STEMPEL KOMFIRMASI UNTUK KOMUNIKASI LISAN/VIA TELEPON

KONFIRMASI

SAYA TELAH MEMBACA SELURUH PERINTAH VIA LISAN/PHONE TGL: ….. / ……

/……../……../, JAM :……YANG TERTULIS DI DALAM CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) DAN DENGAN INI SAYA MEMVERIFIKASI BAHWA ISI
PERINTAH ADALAH BENAR SESUAI DENGAN YANG DIPERINTAHKAN.

PEMBERI INSTRUKSI

(……………………………)
NAMA & TTD
 FORMULIR CATATAN LENGKAP PERINTAH LISAN/MELALUI TELEPON/PELAPORAN
HASIL PEMERIKSAAN KRITIS

NO TGL/JAM ISI NAMA PEMBERI PELAKSANA KETERANGAN

PERINTAH PENERIMA PERINTAH PERINTAH
PERINTAH (TANDA
( TANDA TANGAN)
TANGAN)