[Menggunakan header surat resmi dari instansi terkait]

____________________________________________________________________________

SURAT PERMOHONAN AKSES PORTAL SATUSEHAT DATA

Kepada Yth.
Pusat Data dan Teknologi Informasi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Sehubungan dengan permohonan akses Portal SATUSEHAT Data, bersama ini kami
mengajukan permohonan akses sebagai pengguna privat pada Portal SATUSEHAT Data :

Nama : [Diisi dengan nama pemohon]

NIK : [Diisi dengan NIK pemohon]
Tempat, tanggal lahir : [Diisi dengan TTL pemohon]
Jabatan : [Diisi dengan jabatan pemohon]
Nomor HP : [Diisi dengan Nomor HP pemohon]

Bertindak untuk dan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan / Lembaga / Instansi:
Nama : [Contoh: Dinas Kesehatan Kab. Jember]
Jenis : [Contoh: Dinas Kesehatan]
Alamat : [Diisi dengan Alamat Instansi]
Nomor Telp. : [Diisi dengan Nomor Telp. Instansi]
Email : [Diisi dengan Email Instansi]

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, [diisi tanggal permohonan akses]

[tandatangan + cap instansi] [ditandatangani oleh Kepala Instansi]

[Nama Kepala Instansi]

[Jabatan Kepala Instansi]
[NIP Kepala Instansi]