Lampiran Buku Panduan

Lampiran 1
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
I. KASUS (MASALAH UTAMA) :
II. PROSES TERJADINYA MASALAH:

A. Pengertian
B. Tanda dan Gejala
C. Penyebab Masalah
D. Akibat Masalah
III. A. POHON MASALAH
B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
Masalah Keperawatan Data Yang Perlu Dikaji
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
3.
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tg Diagnosa Perencanaan
l keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
Buku panduan praktik profesi Keperawatan Kesehatan Jiwa PPN XII TA. 2018/2019 |
Lampiran 2
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Nama mahasiswa : ……………………..

NIM : ……………………..
Ruang : ……………………..
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : ............. (inisial) Tanggal masuk : .............
Umur : .............. (tahun) Tanggal pengkajian : .............
Jenis kelamin : L/P No. RM : .............
Informan : Istri/suami/klrg
.............
B. Alasan Masuk
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
C. Faktor Predisposisi
1. Apakah pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
Ya Tidak
2. Riwayat pengobatan sebelumnya
Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Riwayat trauma Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
KDRT
Tindakan kriminal
Jelaskan no 1, 2, 3 :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat

pengobatan/perawatan
.................................... ............................... ....................................
.................................... ............................... ....................................
.................................... ............................... ....................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda vital : TD :........... N: ............ S: .......
2. Ukur : TB : ........... cm BB : .......... kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :
......................................................................................................................
E. Aspek Psikososial
1. Genogram
Keterangan :
= laki-laki = perempuan
= klien = meninggal
= garis keluarga -------- = tinggal serumah
= putus hubungan/cerai
Ket:
a. Komunikasi
................................................................................................................
b. Pengambilan Keputusan
................................................................................................................
c. Pola Asuh
.................................................................................................................
...
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
b. Identitas :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
c. Peran :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
d. Ideal diri :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
e. Harga diri :
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Masalah keperawatan : .........................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat
..........................................................................................................
..........................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
..........................................................................................................
..........................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Masalah keperawatan :............................................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
..........................................................................................................
..........................................................................................................
b. Kegiatan ibadah
..........................................................................................................
..........................................................................................................
F. Status Mental
1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
Tidak sesuai tdk seperti biasa
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak
mampu
memulai
pembicaraan
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Gremasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
4. Alam perasaan
Sedih Putus asa Gembira berlebihan
Ketakutan Khawatir
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah
tersinggung
Kontak mata kurang Defensif Curiga
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
7. Persepsi (halusinasi)
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan
asosiasi
Flight of ideas Blocking Pengulangan
pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
Masalah keperawatan :
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir
Kontrol pikir
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya
ingat
jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
konsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yg diderita Menyalahkan hal2
dluar dirinya
Jelaskan :
................................................................................................................
................................................................................................................
G. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : ..............
Tidur malam, lama : .................
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : ..........
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
......................................................................................................................
......................................................................................................................
H. Mekanisme Koping
Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/
masalah berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya: Lainnya:
Masalah Keperawatan.................................................................................
I. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan dukungan kelompok,
spesifik............................
......................................................................................................
Masalah dengan dukungan lingkungan,
spesifik..........................
......................................................................................................
Masalah dengan pendidikan,
spesifik..........................................
......................................................................................................
Masalah dengan perumahan,
spesifik..........................................
......................................................................................................
Masalah ekonomi,
spesifik..........................................................
......................................................................................................
Masalah dengan layanan kesehatan,
spesifik...............................
......................................................................................................
Masalah lainnya,
spesifik.............................................................
......................................................................................................
J. Aspek Medis
Diagnosa medis : ..................................................................................
Terapi medik : ..................................................................................
.................................................................................. ...................................
.................................................................................. ..................................
II. ANALISA DATA

Tgl Data Senjang Masalah Keperawatan TTD
DS :
DO:
III. POHON MASALAH
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. .............................................................
2. .............................................................
3. .............................................................
V. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tg Diagnosa Perencanaan
l keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional
VI. IMPLEMENTASI
PETUNJUK TEKNIS PENCATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl, jam (1) : .............................. S (6) :
Data .............................................................
(2) : ...................................................... ..............................................................
. .............................................................
............................................................. O (7) :
............................................................. .............................................................
Dx Kep. .............................................................
(3) : .......................................... .............................................................
............................................................. A (8) :
Tindakan ..............................................................
(4) : ......................................... ..............................................................
............................................................. .............................................................
............................................................. P (9) :
............................................................. .............................................................
............................................................. ..............................................................
RTL .............................................................
(5) : ............................................... .............................(10)
.............................................................
.............................................................
Keterangan:
(1) Tuliskan tanggal dan jam interaksi yang telah dilakukan dengan pasien
(2) Tuliskan data subyektif dan obyektif awal saat berinteraksi. Data ini
dapat diperoleh dengan mengobservasi pasien (data obyektif) dan
mengevaluasi/memvalidasi apa yang dikeluhkan oleh pasien saat
tahap orientasi
(3) Tuliskan diagnosa yang diidentifikasi berdasarkan data obyektif dan
subyektif yang diperoleh (no.2). diagnosa keperawatan yang ditulis
adalah semua diagnosis yang teridentifikasi dari data subyektif dan
obyektif
(4) Tuliskan tindakan yang dilaksanakan sepanjang interaksi dengan
pasien. Tindakan yang dilaksanakan tidak terbatas pada satu
diagnosis, tetapi gabungan dari beberapa diagnosis.
(5) Tuliskan tindak lanjut tindakan keperawatan yang harus diteruskan
oleh perawat berdasarkan tindakan yang telah dilaksanakan
(6) Tuliskan semua respon subyektif pasien dari fase kerja sampai
dengan terminasi
(7) Tuliskan respon obyektif (hasil observasi) sepanjang fase kerja
sampai dengan terminasi
(8) Tuliskan perkembangan diagnosis pasien dan kemampuan pasien
setelah tindakan keperawatan
(9) Tuliskan aktivitas yang harus diteruskan oleh pasien setelah selesai
tindakan
(10)Buat paraf dan nama jelas perawat yang melaksanakan tindakan
kepada pasien
VII. CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: No CM:

