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Documento social: Nutrición

Probióticos para el tratamiento de trastornos

gastrointestinales pediátricos: documento de posición del
ESPGHAN Grupo de interés especial sobre el intestino
Descargado de http://journals.lww.com/jpgn por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AW

Microbiota y modificaciones
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023

*
Hania Szajewska, Dra.†Dr. Roberto Berni Canani,‡Dr. Magnus Domellöf,†Alfredo Guarino, MD,
§Iva Hojsak, Dra.||Flavia Indrio, Dra.†Andrea Lo Vecchio, MD,¶Dr. Walter A. Mihatsch,
#
Alexis Mosca, MD,**Rok Orel, MD,††Silvia Salvatore, Dra.‡‡Dr. Raanan Shamir,
§§Chris HP van den Akker, MD,§§Dr. Johannes B. van Goudoever,||||Yvan Vandenplas, MD, y

¶¶ Zvi Weizman, MD, en nombre del Grupo de Interés Especial ESPGHAN sobre Intestinal
Microbiota y modificaciones

ABSTRACTO

Fondo:Los probióticos, definidos como microorganismos vivos que, cuando se administran Lo que se sabe
en cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped, son
ampliamente utilizados a pesar de la incertidumbre sobre su eficacia y las recomendaciones
• Los probióticos se utilizan cada vez más en la población
discordantes sobre su uso. El Grupo de interés especial sobre microbiota y modificaciones
pediátrica.
intestinales de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica
• Sigue habiendo incertidumbre sobre cómo utilizar apropiadamente los
(ESPGHAN) proporciona recomendaciones actualizadas para el uso de probióticos para el
probióticos.
tratamiento de trastornos gastrointestinales pediátricos seleccionados.
• Se considera que los efectos de los probióticos son específicos de
Métodos:Todas las revisiones sistemáticas y/o metanálisis, así como los ensayos cada cepa.
controlados aleatorios (ECA) publicados posteriormente (hasta diciembre de 2021),
que compararon el uso de probióticos en todos los vehículos y formulaciones de
Qué es nuevo
administración, en cualquier dosis, con ningún probiótico (es decir, placebo o ningún
tratamiento), fueron elegibles para su inclusión. Las recomendaciones se formularon
• Se actualizan las indicaciones para el uso de probióticos para
sólo si estaban disponibles al menos 2 ECA sobre una cepa probiótica similar y bien
trastornos gastrointestinales seleccionados en niños cubiertos
definida. Se utilizó el proceso Delphi modificado para establecer consenso sobre las
en documentos anteriores.
recomendaciones. Resultados:Se hicieron recomendaciones para el uso de cepas
• Se incluyen indicaciones no cubiertas en documentos
probióticas específicas para el tratamiento de la gastroenteritis aguda, la prevención
anteriores.
de la diarrea asociada a antibióticos, la diarrea nosocomial y la enterocolitis
• Las recomendaciones formuladas están destinadas a
necrotizante, el tratamiento deHelicobacter pyloriinfección y tratamiento de
ser ampliamente aplicables y deben considerarse
trastornos funcionales de dolor abdominal y cólico infantil.
como la gestión preferida. Sin embargo, no son el
Conclusiones:A pesar de la evidencia que respalda el uso de probióticos específicos
único enfoque y dependen de escenarios clínicos
en algunas situaciones clínicas, a menudo aún se requieren más estudios que
individuales.
confirmen los efectos y definan el tipo, la dosis y el momento de los probióticos. Se
debe desalentar el uso de probióticos sin beneficios para la salud documentados.

Palabras clave:niños, bebés, microbiota, microbioma

(JPEG2022;76: 232–247)

Recibido el 26 de mayo de 2022; aceptado el 30 de septiembre de 2022.
Del *Departamento de Pediatría de la Universidad Médica de Varsovia,
Varsovia, Polonia, el †Departamento de Ciencias Médicas Traslacionales - Sección
de Pediatría. Universidad de Nápoles Federico II, Nápoles, Italia, ‡Departamento
de Ciencias Clínicas, Pediatría, Universidad de Umeå, Umeå, Suecia, §Hospital
Infantil de Zagreb, Facultad de Medicina de la Universidad de Zagreb, Zagreb,
Croacia, Facultad de Medicina de la Universidad JJ Strossmayer Osijek , Osijek,
Croacia, el ||Departamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas Sección
Pediátrica, Universidad de Foggia, Foggia, Italia, la Universidad ¶Ulm, Ulm,
Alemania, el #Departamento de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica,
Hospital Robert Debré, Assistance Publique Hopitaux de París, París, Francia, el
**Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Centro Médico
Universitario de Liubliana, Universidad
sity Children's Hospital Ljubljana, Ljubljana, Eslovenia, el ††Departamento
de Pediatría, “F. Del Ponte”, Universidad de Insubria, Varese, Italia,
‡‡Instituto de Gastroenterología, Nutrición y Enfermedades Hepáticas,
Centro Médico Infantil Schneider, Facultad de Medicina Sackler,
Universidad de Tel Aviv, Israel, §§Amsterdam UMC, Universidad de
Amsterdam y Vrije Universiteit Amsterdam, Emma Children's Hospital,
Pediatría - Neonatología, Amsterdam Reproduction & Development,
Amsterdam, Países Bajos, ||||KidZ Health Castle, UZ Brussel, Vrije
Universiteit Brussel, Bruselas, Bélgica, y la ¶¶Facultad de Salud Ciencias,
Universidad Ben-Gurion, Beer-Sheva, Israel.
Dirija la correspondencia a Hania Szajewska, MD, Departamento de Pediatría.
rics, Universidad Médica de Varsovia,Żwirki I Wigury 63A 02-091 Varsovia, Polonia
(correo electrónico: hszajewska@wum.edu.pl ).

232 JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023

 JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023 Probióticos para el tratamiento de trastornos gastrointestinales pediátricos

RESUMEN DE RECOMENDACIONES Prevención de la diarrea nosocomial

• Los profesionales sanitarios pueden recomendarL. rhamnosusGG (al menos 109

Gastroenteritis aguda UFC/día) durante la estancia hospitalaria para la
prevención de la diarrea nosocomial en niños
• Los profesionales de la salud (PS) pueden recomendar (certeza de la evidencia: moderada; grado de
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Lacticaseibacillus rhamnosus (L rhamnosus) GG [a una dosis recomendación: débil).

de ≥1010UFC/día, durante 5 a 7 días] para el tratamiento de la • Los profesionales sanitarios debennorecomendarL
gastroenteritis aguda en niños, ya que hay evidencia de reuteriDSM 17938 para la prevención de la diarrea
reducción de la duración de la diarrea, la duración de la nosocomial en niños por falta de eficacia (certeza de la
hospitalización y la producción de heces (certeza de la evidencia: alta; grado de recomendación: fuerte).
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023

evidencia: baja; grado de recomendación: débil).

• Los profesionales sanitarios pueden recomendarSaccharomyces
Prevención de la enterocolitis necrotizante
(S) boulardii* (a dosis de 250 a 750 mg/día, durante 5 a 7 días)
para el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños, ya
• Para reducir el riesgo de enterocolitis necrotizante en bebés
que hay evidencia de reducción de la duración de la diarrea
prematuros, siempre que se cumplan todas las cuestiones
(certeza de la evidencia: baja; grado de recomendación: débil).
de seguridad, los profesionales sanitarios pueden
recomendarL. rhamnosusGG (a una dosis que oscila entre
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarLimosilactobacillus
1×109UFC a 6×109UFC) (certeza de la evidencia: baja; grado
reuteri (L reuteri)DSM 17938 (en dosis diarias 1×108a 4×108
de recomendación: débil) o la combinación de
UFC, durante 5 días) para el manejo de la
Bifidobacterium (B) infantis BB-02,B.lactisBB-12, y
gastroenteritis aguda en niños, ya que existe evidencia
Estreptococo termófilo TH-4 de 3,0 a 3,5×108UFC (de cada
de reducción de la duración de la diarrea (certeza de la
cepa) (certeza de la evidencia: baja; grado de
evidencia: muy baja; grado de recomendación: débil).
recomendación: débil).
• Los profesionales sanitarios pueden recomendar la
combinación deL. rhamnosus19070-2 yL reuteriDSM
• Debido a evidencia insuficiente, no se puede hacer
12246 (a dosis de 2×1010UFC para cada cepa, durante 5
ninguna recomendación.paraocontra L. reuteriDSM
17938 o la combinación deB bífidoNCDO 1453&
días) para el manejo de la gastroenteritis aguda en niños,
ya que existe evidencia de reducción de la duración de la
Lactobacillus acidophilusNCDO 1748 (certeza de la
evidencia: para ambos, de muy baja a moderada).
diarrea (certeza de la evidencia: muy baja; grado de
• Debido a la falta de eficacia, los profesionales sanitarios
recomendación: débil).
puedennorecomendarB breveBBG-001 (certeza de la
• Los profesionales sanitarios debennorecomendar la
evidencia: baja a moderada; grado de recomendación:
combinación deLactobacillus helveticusR0052 yL.
débil) oS. boulardii(certeza de la evidencia: muy baja a
rhamnosus R0011 para el manejo de la gastroenteritis
moderada; grado de recomendación: débil).
aguda por falta de eficacia (certeza de la evidencia:
moderada; grado de recomendación: fuerte).
• Los profesionales sanitarios puedennorecomendar Helicobacter pyloriInfección
bacilo clausiicepas O/C, SIN, N/R y T para el manejo de
la gastroenteritis aguda en niños por falta de eficacia • En niños conH. pyloriinfección, los profesionales sanitarios
(certeza de la evidencia: muy baja; grado de pueden recomendar, junto conH. pyloriterapia,S.
recomendación: débil). boulardii* para aumentar las tasas de erradicación y
disminuir los efectos adversos gastrointestinales (certeza
Prevención de la diarrea asociada a antibióticos de la evidencia: muy baja; grado de recomendación: débil).

• Si se considera el uso de probióticos para prevenir la diarrea

asociada a antibióticos (DAA) debido a la existencia de factores Enfermedad inflamatoria intestinal
de riesgo como clase de antibiótico(s), duración del
tratamiento con antibióticos, edad, necesidad de • No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontraEl
hospitalización, comorbilidades o episodios previos de DAA, uso de probióticos estudiado hasta ahora en el
Los profesionales sanitarios pueden recomendar dosis altas ( tratamiento de niños con colitis ulcerosa debido a
≥5 mil millones de UFC/día) deS. boulardii*oL. rhamnosus GG evidencia insuficiente.
se inició simultáneamente con tratamiento antibiótico para • No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontra El uso
prevenir DAA en pacientes ambulatorios y niños hospitalizados de probióticos estudiado hasta ahora en el tratamiento de
(certeza de la evidencia: moderada; grado de recomendación: niños con enfermedad de Crohn debido a evidencia
fuerte). insuficiente.

