Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Capitulo 3

    Uploaded by

    Carlos Manuel Escolastico
    20 views14 pages

    Original Title

    capitulo 3

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    20 views14 pages

    Capitulo 3

    Uploaded by

    Carlos Manuel Escolastico

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 14
    Ubros de Medicina en PDFLAV BMV FI 33 CAPITULO 3 Malformaciones genitourinarias congénitas DESARROLLO DEL TRACTO GENITOURINARIO. 33 DIFERENCIACION SEXUAL 28 ‘TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL SEXO 38 ANOMALIAS DE LA VEJIGA Y PERINEALES. a ANOMALIAS MULLERIANAS. 4a FLEXION UTERINA 46 Las anomalias en ol desarrollo o fusion de uno o ambos conductos de Miller pueden resullar en malformaciones que a veces poseen sun significado obsttic, El embarazo puede serasociado co cual- (quiers de estas malformaciones, siempre y cuando wn dul sea cexpulsado de los ovarios y no se oponige wingiinobstéculo impor- tant al paso ascendente dels espermatozoidesy su subsiguente sum con € =]. Whiteidge Witiams (1903) DESARROLLO DEL TRACTO GENITOURINARIO [En las mujeres, los genitales externas, las génadas, y los conduc. tas mullerianos, se derivan eada uno de diferentes primordios y en estrecha asociacién con el tracto urinario y el intestine poste- sor. Una embriogénesis anormal durante este proceso se conside- ra que sea multifactorial y puede crear anomalias esporddicas Varias de éstas pueden llevar ala inferiidad, baja fetilidad, abor- to.espontineo o parto prematuro. Es por ello que el conocisniento dal sistema genitourinario es fundamental, Il Embriologia del sistema urinario Entre la 3a. y la Sa. semanas de gestacin, una elevacién del mes- ‘odermo intermedio a cada lado del feto ~la cresta endodérmica— se comicnva a desarllar hacia el trato urinario, Postriorments, 1a eresta urogenital se divide en la eesta genital, destinada a on verte en el avario, y en la cresta nefregénics (igura $1). Las ‘restas netrogénicas se desarollan en el mesonelzos (Gn meso- néfrico ye par de conductos mesonétricos, también lamados eon- actos wolfanas, que se conectan aa cloaca ltzacto urinario primario se desarrolla a partir del mesonefros y sus conductos mesonéiices figura 324). Debe rcordarse que {a evolci del sistema renal para secuencialmente através de las ‘tapas pronéfrcas y mesonéfrcas para llegar a un sistema metané- {rico permanente: Entze las da. y 3a. semanas, cada conducto me- sonéfrico da lugar a un brote retral, que crece hacia la cabeza de sus respectivos mesoneffos (Gigura 3:23). Cuando cada brote se larga, induce la diferenciacion de los melaneftos, que se convert xin en el ifn fnalmente(igura 3-2C). Cada mesonefPo degenera ‘cerca del fnal del prime trimestre, sin testosterona los conde tos mesonéfrcos se retrotraen también 1 cloaca comienza como una abertura comin para los tractos cmbrionari, alimentaro, ental y winario. Ya enla 7a. seman, se divide por el spto urorrectal para crear el recto ye sono uroge. rial (gura 3-2D). Hl seno urogenital se considera en tes parts: 1) Ja parte superior que esa vei, 2) la porcidn pévicao media, que cca a uretrafemenina, y 3) a parte caudal o flea, queda ugar a Ja vagina distal y als glindulas vestibulares mayores (de Dartho- lin) yas glandulas parauretales. I Embriologia del tracto genital Las trompas de Felopio, el utero, y la vagina superior derivan de los ‘condictos milerianos, también Tamados conductos paramesoné- ficos, que se forman adyacentes a cada mesonefro (véase figura 3-28). Bsos conducios se extienden hacia abajo y entonces se vuel- ‘ven medialmente para encontrarse y fundirse en la linea media, El titero se forma por esta unin de les dos conductos millerianos aproximadamente en la 10a. semana (figura 