RINCIAN KEGIATAN DINAS LUAR

Nama : SITI HASMAWATI, S.Kep.Ns

Jabatan : Pengelola Imunsiasi
Bulan : Januari 2021

HARI TANGGAL KEGIATAN DINAS LUAR JUMLAH

Jumat 1 Januari 2021

Sabtu 2 Januari 2021

Ahad 3 Januari 2021

Senin 4 Januari 2021

Selasa 5 Januari 2021

Rabu 6 Januari 2021

Kamis 7 Januari 2021 Pelayanan Imunisasi Rutin di Posy. Mawar Merah 3 Rp 80,000

Jumat 8 Januari 2021 Pelayanan Imunisasi Rutin di Posy. Garuda Rp 100,000

Sabtu 9 Januari 2021

Ahad 10 Januari 2021

Senin 11 Januari 2021

Selasa 12 Januari 2021

Rabu 13 Januari 2021 Pelayanan Imunisasi Rutin di Posy. Matahari Rp 100,000

Kamis 14 Januari 2021

Jumat 15 Januari 2021

Sabtu 16 Januari 2021

Ahad 17 Januari 2021

Senin 18 Januari 2021

Selasa 19 Januari 2021

Rabu 20 Januari 2021

Kamis 21 Januari 2021

Jumat 22 Januari 2021

Sabtu 23 Januari 2021

Ahad 24 Januari 2021

Senin 25 Januari 2021

Selasa 26 Januari 2021

Rabu 27 Januari 2021

Kamis 28 Januari 2021

Jumat 29 Januari 2021

Sabtu 30 Januari 2021

Ahad 31 Januari 2021

TOTAL Rp 280,000

Pelaksana

SITI HASMAWATI, S.Kep.Ns

NIP. 19870807 201001 2 005
BAGI YANG MELAKSANAKAN
2 PROGRAM DALAM
SEBULAN HANYA 1 RINCIAN
KEGIATAN YANG DIBUAT,
DIGABUNG SAJA
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Seratus Delapan Puluh Ribu Rupiah "

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Pelayanan Imunisasi Rutin (kolom kegiatan RPK) pada Sub
Kegiatan Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular (kolom upaya kesehatan di
UNTUK PEMBAYARAN : RPK) pada Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat
Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021, pada Tanggal 07 dan 08 Januari 2021 di Posy.
Mawar Merah 3 dan Posy. Garuda, sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR : Rp 180,000

Tempe, 15 April 2021

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN YANG MENERIMA
UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK SITI HASMAWATI, S.Kep.Ns

NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005 NIP. 19870807 201001 2 005

Telah dipungut

BPJS :
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :
PPH23 : Tahun Anggaran 2021
PPH FINAL :
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS TEMPE

TERBILANG : " Dua Ratus Ribu Rupiah "

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Pemeriksaan Kebugaran Jasmani Masyarakat pada Sub
Kegiatan Pengelolaan Kesehatan Kerja dan Olahraga pada Kegiatan Penyediaan Layanan
UNTUK PEMBAYARAN : Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota, Tahun Anggaran 2021,
pada Tanggal 1 Dan 2 Juli 2021 di Kelurahan Laelo dan Kelurahan Salomenraleng, sesuai berkas
terlampir.

UANG SEBESAR : Rp 200,000

Tempe, 2 Juli 2021

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN YANG MENERIMA
UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked Hj. MARWATI, A.Md.AK RAHMAWATI, A.Md.Kep

NIP. 19791102 200803 2 001 NIP. 19730604 199603 2 005

Telah dipungut

BPJS :
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :
PPH23 : Tahun Anggaran 2021
PPH FINAL :
Perjalanan 2 Hari

Untuk tanggal tersebut, kegiatan

di bawah tanggal 15 April 2021,
menggunakan tanggal 15 April
2021. Sedangkan kegiatan di atas
tanggal 15 April 2021
menggunakan tanggal sesuai
dengan kegiatan

Contoh ada di Bawah

Perjalanan 2 Hari

Perjalanan 2 Hari menggunakan

tanggal hari ke 2
 RINCIAN PERJALANAN DINAS

NO. TEMPAT TUJUAN TANGGAL JUMLAH

1 KELURAHAN LAELO 01 JULI 2021 Rp 100,000

2 KELURAHAN SALOMENRALENG 02 JULI 2021 Rp 100,000

TOTAL Rp 200,000
 DiPrint di Belakang Bukti
Pengeluaran Kas

Rincian Perjalanan Dinas

dibuat Jika 2 Hari Perjalanan
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / BOK / Pusk.Tp

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 400/ 006a / Dinkes tanggal 5 Januari 2021,
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik TA. 2021 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Tempe :

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Rahmawati, A.Md.Kep Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Untuk : Pemeriksaan kebugaran Jasmani Masyarakat pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kerja Dan Olahraga.