Descargo de responsabilidad: ESPGHAN no es responsable de las prácticas de los médicos y Copyright © 2022 por la Sociedad Europea para la Sociedad Europea para
proporciona directrices y documentos de posición únicamente como indicadores de las mejores
Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica y Sociedad
prácticas. El diagnóstico y el tratamiento quedan a criterio de los médicos.
Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Hay contenido digital complementario disponible para este artículo. Cita URL directa
Pediátrica.
Las instrucciones aparecen en el texto impreso y los enlaces a los archivos digitales se
DOI: 10.1097/MPG.0000000000003633
proporcionan en el texto HTML de este artículo en el sitio web de la revista (www.jpgn.org).

www.jpgn.org 233
 Szajewska y otros
cólico infantil
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarL reuteriDSM 17938
(108UFC/día durante al menos 21 días) para el tratamiento del
cólico del lactante en lactantes (certeza de la evidencia: moderada;
grado de recomendación: débil).
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• No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontrael uso
deL reuteriDSM 17938 en lactantes alimentados con fórmula
debido a evidencia insuficiente.
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarB.lactisBB-12
(108UFC/día, durante 21 a 28 días) para el tratamiento del
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cólico del lactante en lactantes (certeza de la evidencia:
moderada; grado de recomendación: débil).
• No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontrael uso de
cualquiera de los probióticos estudiados hasta el momento para
prevenir los cólicos del lactante por falta de evidencia.
Trastornos de dolor abdominal funcional
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarL reuteriDSM
17938 (a una dosis de 108UFC a 2×108UFC/día) para la
reducción de la intensidad del dolor en niños con trastornos
funcionales de dolor abdominal (certeza de la evidencia:
moderada; grado de recomendación: débil).
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarL. ramnoso GG(
a una dosis de 109UFC a 3×109UFC dos veces al día) para la
reducción de la frecuencia e intensidad del dolor en niños con
síndrome del intestino irritable (certeza de la evidencia:
moderada; grado de recomendación: débil).
Estreñimiento funcional
• Los profesionales sanitarios puedennorecomiendan el uso de
probióticos como terapia única o adyuvante para el
tratamiento del estreñimiento funcional en niños debido a la
falta de eficacia (certeza de la evidencia: moderada; grado de
recomendación: débil).
Enfermedad celíaca
• No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontraEl uso
de probióticos en niños con enfermedad celíaca debido a
evidencia insuficiente.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
• No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontrael uso
de probióticos en el tratamiento o prevención del crecimiento
excesivo de bacterias en el intestino delgado debido a
evidencia insuficiente.
Pancreatitis
• Como no se identificó ningún ensayo controlado aleatorio sobre
el uso de probióticos para la pancreatitis en niños, no se
puede hacer ninguna recomendación.paraocontrael uso de
probióticos para el tratamiento de la pancreatitis.
* Nota: En muchos de los ensayos, la designación de cepa de S.
boulardiino estaba disponible. Sin embargo, si estuviera disponible o
se evaluara retrospectivamente, el más utilizado fue el recientemente
designado comoS. boulardiiCNCM I-745.
234
JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023
Miembros del Grupo de Trabajo de ESPGHAN sobre Probióticos y
Prebióticos que trabajan dentro del Grupo de Interés Especial de
ESPGHAN sobre Microbiota Intestinal y Modificaciones: R. Berni Canani,
A. Guarino, EC Dinleyci, M. Domellöf, F. Indrio, I. Hojsak, P. Gutiierez , S.
Kolacek, WA Mihatsch, A. Mosca, R. Orel, S. Salvatore, R. Shamir, H.
Szajewska, Y. Vandenplas, CHP van den Akker, J.
B. van Goudoever, Z. Weizman.
INTRODUCCIÓN
En años anteriores, el Grupo de Trabajo (WG) de la Sociedad Europea
de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) sobre
Probióticos y Prebióticos (desde 2019 trabajando dentro del Grupo de Interés
Especial de la ESPGHAN sobre Microbiota Intestinal y Modificaciones) publicó
varias guías clínicas sobre el uso de probióticos para prevenir o tratar
trastornos gastrointestinales seleccionados en niños (1–4). Sólo se cubrieron
algunas condiciones y se dispone de nueva evidencia. Por lo tanto, el propósito
de este documento es proporcionar recomendaciones prácticas actualizadas
para el uso de probióticos para el tratamiento de trastornos gastrointestinales
pediátricos seleccionados en un solo documento. Se actualizaron las
indicaciones cubiertas en documentos anteriores. Se incluyeron indicaciones
no cubiertas en documentos anteriores. Las recomendaciones formuladas
pretenden ser ampliamente aplicables y deben considerarse como el
tratamiento preferido (sólo en el contexto de los probióticos). Sin embargo, no
son el único enfoque y dependen de escenarios clínicos individuales.
MÉTODOS
Los métodos utilizados para el desarrollo de este documento se describen en
la Tabla S1, Contenido digital complementario,http://enlaces. lww.com/MPG/C954. En
resumen, todas las revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, así como los ensayos
controlados aleatorios (ECA) publicados posteriormente (hasta diciembre de 2021)
que compararon el uso de probióticos en todos los vehículos y formulaciones de
administración, en cualquier dosis, con ningún probiótico (es decir, placebo o ningún
tratamiento), fueron elegibles para su inclusión. Una excepción fue que no se
incluyeron los estudios que evaluaban fórmulas suplementadas con probióticos. Para
las enfermedades evaluadas recientemente por ESP-GHAN y para las
recomendaciones formuladas en directrices o documentos de posición del ESPGHAN/
Grupo de Trabajo/Comité de Nutrición publicados anteriormente, se consideraron
para su inclusión revisiones sistemáticas y/o metanálisis publicados posteriormente y
ECA revisados por pares.
El Grupo de Trabajo siguió la definición internacionalmente aceptada
de probióticos: “microorganismos vivos que, cuando se administran en
cantidades adecuadas, confieren un beneficio para la salud del huésped” (5).
No se consideraron los microorganismos no viables, es decir, aquellos que no
cumplen con la definición de probiótico (5).
El Grupo de Trabajo siguió el enfoque desarrollado anteriormente (6) y no
proporcionó una recomendación sobre el uso de probióticos en general. En cambio,
el Grupo de Trabajo presenta evidencia y recomendaciones relacionadas con cepas
probióticas individuales específicas o sus combinaciones. Las recomendaciones se
formularon sólo si estaban disponibles al menos 2 ECA que utilizaran un probiótico
determinado.
El Grupo de Trabajo reconoció que el género delactobacilose ha
reclasificado recientemente en 25 géneros, que incluyen 23 géneros nuevos
(7). Por ejemplo, el nuevo nombre deLactobacillus rhamnosuses
Lacticaseibacillus rhamnosus.Sin embargo, las abreviaturas de
microorganismos siguieron siendo las mismas (es decir,L. rhamnosus).Los
nombres de las especies y las designaciones de cepas no cambiaron (7). A lo
largo del manuscrito, los nombres de las cepas se utilizaron como en las
publicaciones originales. Sin embargo, al formular la recomendación se
utilizaron los nuevos nombres de las cepas.
El Grupo de Trabajo reconoce que la seguridad de los probióticos es una cuestión
importante. Sin embargo, el Grupo de Trabajo se abstuvo de evaluar la seguridad de los
probióticos, ya que este tema fue recientemente revisado exhaustivamente y
sistemáticamente en otros lugares (para una revisión, ver la referencia (8)).
www.jpgn.org
 JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023
El borrador prefinal de este documento fue sometido a consulta
pública el 30 de abril de 2022, a través del sitio web de la ESPGHAN. Se invitó a
los miembros de ESP-GHAN y a todas las partes interesadas a presentar
comentarios por escrito en un plazo de 16 días. Los miembros del GT
evaluaron y discutieron todos los comentarios. Si se consideró relevante, los
comentarios se tuvieron en cuenta y, potencialmente, guiaron las revisiones
del manuscrito.
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Tratamiento de la gastroenteritis aguda
Hasta 2019, muchas, si no todas, las sociedades profesionales y grupos
de expertos abogaban por el uso de probióticos con eficacia documentada
para el tratamiento de la gastroenteritis aguda (6,9-11). Actualmente, las
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recomendaciones difieren, lo que posiblemente refleja estudios negativos
(nulos) que cuestionan la eficacia de algunas cepas con recomendaciones
positivas previas (12,13).
En 2020, el Grupo de Trabajo de ESPGHAN sobre Probióticos y
Prebióticos identificó (fecha de búsqueda: septiembre de 2019) 16
revisiones sistemáticas y metanálisis publicados desde 2010, que
incluyeron más de 150 ECA (1). El Grupo de Trabajo hizo
recomendaciones débiles (también conocidas como condicionales)para(
en orden descendente en términos del número de ensayos que evalúan
cualquier cepa determinada):Saccharomyces (S) boulardii(certeza de la
evidencia baja a muy baja);L. ramnoso GG (muy baja certeza de la
evidencia);Lactobacillus reuteri(actualmente conocido como
Limosilactobacillus reuteri,lo sucesivoL reuteri)DSM 17938 (certeza de la
evidencia de baja a muy baja); yL. rhamnosus 19070-2 yL reuteriDSM
12246 (certeza de la evidencia muy baja). El Grupo de Trabajo hizo una
fuerte recomendación.contra Lactobacillus helveticusR0052 yL.
rhamnosusR0011 (certeza de la evidencia moderada) y una
recomendación débil (condicional)contra Bacillus clausiicepas O/C, SIN,
N/R y T (certeza de evidencia muy baja).
Por el contrario, también en 2020, la Asociación Estadounidense
de Gastroenterología (AGA), basándose en la evaluación de 89 ensayos,
hizo una recomendación condicionalcontrael uso de probióticos en niños
de América del Norte con gastroenteritis infecciosa aguda (calidad de
evidencia moderada) (14). El motivo de la recomendación negativa de la
AGA fue que la mayoría de los estudios se realizaron fuera de América
del Norte. Además, dos grandes ensayos nulos de alta calidad, realizados
en Canadá y Estados Unidos, cuestionaron la eficacia de los probióticos, o
más específicamente de las cepas de probióticos evaluadas en estos
estudios, para el tratamiento de niños con gastroenteritis aguda (12,15).
La AGA atribuyó la divergencia en la evidencia de eficacia a diferencias en
la genética del huésped, la dieta, el saneamiento y los enteropatógenos
endémicos entre América del Norte y otras regiones globales y, por lo
tanto, no consideró los resultados de los ECA realizados fuera de América
del Norte aplicables al alcance del estudio. AGÁ. Schnadower et al (16)
informaron recientemente los resultados de un análisis secundario
planificado previamente que demuestra que el impacto de la falta de
probióticos en los resultados de la diarrea era independiente de la edad,
el peso y la dosis de probióticos del niño. Sin embargo, es posible que
también otros factores, como la vacunación contra rotavirus, hayan
afectado las diferencias notificadas en la eficacia.
Desde 2019 se han publicado cuatro metanálisis centrados en
el uso de probióticos para el tratamiento de la diarrea infecciosa
aguda (17-20).
En 2020, una revisión Cochrane actualizada (17) incluyó 82 ECA (n
= 12 127 participantes), principalmente en niños (n = 11 526). En general,
los probióticos, como grupo general, redujeron el riesgo de diarrea que
duró ≥48 horas [36 ECA, n = 6053, riesgo relativo (RR) 0,64, intervalo de
confianza (IC) del 95%: 0,52–0,79] y redujeron la media. duración de la
diarrea [56 ECA, n = 9138, diferencia de medias (DM) −21,3 horas, IC del
95 %: −26,9 a −15,7]. Sin embargo, basándose en el análisis de ensayos
con bajo riesgo de sesgo, los revisores concluyeron que los probióticos
no tienen ningún efecto sobre el riesgo de diarrea.
www.jpgn.org
Probióticos para el tratamiento de trastornos gastrointestinales pediátricos
duración ≥48 horas (2 ECA, n = 1770, RR 1,00, IC 95 %: 0,91–1,09) o
duración de la diarrea (6 ECA, n = 3058, DM 8,64 horas, IC 95 %:
−29,4 a 12,1 horas más) . Con base en un criterio de cinco o más ECA
que informaran los resultados primarios, se evaluaron tres cepas. Se
realizaron varios análisis de subgrupos, incluidos aquellos basados
en cepas probióticas individuales. El riesgo de diarrea que duró ≥48