Ruangan: Nama Perawat PJ:
Tgl, jam: S:
Data: O:
Dx Kep : A:
Tindakan: P:
RTL:
Berikut ini contoh catatan implementasi, catatan perkembangan, dan evaluasi
CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal 15 mei 2012, Jam 13.00 WIB S : Pasien mengatakan 5 benar minum
obat : benar pasien, benar obat, benar
Data : Pasien sering marah-marah dosis, benar waktu dan benar cara
tanpa sebab, dan sering komat kamit minum obat.
sendiri, pakaian kotor dan rambut Merasa senang dan lega setelah latihan
acak-acakan menghardik halusinasi
D/ RPK, hall, DPD O : Pasien menjelaskan ulang 5 benar
obat, menghardik
T/ Menjelaskan cara minum obat (5
benar), melatih menghardik halusinasi A : PK mereda, dan hall masih ada.
dan melatih tarik nafas dalam untuk Mampu latihan nafas dalam dan
mengontrol marah menghardik halusinasi
RTL/ P:
 Latih cara fisik II mengontrol  Anjurkan meminta obat 3x
marah : pukul bantal /hari
 Latih bercakap-cakap untuk  Anjurkan latihan menghardik
mengontrol halusinasi dan tnd 3x/hari
 Latih dan bantu kebersihan diri
Lampiran 3
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal di rawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan
kontrak dengan klien tentang : nama perawatm nama klien,
panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat
pertemuan, topik yang akan dibicarakan
2. Usia dan no RM  lihat RM
3. Mahasiswa menulis sumber data yang didapat
II. Alasan Masuk

Tanyakan pada klien/keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke rumah sakit saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga dalam mengatasi masalah?
3. Bagaimana hasilnya?
III. Faktor Predisposisi

1. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah klien pernah mengalami
gangguan jiwa dimasa lalu, bila ya beri tanda “√” pada kotak “Ya” dan
bila tidak beri tanda “√” pada kotak “Tidak”
2. Apabila pada poin I “Ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-
gejala gangguan jiwa maka beri tanda “√” pada kotak “berhasil”.
Apabila dia dapat beradaptasi tetapi masih ada gejala-gejala sisa maka
beri tanda “√” pada kotak “kurang berhasil”, dan apabila tidak ada
kemajuan atau gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda
“√” pada kotak “tidak berhasil”
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau
mengalami dan atau menyaksikan penganiayaan fisik, seksual,
penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan
kriminal, beri tanda “√” sesuai dengan penjelasan klien/keluarga.
Apakah klien sebagai pelaku dan atau korban dan atau saksi, maka beri
tanda “√” pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua.
Jika klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi (2 atau lebih)
tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelaskan tentang kejadian yang
dialami klien terkait no 1, 2, dan 3
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya
yang mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda “√” pada kotak
“Ya” dan jika tidak beri tanda “√” pada kotak “tidak”.
Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa
maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga
tersbut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan
dan perawatan yang pernah diberikan.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak
menyenangkan (kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma
selama tumbuh kembang) yang pernah dialami klien pada masa lalu.
IV. Fisik
Pengkajian fisik difokuskan pada system dan fungsi organ:
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu,
pernafasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan kepada klien, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh
klien, bila ada beri tanda “√” pada kotak “Ya” dan bila tidak beri tanda
“√” pada kotak “Tidak”
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan apakah ada
keluhan yang dirasakan
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
V. Aspek Psikososial
1. Genogram
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat
menggambarkan hubungan klien dengan keluarga
b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan
keputusan dan pola asuh
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Tanyakan tentang perspesi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh
yang disukai dan tidak disukai
b. Identitas diri, tanyakan tentang :
1) Status dan posisis klien sebelum dirawat
2) Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat
kerja, kelompok)
3) Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
c. Peran, tanyakan tentang :
1) Tugas/peran klien dalam keluarga/kelompok/masyarakat
2) Kemampuan klien dalam perannya sebagai
laki-laki/perempuan
d. Ideal diri, tanyakan :
1) Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran
2) Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat
kerja, masyarakat)
3) Harapan klien terhadap penyakitnya
e. Harga diri, tanyakan :
1) Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no
2a, b, c, d
2) Penilaian/penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan
b. Tanyakan pada klien, kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang :
3) Pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma budaya dan agama yang dianut
4) Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa
b. Kegiatan ibadah, tanyakan tentang :
5) Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok
6) Pendapat klien/keluarga tentang kegiatan ibadah
VI. Status Mental

Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien (boleh lebih dari
satu).
1. Penampilan
Data ini didapatkan berdasarkan hasil observasi perawat/keluarga
a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung
kaki ada yang tidak rapi, misalnya : rambut acak-acakan,
kancing baju tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju
terbalik, baju tidak diganti-ganti
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, misalnya pakaian dalam
dipakai diluar baju
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan
pakaian tidak tepat (waktu, tempat, identitas, situasi/kondisi)
d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi yang
tidak tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah
cepat, keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke
kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri tanda “√” pada
kotak inkoheren
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukan kegelisahan
c. Tik : gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Gremasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak
dapat dikontrol klien
e. Tremor : jari-jari yang tampak gemetar ketika klien
menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti
berulangkali mencuci tangan, mencuci muka, mandi,
mengeringkan tangan dan sebagainya
g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain
yang tidak tercantum
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Alam perasaan
Data ini didapat melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir : objek belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum
5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga
a. Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus
yang menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila stimulus emosi yang kuat
c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan
stimulus yang ada
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
6. Interaksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat
dan keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang : tidak mau manatap lawan bicara
c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran sendiri
d. Curiga : menunjukan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan
penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat
berhalusinasi
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumtansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada
tujuan pembicaraan
b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada
tujuan pembicaraan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu
kalimat dengan kalimat lainnya dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topik ke
topik yang lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak
sampai pada tujuan
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ada ganguan
eksternal kemudia dilanjutkan kembali
f. Jelaskan apa yang dikatan oleh klien pada saat wawancara
9. Isi pikir
Data diperoleh dari observasi dan wawancara
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Fobia : ketakutan yang phatologis/tidak logis terhadap objek/situasi
tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam
tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri,
orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait ; keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di
lingkungan, bermakna dan terkait pada dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan
hal-hala yang mustahil/diluar kemampuannya
g. Waham
1) Agama : keyakinan klien terhadap agama secara berlebihan
dan diucapkan secara berulang yang tidak sesuai kenyataan
2) Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubunhya dan
dikatakannya secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan
3) Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan
terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang
yang tidak sesuai dengan kenyataan
4) Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang
atau kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai
dirinya yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
5) Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada
didunia/meninggal yang dinyatakan secara berulang yang tidak
sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar

1) Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang
disisipkan didalam pikiran yang disampaikan secara berulang
dan tidak sesuai dengan kenyataan
2) Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang
dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang
tersebut yang dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai
dengan kenyataan
3) Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan
luar
h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan
observasi. Stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu,
tempat, orang) diperoleh melalui wawancara.
a. Bingung, tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidak
sadar
c. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
d. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
f. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat
kejadian yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang
baru saja terjadi
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan
daya ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Jelaskan masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
a. Mudah teralih : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke
objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan
diulang/tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda nyata
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : tidak dapat mengambil
keputusan sederhana meskipun dengan bantuan orang lain,
misalnya berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu
sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi, jika diberi
penjelasan, klien dapat mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu
mengambil keputusan walaupun dibantu orang lain. Contohnya :
berikan kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum
makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan
klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai data
14. Daya tilik diri
a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala
penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak
perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat orang
lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan sesuai data
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam
(suka/tidak suka) dan cara makan
b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan
alat makan
2. BAB/BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK
a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
b. Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat
gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Pobservasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih
dan mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
a. Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan
berdoa
c. Kegiatan sesudah tidur, seperti : merapikan tempat tidur,
mandi/cuci muka dan menyikat gigi
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara
b. Reaksi obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan dan pengobatan
lanjut
b. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,
institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
8. Aktivitas di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapihkan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Aktivitas didalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
c. Kegiatan lain yang dilakukan klien diluar rumah (bayar
listrik/telepon/air, kantor pos, bank)
VIII. Aspek Medis

Tuliskan diagnosa medis klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
merawat
Tuliskan obat-obatan klien saati ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan
terapi lain
Lampiran 4
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN

1. Tuliskan nama klien, rekam medik, nama ruangan dan tempat klien dirawat
2. Tuliskan tanggal dan jam, nomor urut diagnosis keperawatan pada kolom
diagnosis keperawatan
3. Pada kolom diagnosis tuliskan rumusan diagnosis dengan rumusan P.E.S
(problem, etiologi, dan symptoms dalam bentuk subjektif dan objektif) atau
P.E (problem dan etiologi)
4. Jika ditemukan masalah baru diluar data dasar yang ada dilembar pengkajian,
maka tulis :
a. Data subjektif dan objektif (DS & DO)
b. Diagnosis keperawatan ditulis langsung dibawah DS dan DO
5. Kolom tujuan diisi dengan:
a. Tujuan umum, bertujuan menyelesaikan permasalahan dari diagnosis
keperawatan
b. Tujuan khusus, bertujuan menyelesaikan etiologi dan diagnosis
keperawatan, tujuan khusus dapat berupa tujuan pengetahuan psikomotor,
afektif yang diperlukan klien, selain itu tujuan khusus dapat dikaitkan
dengan kebutuhan klien terhadap sistem pendukung dan terapi medik
sertakan kriteria evaluasi
6. Rencana tindakan keperawatan menggambarkan serangkaian tindakan untuk
mencapai setiap tujuan khusus yang disesuaikan dengan standar asuhan
keperawatan kesehatan jiwa
7. Kolom rasional ; tulis alasan atau landasan teori untuk tiap tindakan yang
direncanakan
8. Tanda tangan, nama jelas mahasiswa pada kanan bawah setiap kali menulis
diagnosis, rencana dan rasional
Lampiran 5
BENTUK PEMBUATAN RESUME
Laporan Pertama
1. Pengkajian
Data dalam bentuk naratif, jika hari-hari berikut ada data tambahan dapat
ditulis di bawahnya dengan mencantumkan tanggal.
2. Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan dirumuskan sesuai dengan data yang ditemukan.
Diagnosa dirumuskan jika sudah memungkinkan.
3. Rencana Keperawatan
a. Rencana keperawatan dibuat sesuai dengan prioritas masalah/diagnosis.
Jika diagnosis belum dapat dirumuskan maka rencana dibuat berdasarkan
masalah, artinya masalah dianggap sebagai etiologi diagnosis
b. Rencana terdiri dari tujuan umum, tujuan khusus dan tindakan untuk tiap
tujuan
4. Catatan Keperawatan
Laporan tindakan perawat, respon pasien dan rencana tindak lanjut dicatat.
Tanda tangan
Nama
.............................................
Lampiran 6
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien / Ruangan : .....................................................

Diagnosa Keperawatan : .....................................................
Hari/Tanggal : .....................................................
Hari ke / Pertemuan ke : .....................................................
I. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien
(Gambarkan kondisi klien pada saat terakhir bertemu)
DO :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
DS :
.............................................................................................................
.............................................................................................................
2. Diagnosa Keperawatan
(Tuliskan diagnosa keperawatan yang akan diatasi pada pertemuan ini
berdasarkan data diatas)
.............................................................................................................
.............................................................................................................
3. Tujuan Keperawatan
(Tuliskan tujuan khusus keperawatan yang akan dicapai pada
pertemuan ini sesuai dengan diagnosa diatas)
.............................................................................................................
.............................................................................................................
4. Tindakan Keperawatan
(Tuliskan tindakan keperawatan secara teoritis dari tujuan keperawatan
diatas yang akan diselesaikan pada pertemuan ini)
.............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
II. STRATEGI KOMUNIKASI TERAPEUTIK
(Penjabaran dari semua tindakan keperawatan, buat semua dalam
bentuk kalimat langsung)
1. Orientasi
a. Salam terapeutik
.....................................................................................................
.....................................................................................................
b. Memperkenalkan diri
.....................................................................................................
.....................................................................................................
c. Membuka pembicaraan dengan topik umum
.....................................................................................................
.....................................................................................................
d. Evaluasi
.....................................................................................................
.....................................................................................................
e. Validasi
.....................................................................................................
.....................................................................................................
f. Kontrak (Tindakan dan Tujuan)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
g. Kontrak (waktu)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
h. Kontrak (tempat)
.....................................................................................................
.....................................................................................................
2. Kerja
(Penjabaran tindakan keperawatan yang akan dilakukan pada
pertemuan dengan kalimat langsung)
..................................................................................................................
..................................................................................................................
a. Pengkajian
.....................................................................................................
.....................................................................................................
b. Diagnosa
.....................................................................................................
.....................................................................................................
c. Tindakan
.....................................................................................................
.....................................................................................................
3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif (perasaan klien setelah berbincang-bincang)
..........................................................................................................
..........................................................................................................
b. Evaluasi Objektif (isi materi yang sudah dibicarakan pada
pertemuan ini)
..........................................................................................................
..........................................................................................................
c. Rencana Tindak Lanjut Pasien
Beri PR untuk mengingat/memahami (topik saat ini), masukkan
ke dalam jadwal kegiatan harian.
d. Rencana Tindak Lanjut Perawat
Kontrak tindakan, waktu, tempat untuk pertemuan selanjutnya
e. Salam
CONTOH STANDAR PELAKSANAAN KOMUNIKASI (SP)

