SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EHA FARHATUL AENY, S.Ag.

Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 31 Mei 1976
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Blok Sabtu RT / RW. 003/002 Desa Cisambeng
Kecamatan
Palasah Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat

Nomor Telp./Handphone : 089665925289 (yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-
Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan
Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Majalengka, 02 Oktober 2023

Eha Farhatul Aeny, S.Ag