horas se redujo enL. rhamnosusSolo GG (seis ECA, n = 1557, RR 0,79,
IC del 95 %: 0,65–0,97, heterogeneidad sustancialX2= 15,06,I2= 67%).
La duración de la diarrea se redujo enL. rhamnosusGG (14 ECA, n =
3344, DM −22,5; IC del 95 %: −32,7 a −12,3),S. boulardii(11 ECA, n =
1617, MD
− 24,6 horas, IC del 95 %: −35,3 a −13,9), yL reuteri(6 ECA, n = 433, DM
−22,8 horas, IC del 95 %: −31,95 a −13,7). Excepto por esta última cepa,
hubo una heterogeneidad estadística sustancial. Tenga en cuenta que en
el análisis no siempre se utilizaron números o designaciones de cepas
específicas, por lo que es posible que se hayan analizado juntas
diferentes cepas de la misma especie; un enfoque que no
recomendamos.
Un metanálisis en red bayesiano de 2021 tuvo como objetivo identificar
las cepas probióticas más efectivas para el tratamiento de la gastroenteritis
aguda (20). Su conclusión difería parcialmente de las recomendaciones del
ESPGHAN WG, ya que los autores incluyeron varias cepas probióticas basadas
en un único ECA, lo cual es diferente de la metodología aplicada en el presente
documento de posición.
Otros dos metanálisis se centraron en los probióticos y simbióticos
utilizados en niños que viven en países desarrollados (18) o en los probióticos
utilizados en niños deshidratados (19). Como los resultados no se informaron
basándose en una única cepa de probióticos (o su combinación), los datos de
estos análisis no fueron interpretables para los fines de este documento.
Además, en los últimos 2 años se publicaron otros 4 estudios que
informaron los resultados de análisis planificados previamente de los ECA
pediátricos norteamericanos cuyos resultados originales ya estaban incluidos
en un metanálisis anterior y en un documento ESPGHAN. Estos estudios
pueden agregar información sobre el momento de la administración de
probióticos (21), la eficacia dependiente de la etiología (22) y las barreras para
la implementación de probióticos (23). Sin embargo, como la mayoría de estos
estudios fusionaron datos sobre diferentes poblaciones (con diferentes
entornos, criterios de inscripción y resultados) y diferentes formulaciones de
probióticos (es decir,L. rhamnosusGG yL. rhamnosusR0011 yhelveticusR0052),
no se incluyeron en la evaluación de una sola cepa, pero se consideraron
durante el proceso metodológico de elaboración de recomendaciones.
En la búsqueda actual se identificaron varios ECA nuevos.
Además de las cepas identificadas en nuestro documento anterior
(1), las cepas evaluadas incluyenL plantarumLRCC5310 (n = 18) (24);
bifidobacteria(B) lactisBi-07,L. rhamnosusHN001, yL. acidophilus
NCFM (n = 194) (25).
A continuación se resumen únicamente las cepas para las que se formularon
recomendaciones.
L. rhamnosusGG (ATCC 53103)
Un metanálisis de una sola cepa centrado exclusivamente en
L. rhamnosusSe identificó GG e incluye 19 ECA (26). Como esta
revisión no incluyó ningún ECA nuevo en comparación con
metanálisis anteriores, los resultados coincidieron sustancialmente
con la evidencia anterior y demostraron que los niños que recibíanL.
rhamnosusGG tuvo una reducción de 1 día en la duración de la
diarrea (15 ECA, n = 3721, DM −24 horas, IC del 95 %: −37 a −12).
Además, se redujo el riesgo de diarrea que duró más de 3 días (OR
0,5, IC 95 %: 0,4–0,8) o 4 días (OR 0,6, IC 95 %: 0,4–0,8). Para los
niños hospitalizados, la administración deL. rhamnosus GG se
relacionó con una reducción significativa en la duración de la
hospitalización por infección por rotavirus (2 ECA, n = 115, DM −21
horas, IC del 95 %: −27 a −15) o cualquier causa de diarrea (6 ECA, n
235
 Szajewska y otros
= 1823, DM −39 horas, IC del 95 %: −72 a −6). El efecto más fuerte deL.
rhamnosusGG sobre la duración de la diarrea (12 ECA, n = 2949, DM -23
horas, IC del 95 %: -36 a -9) y la producción de heces (6 ECA, n = 2262, DM
-1,1, IC del 95 % -2 a −0,3) se demostró para dosis superiores a 1010UFC/
día. En general, los estudios incluidos tuvieron una calidad baja y
mostraron una alta heterogeneidad. Sin embargo, según los autores, las
diferencias en la calidad metodológica no pudieron explicar la
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heterogeneidad estadísticamente significativa. Un análisis de subgrupos
según el entorno geográfico de los ensayos clínicos demostró una mayor
eficacia deL. rhamnosus GG en ECA realizados en países europeos [5 ECA,
n = 744, DM -32 horas (-49 a -15)] y asiáticos [6 ECA, n = 1740, DM
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023
− 24 horas (−47 a −1,8)] en comparación con otros continentes, lo que
proporciona una posible explicación de las diferencias entre las
recomendaciones de ESP-GHAN WG y AGA.
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarLacticaseibacillus
rhamnosus (L rhamnosus)GG ATCC 53103 [a una dosis de ≥1010
UFC/día, durante 5 a 7 días] para el tratamiento de la
gastroenteritis aguda en niños, ya que hay evidencia de una
reducción de la duración de la diarrea, la duración de la
hospitalización y la producción de heces.
• Certeza de la evidencia: Baja.
• Grado de recomendación: Débil.
Es de destacar que, como resultado de la votación, la certeza de la
evidencia paraL. rhamnosusdifiere de lo informado en nuestro documento
anterior (1), cambiando de una certeza de evidencia muy baja a una certeza de
evidencia baja. Los factores que respaldaron la calificación anterior de certeza
de la evidencia muy baja incluyeron un alto nivel de heterogeneidad (98%), que
no estaba justificado por los diferentes entornos y fechas de publicación, y un
riesgo de sesgo de moderado a alto para la mayoría de los estudios que
respaldaban la recomendación positiva. Además, cinco estudios que incluyeron
a más de la mitad de toda la población tratada (954/1866 pacientes que
recibieronL. rhamnosusGG) no demostró eficacia en la duración del resultado
de la diarrea. Finalmente, hubo una grave inconsistencia (incluso en entornos
de altos ingresos), ya que el ECA más grande y más reciente no respalda la
evidencia anterior. Por otro lado, un metaanálisis de subgrupos basado en la
ubicación geográfica mostró una mayor eficacia de L. rhamnosusGG en
ensayos clínicos realizados en países europeos (5 ECA) y la demostración de un
gradiente dosis-respuesta. Estos últimos factores, que prevalecieron,
estuvieron a favor del cambio a una certeza de evidencia baja.
S. boulardii
Un documento ESPGHAN de 2020 (1) y un metanálisis de 2020
(27) basándose en 29 ECA proporcionaron evidencia de calidad baja a
muy baja de queS. boulardiiredujo la duración de la diarrea (23 ECA, n =
3450, DM −1,06 días, IC del 95 %: −1,32 a −0,79; alta heterogeneidad);
duración reducida de la hospitalización (8 ECA, n = 999, DM −0,85 días, IC
del 95 %: −1,35 a −0,34; alta heterogeneidad) y riesgo de diarrea del día 2
al día 7.
Desde estas publicaciones, 2 nuevos ECA que examinaron los efectos
de S. boulardiiversus placebo o sólo se han publicado soluciones de
rehidratación oral (SRO). En el estudio de Mourey et al (28), 100 niños de 3 a 36
meses con diarrea aguda fueron asignados aleatoriamente al grupoS.
boulardiigrupo CNCM I-3799 (a una dosis diaria de 5 mil millones de UFC dos
veces al día) o al grupo de placebo durante 5 días. El tiempo hasta la
recuperación de la diarrea fue significativamente más corto en el grupo de
probióticos en comparación con el grupo de placebo (66 ± 12 horas frente a 95
± 18 horas, respectivamente,pag =0,0001). La remisión más rápida en el grupo
de probióticos también se demostró por un tiempo más corto antes de la
236
JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023
primer episodio de heces semisólidas [-23,5 horas, DM -8 horas (-32 a
− 16),pag =0,0001] y la normalización más rápida de la consistencia de las
heces. En la segunda prueba, 200 niños fueron asignados a 2
grupos iguales que recibieronS. boulardii(250 a 500 mg al día, durante 5
días) además de SRO o solo SRO. El resultado se evaluó en términos de
duración de la diarrea y mejoría en el número de deposiciones por día en
el quinto día de la presentación. La mejora fue mayor en elS. boulardii
grupo en comparación con el grupo de control [92/100 (92%) vs 71/100
(71%), respectivamente] (29). Otros dos informes eran estudios
comparativos entreS. boulardiiyLactobacillus sporogeneso un producto
probiótico multiespecies en niños con gastroenteritis aguda. A pesar de
que ambos estudios muestran una eficacia superior deS. boulardiicon
respecto a la frecuencia y duración de la diarrea, no se consideraron
porque no se incluyó ningún grupo de placebo (30,31).
Además, un reciente metanálisis en red identificóS. boulardiicomo
la cepa probiótica más eficaz para reducir la duración de la diarrea en
comparación con el placebo, según evidencia moderada (20).
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarS. boulardii* (a
una dosis de 250 a 750 mg/día, durante 5 a 7 días) para el
tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños, ya que hay
evidencia de una duración reducida de la diarrea.
• Certeza de la evidencia: Baja.
• Grado de recomendación: Débil.
* Nota: En muchos ensayos, la designación de deformación deS.
boulardiino estaba disponible. Sin embargo, si estuvo disponible o se
evaluó retrospectivamente, la cepa más utilizada fue la cepa
recientemente clasificada comoS. boulardiiCNCM I-745.
L reuteriDSM 17938
No hubo nueva evidencia disponible después de la
formulación de la última recomendación. Un metanálisis previo (32)
de 4 ECA (n = 347) mostró que la administración deL reuteriEl DSM
17938, en comparación con el placebo, redujo la duración de la
diarrea en 0,87 días (IC del 95 %: −1,4 a −0,3) y aumentó la tasa de
curación el día 2 (3 ECA, n = 256, RR 4,5; IC del 95 %: 2 a 10). ).
Además, los niños hospitalizados por gastroenteritis aguda y que
recibenL reuteri El DSM 17938 mostró una estancia hospitalaria más
corta (3 ECA, n = 284, DM −0,5 días, IC del 95 %: −1,0 a 0,0). Un
análisis post hoc de 2020 sugirió un posible papel de la
metabolómica fecal y la calprotectina en la respuesta aL reuteriDSM
17938 en niños con gastroenteritis aguda que respondieron o no al
tratamiento conL reuteriDSM 17938 (33). Sin embargo, este estudio
no proporcionó nueva evidencia sobre la eficacia o seguridad de
dicho tratamiento y fue excluido de nuestro análisis.
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarLimosilactobacillus
reuteri (L reuteri)DSM 17938 (en dosis diarias 1×108a 4×108
UFC, durante 5 días) para el tratamiento de la
gastroenteritis aguda en niños, ya que hay evidencia de
una duración reducida de la diarrea.
• Certeza de la evidencia: Muy baja.
• Grado de recomendación: Débil.
Combinación deL. rhamnosus19070-2 y L
reuteriDSM 12246
En 2020, el Grupo de Trabajo formuló una recomendación débil
sobre el uso de la combinación deL rhamnosus 19070-2 yL reuteriDSM
www.jpgn.org
 JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023
12246, basado en los hallazgos de solo 2 ECA con un número muy
limitado de sujetos (n = 112). No se identificaron estudios adicionales.
• Los profesionales sanitarios pueden recomendar la combinación
deL. rhamnosus19070-2 y L reuteri DSM 12246 (a una dosis de
2×1010UFC para cada cepa, durante 5 días) para el manejo de la
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gastroenteritis aguda en niños, ya que hay evidencia de
reducción de la duración de la diarrea.
• Certeza de la evidencia: Muy baja.
• Grado de recomendación: Débil.
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023
Combinación dehelvéticoR0052 y L.
rhamnosusR0011
El análisis de 4 ECA (n = 1133) realizados para la versión anterior de
este documento de las recomendaciones del ESPGHAN WG demostró que, en
comparación con placebo o ninguna intervención, la administración de la
combinación dehelvéticoR0052 yL. rhamnosus R0011 no tuvo ningún efecto
significativo sobre la duración de la diarrea (DM
− 0,15 días, IC del 95 %: −0,7 a 0,4), con heterogeneidad sustancial (I2= 67%). En
ninguno de los ensayos se informó la duración de la hospitalización. Los
resultados combinados de 2 ECA (n = 950) no mostraron diferencias
significativas entre los grupos en la necesidad de hospitalización en pacientes
ambulatorios (RR 1,5; IC del 95 %: 0,9 a 2,55, sin heterogeneidad).I2= 0%).
• Los profesionales sanitarios debennorecomendar la
combinación dehelvéticoR0052 yL. rhamnosusR0011 para
el manejo de la gastroenteritis aguda por falta de eficacia.
• Certeza de la evidencia: Moderada.
• Grado de recomendación: Fuerte.
bacilo clausiiCepas O/C, SIN, N/R y T
En 2020, el Grupo de Trabajo proporcionó una recomendación débil
contrat el uso debacilo clausiitinciones intrínsecamente resistentes al