PADA KLIEN DENGAN HALUSINASI
Pertemuan ke-1 Klien

1. Orientasi
1.1 Salam terapeutik
“Selamat pagi Mas, perkenalkan saya Nur, Perawat C. Nama Mas
siapa? Senang dipanggil apa?” “Oh baik, kalau begitu saya
memanggilnya dengan Rian ya”
1.2 Evaluasi
“Apa yang Rian rasakan?” “Oo...Rian mendengar suara-suara
yang tidak ada wujudnya ya. Sudah berapa lama mengalami hal
tersebut?”
1.3 Validasi
“Apa yang telah Rian lakukan untuk mengatasi suara-suara yang
tidak ada wujudnya itu?”. “Bagaimana hasilnya? Apa manfaat
yang Rian rasakan?”
1.4 Kontrak
1.4.1 Tindakan dan Tujuan
“Baik Rian, bagaimana kalau saya periksa dulu tentang
suara-suara yang Rian dengar dan kita belajar cara
mengatasinya?”
“Tujuannya supaya Rian merasa lebih tenang, dan suara-
suara tersebut berkurang”
“Bagaimana apakah Rian setuju?”.
1.4.2 Waktu
“Baik, kita akan diskusi selama 30 menit ya”.
1.4.3 Kontrak Tempat
“Mari kita duduk di ruang tamu, mari”
2. Kerja
2.1 Pengkajian
- Jenis : Apakah Rian mendengar suara tanpa ada
orangnya?
- Isi : Apa yang dikatakan suara itu?
- Waktu : Kapan / Jam berapa saja yang paling sering
muncul
- Frekuensi : Berapa sering suara itu muncul?
- Situasi : Pada situasi apa yang paling sering muncul? Saat
sendiri? Atau malam hari
- Respon : Apa yang Rian rasakan saat suara itu muncul?
- Upaya : Apa yang Rian lakukan untuk
menghilangkannya? Apakah berhasil?
2.2 Diagnosa
Baiklah, berarti Rian mendengar suara tanpa ada orang yang
bicara. Ini yang kita sebut dengan Halusinasi. Bagaimana kalau
kita latihan untuk mengendalikannya?
Ada beberapa cara untuk mengendalikan suara itu, bagaimana
kalau saat ini kita latih?
2.3 Tindakan
2.3.1 Latihan melawan: Hardik
Rian, mari kita belajar cara menghardik ya
- Contohkan : “Baiklah, jika muncul suara itu segera
tutup telinga dan katakan pada suara itu: pergi jangan
ganggu saya, kamu suara palsu, saya tidak mau dengar”
- Dampingi: “Ayo coba kita lakukan bersama-sama”
- Mandiri: “Ayo coba lakukan sendiri dengan yakin”.
- Bagaimana perasaannya?
2.3.2 Latihan mengabaikan: Cuek
- Jika suara itu datang abaikan saja dengan cuek
- Ayo coba lakukan
2.3.3 Latihan mengalihkan (distraksi): Bercakap-cakap
Saat suara terdengar dapat dikendalikan dengan bercakap-
cakap.
Coba cari siapa yang dapat diajak bercakap-cakap dan
temui
- Contohkan : katakana, “Ayo kita bercakap-cakap agar
suara yang mengganggu saya dapat dikendalikan”.
- Dampingi: “Mari kita cari anggota keluarga/teman
untuk bercakap-cakap, yang mana temannya, ayo coba
praktikkan. Bagus sekali”.
- Mandiri: “Nah, buat jadwal dengan siapa akan
bercakap-cakap”.
2.3.4 Latihan mengalihkan (distraksi): Melakukan kegiatan
Saat suara terdengar dapat dikendalikan dengan melakukan
kegiatan.
Apa saja kegiatan yang dapat dilakukan setiap hari?
(merapikan tempat tidur, mencuci piring, menyapu, dan
lain-lain).
Coba pilih satu kegiatan, mis: merapikan tempat tidur.
Sekarang coba dilihat apakah tempat tidurnya sudah rapi?
- Dampingi: “Ayo kita rapikan, angkat bantalnya, angkat
selimutnya dan lipat dengan rapi”.
“Sekarang rapikan spreinya”
“Nah letakkan bantal dengan rapi dan selimut dengan
rapi”.
“Bagaimana perasaannya setelah melakukannya?”
“Bagus sekali”
- Mandiri: “Nah, buat jadwal merapikan tempat tidur,
agar dapat dikendalikan halusinasimu”.
3. Terminasi
3.1 Evaluasi subjektif
Bagaimana perasaan Rian setelah latihan tadi?
3.2 Evaluasi objektif
Apa saja tadi latihan kita: ……, ……, ……., benar sekali (bantu
jika belum ingat)
3.3 Rencana Tindak Lanjut Klien
Bagaimana kalua Rian latihan secara teratur? Baik, untuk
menghardik berapa kali sehari? Untuk bercakap-cakap berapa kali?
Untuk merapikan tempat tidur berapa kali? (Sambil mengisi jadwal
kegiatan). Selain latihan secara teratur lakukan jika suara
terdengar.
3.4 Rencana Tindak Lanjut Perawat
“Baiklah, besok kita ketemu lagi pada jam yang
sama dan tempat yang sama untuk latihan cara mengendalikan
suara dengan cara minum obat dengan benar”
3.5 Salam
“Selamat pagi, semoga cepat sembuh”.
Lampiran 7
FORMAT PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
I. TOPIK:
Berisi tentang topik terapi modalitas (TAK) yang akan dilaksanakan.
II. TUJUAN
1. Tujuan Umum : ..............................................................................
2. Tujuan Khusus :
a. .....................................................................................................
b. Dst
III. LANDASAN TEORI
Latar belakang model konseptual dan metode yang digunakan dalam
terapi aktivitas kelompok (memberikan justifikasi bahwa TAK
dibutuhkan pada kondisi klien yang akan dilibatkan).
IV. KLIEN
1. Karakteristik / kriteria
2. Proses seleksi
V. PENGORGANISASIAN
1. Waktu, tanggal, hari, jam, waktu yang dibutuhkan untuk tiap
langkah tindakan
2. Tim terapis : leader, co leader, fasilitator, observer
3. Metode dan media
VI. PROSES PELAKSANAAN
1. Orientasi
a. Salam perkenalan
b. Penjelasan tujuan dan aturan main
2. Kerja
a. Langkah-langkah kegiatan
3. Terminasi
a. Evaluasi partisipasi klien selama kegiatan terapi
b. Evaluasi respon objektif klien (observasi perilaku klien selama
kegiatan dikaitkan dengan tujuan)
c. Tindak lanjut (apa yang dapat klien laksanakan setelah TAK)
d. Kontrak yang akan datang
VII. EVALUASI
Evaluasi pelaksanaan terapi modalitas (TAK) dimulai secara
keseluruhan, termasuk kemudahan-kemudahan dan hambatan-
hambatan yang ditemui sselama terapi.
Lampiran 8
JADWAL KEGIATAN HARIAN KLIEN
NAMA KLIEN : .......................