3-25). La fusién para ‘rear ol ttero comienza en el medio y después se extionde tanto ‘caudal como cefilica, Con la proiferacin celular en a poreibn si perio, una cua gruesa de tejdo erea la forma periforme uterina ‘aracterstica. Al mismo tiempo, la disolucin de las células en el Biblioteca Médica Virtual Ubros de Medicina en PDFLAV BMV FI 24 SECCION2 Anatomia y siologie maternes angio do rat aE EE Ty Conducta patamesonstren Cresta genial Ganda suoraneral en ‘esaralo FIGURA 3-1 A. Corte transversal de un embrién de 4 a 6 semanas. B. Grancles célules amehoides primordieles simpaticas emigran (echos) del saco viteline al area del eaktela german, dentro de la cresta genital, C. Migracién de las células simpaticas de los gan- alos espinales hacia una regién sobre el rifén en desarralio, Mesonatios Magonetos| Mesonets ‘conducto rmullerano condueto verea, raconieo Sraueto Metanetos nae mesonsireo mesontrco Brae urtsrica BE cars Tract almentatio ymetaneros Tike aero chase ‘lodca Traeta atmentario cbaca eco) a 8 ° Mesonetos| iron “Trompa de Falopo condcto rllerane Cconducto User mesonstico conducto Resto de malerano | comueta {tvompa Ge Falopi) mesonétneo Conautos milla sonados eles Yoiea Volga tere sseno ohaueto ‘rogenital metanétice Seno Conducta metandtreo rogental (were eva Recto cron ad > Reto c F vagina FIGURA 3-2 Desarrollo embrionario del racto genitourinario femenina (A-F) (Reproducida con permiso de Shatzkes DR, Haller JO, Velcek FT. Imaging of uterovaginal anomalies in the pediatric patient. Uro! Radio! 189113{'58-66} Biblioteca Médica Virtual CAPITULO 3 Melformaciones ge" polo inferior forma la primera cavidad uterina (figura 32F). Mien- {ras que el septo en forma de cura es reabsorbido con lentitud, [2 cavidad uterina final se forma usualmente en la semana 20. Si fala la fasion de los dos conductos millerianos, entonees permanecen dos eucrnos uterinos separados. En contrast, la falla en la reabsor- cin del tejido comin entre ellos resulta en varios grados de septo tterino persistent Cuando el extremo distal de los conductos milleianos fusio rnados contacta el seno urogenital, esto induce brates endodérmi- 0s desde las senos llamados bulbos sinovaginales, Estos bullbos proliferan y se fusionan para formar la placa vaginal, que més tar- e se reabsorbe para crear el lumen vaginal. Esta canalizacin vas ginal se completa por lo regular en la semana 20. Sin embargo, el umen permanece separado de los senos urogenitales por la mem- bana del himen. Esta membrana degenera atin mis para dejar 36 Toc anillo del himen, La estrecha asociacién de los conductos mesonétrico (ovale {iano} y paramesonétrico (milleriano) explica las anomalies simulténeas en sus érganos finales. Kenney y colegas (1984) mostraron que la mitad de las mujeres con malformaciones ute- rovaginales tienen asociados defectas del tracto urinario. Las anomalias mas frecuentes asaciadas con defectos renales son el Sitero unicorne, el dtero didélfdo, y los sindromes de agenesia mientras que el tera arcuato y dtera bicarne son comnmen- te menos vinculados (Reichman, 2010). Cuando se identifican las. anomalfas millerianas, el sistema urinario puede ser evaluado por imigenes por resonancia magnitica (MR, magnetic esonar 2), por ecogratia,o pielografia intravenosa (Hall-Craggs, 2013) Con las anomalias millerianas los ovarios son normales fun- cionalmente, pero tienen una incidencia més alta de deseenso anatmico defectuoso hacia la pelvis (Allen, 2012; Dabirashraf, 1994), Como se ha diseutido, los conductos mesonétricos usualmente egeneran; sin embargo, residuos persstentes pueden resultar nicamente evidentes. Los vestigios mesonéfricos o wolffianas pas den persistir como quistes de los conductos de Gartner. Estos estan tipicamente localizados en la pared vaginal anterolateral proxina, pero pueden ser encontrades en otros sities a lo largo de la longi- fud vaginal. Ellos pueden ser caracterizados mucho mejor por im genes de MR, que ofrece una excelente resolucién de imagenes en Tas interfaces del tejido blanda, La mayoria de los quistes son asin tomiticos y benignos y por Io general no requicren extirpacién, guinirgica, Restos intraabdominales wolffianos en la mujer incluyen po- 0s tibulos ciegos en ef mesovario ~cl epodforo~ y similares ad ‘yacentes al itero —el parostforo (véase figura 3-2F) (Moore, 2013}. 