Lokasi : Kelurahan Laelo dan Kelurahan Salomenraleng

Waktu : 1 Dan 2 Juli 2021

Ditetapkan di : Tempe
Pada Tanggal : 1 Juli 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

SEKRETARIS,

dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ / BOK / Pusk.Tp

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor : 400/ 006a / Dinkes tanggal 5 Januari 2021,
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Anggaran DAK Non Fisik TA. 2021 Maka Kepala UPTD
Puskesmas Tempe :

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Siti Hasmawati, S.Kep.Ns Jabatan : Pengelola Imunisasi

Untuk : Pelayanan Imunisasi Rutin (kolom kegiatan RPK) pada Sub Kegiatan Pelayanan Kesehatan
Penyakit Menular dan Tidak Menular (kolom upaya kesehatan di RPK)

Lokasi : Posy. Matahari

Waktu : 13 Januari 2021

Ditetapkan di : Tempe
Pada Tanggal : 13 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

SEKRETARIS,

dr. SURYANA, S.Ked

NIP. 19791102 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

Kode :
Nomor : 094/ /SPD-BOK/Pusk. Tp

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Tempe

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Rahmawati, A.Md.Kep

melaksanakan perjalanan dinas
:

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / OPD b. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

b. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pemeriksaan Kebugaran Jasmani Masyarakat pada Sub Kegiatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja Dan Olahraga.

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi darat

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Tempe

b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Laelo Dan Kelurahan Salomenraleng

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 1 Dan 2 Juli 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 1 Dan 2 Juli 2021
tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :

a. OPD a. DPA Dinas Kesehatan Tahun 2021

b. Kode Rekening Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tempe
Tanggal : 1 Juli 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked

Pangkat : Pembina, IV/a
NIP. : 19791102 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

Kode :
Nomor : 094/ /SPD-BOK/Pusk. Tp

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang memberi Perintah : Kepala UPTD Puskesmas Tempe

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintah : Rahmawati, A.Md.Kep

melaksanakan perjalanan dinas
:

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / OPD b. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

b. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Pemeriksaan Kebugaran Jasmani Masyarakat pada Sub Kegiatan

4 Maksud Perjalanan Dinas Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja Dan Olahraga.

5 Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi darat

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Tempe

b. Tempat Tujuan b. Posy. Matahar

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 Januari 2021

c. Tanggal harus kembali / tiba di c. 13 Januari 2021
tempat baru *)

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan anggaran :

a. OPD a. DPA Dinas Kesehatan Tahun 2021

b. Kode Rekening Anggaran b.

10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Tempe
Tanggal : 13 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked

Pangkat : Pembina, IV/a
NIP. : 19791102 200803 2 001
 LAMPIRAN Ia
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO, ANTAR
KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN LUAR PROPINSI BAGI
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP LINGKUP
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.

Perjalanan 2 Hari
 LAMPIRAN Ia
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO, ANTAR
KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN LUAR PROPINSI BAGI
BUPATI DAN WAKIL BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP LINGKUP
PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.

Perjalanan 1 Hari
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Tempe
ke : Kelurahan Laelo
Kelurahan Salomenraleng
Pada Tanggal : 1 Dan 2 Juli 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001

II Tiba di : Kelurahan Laelo Berangkat dari : Kelurahan Laelo

Pada Tanggal : 1 Juli 2021 ke : UPTD Puskesmas Tempe
Pada Tanggal : 1 Juli 2021
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Kelurahan Salomenraleng Berangkat dari : Kelurahan Salomenraleng

Pada Tanggal : 2 Juli 2021 ke : UPTD Puskesmas Tempe
Pada Tanggal : 2 Juli 2021
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

__________________________ __________________________

V Tiba di : UPTD Puskesmas Tempe Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 2 Juli 2021 sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Tempe Kepala UPTD Puskesmas Tempe

dr. SURYANA, S.Ked dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001 NIP 19791102 2008003 2 001
VI Catatan Lain-lain -
 I Berangkat dari : UPTD Puskesmas Tempe
ke : Posy. Matahari
Pada Tanggal : 13 Januari 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMPE

dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001

II Tiba di : Posy. Matahari Berangkat dari : Posy. Matahari

Pada Tanggal : 13 Januari 2021 ke : UPTD Puskesmas Tempe
Pada Tanggal : 13 Januari 2021
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : ke :
Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

__________________________ __________________________

V Tiba di : UPTD Puskesmas Tempe Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 13 Januari 2021 sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat yang memberi perintah

Kepala UPTD Puskesmas Tempe Kepala UPTD Puskesmas Tempe

dr. SURYANA, S.Ked dr. SURYANA, S.Ked

NIP 19791102 2008003 2 001 NIP 19791102 2008003 2 001
VI Catatan Lain-lain -
 LAMPIRAN Ib
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO,
ANTAR KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN
LUAR PROPINSI BAGI BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.