cloranfenicol (O/C), novobiocina y rifampicina (N/R), tetraciclina (T) o neomicina
y estreptomicina (SIN) para el manejo de la gastroenteritis aguda en niños,
debido a la falta de una metodología consistente y metodológicamente
rigurosa. evidencia en el grupo de edad pediátrica. No se publicaron otros ECA
en los últimos 2 años que justifiquen un cambio en esta recomendación. Un
estudio in vitro reciente demostró que una mezcla comercialmente disponible
deB cláusula Las cepas pueden contrarrestar el daño de la barrera mucosa
inducido por el rotavirus e inhibir la producción de especies reactivas de
oxígeno y citocinas proinflamatorias, proporcionando un efecto protector
contra la apoptosis de los enterocitos (34). Esta evidencia podría alentar el
desarrollo de más ECA grandes y rigurosos para investigar la eficacia del uso
de esta cepa en niños con gastroenteritis aguda que viven en países europeos.
• Los profesionales sanitarios puedennorecomendarB
cláusulacepas O/C, SIN, N/R y T para el manejo de la
gastroenteritis aguda en niños debido a la falta de eficacia.
• Certeza de la evidencia: Muy baja.
• Grado de recomendación: Débil.
Prevención de la DAA
El uso de probióticos para prevenir la DAA fue abordado anteriormente
por el Grupo de Trabajo ESPGHAN sobre Probióticos (2). En 2016, si el
www.jpgn.org
Probióticos para el tratamiento de trastornos gastrointestinales pediátricos
Se consideró el uso de probióticos para prevenir la DAA debido a la
existencia de factores de riesgo como clase de antibiótico(s),
duración del tratamiento con antibióticos, edad, necesidad de
hospitalización, comorbilidades o episodios previos de DAA, el GT
recomendó usarL. rhamnosusGG (calidad de evidencia moderada,
recomendación fuerte) oS. boulardii(calidad de evidencia moderada,
recomendación fuerte). Se probaron otras cepas o combinaciones
de cepas, pero aún faltaban pruebas suficientes. Si el uso de
probióticos para prevenirClostridioide difficile-diarrea asociada, el
ESPGHAN WG sugirió utilizarS. boulardii(baja calidad de evidencia,
recomendación condicional).
Por el contrario, la AGA (2020) no formuló ninguna
recomendación sobre el uso de probióticos para prevenir la DAA. Sin
embargo, la AGA recomendó condicionalmente (basado en evidencia de
baja calidad) ciertos probióticos para la prevención deC. difícilinfección
en niños que reciben tratamiento con antibióticos. Estos incluyenS.
boulardii; o la combinación de 2 cepas deL acidophilus CL1285 y L casei
LBC80R; o la combinación de 3 cepas deL. acidophilus, L. delbruekiisubsp.
bulgarico, yB bífido; o la combinación de 4 cepas deL. acidophilus, L.
delbruekiisubsp.bulgaricus, B bífidum, yEstreptococo salivariosubsp.
termófilo(14). No se proporcionó ninguna especificación de deformación
para las combinaciones de 3 y 4 deformaciones, lo que puede contribuir
a la confusión en la implementación de estas recomendaciones.
Desde noviembre de 2016 (fecha de la última búsqueda realizada por
el ESPGHAN WG de 2016), la evidencia ha demostrado consistentemente que la
mayoría de los probióticos probados reducen significativamente el riesgo de
DAA, incluida una revisión Cochrane de 2019 (35). Este último identificó 33 ECA
con 6352 participantes. Los probióticos evaluados incluyeronBaciloespecies,
bifidobacteriaespecies,Clostridium butiricum,Lactobacilosespecies,lactococo
especies,Leuconostoc cremoris, Saccharomycesspp, oEstreptococospp, solos o
en combinación. En la evaluación después de 5 días a 12 semanas desde la
inscripción, se encontró una reducción estadísticamente significativa en la
incidencia de DAA en los grupos de probióticos en comparación con los grupos
de control (8 % frente a 19 %, respectivamente, RR 0,45; IC del 95 %: 0,36–
0,56 ), con un número necesario a tratar (NNT) de 9 (IC del 95 %: 7 a 13). En los
estudios de dosis altas (≥5 mil millones de UFC por día), la incidencia de DAA se
redujo en los grupos de probióticos en comparación con los grupos de control
(13% frente a 23%, respectivamente, RR 0,54; IC del 95%: 0,4–0,7, NNT 6, IC
95%: 5-9).
Los metanálisis de una sola cepa encontraron que, en comparación
con el placebo o ninguna intervención, los probióticos comoS. boulardii(27) o L.
rhamnosusGG (36), generalmente administrado simultáneamente o poco
después del inicio de la terapia con antibióticos, redujo el riesgo de DAA. Una
revisión sistemática de 33 ECA realizada en 2021 confirmó la eficacia basada en
evidencia deS. boulardiiCNCM I-745 oL. rhamnosus GG en la prevención de
DAA en pacientes ambulatorios y niños hospitalizados (37). Sin embargo, en
una revisión de alcance realizada para informar el desarrollo de un conjunto
de resultados básicos, se observó una heterogeneidad sustancial en la
definición, duración y gravedad de la diarrea, así como en los resultados (38).
• Si se considera el uso de probióticos para prevenir la DAA
debido a la existencia de factores de riesgo como clase de
antibiótico(s), duración del tratamiento con antibióticos, edad,
necesidad de hospitalización, comorbilidades o episodios
previos de DAA, los profesionales sanitarios pueden
recomendar dosis altas. dosis (≥5 mil millones de UFC por día)
deS. boulardii* oL. rhamnosusGG inició simultáneamente
tratamiento antibiótico para prevenir DAA en pacientes
ambulatorios y niños hospitalizados.
• Certeza de la evidencia: Moderada.
237
 Szajewska y otros
• Grado de recomendación: fuerte.
* Nota: En muchos de los ensayos, la designación de cepa de S.
boulardiino estaba disponible. Sin embargo, si estuvo disponible
o se evaluó retrospectivamente, la cepa más utilizada fue la cepa
designada recientemente comoS. boulardiiCNCM I-745.
Descargado de http://journals.lww.com/jpgn por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AW
Prevención de la diarrea nosocomial
Las infecciones gastrointestinales representan la mayoría de las
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023
infecciones adquiridas en el hospital o asociadas a la atención médica que
ocurren más de 48 horas después del ingreso de los niños al hospital o dentro
de las 48 horas posteriores al alta. Hasta un tercio de los niños hospitalizados
pueden presentar un episodio de diarrea nosocomial.
En 2018, el Grupo de Trabajo brindó recomendaciones sobre el uso de
probióticos en la prevención de la diarrea nosocomial, basadas en una revisión
sistemática y un metanálisis de 8 ECA (fecha de búsqueda: enero de 2017) (3).
La calidad de los estudios incluidos varió, pero ninguno de los estudios
incluidos tuvo un riesgo de sesgo bajo. En general, la administración de
probióticos no se asoció con una reducción significativa en el riesgo de diarrea
nosocomial de cualquier etiología, diarrea nosocomial por rotavirus o
eliminación de heces. Sin embargo, un análisis específico de la cepa respaldó el
uso de probióticos seleccionados durante la estancia hospitalaria.
L. rhamnosusGG
Según un metanálisis de 2011, la administración deL.
rhamnosusGG durante la hospitalización puede reducir el riesgo de
diarrea nosocomial (2 ECA n = 823, RR 0,4, IC 95 %: 0,2–0,6, NNT 12,
IC 95 %: 8–21) y gastroenteritis sintomática por rotavirus (3 ECA, n =
1043 , RR 0,5; IC del 95 %: 0,3–0,9) (39). Ningún otro ECA utilizóL.
rhamnosusEn los últimos años se han publicado GG como una sola
cepa.
Un ECA de 2016 identificado en la revisión sistemática y el
metanálisis de 2018 demostró una reducción significativa en la incidencia
de diarrea nosocomial en niños que recibieron una mezcla deL.
rhamnosusGG, vitamina B (B1, B2, B6, B12), vitamina C y zinc en
comparación con placebo (4 % frente a 24 %, respectivamente, odds ratio
OR, 0,14; IC del 95 %: 0,03–0,69;PAG=0,007) (40). Sin embargo, el uso de
tal mezcla no permite estimar el efecto directo deL. rhamnosusGG, por lo
que fue excluido del análisis en la revisión de 2018. Un nuevo ECA que
investiga la eficacia y tolerabilidad deL. rhamnosus La GG para la
prevención de la diarrea nosocomial en niños se realizó en Francia entre
2019 y 2020, pero los resultados aún no están disponibles
(NCT04628819).
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarL. rhamnosusGG (al menos 109
UFC/día) durante la estancia hospitalaria para la
prevención de la diarrea nosocomial en niños.
• Certeza de la evidencia: Moderada.
• Grado de recomendación: Débil.
L reuteriDSM 17938
No se han publicado nuevos estudios después de la publicación
del metanálisis de 2018 previamente identificado que incluyó 2 ECA (n =
290) con un bajo riesgo de sesgo y que no demostraron ningún efecto de
L reuteriDSM 17938 en la prevención de la diarrea nosocomial general
(RR 1,11, IC 95 %: 0,68–1,81) o la infección por diarrea inducida por
rotavirus (RR 1,14, IC 95 %: 0,52–2,52).
238
JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023
• Los profesionales sanitarios debennorecomendarL reuteri
DSM 17938 para la prevención de la diarrea nosocomial en
niños por falta de eficacia.
• Certeza de la evidencia: Alta.
• Grado de recomendación: Fuerte.
Prevención de la ECN
En 2020, tanto ESPGHAN (4) como AGA (14) publicaron sus
recomendaciones sobre el uso de probióticos para la prevención de ECN.
Si bien ambos se basaron en revisiones sistemáticas por pares y
metanálisis en red, sus conclusiones diferían.
Las recomendaciones de ESPGHAN de 2020 se basaron en
gran medida en la revisión sistemática y el metanálisis de redes
específicas de cepas realizado por van den Akker et al (41). ESPGHAN
formuló recomendaciones condicionalespara L. rhamnosusGG ATCC
53103 (baja certeza de evidencia) y la combinación deB infantis
BB-02,B.lactis BB-12, ystr thermophilusTH-4 (baja certeza de la
evidencia). Sin recomendaciónparaocontrafue formulado con
respecto a cualquiera de los dosL reuteriDSM 17938 (certeza de
evidencia muy baja) o la combinación deB bifidum NCDO 1453 y L
acidophilus NCDO 1748(muy baja certeza de la evidencia). Se
formularon recomendaciones condicionales.contra B breveBBG-001
yS. boulardii CNCM I-745.
Las recomendaciones de la AGA de 2020 (14) se basaron en la
revisión sistemática y el metanálisis en red de Morgan et al (42), aunque
los análisis no fueron específicos de cepa, sino simplemente de especie o
incluso agrupados solo por género. Por tanto, este enfoque difería
considerablemente del documento de posición anterior de la ESPGHAN,
que dio lugar a recomendaciones diferentes. De la calificación de
evidencia recopilada por AGA, las combinaciones de cualquierlactobacilo
spp y cualquierbifidobacteriaspp en general parecieron más eficaces y se
clasificaron como de evidencia de alta certeza. A esto le siguió una
recomendación sobre el uso de unB.lactisespecies con certeza de
evidencia moderada. Otra recomendación con evidencia de certeza
moderada fue el uso deL reuteriespecies (las cepas DSM 17938 y ATCC
55730 se analizaron juntas). La recomendación positiva de la AGA (a
pesar de un grave riesgo de sesgo) también puede deberse a la inclusión
de 2 estudios muy pequeños (n < 60), en los que se observó una
incidencia inicial dramáticamente alta de ECN en los grupos de placebo
(25% y 37% en lactantes que pesan en promedio 1350 g al nacer) (43,44).
También con una certeza de evidencia moderada está la recomendación
de la AGA sobre cualquierL. rhamnosusespecies (las cepas ATCC 53103,
ATCC A07FA y LCR 35 se analizaron juntas), mientras que la
recomendación de ESPGHAN fue específica de la cepa "GG" (ATCC 53103)
únicamente.
La incidencia inicial de ECN difirió, a veces considerablemente, en
varios ensayos. No existe un enfoque matemático estandarizado y
universalmente aceptado que tenga en cuenta todas estas
heterogeneidades. Además, la aplicación de técnicas de metanálisis en
red y los criterios de inclusión para metanálisis, como las restricciones de
idioma, pueden diferir. Estos aspectos, junto con el enfoque de ESPGHAN
de ser estrictamente específico de cepa, dieron como resultado
discrepancias entre las recomendaciones de 2020 de ESPGHAN (4) y AGA
(14) sobre el uso de probióticos para prevenir ECN con respecto a las
cepas probióticas recomendadas. Hasta que haya más evidencia
disponible, los profesionales sanitarios tendrán que decidir qué
recomendaciones seguir, en función de consideraciones geográficas y la
evaluación de los datos disponibles.
Para este documento, se consideraron todas las revisiones
sistemáticas y/o metanálisis publicados, así como los ECA publicados
posteriormente que estudiaron el uso de probióticos en bebés prematuros, si
no fueron considerados en la recomendación ESPGHAN de 2020 (4).
www.jpgn.org
 JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023 Probióticos para el tratamiento de trastornos gastrointestinales pediátricos