1 epootforo y el parooforo pueden desarrollar quistes clinicamen- te identificables en el adult, Il Embriologia de las gonadas ‘Aproximadamente alas 4 semanas, las génadas se dervan del epi telio celmico que cubre Ia superficie media y ventral del cordén nefrogénico, en un lugar entre el ocava segmento toracco y al cuarto segmento lumbar, Por esta derivacign separada milleriana ‘ydelas gonadas, as mujeres con defectos milleianos por lo regu: lar tienen ovarios Runcionaes normales, son fenotipicamente fe reninas, Fl epiteio celémica se engross para formar la cesta ge nial también conocida como roborde o eesta gonadal Filamentos de estas céhulas epitelials se extienden hacia el mesénguima sub- ‘yacente como los cordones sexales primarios. Por [a sexta soma ‘a las clulas germinaes primordiales han emigrado del saco vite lino pare entrar ala cesta genital del mesénguima (igre 33) Las cclulasgorminslesprimordisles son entoncesincarporadas alos cor dlones sexuaes primaris. wurinaries congénitas 35, Enla séptima semana, los sexos pueden ser dstinguidos, ylos testiculos son reconacidos durante una seccién microscépica por sus bien definidos cordones testiculates irradiantes, Estos cordo~ res se separan del epitelio celémico por e! mesénguima que se ‘convertra en la tnica albuginea, Los cordones testiculares se de- sarrollan en los tubulos seminiferos y la red testicular, Fata red establece la conexin con pequefios tabos que surgen del conduc- to mesonéfrico. Estos pequenos tubos se convierten en los con ductos eferentes que se vacian hacia el epididimo y después en los vvasos deferentes, ue son los principales derivados de los conduc- En el embrién femenino, las células sexuales primarias dan lu sgaralos cordones medulares, que persisten sélo por un corto tiem po. El epitelio celémico de nuevo se multiplica en el meséngui- -ma subyacente,y esos flamentos son los cordones corticaes. En el ‘cuarto mes, los cordones cortieales comienzan a formar grupos de ‘élulasaisladas lamadas foliculas primordiales, stos foliculos con tienen los oogonios, que provienen de las céulas germinales pri- ‘mordiales y estin redeados por una sola capa de edulasfoiculares Jastadas derivadas de los cardones corticales. Las células folic lares sirven como eélulas nutrientes de apoyo. Alos 8 meses, el ava- ro se ha convertido en una estructura larga, estrecha y lobulada {que estd adjunta ala pared del cuerpo por el mesovario. Eepitelio celémico ha sido separado por una banda de tejido conectivo —la ‘uinica albuginea de la corteza, En esta etapa, la corteza ya contie- ne folieulos y esté bien definida de la médula interna, que esté ‘compuesta de abundantes vasos sanguineos, linfticos y bras ner. I Embriologia de los genitales externos. El primer desarrollo de los genitales externos es similar en am- ‘bos sexos, Ya en la semana 6 de gestacién, estas protuberancias ‘externas se han desarrollado rodeando la membrana cloacal. Es tas son pliegues cloacales a derecha e izquierda que se encuen- ‘xan ventralmente para formar el tubérculo genital (figura 3-!) ‘Con la divin de ia membrana cloacal en anal y urogenital, los pliegues cloacales se convierten en pliegues anal y uretral, re peclivaments. Lateral alos pliegues uretrales