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I. DATOS GENERALES.
• N° de DNI/Carnet de Extranjería:…………………………………………………………………………
Nombres y Apellidos:………………………………….
Empresa (Consultora):………………………………..
Cliente:……………………………………………………….
Fecha de nacimiento:………………………………… Edad:…………………………………..
Fecha de llenado de la ficha:………………………Puesto de trabajo:……………………………………..
• ¿En la casa donde habita, tiene los siguientes grupos de riesgo a COVID-19?
Adulto mayor
Niño(s)
Gestante
Familiar con enfermedad crónica
Ninguno de los mencionados
¿Cuántas personas viven en su casa/departamento/habitación? N°:___________
Y de acuerdo a la Ley General de Salud doy consentimiento para que la información brindada sea usada
para la vigilancia epidemiológica COVID -19.
______________________ DNI___________________
Firma