Ruang Rawat : .......................
TANGGAL
No. WAKTU KEGIATAN
Petunjuk:
Beri tanda T, B, atau M pada jam dan tanggal pelaksanaan kegiatan
T (Tergantung) : Jika klien sama sekali belum melaksanakan dan tergantung pada
bimbingan perawat
B (Bantuan) : Jika klien sudah melakukan kegiatan tetapi belum sempurna
dengan bantuan klien dapat melaksanakan dengan baik
M (Mandiri) : Jika klien melaksanakan kegiatan tanpa dibimbing dan tanpa
disuruh
Lampiran 9
RENCANA KEGIATAN HARIAN
Hari / Tanggal : .....................................................

Ruangan : .....................................................
Nama Klien (inisial) : .....................................................
Waktu Kegiatan Dikerjakan Ket

Ya Tidak
Lampiran 10
ANALISA PROSES INTERAKSI
A. Pengertian
Analisa proses interaksi adalah alat kerja yang dipakai oleh mahasiswa dan
instruktur untuk mempelajari dan memahami interaksi yang terjadi antara
mahasiswa dengan klien.
B. Tujuan
Peningkatan pemahaman/ pengertian analisa proses interaksi ini dipakai untuk
meningkatkan keterampilan berkomunikasi, mengembangkan tingkat
kepekaan terhadap kebutuhan klien dan mempermudah pertumbuhan diri
mahasiswa dan perubahan pendekatan mahasiswa.
C. Uraian Tiap-tiap Komponen
1. Lingkungan
a. Tempat interaksi
b. Situasi
c. Posisi mahasiswa dan klien
2. Tujuan
a. Tujuan yang akan dicapai dalam interaksi selama 20 – 30 menit
b. Tujuan ini berpusat pada klien
3. Analisa Berpusat pada Klien
Analisa: pusatkan analisa proses interaksi pada komponen sebagai berikut:
a. Tingkah laku non verbal
Cara/kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal klien
b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung
Cara/kali, bedakan dan diskusikan
c. Perasaan klien
Temukan/cari arti tingkah laku klien
Bagaimana perasaan klien dipengaruhi oleh perawat
4. Analisa Berpusat pada Perawat
Analisa: pusatkan analisa proses interaksi pada kemampuan sebagai
berikut:
a. Tingkah laku non verbal
Cara/kenali, diskusikan dan analisa tingkah laku non verbal diri sendiri
b. Isi pembicaraan yang muncul dan terselubung
Cara/kenali, bedakan dan diskusikan
Teknik komunikasi yang digunakan
c. Perasaan sendiri
Perawat waspada tentang respons perasaan sendiri dan menunjukkan
peningkatan kemampuan untuk menjelaskan riwayat/ latar belakang
arus analisa, apa dan mengapa perasaan itu muncul
Bagaimana perasaan perawat dipengaruhi klien
Identifikasi dan diskusikan keadaan perasaan klien
Bagaimana perasaan klien dipengaruhi oleh perawat
d. Tujuan interaksi
Perawat berperan sebagai siapa? Dan klien sebagai apa?
Apa anggapan perawat tentang kejadian yang telah terjadi?
Bagaimana seharusnya mereka berinteraksi?
Bagaimana pengaruh proses interaksi pada mereka?
Apakah mereka perlu berubah? Dan jika perlu berubah, mengapa?
Berdasarkan tujuan anda pada saat ini, bagaimana anda mengkaji
interaksi ini?
e. Mengubah interaksi
Setelah perawat mendiskusikan komunikasinya, ajukan perubahan
intervensi yang mungkin lebih efektif dan gunakan teori yang
mendukung hipotesa.
5. Landasan Teori
Sintesis dan terapan teori pada proses interpersonal, berikan landasan
teoritis intervensi anda atau intervensi lain dan tunjukkan peningkatan
kemampuan dalam mendiskusikan tingkah laku klien dalam rangka teori
psikodinamika, teori adaptasi, setiap sumber-sumber teori lain yang
dikenal. Anda diharapkan menggunakan teori komunikasi, teori
komunikasi terapeutik, teori interpersonal dan setiap dasar ilmu
pengetahuan tingkah laku yang diperoleh.
Lampiran 11
FORMAT ANALISA PROSES INTERAKSI

Identitas klien :
Interaksi ke-/fase :
Tanggal interaksi :
Lama interaksi :
Deskripsi lingkungan :
Deskripsi klien :
Tujuan interaksi :
Komunikasi Kemunikasi Analisa Berpusat Analisa Landasan
Verbal Non verbal Pada Perawat Berpusat Pada Teoritis
Klien
P : ................. P : ................. P : ................. P : .................