surgen unas protu- berancias genitales, y éstas se teansforman en los pliegues 1a- bioescrotales. Entre los pliegues uretrales, el seno urogenital se cextionde hacia la superficie del tubérculo genital agrandado para formar la ranura uretral. En la semana 7, la membrana urogeni- tal se romp ne la eavidad del seno urogenital al fuido amnistico El tubérculo genital se alarga para formar el pene en los maseu- Tinos, y el clitoris en las féminas. Sin embargo, no es posible di {erenciarlos visualmente entre los genitales externos femeninos yy mascalinos hasta la semana 12. En el feto masculino, se forma la dihidrotestosterona (DHT, ditydrotestosterone)localmente por Ia reduceion 5-c de testosterona, La DHT provoca que se alargue la distancia urogenital, que se agrande el pene, y que se fusionen les pliegues lbioescrotales para formar el escroto. flo femenino, sin DHT, la distancia anogenital no se larga, y los pliegues uretrales y labiveserotales no se fusionan (8 sgura 3-4C). El tubéreulo genital se dobla caudalmente para conver tirse en el clitoris, y el seno urogenital forma el vestibulo de la va~ gina, Las pliegues labioescrotales se doblan para creat los labios ‘mayores, mientras que los pliegues uzetrales persisten como los labios menores [a diferenciacién genital externa femenina esté completa a las 111 semanas, mientras que la diferenciaci6n genital externa mascu- lina se completa a las 14 semanas. Brey aE EE Ty Ubros de Medicina en PDFLAV BMV FI 36 SECCION2 Anatomia y siologie maternes ‘Conducta resonstco Conducta paramesonétrco Cresta genital Intestine posterior Condueto cautas paramesenstico erminalee rimerdiales ‘Génada inaferente [Ponaucto paramesonérico degererante {condetopesistente paramesonétnco Epitotiocolmico orantesteular Cordones rmeoulares dogororatvos ordones corvcales del oar Plaxo ge testiculs Corin sexsal prima ‘caus foeuares oogorio (éua 8 Sorta Célula germinal primordial FIGURA 3-3 Diferenciacién de la gnada embriénica, TDF (testis-determining factor factor determinante ce los testiculos. Biblioteca Médica Virtual libros de Medicina en PDFL.AV BMV AVI CAPITULO 3 Melformaciones gentourinaries congénitas 37 Etapas indiferentes austurade lermerarana sr Preaue Mersrara romain genital uretral wogenital rogentah Pee ‘lbscal Vemtrara entra Preminscia Isoesrota ee Memrara eg ana val a 6a, semana Principio de la 7a. semana Finales de ls 7a. semana Diferenciacion Masculine — Tubéreule Femenit ental a ° Phegues Invioeserovaes Rana ret Puegues reales Glande det pene Tubérculo gental Orifcio urogeital primitvo Plegue veil ial Plegues Ibbioeserota FIGURA 3-4 Desarrollo de los gentales externos. A. Etapa indiferente. B. Virizacin de los geritales externos. €. Feminizacién, (Reproducica con permiso de Bradshaw KD, Anatomical disorders. In: Hoffman BL, Scrorge JO, Bradshaw KO, etal. (eds). Wiliams Gynecology, 3a ed. Now York: McGraw Hil Education, 2016) Biblioteca Médica Virtual Brey PANE 38 SECCION 2 Anatomia y fisiologia maternas DIFERENCIACION SEXUAL la definicin del género incorpora género genético, gonadal y e- notipico. El génere genético ~XX 0 XY~ se establece en la fertlza- cin. Sin embargo, durante las primeras 6 semanas, el desarrollo de las embriones masculine y femenino es morfologicamente in- distinguible Fl género gonadal es anunciado por la difereneiacién de la géna- da primordial en un testculo oun ovario. i un eromosoma Y esta presente, la gonada comienva a desarollarse en un testiculo, El Aesarrollo del testiculo es dixigido por una proteina Hamada factor determinant del testcule (TDR, testis determin factor), que modula Ja transeripeién de varios genes involucrados en la diferenciacién gonadal. FI TDF esta codificado por el gen de a resin determinante tel sexo (SRY, sex determining rion), localizado