersangkutan apabila akan
mengganti
bersangkutan obat dengan alasan apapun
Tidak teliti Cek ulang membaca resep Terdapat dalam SPO Ka Farmasi
Tidak mahir menggunakan Mendapatkan pelatihan penggunaan Materi orientasi karyawan baru Ka Farmasi
komputer komputer pada saat orientasi
Mendapatkan pelatihan komputer Kompetensi setelah pelatihan Ka Farmasi
secara berkala (refreshing) meningkat
Tidak melakukan Malas dan berasumsi tidak Review SPO secara berkala Jadwal review SPO Ka Farmasi
pemeriksaan 7 benar perlu semua dilakukan
secara lengkap Tidak ada alat bantu untuk Membuat checklist 7 benar Checklist 7 benar yang terdapat di Ka Farmasi
apotik
memonitor pelaksanaan 7 dan ruangan
benar
Lupa prosedur pemeriksaan Orientasi untuk karyawan baru Materi orientasi karyawan baru
7
benar
Pelatihan penyegaran mengenai alur Jadwal review SPO Ka Farmasi
pelayanan obat
Tidak mengikuti prosedur Menekankan pentingnya melakukan Jadwal review SPO Ka Farmasi
seharusnya semua langkah sesuai prosedur
(Review SPO secara berkala)
Menekankan pentingnya sesuai Melakukan pelatihan keselamatan Ka Farmasi
pasien
prosedur untuk keselamatan pasien secara berkala
Terburu-buru Idem
Tidak teliti Idem
Salah menghitung dosis Terburu-buru Idem
pada waktu meracik Ketrampilan kurang/belum Pelatihan/pendampingan bagi Asistensi Ka Farmasi
terbiasa karyawan baru farmasi
 Tidak teliti Selalu cek ulang dosis Ka Farmasi
Tidak mengikuti prosedur Idem Idem
seharusnya
Salah mengambil obat Terburu-buru Idem Idem
Obat Tidak terlihat Mengatur letak dan pelabelan obat Pengaturan obat-obatan rapih dan jelas Ka Farmasi
dengan rapih dan jelas
Nama dan penampilan obat Pemisahan dan pelabelan obat yang Obat-obatan NORUM mempunyai letak Ka Farmasi
mirip mirip nama dan penampilan dan label yang jelas
Tidak ada label kadaluarsa Setiap mengambil obat selalu Terdapat keterangan tanggal Ka Farmasi
melihat kadaluarsa di
tanggal kadaluarsa kartu stok
Salah mengambil obat Terburu-buru Idem Idem
yang akan diracik Tidak terlihat Idem
Tidak ada label kadaluarsa Idem
Tidak memberikan Tidak mengetahui interaksi Mengadakan alat bantu untuk Software mengenai interaksi obat Ka Farmasi
penjelasan kepada antar obat mengidentifikasi interaksi obat
pasien
tentang interaksi obat (software komputer)
yang diterima
Mensosialisasikan program komputer Pelatihan software interaksi obat Ka Farmasi
tersebut kepada staf yang
bersangkutan
Pasien tidak pernah Mengedukasi pasien soal pentingnya Tersedianya komputer tersebut di apotik Ka Farmasi
menanyakan soal interaksi interaksi obat dan ruangan sehingga dapat digunakan
obat untuk mengedukasi pasien
Tidak ada alat bantu untuk Memasukkan interaksi obat kedalam Petugas tidak pernah lupa mengedukasi Ka Farmasi
mengingatkan soal interaksi materi edukasi farmasi kepada soal interaksi obat
pasien
obat kepada pasien
Desain baru setelah

FMEA 1
2
3
Rencana tindak lanjut yang telah disusun dan jangka waktu pelaksanaannya adalah sebagai berikut:

