Situbondo, 4 September 2023

Cuti Sakit Yth. Bupati Situbondo

PNS Cq. Kepala BKPSDM Kabupaten Situbondo
di -
Situbondo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama VINDY YULI NOER ANGGRIYANTI, A.Md.Farm. NIP 198807022020122015
Jabatan Asisten Apoteker Terampil Masa Kerja 2 Tahun 9 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Banyuglugur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Melahirkan
2. Cuti Sakit √ 5. Cuti Besar
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 Hari Mulai Tanggal 28-08-2023 s/d 03-09-2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 1 2. CUTI SAKIT 78
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI ALASAN PENTING 7
N-2 6 Belum Diambil 4. CUTI MELAHIRKAN 0
N-1 6 Belum Diambil 5. CUTI BESAR 0
N 11 Belum Diambil 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA 0

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum Panorama indah blok Y no 5,sumberkolak Telp / Hp 082336466373
Hormat Saya

VINDY YULI NOER ANGGRIYANTI, A.Md.Farm.

NIP. 198807022020122015
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Situbondo

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes.

Pembina Tk. I / IV.b
NIP. 197305082005011007
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Bupati Situbondo

Drs. H. KARNA SUSWANDI, M.M