en el brazo coro del cromosoma Y. Pero el desarrollo del testiculo es mucho més com- plej y require otros genes autosémicos (Nistal, 20152) a importancia del gen SRY se demuestra en varias condiciones paradéjeas, Primero, los varones fenotipicos 45,XX pueden resul- {ar dela translocacin del fragmento del eromosoma Y que contic- ne SRY al cromosoma X durante la meiosis de ls cétulas germina- Jes masculinas (Wa, 2014), Similarmente, individuos 46.XY pueden parecer fenotipieamente femeninos si llevan una mutacién del gen SRY (Helszer, 2013). Por timo, el nero fnotipicocomienza alas 8 semanas de ges tacidn, Antes de est, el desarrollo del tracto urinario en ambos se- 10s no es distinguible. A partir de entonces, a dferenciacién de los zgenitalesinternos y externos del fenotipo masculino depende de la funcién testicular. En ausencia de les testculs, la diferenciacion femenina contina sin distineién del género genético (cuadr 5). En los varones el teticulo fetal secreta una proteina llamada sustancia inhibidora milleriana (MIS, mlleria inkbiting substance), tambign conocida como hormona antimlleriana (AMI, antimile rian hormone). Esta ata localmente como un factor paracrino para causer la regresion del conducto milleriano. De esta forma, evita ct desarrollo del itero, ls trompas de Falopio, ya vagina superior. La [AMAII es producida por las eélulas de Sertoli de los tbulos semi feros. Es muy importante que estos tibulos aparezcan en as géna- das fetaes y secreten AME antes de a diferenciacion de las e&lulas de Leydig, que son el lugar eclular dela sintesis de la testosterona, [La AMHT se seerta tan temprano como alas 7 semanas, yla repre sign de los conductos millerianos se completa entre las semanas 9 10. Como la AMH actia localmente cerca de su lugar de forma- ‘in, si un testiculo estuviera ausente en un lado, el conducto mii Ieriano en ese lado persistria,y el stero y ls trompas de Falopio se desarvollarian en ese siti, ‘Aparentemente, a través de la estimulacin inicial de la gona- dotropina coriénica humana (hCG, human chorionic gonadotropin), yy mis tarde por la hormona luteinizante (LH, luteinzing hormone) pituitaria feta, los testiculs fetalessecretan testosterona, Esta hor- ‘mona actia directamente en el conducto wolfiano para efectuar el desarrollo de fos vasos deferentes, el epididimo, yas vesiculas semic nales. La testosterona también entra en la sangre del fto y acta en «lblastema de los genitales externos. En estos tejidos,latestastero- na se convierte en 5ce-DHT para causat la vrilizacion de los genita- les externas: ‘TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL SEXO ll Definiciones Como es evidente por la discusién anterior, el desarrollo anor- ‘mal dol sexo puede involucrar las génadas, ol sistema de los con ‘ducts internos, 0 los genitales externos. Los indices varian ¥ aproximadamente 1 en cada 1 000 a 4500 nacimientes (Mur phy, 2011; Ocal, 2011). La nomenclatura utlizada para describir lrastornos del desarrollo del sexo (DSD, disorders of sex develop ment) ha evolucionado. La clasficacién actual de estos trastornos. {neluye: 1) DSD asociado a los cromosomas sextales, 2) DSD aso- iado a 46,XY, y 3) DSD asociado a 46,XX (cuadro 5-2) (Hughes, 2006). ‘Otros téeminos importantes deseriben los resultados fenotipi- ‘cos anormales que pueden encontrarse. Primero, algunos trastor- ros del desarrollo sexual estén asociados a génadas subdesarrolla das anormales, es deci, digénesis gonadal, Con esto, si un testiculo ‘sti mal formado, se le Hama una digénesis testicular, y si un ovario es- {i mal formado, ele lama disgeness gonadal. En los pacientes afec- tados, la gonada subdesarrllada fracasa ala larga, lo cual se indica ‘por los niveles elevades de gonadotzopina. Otza secuela clinica imn- pportante es que