................. ................. ................. Tidak diisi .................
................. ................. ................. .................
K : ................ (Diisi maksud (Diisi rasional
pembicaraan) terkait teknik
.
komunikasi
................ terapeutik
yang
................
digunakan
oleh perawat)
K : ................ P : ................. P : .................
.
................ ................. .................
................ ................. ................. Tidak diisi
K : ................ (Diisi maksud K : ................
pembicaraan)
. .
................ ................
................ ................
Kesan Perawat:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Lampiran 12
FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

(HOME VISITE)
A. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Diagnosis :
Alamat :
Penanggung jawab :
B. Identitas Keluarga
Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Status
C. Sosial Ekonomi
1. Kepemilikan sendiri
( ) Milik sendiri
( ) Sewa
( ) Kontrak
( ) Lain-lain, sebutkan ...
2. Keadaan rumah
a. Dinding :
b. Lantai :
c. Atap :
d. MCK :
3. Penanggung jawab ekonomi
( ) Anak
( ) Orang tua
( ) Nenek/Kakek
( ) Orang lain, sebutkan...
4. Apakah ada anggota keluarga yang sakit kronik/berat: ya/tidak, jelaskan
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
D. Sikap Keluarga terhadap Penerimaan Kembali Klien dari Rumah Sakit
1. Riwayat sakit
a. Kapan pertama kali terjadi serangan: ..................................................
………………………………………………………………………..
Apa gejala yang muncul : ...................................................................
………………………………………………………………………..
Bagaimana keadaan sakit : terus menerus / periodik / pernah sembuh
………………………………………………………………………..
b. Riwayat berobat :
( ) Rumah sakit jiwa, hasil: ...............................................................
………………………………………………………………………..
( ) Lain-lain, sebutkan: ......................................................................
………………………………………………………………………..
c. Penilaian keluarga terhadap keadaan klien saat ini: ............................
………………………………………………………………………...
d. Penilaian petugas terhadap keadaan ini: ...............................................
…………………………………………………………………………
e. Lama rawat terakhir di rumah sakit jiwa: ..............................................
………………………………………………………………………….
2. Hal-hal yang dirasakan berat dalam melayanai/menerima klien di rumah

( ) Tingkah lakunya menyusahkan keluarga
( ) Tingkah lakunya menyulitkan keluarga
( ) Tingkah lakunya menimbulkan ancaman bagi keselamatan
keluarga dan masyarakat
( ) Keluarga merasa berat melayani kebutuhan makan dan
sebagainya
( ) Membuat malu keluarga
( ) Merupakan orang yang tidak disenangi dalam keluarga
( ) Klien merupakan sumber pertengkaran keluarga
( ) Keuangan untuk berobat
( ) Jarak untuk berobat jauh
( ) Tidak ada yang merawat di rumah
( ) Lainnya…………………………………………………………..
3. Hal-hal yang mendorong keluarga untuk menerima kembali klien di rumah
( ) Klien merupakan pencar nafkah dalam keluarga
( ) Klen merupakan orang yang disayang dalam keluarga
( ) Klien merupakan anak satu-satunya dalam keluarga
( ) Klien masih muda sehingga menjadi harapan keluarga
( ) Klien merupakan anak/orang yang pandai/cerdas dalam keluarga
sehingga diusahakan pengobatannya
( ) lain-lain, sebutkan: ..........................................................................
4. Rencana keluarga seandainya anggota keluarga yang sakit tetap harus
dipulangkan
( ) Dilanjutkan untuk berobat jalan
( ) Dipindahkan ke rumah sakit jiwa lain
( ) Diusahakan dibantu agar mampu mandiri
( ) Dibiarkan saja asal tidak mengganggu
( ) Ditempatkan dalam ruangan tertutup
( ) Diobati secara tradisional
( ) Dibuatkab rumah atau kamar sendiri
( ) Lain-lain, jelaskan: .........................................................................
E. Evaluasi Klinis
1. Gejala psikiatrik
a. Halusinasi : ......................................................................
………………………………………………………………………….
b. Waham : ......................................................................
………………………………………………………………………….
c. Bicara kacau : ......................................................................
………………………………………………………………………….
d. Agresifitas/impulsive : ......................................................................
………………………………………………………………………….
e. Tingkah laku aneh : ......................................................................
………………………………………………………………………….
f. Hiperaktif/gaduh gelisah : ......................................................................
………………………………………………………………………….
g. Bunuh diri : ......................................................................
………………………………………………………………………….
h. Isolasi : ......................................................................
………………………………………………………………………….
i. Apatis : ......................................................................
………………………………………………………………………….
j. Insomnia : ......................................................................
…………………………………………………………………………
2. Pengobatan
………………………………………………………………………………
F. Kesulitan yang Dihadapi Klien/Keluarga
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
G. Pengetahuan Keluarga tentang Penyakit Klien