No RTL OUTCOME Waktu PJ

1 Menyediakan buku panduan obat/dosis Tersedianya buku panduan (DORS/Formularium Juli 2023 Ka Instalasi
RS) di
ruangan Farmasi/Ka Ru
2 Setiap pasien yang mendapatkan dosis kg/BB dan Terdapat dalam SPO Pemeriksaan fisik dan Juli 2023 Ka Ru
kondisi
memungkinkan harus selalu ditimbang dan dituliskan disosialisasikan kembali
dalam
Rekam medik Tersedianya timbangan yang berfungsi dengan Juli 2023 Ka Ru
baik di
ruangan
3 Dokter menulis dengan jelas, tanpa singkatan . Tersedia daftar standarisasi singkatan RS di Juli 2023 Ka Ru
ruangan
Disosialisasikan kembali pedoman penulisan resep Juli 2023 Ka Instalasi
(kebijakan pelayanan farmasi) Farmasi
4 Mengadakan alat bantu informasi kepada pasien tentang Terdapat monitor yang menginformasikan urutan Agustus 2023 Ka Instalasi
obat yang sedang disiapkan (waktu tunggu, urutan nomer antrian. Terdapat keterangan bahwa obat pasien A Farmasi
antrian) sedang dikerjakan, sekian menit lagi selesai
5 Pemeriksaan mata (termasuk Medical checkup) berkala Terdapat hasil pemeriksaan dari dokter mata Tentativ, bila perlu Ka Instalasi
untuk
staf Farmasi
Jadwal Medical checkup untuk semua staf Juli 2023 SDM

6 Dilakukan pemeriksaan kesehatan pada saat penerimaan Peraturan medical checkup untuk karyawan baru SDM
karyawan baru
7 Selalu konfirmasi ke dokter yang bersangkutan apabila SPO komunikasi konfirmasi obat, termasuk Juli 2023 Ka Instalasi
tulisan tindakan
tidak jelas apabila dokter tidak dapat dihubungi Farmasi
8 Dokter yang bersangkutan harus bersedia Juli 2023 Ka Instalasi
mengkonfirmasi
pertanyaan farmasis Farmasi
9 Mendapatkan pelatihan penggunaan komputer pada saat Materi orientasi karyawan baru Tentativ Ka Instalasi
orientasi Farmasi
10 Mendapatkan pelatihan komputer secara berkala Kompetensi setelah pelatihan meningkat Tentativ Ka Instalasi
(refreshing) Farmasi, Diklat
11 Review SPO secara berkala Jadwal review SPO 1 tahun 1 kali Ka Instalasi
Farmasi
12 Membuat checklist 7 benar Checklist 7 benar yang terdapat di apotik dan Juni 2023 Ka Instalasi
 ruangan Farmasi
13 Menekankan pentingnya sesuai prosedur untuk Melakukan pelatihan keselamatan pasien secara 1 Tahun 1 kali Ka Instalasi
keselamatan
pasien berkala Farmasi
14 Pelatihan/pendampingan bagi karyawan baru farmasi Asistensi Tentativ Ka Instalasi
Farmasi
15 Mengatur letak dan pelabelan obat dengan rapih dan Pengaturan obat-obatan rapih dan jelas Juni 2023 Ka Instalasi
jelas Farmasi
16 Pemisahan dan pelabelan obat yang mirip nama dan Obat-obatan NORUM mempunyai letak dan label Juni 2023 Ka Instalasi
yang
penampilan jelas Farmasi
17 Setiap mengambil obat selalu melihat tanggal kadaluarsa Terdapat keterangan tanggal kadaluarsa di kartu Juni 2023 Ka Instalasi
stok Farmasi
18 Mengadakan alat bantu untuk mengidentifikasi interaksi Software mengenai interaksi obat Juli 2023 Ka Instalasi
obat
(software komputer) Farmasi
19 Mensosialisasikan program komputer tersebut kepada Pelatihan software interaksi obat Juli – Agustus 2023 Ka Instalasi
staf
yang bersangkutan Farmasi
20 Mengedukasi pasien soal pentingnya interaksi obat Tersedianya komputer tersebut di apotik dan Juli 2023 Ka Instalasi
ruangan
sehingga dapat digunakan untuk mengedukasi Farmasi
pasien
21 Memasukkan interaksi obat kedalam materi edukasi Petugas tidak pernah lupa mengedukasi soal Juli 2023 Ka Instalasi
farmasi interaksi
kepada pasien obat Farmasi