Además, se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov en busca de ensayos importantes en

curso. Debido a evidencia insuficiente, no se puede hacer ninguna
Si bien las revisiones sistemáticas publicadas recientemente (45–48) no recomendación.paraocontra
modifican las recomendaciones de la ESPGHAN de 2020, se analizan a continuación. • L reuteriDSM 17938 (certeza de la evidencia: muy
Una revisión Cochrane de 2020 proporcionó una excelente descripción general (45). baja) o
Sin embargo, los autores no realizaron análisis específicos de cepas (solo a nivel de • Combinación deB bífidoNCDO 1453y L. acidophilus
género) y no recomendaron ningún producto específico. Los autores también NCDO 1748 (certeza de la evidencia: muy baja a
Descargado de http://journals.lww.com/jpgn por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AW

reconocieron la asimetría del gráfico en embudo, lo que sugiere un sesgo de moderada)

publicación. Dado el nivel de certeza bajo a moderado sobre el efecto de los
Debido a la falta de eficacia, los profesionales sanitarios puedennorecomendar:
probióticos sobre el riesgo de ECN, se consideró necesaria la realización de ensayos
adicionales, grandes y de alta calidad.
• B breveBBG-001 (certeza de la evidencia: baja a
Un metanálisis en red de 2021 realizado por Beghetti et al (46) tampoco se
moderada; grado de recomendación: débil)
• S. boulardii(certeza de la evidencia: muy baja a
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023

adhirió estrictamente a un enfoque específico de especie. En general,L. acidophilus,

B. lactisBB-12 o B94,L reuteriDSM 17938/ATCC 55730 y productos de múltiples
moderada; grado de recomendación: débil).
especies reducen todas las etapas de NEC. También se realizaron análisis de
subgrupos centrados en el tipo de alimentación (exclusivamente leche materna
frente a alimentación con fórmula o una mezcla), basándose en 13 categorías de
probióticos estudiadas. ParaB.lactisBb-12/B94, hubo una discrepancia relativamente
H. pyloriInfección
InsatisfactorioH. pylorilas tasas de erradicación y los efectos
grande en el tamaño del efecto, de modo que el efecto beneficioso de estas cepas
secundarios asociados a la terapia siguen siendo un problema. Varias
sobre la reducción de ECN fue mayor en los lactantes alimentados exclusivamente
revisiones sistemáticas y metanálisis en red, centrados principalmente en
con leche humana que en aquellos que recibieron fórmula para prematuros.
adultos, han demostrado que la suplementación con probióticos mejora
las tasas de erradicación y/o reduce los efectos secundarios deH. pylori
Un metanálisis en red de 2021 realizado por Chi et al (47) incluyó
tratamiento (53,54). Según las directrices ESPGHAN/NASPGHAN de 2017
análisis de diferentes probióticos a nivel de género y también de
sobre la gestión deH. pyloriEn niños y adolescentes (55), actualmente no
simbióticos. Su conclusión fue que los prebióticos en combinación con
se recomienda la adición rutinaria de probióticos únicos o combinados a
lactobacilospp ybifidobacteriaspp fueron más eficaces para reducir la
la terapia de erradicación para reducir los efectos secundarios y/o
incidencia, morbilidad o mortalidad de ECN.Lactobacilosspp más
mejorar las tasas de erradicación. Esto contrasta con las
prebióticos obtuvo los mejores resultados, aunque cabe señalar que sólo
recomendaciones en adultos (56).
377 lactantes fueron aleatorizados en los dos ensayos que investigaron
Para este documento se identificaron 4 revisiones sistemáticas con
esta combinación. En cuanto al tratamiento probiótico únicamente, el
metanálisis, algunas además con metanálisis en red (30,57–59). Sin embargo,
tratamiento más eficaz respecto a la ECN fue la combinación de especies
una revisión se centró únicamente en los niños asiáticos (58). Excepto porS
bifidobacterianas más especies de estreptococos, que de hecho son los
boulardii,la revisión incluyó datos sobre cepas que no estaban bien
estudios que investiganB infantisBB-02,B.lactisBB-12, ystr thermophilus
identificadas; por lo tanto, sólo datos sobreS. boulardiifueron considerados.
TH-4, también recomendado en el documento de posición de ESPGHAN.
Dos revisiones centradas enS. boulardiien adultos y niños (30,59), por lo que
solo se consideraron datos pediátricos. Una revisión se centró enLactobacillus-
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2020 realizados por Gao et al.
triple terapia suplementada paraH. pylori infección (60). Sin embargo, ninguno
(48) centrado enS. boulardiisolo. Según la evidencia de 10 ECA (n = 1264),
de los probióticos fue evaluado en más de un ensayo, por lo que ninguno
de los cuales 7 se realizaron en China,S. boulardiise recomendó para la
cumplió con los criterios de inclusión.
prevención de ECN en recién nacidos prematuros. Sin embargo, debido
En general, se ha demostrado que los probióticos (como grupo) y los
al riesgo de contaminación, la Agencia Europea de Medicamentos
probióticos específicos son eficaces para aumentar laH. pyloritasa de
modificó la información del producto con una contraindicación para el
erradicación [sin embargo, todavía estaba por debajo del nivel deseado (≥90%)
uso deS. boulardiien pacientes (no específicamente neonatos) que están
de éxito] y en la reducción de los efectos adversos gastrointestinales asociados
críticamente enfermos, inmunocomprometidos o en aquellos que tienen
conH. pyloriterapias de infección. La mayoría de las cepas (individuales o
un catéter venoso central (49).
combinadas) se estudiaron únicamente en ensayos únicos. Con pocas
Se identificaron tres nuevos ECA. El primer ECA no encontró ningún efecto de
excepciones, no se dieron especificaciones de deformación. Varios de los
L reuteriDSM 17938 en comparación con placebo en estadio NEC >2 (7/68 frente a
estudios se publicaron en revistas locales (principalmente chinas) y solo fueron
6/66, respectivamente,PAG=0,74) (50). Los otros dos estudios, sobre probióticos
identificados a través de uno de los metanálisis realizados por los autores
nuevos de especies únicas y de especies múltiples, no tuvieron suficiente poder
chinos (57).S. boulardiifue el único probiótico bien identificado que se incluyó
estadístico con respecto a la ECN y además no encontraron efectos significativos
en más de 2 ECA.
(51,52).
Para obtener la lista completa de probióticos (en orden alfabético) que
En general, las recomendaciones de la ESPGHAN de 2020 (4) siguen siendo
se incluyeron en las revisiones y para obtener un resumen de los resultados de
válido.
las revisiones sistemáticas incluidas, consulte la Tabla S2, Contenido digital
complementario.http://links.lww.com/MPG/C954. El resto de esta sección está
dedicada a estudios que proporcionan información sobre el uso deS. boulardii
Para reducir el riesgo de ECN en bebés prematuros, siempre que se cumplan todas en pacientes conH. pyloriinfección para su erradicación y disminución de los
las cuestiones de seguridad, los profesionales sanitarios pueden recomendar: efectos adversos relacionados con el tratamiento.
• L. rhamnosusGG ATCC53103 (a una dosis que oscila
entre 1×109UFC a 6×109UFC) (certeza de la S. boulardii
evidencia: baja; grado de recomendación: débil) o Dos revisiones sistemáticas con metanálisis centrados enS.
• Combinación deB infantisBB-02,B.lactisBB-12, ystr boulardiipara la erradicación deH. pyloriinfección (30,59). La primera
thermophilusTH-4 de 3,0 a 3,5×108UFC (de cada revisión (59) identificó 11 ECA (n = 2190), entre ellos, 2 ECA se
cepa) (certeza de la evidencia: baja; grado de realizaron exclusivamente en niños (n = 330; rango de edad: 3 a 18
recomendación: débil). años) (61,62). La segunda revisión (30) identificó 18 ECA (n = 3592),
entre ellos 3 ECA en niños, incluido 1 ensayo no