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
............................................................................................................................
H. Analisa Data
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
I. Diagnosa Keperawatan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
J. Intervensi Keperawatan
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
K. Implementasi (Tindakan Keperawatan Keluarga) dan Evaluasi (SOAP)
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Lampiran 13
Self Reporting Questionnaire (SRQ)-20
Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20

pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan atau masalah tertentu yang
mungkin dirasakan menganggu Anda selama 30 hari terakhir. Jika
keluhan/masalah yang ditanyakan sesuai dengan keadaan Anda, maka berilah
tanda cek (√) pada kolom YA, sedangkan jika keluhan/masalah tersebut tidak
dialami atau tidak sesuai dengan keadaan Anda maka berilah tanda cek (√) pada
kolom TIDAK.
Nama :
Umur / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Wawancara :
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sering menderita sakit kepala?
2 Apakah anda tidak nafsu makan?
3 Apakah anda sulit tidur?
4 Apakah anda mudah takut?
5 Apakah anda merasa tegang, cemas atau kuatir?
6 Apakah tangan anda gemetar?
7 Apakah pencernaan anda terganggu/ buruk?
No Pertanyaan Ya Tidak
8 Apakah anda sulit untuk berpikir jernih?
9 Apakah anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah anda menangis lebih sering?
11 Apakah anda merasa sulit untuk menikmati kegiatan
sehari-hari?
12 Apakah anda sulit untuk mengambil keputusan?
13 Apakah pekerjaan anda sehari-hari terganggu?
14 Apakah anda tidak mampu melakukan hal-hal yang
bermanfaat dalam hidup?
15 Apakah anda kehilangan minat pada berbagai hal?
16 Apakah anda merasa tidak berharga?
17 Apakah anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri
hidup?
18 Apakah anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah anda mengalami rasa tidak enak di perut?
20 Apakah anda mudah lelah?
*Jika anda mengalami minimal 8 dari 20 keluhan di atas maka hal tersebut
menandakan anda membutuhkan dukungan lebih lanjut (Profesional)
JJika Anda mengalami minimal 8 dari 20 keluhan di atas maka hal tersebut m
Pewawancara
(………………………..)
Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE (DOKUMEN LP)

Nama : ........................................................
NIM : .......................................................
NO ASPEK YANG DINILAI SKORE KET
1 2 3 4
1 Definisi penyakit min 3 sumber
2 Tanda dan gejala
3 Penyebab
4 Akibat
5 Pohon masalah
6 Data fokus pengkajian
a. Wawancara
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan diagnostik
7 Analisa data
a. Komponen DO dan DS
b. Pernyataan masalah keperawatan
diagnosis tunggal
8 Pohon masalah
a. Menggambarkan adanya stresor
b. Masalah penyebab
c. Masalah utama
d. Masalah akibat
9 Diagnosa keperawatan yang mungkin
muncul
10 Perencanaan
a. Tujuan
b. Tindakan keperawatan untuk tiap
diagnosa keperawatan beserta rasional
11 Daftar Pustaka
12 Kerapihan penulisan
13 Tulisan mudah dibaca
Jumlah
Kriteria: ................................., ...................... 20
4 : Baik sekali Penilai,
3: Baik
2: Cukup
1: Kurang
Rumus: Jumlah nilai yang didapat x 100
52 (....................................)
Lampiran 15
FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE (RESPONSI LP)
Nama : ........................................................
NIM : .......................................................
N ASPEK YANG DINILAI SKORE KET
O 1 2 3 4
1 Menjelaskan definisi penyakit min 3 sumber secara
sistematik
2 Menjelaskan tanda dan gejala secara sistematik
3 Menjelaskan penyebab secara sistematik
4 Menjelaskan akibat secara sistematik
5 Menjelaskan pohon masalah secara sistematik
6 Menjelaskan data fokus pengkajian secara
sistematik
a. Wawancara
7 Menjelaskan analisa data secara sistematik
b. Pernyataan masalah keperawatan diagnosis
tunggal
b. Masalah penyebab
c. Masalah utama
d. Masalah akibat
9 Menjelaskan diagnosa keperawatan yang mungkin
muncul
10 Menjelaskan Perencanaan secara sistematik
a. Tujuan
b. Tindakan keperawatan untuk tiap diagnosa
keperawatan beserta rasional
Jumlah
Kriteria: ................................., ...................... 20
4 : Baik sekali Penilai,
3: Baik
2: Cukup
1: Kurang
Rumus:
Jumlah nilai yang didapat x 100 (....................................)
40
Lampiran 16
FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE (LAPORAN ASKEP)
Nama : ........................................................
NIM : ........................................................
1 2 3 4
1 Pengkajian
a. Wawancara
2 Analisa data
b. DO dan DS sesuai hasil pengkajian
c. Pernyataan masalah keperawatan
diagnosis tunggal
3 Pohon masalah
b. Masalah penyebab
c. Masalah utama
1 2 3 4
d. Masalah akibat
e. Sesuai analisa data
4 Diagnosa keperawatan yang muncul
5 Perencanaan
a. Tujuan
iagnose keperawatan beserta rasional
(mencerminkan SP untuk pasien dan
keluarga)
c. Sesuai masalah keperawatan yang
muncul
6 Implementasi
a. Untuk pasien
b. Untuk keluarga
c. Sesuai perencanaan
7 Evaluasi
a. DO dan DS
b. Analisa masalah
c. Intervensi
8 Catatan perkembangan
a. DO dan DS
b. Analisa masalah
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi
f. RTL (passien dan perawat)
9 Strategi Pelaksanaan
10 Analisis proses interaksi
11 Jadwal kegiatan harian
12 Kerapihan penulisan
13 Tulisan mudah dibaca
Jumlah
................................., ...................... 20
Kriteria: Penilai,
4 : Baik sekali
3: Baik
2: Cukup
1: Kurang
Rumus: (....................................)
Jumlah nilai yang didapat x 100
52
Lampiran 17
FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE (RESPONSI ASKEP)
Nama : ........................................................
NIM : ........................................................
1 2 3 4
1 Menjelaskan pengkajian secara sistematik
a. Wawancara
2 Menjelaskan analisa data secara sistematik
b. DO dan DS sesuai hasil pengkajian
c. Pernyataan masalah keperawatan
diagnosis tunggal
b. Masalah penyebab
c. Masalah utama
d. Masalah akibat
1 2 3 4
e. Sesuai analisa data
4 Menjelaskan diagnose keperawatan yang
mungkin muncul secara sistematik
5 Menjelaskan perencanaan secara sistematik
a. Tujuan
diagnosa keperawatan beserta rasional
(mencerminkan SP untuk pasien dan
keluarga)
c. Sesuai masalah keperawatan yang
muncul
6 Menjelaskan implementasi secara sistematik
a. Untuk pasien
b. Untuk keluarga
c. Sesuai perencanaan
7 Menjelaskan evaluasi secara sistematik
a. DO dan DS
b. Analisa masalah
c. Intervensi
8 Menjelaskan catatan perkembangan secara
sistematik
a. DO dan DS
b. Analisa masalah
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi
f. RTL (passien dan perawat)
9 Menjelaskan strategi pelaksanaan
10 Menjelaskan analisis proses interaksi
11 Menjelaskan jadwal kegiatan harian
Jumlah
Kriteria: ................................., ...................... 20
4: Baik sekali Penilai,
3: Baik
2: Cukup
1: Kurang
Rumus:
Jumlah nilai yang didapat x 100 (....................................)
41
Lampiran 18
FORMAT PENILAIAN RESPONSI INDIVIDU
Nama mahasiswa : ......................................................