los pacientes que llevan wn cromesoma Y tienen alto riesgo de desarrollar un tumar de células germinales en la g6- nada digenétca, ‘CUADRO 3+ Estructuras embriGnicas urogenitales y sus homélogos adultos Estructura indiferente Mujeres Cresta genial ‘Ovario (Células germinales ova primordial Cordones del sexo (Célules aranulosas Guberndculo Ligamentos redondos y ster TUbulos mesanétricos Conductos mesonéiricos Epostoro, parostoro Conucto de Gariner Conductos Utero, tompas de Falopio, vagina superior paremesonétricos Seno urogenttal Veliga, ureva Vagina Glandulas parauretrales Giindulas vestibuleres grandes (Bartholr) y pequefias Tubérculo genital Pliegues urogenitales rominencia labiooscrotal lors Labios menores Labios mayores as Testiculo Espermatozoides Tuipulos seminiferes, célules de Sertol Gubernéculo de testiculos Dictulos eferentes, paraciclmos Epididimo, conductos deferentes, conducto eyaculatorio \Vesicula prostatica, apéndice e testiculos Veiiga, uretra \Vesicula prostitica Glénctlas prostéticas Glénoulas bulbouretvales Glande del pene Base de la uretra del pene Escrot. CAPITULO 3 Malformaciones ge" ‘CUADRO 3-2 Trastornos del desarrollo del sexo (OSD, disorders of sex development, Clasificacién DSD asociado a los cromosomas sexuales 45x Tuner 4TXXY Klinefelter® 45,X/46.XY Digénesis gonédica mixta 45, XX46 XY DSD Ovotesticular DSO asociade a 45.x¥ Desarrollo testicular Digénesis gonadal pura Digénesis gonadal parcial Ovotesticular Retroceso de los testiculos Praguccién o accién de ancrégeno Sintesis de ancrégeno Receptor de andrageno Receptor de LHinCG AMH DSD asociade a 46,XX Desarrollo del ovario ‘Ovotesticular Testiculer Digénesis gonadal Exceso de ancrégeno Fetal Materno De la placenta *Y vatntes Ge sindrome, [ANH hocmona antinullenans; NCG: gonadotropna corénica humane: Lit normona ktenizante [Acapledo con permiso de Hughes IA, Houk C, Ahmed SF, eo Consensus stement on management of ive'sex dsorcers, J Peco Uro! 2008:248, Un segundo término, geitales ambiguos, describe los genitales que no pazecen elaramente masculinos ofemeninos. Anomalias pue den inclu hipospadias, testculos no deseendides, micropenes 0 cl toris agrandado, fusién y masa labial Por ultimo, lo ovotstcular define los estadas caracterizados por tcjido testicular u ovsrica en el mismo individuo. Antiguamente se Te lamaba hermafroditismo verdadero. En estos casos, diferentes tipos de génadas pueden ser pares. Los tipos de génadas que pue- den ser pares incluyen wn testiculo normal, un ovario normal, una disgenesia gonadal, disgencsia testicular, 0 un ovotesticular. En test ultimo, tanto los elementos ovdricos como testiculares se com- binan dentro de la misma génada, Con el DSD ovotesticular, la estructura del sistema de conduetos interno depende de la goneda, spsilateral y su grado de determinacién. Especificamente, a canti- dad de AMI y de testosterona determina el grado en el cual el sistema de conductos interno es masculinizado o feminizado. Los genitales externos son por lo regular ambiguos y submasculiniza dos debido a que latestosterona es inadecuada, Il Trastornos del cromosoma del sexo en el desarrollo sexual Sindromes de Turer y Klinefelter Las trastornos del cromosoma del sexo en el desarrollo sexual te picamente surgen de un rsimero anormal de eromosomas del se- wurinarias congénitas 39 x0. De estos, los sindromes de Turner y Klinefelter son los que se ‘encuentran ¢on mis frecuencia (Nielsen, 1990) Fl sindrome de Tunseres causado par pérdida de nove 0 anoma- lia estructural severa de un cromosoma X en wna hembra fenotip ‘a, Los fetos mis afectados son abortados espontineaments, Sin ‘embargo, en nifias con sindrome de Turner que sobreviven, el fe- ‘notipo varia ampliamente, pero casi todas los pacientes afectados tienen baja estatura. Los