www.jpgn.org 239
 Szajewska y otros
incluido en la revisión anterior tal como se publicó posteriormente (63). En
niños, en comparación con placebo o ninguna intervención,S. boulardii
administrado junto con la terapia triple estándar redujo significativamente el
riesgo deH. pyloriefectos adversos relacionados con el tratamiento y aumento
de la tasa de erradicación (3 ECA, n = 372, RR 1,14, IC 95 %: 1,03–1,25) (30). Si
bien en ambos análisis, la adición de probióticos a la triple terapia estándar
aumentó significativamente la tasa de erradicación, todavía estaba por debajo
Descargado de http://journals.lww.com/jpgn por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AW
del nivel deseado (≥90%) de éxito.
En el metanálisis de 2017, Feng et al (57) encontraron que, en
comparación con placebo o ninguna intervención,S. boulardii
administrado junto con la terapia triple redujo significativamente el
riesgo deH. pylori efectos adversos relacionados con el tratamiento (3
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023
ECA, n = 366, RR 0,37, IC del 95 %: 0,24–0,60,I2= 0%), particularmente de
diarrea (4 ECA, n = 576, RR 0,50, IC del 95%: 0,36–0,68,I2= 0, y distensión
abdominal (2 ECA, n = 300, RR 0,40, IC del 95 %: 0,22–0,72,I2= 0), pero no
tuvo ningún efecto sobre el dolor abdominal (2 ECA, n = 322, RR 0,62, IC
del 95 %: 0,26–1,46,I2= 67%) y náuseas y vómitos (3 ECA, n = 382, RR
0,81, IC del 95%: 0,64–1,02,I2= 0%) (57).
De manera similar, Zhou et al (30) informaron queS. boulardiiredujo la
incidencia de efectos secundarios totales (RR 0,47; IC del 95 %: 0,36 a 0,61; evidencia
de baja calidad), especialmente diarrea (RR 0,33, IC del 95 %: 0,23 a 0,47; evidencia de
baja calidad) y estreñimiento (RR 0,37; IC del 95 %: 0,36 a 0,61; evidencia de baja
calidad). IC: 0,23–0,57; evidencia de calidad moderada). Riesgo reducido de
enfermedad general. H. pyloriSzajewska et al (59) también informaron efectos
adversos relacionados con el tratamiento, en particular diarrea y náuseas. Sin
embargo, en ambos metanálisis se evaluó conjuntamente a niños y adultos. Dos
metanálisis en red de ensayos en niños realizados en 2017 concluyeron queS.
boulardiihinchazón significativamente reducida (PAGpuntuación = 0,76) (57,58).
• En niños conH. pyloriinfección, los profesionales sanitarios
pueden recomendar, junto conH. pyloriterapia,S. boulardii*para
aumentar las tasas de erradicación y disminuir los efectos
adversos gastrointestinales relacionados con la terapia.
• Certeza de la evidencia: Muy baja.
• Grado de recomendación: Débil.
* Nota: En muchos ensayos, la designación de deformación deS.
boulardiino estaba disponible. Sin embargo, si estuvo disponible
o se evaluó retrospectivamente, la cepa más utilizada fue la cepa
recientemente clasificada comoS. boulardiiCNCM I-745.
Enfermedades inflamatorias del intestino
Para este documento se incluyeron 2 revisiones sistemáticas
y metanálisis (64,65) que evaluaron la combinación de probióticos (L
paracasei, L plantarum, L acidophilus, L delbrueckiisubsp. bulgarico,
B longum, B breve, B infantis,Estreptococo salivario subsp.termófilo)
(66) oL reuteriATCC 55730 (67).
Colitis ulcerosa
Una revisión Cochrane de 2020 centrada en los efectos de los
probióticos para la inducción de la remisión concluyó que la evidencia de
certeza baja sugiere que los probióticos pueden inducir la remisión
clínica en pacientes con colitis ulcerosa activa en comparación con el
placebo (64). Sin embargo, no se identificaron cepas específicas. Sólo se
incluyeron dos ECA pediátricos. Un ensayo de 2009 realizado por Miele et
al (66) aleatorizó a 29 niños con colitis ulcerosa recién diagnosticada para
recibir una mezcla de 8 cepas (n = 14) [4 cepas de Lactobacillus (L
paracasei, L plantarum, L acidophilus, L delbrueckii subsp.bulgarico), 3
cepas de Bifidobacterium (B longum, B breve y B infantis), y 1 cepa de
Estreptococo salivariosubsp.termófilo. 900 mil millones de bacterias
liofilizadas viables; dosis basada en el peso, rango: 450–1800 mil millones
de bacterias/día]
240
JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023
combinado con esteroides para la inducción y ácido 5-aminosalicílico (5-ASA)
para la terapia de mantenimiento o placebo (N = 15), con placebo combinado
con una terapia médica similar. En el grupo de probióticos en comparación con
el grupo de placebo, la tasa de remisión fue significativamente mayor [13
(92,8%) frente a 4 (26,7%), respectivamente, PAG<0,001], y menos pacientes
recayeron durante 1 año de seguimiento [3 (21,4%) frente a 11 (73,3%),
respectivamente,pag =0,014, RR 0,32; IC del 95 %: 0,025–0,773; NNT = 2]. A los
6 meses, 12 meses o en el momento de la recaída, las puntuaciones
endoscópicas e histológicas fueron significativamente más bajas en el grupo
de probióticos que en el grupo de placebo (PAG <0,05). No hubo eventos
adversos bioquímicos o clínicos relacionados con la terapia con probióticos.
Un ensayo de 2012 realizado por Oliva et al (67) aleatorizó a 40 niños
con colitis ulcerosa distal de leve a moderada a recibir un enema que contenía
1010UFC deL reuteriATCC 55730 o placebo durante 8 semanas, además de
mesalazina oral. Treinta y un pacientes completaron el ensayo. La puntuación
de Mayo (incluidas las características clínicas y endoscópicas) disminuyó
significativamente en elL reuterigrupo (3,2 ± 1,3 frente a 8,6 ± 0,8, PAG<0,01)
en comparación con el grupo de placebo (7,1 ± 1,1 frente a 8,7 ± 0,7, NS).
Además, la puntuación histológica disminuyó significativamente sólo en elL
reuterigrupo (0,6 ± 0,5 frente a 4,5 ± 0,6,PAG<0,01) (placebo: 2,9 ± 0,8 frente a
4,6 ± 0,6, NS). En la evaluación posterior al ensayo de los niveles de expresión
de citocinas en la mucosa, la interleucina (IL) -10 aumentó significativamente (
PAG <0,01), mientras que la IL-1b, el factor de necrosis tumoral alfa y la IL-8
disminuyeron significativamente (PAG <0,01) sólo en el L reuterigrupo.
Otra revisión Cochrane de 2020 (65) se centró en los probióticos
para el mantenimiento de la remisión de la colitis ulcerosa. Esta revisión
no encontró diferencias entre probióticos versus placebo, probióticos
versus 5-ASA y probióticos + 5-ASA versus AAS solo. Los datos fueron
limitados, particularmente para pacientes pediátricos. Sólo 1 ensayo (68)
pretendía incluir niños (>13 años); sin embargo, la edad media general
fue de 43,9 ± 14,8 años; por lo tanto, no está claro si se reclutó a niños.
Además de las 2 revisiones Cochrane, se identificaron otras
revisiones sistemáticas. Uno de ellos se centró en la mencionada
mezcla de 8 cepas probióticas (69); sin embargo, excluyó los ensayos
pediátricos. Una revisión de 2019 realizada por Astó et al (70) no
incluyó ningún estudio nuevo en comparación con la revisión
Cochrane. Otros metanálisis (71, 72) solo abordaron preparaciones
probióticas chinas mal definidas, lo que les impidió su evaluación en
este documento.
Según nuestra metodología, se necesitan al menos 2 ECA
para formular una recomendación. Por tanto, no se formuló
ninguna recomendación para el uso de probióticos en el
tratamiento de niños con colitis ulcerosa. Esto difiere de las
directrices de la Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO) y
ESPGHAN (73,74) según las cuales el uso de la combinación de ocho
cepas de probióticos (L paracaseisubsp.paracaseiDSM 24733,L
plantarumDSM 24730, L. acidophilusDSM 24735,L delbrueckiisubsp.
bulgaricoDSM 24734,B largosubsp.largoDSM 24736,B breveDSM
24732, B largosubsp.infantilDSM 24737, yS salivariussubsp.termófilo
DSM 24731) oEscherichia coliNissle 1917 oL reuteri Se puede
considerar ATCC 55730 combinado con terapia farmacológica para
la inducción de la remisión de la colitis ulcerosa. Sin embargo, las
directrices ECCO/ESPGHAN y el documento actual se basan en una
metodología diferente.
• No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontraEl
uso de probióticos estudiado hasta ahora en el
tratamiento de niños con colitis ulcerosa debido a
evidencia insuficiente.
www.jpgn.org
 JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023
Enfermedad de Crohn
Una revisión Cochrane de 2020 concluyó que la evidencia es vaga con
respecto a la eficacia o seguridad de los probióticos, en comparación con el
placebo, para la inducción de la remisión en pacientes con enfermedad de
Crohn (75). Desde entonces no se han publicado nuevos ECA. No hay evidencia
para cambiar las recomendaciones anteriores desarrolladas por ESP-GHAN
(solo o en cooperación con ECCO).
Descargado de http://journals.lww.com/jpgn por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AW
• No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontra El uso
de probióticos estudiado hasta ahora en el tratamiento de
niños con enfermedad de Crohn debido a evidencia
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023
insuficiente.
Trastornos gastrointestinales funcionales
(trastornos de la interacción intestino-cerebro)
cólico infantil
Para este documento, se identificaron 10 revisiones sistemáticas
y/o metanálisis (76–85) centrados en el cólico infantil. Para obtener la
lista de probióticos (en orden alfabético) que se incluyeron en las
revisiones, consulte la Tabla S2, Contenido digital complementario.http://
links.lww.com/MPG/C954.
Tratamiento del cólico infantil
L reuteri DSM 17938
L reuteriDSM 17938 es el probiótico más estudiado para el tratamiento
del cólico infantil (86–94). Un metanálisis de datos de participantes individuales
de 2018, que incluyó datos de 4 ECA que involucraron a 345 bebés con cólicos,
documentó que en los bebés amamantados, la administración deL reuteriDSM
17938 a dosis 1 × 108Las UFC aumentaron significativamente el éxito del
tratamiento (definido como una reducción de al menos el 50 % en el tiempo de
llanto desde el inicio) en todos los puntos temporales (el índice de incidencia
ajustado del día 21 fue de 1,7; IC del 95 %: 1,4 a 2,2) y redujeron el tiempo de
