Situbondo, 6 September 2023

Cuti Sakit Yth. Bupati Situbondo

PNS Cq. Kepala BKPSDM Kabupaten Situbondo
di -
Situbondo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama drg.. ZEFRI EKA SETIAJI NIP 198912312015031001
Jabatan Dokter Gigi Ahli Muda Masa Kerja 8 Tahun 6 Bulan
Unit Kerja UPT Puskesmas Banyuglugur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Melahirkan
2. Cuti Sakit √ 5. Cuti Besar
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Mulai Tanggal 06-09-2023 s/d 07-09-2023

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 0 2. CUTI SAKIT 3
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI ALASAN PENTING 0
N-2 0 Sudah Diambil 4. CUTI MELAHIRKAN 0
N-1 0 Sudah Diambil 5. CUTI BESAR 59
N 0 Sudah Diambil 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA 0

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Blimbing Kecamatan Besuki Telp / Hp 085334806662
Hormat Saya

drg.. ZEFRI EKA SETIAJI

NIP. 198912312015031001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Situbondo

dr. SANDY HENDRAYONO, M.Kes.

Pembina Tk. I / IV.b
NIP. 197305082005011007
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **
DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Bupati Situbondo

Drs. H. KARNA SUSWANDI, M.M