problemas asociados incluyen anomalias ‘ardiacas (en especial estenosis de la sorts), renales, discapacidad auditiva, otis media y mastoiits, y un aumento de la incidencia de hipertensidn, aclorhidra, diabetes mellitus y Uroiditis de Hashi- ‘moto. Es la forma més comin de digénesis gonadal que leva a la falla ovdrica primaria, En estos casos el utero ola vagina son nor- ‘males y capaces de responder a hormonas exdgenas (Matthews, 2017), {ey (A7,XXY). Estos individuos tienden a ser varones subvirilizados, alts, Con ginecomastia y testiculas pequetios y frmes, Tienen una {ertilidad significativamente reducida por hipogonadismo debido a Ja falla gradual de las célulastestculares. Estos hombres tienen un, ineromento en el riesgo de tumores de células germinales,osteopo- +0sis,hipotiroidismo, diabetes melitus, cer de mama, anomalias ‘ardiovasculares, y problemas cognitivos y psicosociales (Aksglae de, 2013; Calogero, 2017). DSD cromosémico ovotesticular Varios cariotipas pueden crear un testiculo y un ovario coexis tentes, y de esta manera se encuentra ol DSD ovotesticular en. todas estas tres categorias de DSD (véase cuadto 3-2). En el gru- po de cromosomas del sexo, el DSD ovotesticular puede surgi de un cariotipo 46,XX/45,XY. Aqui, un ovario, un testiculo 0 un ‘ovotesticulo pueden estar apareados. El fenotipa en general Te- fleja esto para trastornos ovotesticulares, que son deseritos antes cen esta pagina. Para otras en el grupo DSD asociada alos cromosomas sexus- les, la trastornas ovotesticulares surgen de un mosaico cromoso- -matieo como 45,X/45,XY. Con este catotipo, una imagen de digé ness gonadal mixta muestra una disgenesia gonadal de un lado y tuna digénesis o testiculo normal del otro. El aspecto fenotipica esta en el rango desde un hombre subvitilizado hasta con genita- Tes ambiguos, a estigmas de Turner I Trastornos 46,XY del desarrollo del sexo Una deficiente exposiciin de andrégeno de un foto destinado a ser masculino conlleva a DSD asociado a 45,XY —antiguamente Iaesado pseudohermatroditsmo masculino, El eatitipo es 45,XY yylos testiculs estin presentes con frecuencia. Fl tero esté ausen te, por lo general, como resultado de una produccién normal de AMH embridnica por las células de Sertoli, Estos sujetos son en ‘muchas ocasiones estériles por espermatogénesis anormal y ti nen un pene pequefo que es inadecuado para la funcidn sexual ‘Como se vio en el cuadro 3-2, la etiologia de DSD 46,XY puede ser producto del desarrollo anormal de los testiculos 6 de la produc- ‘ign 0 la accién anormal de androgeno. Digénesis gonadal 46,xY Este espectro de subdesarrollo anormal de la génada incluye di ‘esis gonadal 45,XY mixta, parcial o completa, Estas estin definidas ppor la cantidad de tejdo testicular normal y por eariotipo. Dado ell potencial de que aparezcan tumares de células germinalesen tstieu- las digenésices y testiculos intraabdominales, alos pacientes afecta dos se les ha aconsejado proceder a la gonadectomia (hang, 2016) Brey aE EE Ty 40 SECCION 2 Anatomia y fisiologia maternas: De estos, la digeness gonadal pura es el resultado de una muta ‘ion del gen SRY’ en ottos genes con efectos determinantes de testiculos (Hutson, 2014). Esto leva a que la digénesis de las g6- nadas no produzca andrégenos © AMH, Esta condicion, antigua mente llamada sindrome de Swyer, crea un fenotipo de mujer prepuberal normal y un sistema milleriano normal debido a la ausencia de AMH. La digénesis gonadal parcial define aquellos con desarrollo inter ‘medio entre testiculos normales y digensticos. En dependencia dol porcentaje de testiculos subdesarrollades, las estructuras mii- lerianas y wolffianas y la ambigiedad genital se expresen varia blemente. La digénesis gonadal mista es un tipo de trastorno ovotesticular de diferenciacién