llanto y/o inquietud en todos los momentos. puntos temporales (DM ajustada
del día 21 en cambio desde el inicio −25,4 minutos, IC del 95 %:
− 47,3 a −3,5). El rol deL reuteriEl DSM 17938 en lactantes alimentados
con fórmula es menos claro (76). Otros metanálisis han confirmado estos
hallazgos (80,82).
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarL reuteriDSM 17938 (108
UFC/día durante al menos 21 días) para el tratamiento del cólico del
lactante en lactantes amamantados.
• Certeza de la evidencia: Moderada.
• Grado de recomendación: Débil.
• No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontrael uso
deL reuteriDSM 17938 para el tratamiento del cólico del
lactante en lactantes alimentados con fórmula debido a
evidencia insuficiente.
Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12
Un ECA de 2020 realizado en Italia (95) en 80 lactantes amamantados
con llanto e inquietud excesivos (posiblemente relacionados con cólicos
infantiles según los Criterios de Roma III) encontró que, en comparación con el
placebo, la administración deB.lactisBB-12 (109UFC/día, durante 28 días)
aumentó la tasa de éxito del tratamiento, definida como una reducción en el
tiempo de llanto diario ≥50% (RR 2,46, IC 95%: 1,5–3,95). En cuanto al tiempo
de llanto, el cambio medio desde el inicio fue significativamente mayor
www.jpgn.org
Probióticos para el tratamiento de trastornos gastrointestinales pediátricos
en el grupo de probióticos en comparación con el grupo de placebo (−130 ± 44
minutos versus −85 ± 51 minutos, DM 45 minutos, IC del 95 %: −25 a −66).
Un ECA de 2021 realizado en China (96) en 192 lactantes a término
≤7 semanas, amamantados, con cólicos según los criterios de Roma III
encontró que, en comparación con el placebo, la administración de
B.lactisBB-12 (1 × 109UFC/día) durante 3 semanas aumentó
significativamente el éxito del tratamiento (definido como antes; RR 2,8;
IC del 95 %: 1,9–4,2). También hubo una diferencia significativa entre el
B.lactisBB-12 y placebo en el tiempo medio de llanto diario al final de la
intervención (60,8 ± 23,4 frente a 95,8 ± 26,0, DM −35 minutos, IC del 95
%: −42 a −28).
• Los profesionales sanitarios pueden recomendarB.lactisBB-12 (108
UFC/día, durante 21 a 28 días) para el tratamiento del cólico del
lactante en lactantes.
• Certeza de la evidencia: Moderada.
• Grado de recomendación: Débil.
Otras cepas
Los datos sobre otros probióticos, ya sean positivos o negativos, son
demasiado limitados para permitir sacar conclusiones fiables (79,95,97,98).
Prevención del cólico infantil
Una revisión Cochrane de 2019 identificó seis ECA (en los que
participaron 1.886 lactantes) que compararon probióticos con placebo para
prevenir los cólicos infantiles (78). Los resultados combinados de 3 ECA en los
queL. rhamnosusGG y 2 productos de múltiples cepas (uno incluía 4 cepas de
Lactobacilli, 3 cepas de Bifidobacteria ystr thermophilusDSM 24731; y otro
incluidoL. rhamnosusGG,L. rhamnosus LC705,B breveBb99, y
Propionibacterium freudenreichiissp. Shermani) fueron evaluados encontraron
una aparición similar de nuevos casos de cólicos en los grupos de probióticos y
placebo. Los resultados agrupados de otros 3 ECA encontraron, en el grupo de
probióticos en comparación con el grupo de placebo, una reducción de la
duración del tiempo de llanto al final del estudio (DM −32,6 min/día, IC del 95
%: −55,6 a −9,5). Sin embargo, uno de los estudios incluidos evaluó una
fórmula prebiótica con cepas probióticas añadidas, por lo que se trató de una
intervención simbiótica. A nivel de tensión, el efecto fue particularmente
evidente paraL reuteriDSM 17938 administrado a una dosis de 1 × 108UFC a
recién nacidos cada día durante 90 días (1 ECA, n = 589) (99). También se
estudiaron otros probióticos; sin embargo, la evidencia es limitada (100).
• No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontrael uso de
cualquiera de los probióticos estudiados hasta el momento para
prevenir los cólicos del lactante por falta de evidencia.
Trastornos de dolor abdominal funcional
Hasta ahora, no ha habido recomendaciones específicas de
ESPGHAN o NASPGHAN sobre el uso de probióticos para el tratamiento
de FAPD. Las directrices de la AGA 2020 señalaron con respecto al
síndrome del intestino irritable (SII) que existen muchos estudios; sin
embargo, la heterogeneidad significativa en el diseño del estudio, los
resultados y los probióticos utilizados no dio lugar a recomendaciones
para el uso de probióticos en niños y adultos sintomáticos con SII
(excepto en el contexto de un ensayo clínico) (14).
Para este documento, se identificaron 3 revisiones sistemáticas y
metaanálisis recientes (101–103). Las revisiones incluyeron estudios en
niños con trastornos basados en varios criterios como la
241
 Szajewska y otros
Los criterios de Roma II o Roma III o los criterios no se
mencionaron, por lo tanto, en lo sucesivo utilizamos sólo el término
FAPD. Se evaluaron los siguientes probióticos (en orden alfabético):
bacilo coagulante IS2 único (104);B infantisM-63,B breveM-16V, yB
largo BB536 (105);B.lactisB94 (106);L reuteri(cepa no especificada)
(107);L reuteriDSM 17938 (6 ECA) (108–113);L. rhamnosus GG (cinco
ECA) (114–118);str thermophilusBT01,B breveBB02,B largoBL03,B
Descargado de http://journals.lww.com/jpgn por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AW
infantisBI04,L. acidophilusBA05,L plantarum BP06,L paracaseiBP07,L
delbrueckiisubsp.bulgaricoBD08 [la designación de la cepa solo se
proporcionó en la revisión, pero no en el artículo original (119)]. Los
únicos probióticos que se evaluaron en más de 2 ECA fueronL
reuteriDSM 17938 (6 ECA) yL. rhamnosusGG (cinco ECA).
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023
Una revisión sistemática de 2018 concluyó que no hay evidencia
suficiente para el uso de probióticos (como grupo) en niños con FAPD
(101). SoloL. rhamnosusGG (3 ECA) redujo la frecuencia y la intensidad del
dolor abdominal en niños con SII. Otra revisión (120) también encontró
que el uso deL. rhamnosusGG aumentó moderadamente el éxito del
tratamiento en niños con FAPD, particularmente entre niños con SII (3
ECA, n = 167; RR 1,70, IC 95 %: 1,27–2,27). La dosis diaria deL. rhamnosus
GG osciló entre 109
UFC dos veces al día a 3 × 109UFC dos veces al día. En niños con SII, se
descubrió que un ECA multicéntrico cruzado que utilizó una mezcla de 8
cepas probióticas era seguro y más eficaz que el placebo para aliviar los
síntomas y mejorar la calidad de vida; sin embargo, hubo discordancia
entre las cepas enumeradas en el artículo original y en la revisión (119).
evidencia sobreL reuteriEl DSM 17938 (cinco ECA que utilizaron diferentes
métodos de evaluación del dolor) para el tratamiento del FAPD es
inconsistente. En comparación con el placebo,L reuteriEl DSM 17938
mejoró el dolor abdominal en 3 ECA (108,110,121), redujo la discapacidad
funcional pero no el dolor abdominal en 1 ECA (112) y no fue mejor que el
placebo en 1 ensayo (109). Mezclas deB infantis, B breve,yB largo(1 ECA)
oB.lactis(1 ECA) no fueron eficaces en niños con FAPD (105).
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2021 sobre el papel
de los probióticos en el tratamiento del dolor abdominal funcional (PAF)
en niños no encontraron evidencia firme sobre la eficacia de los
probióticos (103). Se identificaron nueve ECA (702 niños en total, 506 con
dolor abdominal funcional; de 4 a 18 años).L reuteriDSM 17938 se
administró en 6 ECA (108–112,122) yL. rhamnosusGG en 3 ECA (114-116).
En comparación con placebo, en niños que tomanL reuteri DSM 17938,
hubo una reducción significativa en la intensidad del dolor (6 ECA, n =
380, DM -1,24, IC del 95 %: -2,35 a -0,13) y un aumento en el número de
días sin dolor (2 ECA, n = 101, DM 26,42 días, IC 95%: 22,67-30,17). Para
todos los demás resultados, no hubo diferencias entre los grupos de
probióticos y placebo.
Otra revisión sistemática y metanálisis de 2021 evaluaron la
eficacia de la terapia adyuvante con probióticos en el SII infantil (102). Se
incluyeron nueve ECA con 651 participantes (104–107,114,115,117–119).
Es de destacar que 3 de estos ECA incluyeron poblaciones mixtas, es
decir, sujetos con SII y sujetos con PAF (107,114,115). Hubo una amplia
diversidad en el uso de las cepas probióticas.L. rhamnosusGG se
investigó en 4 ensayos (105,114,115,118),L reuterien uno (107) ybacilo
coagulante IS2 único en uno (104). Se utilizó una mezcla de probióticos
en 2 ensayos (118,119). La revisión concluyó que los probióticos son
eficaces para tratar el dolor abdominal causado por el SII en niños. No se
encontró correlación significativa entre el dolor abdominal y la dosis de
probióticos. Sin embargo, los estudios incluidos fueron heterogéneos
con respecto a los regímenes de probióticos y placebo, la duración de la
intervención y la herramienta de evaluación utilizada. Esta
heterogeneidad hace que sea difícil recomendar una única cepa de
probióticos, a pesar de cierta evidencia que respalda su uso. Muchos
estudios no informaron un cálculo del tamaño de la muestra o no
tuvieron suficiente poder estadístico. Estas limitaciones requerirían una
interpretación cautelosa de los resultados.
242
JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023
Los profesionales sanitarios pueden recomendarL reuteriDSM
17938 (a una dosis de 108UFC a 2×108UFC/día) para reducir la
intensidad del dolor en niños con FAPD.
• Certeza de la evidencia: Moderada.
• Grado de recomendación: Débil.
Los profesionales sanitarios pueden recomendarL. ramnoso GG(a
una dosis de 109UFC a 3×109UFC dos veces al día) para reducir la
frecuencia e intensidad del dolor en niños con SII.
• Certeza de la evidencia: Moderada.
• Grado de recomendación: Débil.
Estreñimiento funcional
Según las recomendaciones de ESPGHAN/NASPGHAN de 2014, los
probióticos no deben usarse en el tratamiento del estreñimiento
funcional en niños (123). Para el presente documento se analizaron 3