NIM : ......................................................
SKORE
No ASPEK YANG DINILAI KET
1 2 3 4
1 Kemampuan menalar
pertanyaan
2 Kejelasan menjawab
3 Sistematika jawaban
4 Jawaban benar / salah
5 Penampilan (performance)
Jumlah
Kriteria :
4 = dapat menjawab dengan tepat tanpa arahan dari pembimbing
3 = dapat menjawab dengan tepat dengan arahan dari pembimbing
2 = dapat menjawab sebagian dengan arahan pembimbing
1 = tidak dapat menjawab
Rumus :
Jumlah nilai yang didapat x 100 = …..
20
......................., .......................
.....20
Penilai,
(.............................................)
Lampiran 19
FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
Nama : ..................................................
NIM : ..................................................
SKORE
1 2 3 4
1 Ketersediaan proposal TAK
2 Topik TAK
3 Metode dalam TAK
4 Proses kegiatan TAK
5 Alat bantu yang digunakan
6 Setting tempat pelaksanaan
7 Evaluasi pelaksanaan
Jumlah
Kriteria:
4 = lengkap sesuai proposal
3 = ada beberapa yang tidak sesuai namun mayoritas sesuai proposal
2 = ada beberapa yang tidak sesuai proposal
1 = tidak sesuai proposal
Rumus :
Jumlah nilai yang didapat x 100 = …..
2
......................, ………........20
Penilai,
(..............................................)
Lampiran 20
FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN (PERFORMANCE)
Nama : ...........................................
NIM : ...........................................
SKORE
1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan
praktek
3 Kepedulian terhadap lingkungan
(keadaan ruangan dan klien)
4 Kesiapan dalam memberikan
bantuan pada klien (tindakan
keperawatan mandiri dan
kolaboratif)
5 Pengetahuan tentang rasional
tindakan yang dilakukan
6 Keterampilan dalam melakukan
tindakan keperawatan
7 Ketepatan dalam melakukan
8 Kecepatan dalam melakukan
9 Inisiatif
10 Kemampuan memutuskan masalah
yang dihadapi di klinik
11 Penampilan umum (kerapihan)
Jumlah
Kriteria :
4 = mampu melakukan tindakan tanpa pengarahan
3 = mampu melakukan tindakan dengan pengarahn minimal
2 = mampu melakukan tindakan dengan pengarahan maksimal
1 = tidak mampu melakukan tindakan meskipun sudah diarahkan
Rumus : ...................,...................
20
Jumlah nilai yang didapat x 100 = ….. Penilai,
44
(...................................)
Lampiran 21
FORMAT PENILAIAN SEMINAR
Nama : ........................................................
NIM : ........................................................
No Aspek yang dinilai Skore Ket

1 2 3 4
A Substansi
1 Kelengkapan Isi materi
2 Penekanan tehadap hal-hal penting
3 Pembahasan secara rasional
4 Sisitematika penulisan
B Metode Presentasi
1 Kemampuan menjelaskan
2 Bahasa yang digunakan
3 Penampilan
4 Kelengkapan
C Diskusi
1 Kemampuan memberikan jawaban
2 Cara memberi respon pada penanya
3 Partisipasi anggota kelompok
4 Pemanfaatan waktu
D Alat Bantu
1 Kualitas alat Bantu
2 Cara menggunakan alat Bantu
Jumlah
Kriteria: ................................., ...................... 20
4: Baik sekali Penilai,
3: Baik
2: Cukup
1: Kurang
(....................................)
Rumus:
Jumlah nilai yang didapat x 100
56

Lampiran Buku Panduan

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lampiran Buku Panduan

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lampiran 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

I. KASUS (MASALAH UTAMA) :

II. PROSES TERJADINYA MASALAH:

III. A. POHON MASALAH

B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

Masalah Keperawatan Data Yang Perlu Dikaji

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : ……………………..

Hubungan keluarga Gejala Riwayat

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

G. Kebutuhan Persiapan Pulang

8. Aktivitas di dalam rumah

II. ANALISA DATA

III. POHON MASALAH

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien: No CM:

Berikut ini contoh catatan implementasi, catatan perkembangan, dan evaluasi

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

II. Alasan Masuk

III. Faktor Predisposisi

VI. Status Mental

Waham yang bizar

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

VIII. Aspek Medis

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN RENCANA TINDAKAN

BENTUK PEMBUATAN RESUME

2. Masalah Keperawatan / Diagnosa Keperawatan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / Ruangan : .....................................................

CONTOH STANDAR PELAKSANAAN KOMUNIKASI (SP)

Pertemuan ke-1 Klien

FORMAT PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

JADWAL KEGIATAN HARIAN KLIEN

NAMA KLIEN : .......................

RENCANA KEGIATAN HARIAN

Hari / Tanggal : .....................................................

Waktu Kegiatan Dikerjakan Ket

ANALISA PROSES INTERAKSI

FORMAT ANALISA PROSES INTERAKSI

P : ................. P : ................. P : ................. P : .................

FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

2. Hal-hal yang dirasakan berat dalam melayanai/menerima klien di rumah

G. Pengetahuan Keluarga tentang Penyakit Klien

Self Reporting Questionnaire (SRQ)-20

Untuk lebih mengerti kondisi kesehatan Anda, kami akan mengajukan 20

FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE (DOKUMEN LP)

FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE (RESPONSI LP)

FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE (LAPORAN ASKEP)

FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE (RESPONSI ASKEP)

FORMAT PENILAIAN RESPONSI INDIVIDU

Nama mahasiswa : ......................................................

FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN (PERFORMANCE)

No Aspek yang dinilai Skore Ket

You might also like