sexual. Como se discutis en la pigina 38, una disgenesia gonadal, y la otta es un testiculo normal o digenético, De los individios afectados, 15% tienen un cariotipo 46 XY (Nis- tal, 20156). El fenotipo tiene un ampli rango como con la digéne- sis gonadal parcial Por sikimo, el retroceso testicular puede seguir el desarrollo ini ial de los testiculos. Un amplio espectro fenotipico es posible y depende del momenta de la falla de los testiculas Accién 0 produccién anormal de andrégeno En algunos cass, los trastornos 46,XY de diferenciacion sexual son producto de anormalidades en: 1) biosintesis de la testosterona, 2) fancidn del receptor LH, 3) funcién AME, o 4) accn del andrége no receptor. Primero, la via de la biosintesis de esteroide del sexo puede sufrir defectas enzimsticos que bloqueen la produccisn de lestosterona. En dependencia del momento y grado de bloqueo, ppueden resultar los varones subvirilizados o mujeres fenotipicas En contraste a estos defectos eniméticos centrale, las anomalias de la periferia pueden ser las responsables. Partcularmente, Ia ac- ‘ign de Ia enzima tipo 2 de la reduetasa Sct anormal leva a la conversin afectada de testosterona a la DIIT y por consiguicnte a la subvinizacin, Segundo, anomalias del receptor hCG/LH dentro de ls testieu- Jos pueden llevar a la aplasia/hipoplasia de la célula de Leydig ya la produceién disminuida de testasterona. En contraste los trastor- nos de AMI y de los receptores del misma tienen como resultado ‘el sindrome del conducto milleriano persistente (PMDS, persistent millerian duct syndrome). Los pacientes afeetados lucen como varo nes, pero tienen un steroyy trompas de Falopio persistentes, debido al fall de la accién de la AMH. Por timo, el receptor de andrégeno puede estar defeetuoso y resultar en el sindrome de insensibilidad al andrégeno (AIS, “androgen nsensitivity syndrome). La resistencia a los andrégenos puede ser incompleta y asaciada con varios grados de vi ‘ign y ambigiedad genital, Formas més leves han sido descritas ‘en hombres con factor de infertilidad masculina severa y pobre virilizacin, Las mujeres con sindrome de insensibilidad al andrégeno com- pleta (CASI, complete androgen-insensitivity syndrome) tienen aspec to de mujeres fenotipicamente normales al nacer. Ellas a mentido presentan en la pubertad amenorrea primaria. Los gentales exter- hos parecen normales; se nota el vello puibico y el axilar pobre 0 ausente; la vagina esta recortada o tiene una abertura ciega; y el siteroy las trompas de Falopio estén ausentes. Sin embargo, éstas desarvollan senos durante la maduracién puberal debido a andr6- ‘gens abundantes 0 la conversin de estrdgeno, Los testiculas pue ‘den ser palpables en los labios o el érea inguinal o ser encontrados {ntraabdominalmente, Se recomienda la extitpacisn quinirgica de los testiculos después de Ia pubertad para disminui el riesgo aso- ciado de tamores de clus germinales, que puede ser tan alto co mo de 20 0 30%, I Trastorno del desarrollo sexual asociado a 46,XX ‘Como se observé en el cuadto 3-2, la etiologia de los trastornos 46,XX de Ia diferenciacién sexual pueden resultar del desarrollo anormal de los ovarios o de exposicin excesiva de androgenos. Desarrollo ovérico anormal Los trastornas del desarrollo ovatico de aquellos con complement 46,XX incluyen: 1) digénesis gonadal, 2) DSD testicular, 3) DSD. ovotesticular ‘Con digénesis gonadal 46,XX, similar al sindrome de Turner, se desarrolla disgenesia gonadal, Esto leva al hipogonadismo, a ge nifales femeninos normales prepuberales, y estructuras milleria- znas normales, pero otros estigmas Turner estan ausentes. Con DSD testicular 46,XX varias posibles mutaciones genéticas evan a la formacién de pseudotesticulas dentro del ovario—Ia dis

    You might also like