You are on page 1of 1
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Anggie Sanivati Tempat/Tanggal Lahir : Panton Labu, 12 Juli 1991 Jenis Kelamin Perempuan Pendidikan. : D-Ill Kebidanan Agama Islam Formasi yang dilamar_: Terampil-Bidan Alamat : Mon Tujuh, Desa Mesjid Punteuet, Kee. Blang Mangat, Kota Lhokseumawe Nomor Hp +: 0852-6238-1076 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Demikian pemyatean ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bers Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah ‘mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; ‘Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah. dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Lhokseumawe, 06 Oktober 2023 ‘Yang membuat Pernyataan

You might also like