revisiones sistemáticas (101.124.125). Para obtener la lista de probióticos
que se incluyeron en las revisiones, consulte la Tabla S2, Contenido
digital complementario,http://links.lww.com/MPG/C954.
La revisión sistemática y el metanálisis más recientes (2022)
(125), que evaluaron 12 estudios, que incluyeron 965 niños (126–137), y 2 estudios de
seguimiento, que incluyeron 166 niños (138,139), investigaron el efecto de (o la
adición de) probióticos versus placebo o tratamiento laxante. Los estudios fueron
heterogéneos con respecto al diseño del estudio, los criterios de diagnóstico para el
estreñimiento funcional, la población de estudio, la intervención del estudio, la
duración del tratamiento y el seguimiento y las medidas de resultado. Además, en la
mayoría de los estudios se encontró un alto riesgo general de sesgo. Por lo tanto, la
evidencia encontrada en esta revisión sistemática debe interpretarse con cautela. Los
autores concluyeron que se necesitan más ECA de alta calidad y bien diseñados sobre
el uso de probióticos para el tratamiento de niños con estreñimiento funcional antes
de que se indiquen cambios en las directrices actuales.
Los únicos probióticos que se evaluaron en al menos 2
ECA fueronL casei rhamnosusLcr35 (2 ECA) (129 140) yL reuteri
DSM 17938 (5 ECA) (127,130,132,133,137).
L casei rhamnosus Lcr35
Los resultados combinados de 2 ECA no mostraron diferencias significativas
entre losL casei rhamnosusLcr35 y grupos de placebo con respecto al éxito del
tratamiento (n = 121, RR 0,27, IC del 95 %: 0,52 a 1,06) o frecuencia de defecación por
semana (n = 108, DME 0,24, IC del 95 %: −2,8 a 3,2).
L reuteri DSM 17938
Dos ECA concluyeron queL reuteri DSM 17938 no tuvo éxito como
tratamiento adicional en ninguno de los resultados informados (132,137). Los
autores de un ensayo no compararon los resultados entre los grupos de
tratamiento (L reuteriDSM 17938 y terapia laxante) (133).
La frecuencia de defecación fue mayor en elL reuteriDSM
17938 que en el grupo placebo en un ensayo (130) y similar al de los
grupos de control en los estudios restantes (132,133,137).
Los hallazgos de las revisiones sistemáticas respaldan las recomendaciones
actuales de ESP-GHAN/NASPGHAN de que no se deben utilizar probióticos en el
tratamiento del estreñimiento funcional en niños (123).
• Los profesionales sanitarios puedennorecomiendan el uso de
probióticos evaluados hasta el momento como terapia única o
adyuvante para el tratamiento del estreñimiento funcional en niños
debido a la falta de eficacia.
• Certeza de la evidencia: Moderada.
• Grado de recomendación: Débil.
www.jpgn.org
 JPEG•Volumen 76, Número 2, febrero de 2023
Enfermedad celíaca
La literatura reciente sugiere que la microbiota intestinal está alterada
en pacientes con enfermedad celíaca y puede estar implicada en la
patogénesis así como en la respuesta a una dieta sin gluten (141). En general,
no hubo problemas de seguridad en ninguno de los ECA que investigaron los
efectos de los probióticos en la enfermedad celíaca. Sin embargo, no hubo
evidencia de un efecto sobre los resultados clínicos, excepto 1 estudio que
Descargado de http://journals.lww.com/jpgn por BhDMf5ePHKav1zEoum1tQfN4a+kJLhEZgbsIHo4XMi0hCywCX1AW
demostró que la administración deBifidobacterium longum CECT 7347en niños
con enfermedad celíaca recién diagnosticada puede estar asociado con un
mejor aumento de altura a corto plazo (142). Una revisión sistemática (143)
incluyó 7 estudios procedentes de 6 ECA (n = 279). Dos de los estudios
incluyeron niños. Los 2 estudios fueron el estudio de Olivares de 2014 citado
nYQp/IlQrHD3i3D0OdRyi7TvSFl4Cf3VC1y0abggQZXdgGj2MwlZLeI= el 14/10/2023
anteriormente (142) y otro estudio que no incluyó un resultado clínico, sino
que mostró una reducción significativa en los niveles sanguíneos de TNF-α con
la administración de B.breve(144). Si bien en adultos hubo evidencia de una
mejora de los síntomas gastrointestinales con el tratamiento con probióticos,
tales hallazgos no se informaron en niños.
• No se puede hacer ninguna recomendaciónparaocontraEl uso
de probióticos en niños con enfermedad celíaca debido a
evidencia insuficiente.
Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado
El SIBO es una entidad heterogénea y poco conocida caracterizada por
síntomas gastrointestinales inespecíficos, como distensión y dolor abdominal,
diarrea, flatulencia y vómitos, y en ocasiones por síntomas no
gastrointestinales, como acidosis metabólica y síntomas neurológicos. Estas
características clínicas variables están relacionadas con el crecimiento excesivo
de microorganismos dentro del intestino delgado, generalmente observado en
niños con motilidad y anatomía gastrointestinal alteradas (síndrome del
intestino corto o cirugía previa), aquellos que reciben terapias supresoras de
ácido o después de un episodio reciente de enfermedad intestinal. Infecciones
(diarrea posinfecciosa). En esos pacientes, a veces se utilizan probióticos en la
práctica clínica; sin embargo, actualmente no hay ningún ECA disponible que
respalde su prescripción. Sólo 1 ECA (145) probó la eficacia de una mezcla
probiótica deL. rhamnosusR0011 (1,9 × 109UFC) yL. acidophilusR0052 (0,1 × 109
UFC) para prevenir SIBO en una pequeña población de niños que recibieron
inhibidores de la bomba de protones durante 1 mes. No se observaron
diferencias en la incidencia de SIBO, diagnosticado con pruebas de aliento
positivas, entre los niños que recibieron probióticos (n = 36) y los que
recibieron placebo (n = 34) (33 % frente a 26,5 %;PAG=0,13).
• Sin recomendaciónparaocontrael uso de probióticos en
el tratamiento o prevención del SIBO debido a
evidencia insuficiente.
Pancreatitis
En adultos, una preparación probiótica de múltiples especies
aumentó la mortalidad por isquemia mesentérica en pacientes con
pancreatitis aguda grave (146). No se identificaron ECA sobre el uso de
probióticos para la pancreatitis en niños.
• Como no se identificó ningún ECA sobre el uso de probióticos
para la pancreatitis en niños, no se puede hacer ninguna
recomendación.paraocontrael uso de probióticos para el
tratamiento de la pancreatitis.
www.jpgn.org
Probióticos para el tratamiento de trastornos gastrointestinales pediátricos
Soporte y divulgaciones
Szajewska ha recibido subvenciones y apoyo a la investigación de
Arla, BioGaia, Chr. Hansen y Winclove y también ha recibido pagos/
honorarios por conferencias de Ausnutria, BioGaia, Biocodex, Chr.
Hansen, Danone, Nestlé y Nestlé Nutrition Institute. Berni Canani ha
recibido becas y/o ha sido ponente para Ch.Hansen (beca de
investigación, ponente), Humana (beca de investigación), iHealth (beca
de investigación), Kraft-Heinz (beca de investigación, ponente), Mead
Johnson Nutrition (beca de investigación beca, ponente), Nestlè (beca de
investigación), Novalac (beca de investigación, ponente), Nutricia (beca
de investigación, ponente) y Sanofi (beca de investigación, ponente).
Domellöf ha recibido subvenciones/apoyo de investigación de Arla Food
Ingredients, Baxter AB y Prolacta Bioscience y también recibió pagos/
honorarios por conferencias de Baxter, Baxter Deutschland GmbH,
Biostime Institute of Nutrition and Care, Bioquest Solutions Pvt Ltd,
Chiesi Pharma AB, Mead Johnson. , Medscape Education, Nestec Ltd
(Nestlé) y Nestlé Nutrition Institute. Domellöf también es accionista de
Nutrium AB. Guarino ha recibido subvenciones/apoyo de investigación y
honorarios por conferencias de Ipsen. Hojsak ha recibido pagos/
honorarios por conferencias de BioGaia, Nutricia, Biocodex, AbelaPharm,
Nestlé, Abbott, Sandoz, Oktal pharma y Takeda. Indrio se ha
desempeñado como consultor y orador de Biogaia Danone, y como
orador de Biogaia, Danone, Nestlé Nutrition Institute y Sando. Lo Vecchio
ha recibido una subvención de Merck Sharp & Dohme y ha participado en
el Consejo Asesor de Pfizer. Mihatsch se ha desempeñado como
miembro del comité asesor científico para el premio de investigación
sobre leche humana y lactancia materna de Nutricia. Mihatsch también
ha recibido pagos/honorarios por conferencias de las siguientes
organizaciones: Sociedad de Neonatología (GNPI), Sociedad Alemana de
Gastroenterología Pediátrica (GPGE), IPOKRATS, Sociedades de Pediatría
de Austria y Alemania (DGKJ, ÖGKJ), Nutrition Com. de DGKJ, Hospitales
en Alemania y Europa, Mesa de libra de neonatología nórdica, Neonat de
Polonia. Soc. Mosca ha participado como miembro del consejo asesor, y/
o consultor y/o ponente de BioGaia, Nutricia, Biocodex, AdareBiome,
Nestlé, Havéa, PiLeJe y Sodilac. Orel ha participado como investigador
clínico, miembro del consejo asesor y/o orador de Abbott, BioGaia,
Ewopharma, Kefo, Medis, Lek Sandoz, Inspharma, Merit, Medias
International y Atlantic Group. Salvatore ha participado como
investigador clínico, consultor y/o ponente para Danone-Mellin, DVA,
Noos y Nestlé Health Science. Shamir ha participado como investigador
clínico, miembro del consejo asesor, consultor y orador de Abbott, Else,
Nestlé Nutrition Institute, Nestlé Health Science, NGS, Nutricia,
Soremartec y Ukko. van den Akker ha participado como miembro del
consejo asesor y/o orador de Baxter, Nestlé Nutrition Institute y Nutricia
Early Life Nutrition. Van Goudoever es el fundador y director del Banco
Nacional de Leche Humana de Holanda. y ha recibido una subvención de
Danone Research. Vandenplas ha participado como investigador clínico,
y/o miembro del consejo asesor, y/o consultor, y/o orador de Abbott
Nutrition, Ausnutria, Biogaia, By Heart, CHR Hansen, Danone, ELSE
Nutrition, Friesland Campina, Nestle Health Science, Nestlé Nutrition
Institute, Nutricia, Mead Johnson Nutrition, Pileje, United
Pharmaceuticals (Novalac), Yakult y Wyeth. Weizman ha participado como
investigador clínico y/o miembro del consejo asesor, y/o consultor y/o
orador de BioGaia, Bio-Codex, Hipp, Mead Johnson, Nestlé, Sensus y
Materna.
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