Perjalanan 2 Hari
 LAMPIRAN Ib
PERATURAN BUPATI WAJO
NOMOR 167 TAHUN 2019
TENTANG
PERJALANAN DINAS DALAM KABUPATEN WAJO,
ANTAR KABUPATEN DALAM PROPINSI DAN
LUAR PROPINSI BAGI BUPATI DAN WAKIL
BUPATI, APARATUR SIPIL NEGARA DAN
PEGAWAI KONTRAK/PEGAWAI TIDAK TETAP
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN WAJO.

Perjalanan 1 Hari
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 094 / / BOK / Pusk. Tp

Nama : 1. Rahmawati, A.Md.Kep Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Tujuan : Pemeriksaan Kebugaran Jasmani Masyarakat pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kerja Dan Olahraga

Waktu : 1 Juli 2021

Tempat : Kelurahan Laelo

Hasil : - Telah dilakukan pemeriksaan kebugaran jasmani pada masyarakat dengan jumlah pasien yang
hadir sebanyak 10 Orang Perempuan.
- Dari hasil pemeriksaan ditemukan :
Pasien dengan Keluhan Pusing 1orang
Pasien dengan keluhan sakit kepala 1 orang
- Dari hasil pengukuran ditemukan :
Peserta yang hasil tes pengukuran kebugarannya cukup 10 orang
Peserta dengan IMT di atas normal 6 orang.
- Dari hasil wawancara Ditemukan :
Pasien dengan Kurang Makan buah dan sayur 3 orang.

Masalah : - Sebagian peserta Belum Mengerti Bagaimana Melakukan olah raga baik, benar, dan teratur
- Masih adanya peserta yang kurang makan buah dan sayur
- Masih ada peserta yang memiliki IMT diatas normal

Tindak Lanjut : - Memberikan penyuluhan tentang pentingnya berolahraga.

- Menganjurkan kepada peserta yang memiliki riwayat penyakit untuk memeriksakan diri
(berobat) di Puskesmas
1. Rahmawati, - Memberikan penyuluhan tentang pentingnya makan buah dan sayur.
2. Syamsu Mar - Memberikan penyuluhan tentang pentingnya makan makanan yang bergizi dan seimbang
3. Rismayani
Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Yang Melaporkan :

Rahmawati, A.Md.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMPE
Jalan W.R. SupratmanNo. 9 Tempe Kec. Tempe Kab. Wajo, 90912
Email : uptd.puskesmastempe@gmail.com

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Dasar : Surat Tugas No. 094 / / BOK / Pusk. Tp

Nama : 1. Rahmawati, A.Md.Kep Jabatan : Pengelola Program Kesehatan Olahraga

Tujuan : Pemeriksaan Kebugaran Jasmani Masyarakat pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan
Kesehatan Kerja Dan Olahraga

Waktu : 2 Juli 2021

Tempat : Kelurahan Salomenraleng

Hasil : - Telah dilakukan pemeriksaan kebugaran jasmani pada masyarakat dengan jumlah pasien yang
hadir sebanyak 10 Orang Perempuan.
- Dari hasil pemeriksaan ditemukan :
Pasien dengan Keluhan Pusing 1orang
Pasien dengan keluhan sakit kepala 1 orang
Peserta dengan Hipertensi 2 orang
- Dari hasil pengukuran ditemukan :
Peserta yang hasil tes pengukuran kebugarannya baik 2 orang dan cukup 8 orang
Peserta dengan IMT di atas normal 6 orang.
- Dari hasil wawancara Ditemukan :
Pasien dengan Kurang Makan buah dan sayur 2 orang.

Masalah : - Masih adanya peserta yang kurang makan buah dan sayur
- Masih ada peserta yang memiliki IMT diatas normal
- Sebagian peserta Belum Mengerti Bagaimana Melakukan olah raga baik, benar, dan teratur
- Masih Adanya Peserta yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi.

Tindak Lanjut : - Memberikan penyuluhan tentang pentingnya makan buah dan sayur.
2. Syamsu Mar - Memberikan penyuluhan tentang pentingnya makan makanan yang bergizi dan seimbang
3. Rismayani - Memberikan penyuluhan tentang pentingnya berolahraga.
- Menganjurkan kepada peserta yang memiliki riwayat penyakit untuk memeriksakan diri
(berobat) di Puskesmas

Penutup : Demikian laporan kegiatan ini saya buat sebagai bahan pertanggung jawaban.

Yang Melaporkan :

Rahmawati, A.Md.Kep
 DOKUMENTASI

Pemeriksaan Kebugaran Jasmani Masyarakat pada Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan

Kesehatan Kerja Dan Olahraga
Kelurahan Laelo
1 Juli 2021

Kelurahan Salomenraleng
2 juli 2021