TEÓRICOS DE PSICODIAGNÓSTICO (2016)

TEÓRICO 1
La materia tiene esta connotación de integración, de volver a
materias que ustedes ya han dado, como Evolutiva (1 y 2),
Psicopatología porque no se puede hacer un diagnóstico sin
conocer las psicopatologías. También van a tener que buscar
cuestiones de Estadística para algunos aspectos del
Rorschach.
El material clínico con el que nosotros trabajamos son casos
nuestros, de profesionales y fundamentalmente con los de los
alumnos. Es una de las materias del área de formación
profesional, por lo que en todas las clases vamos a trabajar
con material clínico.
Hablar de Psicodiagnóstico significa posicionarnos en el
campo amplio y general de lo que se denomina evaluación. Y
nosotros vamos a entender la evaluación como un proceso
mediante el cual a partir de un modelo teórico nosotros
intentamos comprender o analizar un fenómeno concreto que
puede ser real o simbólico en sus aspectos manifiestos y/o
latentes. Y también es importante entender que el objetivo y
que va a tener toda evaluación, tiene que ver con poder
categorizar, comparar, analizar y contrastar datos. Esos datos
pueden ser cuantitativas o cualitativos. Y esos datos se
obtienen a partir de la aplicación de técnicas diversas. Esto
sería el concepto de evaluación en un sentido amplio. Si ese
sentido amplio lo achicamos y hacemos foco, podemos hablar
de lo que se llama la evaluación psicológica.
La evaluación psicológica la vamos a entender como una rama
del quehacer profesional del psicólogo en cualquiera de sus
áreas. Si nosotros pensamos en un área clínica, por ejemplo,
las tareas de evaluación psicológica van a tener que ver con
estudios que se hacen sobre individuos, sobre grupos,
comunidades, siempre en relación a los procesos de salud y
enfermedad. Esa sería la evaluación en el área clínica. Pero
también nosotros podemos hacer una evaluación en el área
educacional, por ejemplo. En el área educacional nosotros
podríamos estar evaluando la evaluación de la calidad de los
aprendizajes, los vínculos docente-alumno. De la misma
manera que si nos situáramos en otra área, podríamos evaluar
las representaciones sociales que podría tener una comunidad
acerca de qué entienden o como consideran a la
salud/enfermedad y estaríamos en el área de la Psicología
Social. Entonces la evaluación psicológica se puede hacer en
cualquier área, no la piensen siempre relacionada con la
clínica, hay muchas otras áreas cada vez más importantes en
todos los saberes del profesional psicólogo.
También tenemos que saber que no toda evaluación
psicológica y, aún la clínica, implica un psicodiagnóstico. No
siempre implica un psicodiagnóstico. Pero si puede ser
utilizado como parte de ellas. Dependerá de qué evaluación
estamos hablando. Entonces una primera aproximación
acerca del psicodiagnóstico sería que es una subárea
importante y especifica dentro del campo de evaluaciones
psicológicas. Decir que vamos de un enfoque amplio de lo que
es una evaluación, enfocamos más y tenemos la evaluación
psicológica y encontramos más y tenemos al psicodiagnóstico.
La palabra psicodiagnóstico fue usada por primera vez por
Hermann Rorschach en el año 1921. Usó esta palabra como
digno a su monografía. Él llamó así “Psicodiagnóstico” a su
monografía cuando presenta sus láminas de Rorschach y la
interpretación de las mismas. Este nombre de psicodiagnóstico
que originariamente designó una publicación. Tuvo muy buena
repercusión y se terminó usando, sobre todo en Europa, como
sinónimo de evaluación psicológico. Si nosotros queremos dar
una definición rápida de Psicodiagnóstico, podríamos decir
que es un campo especifico de la Psicología, es un proceso
vincular y consiste en una investigación que se inicia para
resolver preguntas aplicando técnicas de exploración
psicológica que conforman una batería de test.
Cuando decimos que se inicia para resolver preguntas, esto es
porque las demandas para hacer un psicodiagnóstico
generalmente no provienen como en el caso de la demanda de
análisis. La demanda proviene de las distintas áreas: clínica,
forense, educacional, laboral e investigación. Entonces si
nosotros pensamos en alguna demanda, por ejemplo, del área
clínica, la demanda puede tener que ver con la necesidad de
una verificación diagnostica (alguien tiene un paciente y
necesita verificar, contrastar su hipótesis diagnostica y para
eso solicita un proceso psicodiagnóstico). También se utiliza
en el área clínica para determinar la necesidad o no del uso de
medicación de un paciente, otra demande podría ser resolver
la necesidad o no de internarlo. También es posible que
soliciten pronostico. Todas estas serían lo que les indique de
que se inician a partir de preguntas, o sea, estar preguntas
tienen que ver con las demandas que le están haciendo a un
profesional para que ponga en marcha un proceso
psicodiagnóstico. Si nosotros vemos en el área jurídica, la
demanda tiene que ver con la tenencia de los hijos cuando hay
dificultades en cuanto a la imputación del divorcio. Por ejemplo,
para las excarcelaciones. Un informe de peritos (los informes
no son vinculares, son asesores del juez, no determinar su
decisión). Si en un accidente (por ejemplo, de autos) ha
determinado que una persona padezca de un daño psíquico, o
sea, si esa situación traumática determinó una depresión, un
desarrollo de una fobia, etc. Si estamos en el área laboral,
tenemos todos los casos que se relacionan fundamentalmente
con la selección del personal. Lo mismo que evaluar a alguien
que está pidiendo una jubilación anticipada. Los ingresos, las
licencias. En el área educacional fundamentalmente tenemos
los procesos de orientación vocacional y de reorientación
(cuando el proceso de orientación es fallido), lo mismo con la
evaluación de dificultades escolares y de aprendizaje. Y, por
último, tenemos la investigación, la investigación también se
utilizan técnicas y psicodiagnósticos. En realidad, las
investigaciones están destinadas a establecer normas para
determinados tipos de población (no es lo mismo lo que se
espera en el Rorschach en la Argentina como en EEUU).
Entonces las normas, las referencias son muy importantes,
eso es lo que hace la norma con lo que se compara a un sujeto,
siempre tenemos que tener un marco de referencia como para
saber en cuanto se acerca o se aleja el sujeto en su producción
en Rorschach, por ejemplo. Esto sería en cuanto a la
aplicación y a los usos del área de aplicación de un
psicodiagnóstico.
Otro aspecto importante es poder diferenciar el objeto de los
objetivos. No es lo mismo el objeto de un psicodiagnóstico
que los objetivos. Los objetivos se desprenden de la demanda.
Por ejemplo, un objetivo podría ser estimar el potencial suicida
de un sujeto, porque es lo que me están preguntando. Otro
podría ser establecer un diagnostico diferencial entre una
esquizofrenia y una debilidad mental. Otro podría ser
seleccionar al aspirante que este en mejores condiciones para
cumplir las tareas de un puesto. En cambio, el objeto de
psicodiagnóstico vamos a conceptualizarlo como el trazado
único de cada sujeto, tal como se lo ha construir y ha recolectar
a lo largo del proceso psicodiagnóstico. Esto quiere decir que
no vamos a tener ni siquiera en cada una de las técnicas, ni
tampoco en todo lo que nosotros trabajemos, dos sujetos
iguales. Entonces, este es el objeto, es tratar de reconocer una
marca, o ese trazado particular de cada sujeto y eso va a ser
obtenido mediante la producción proyectivo de ese sujeto a lo
largo de esa “pantalla” que va hacer ese proceso
psicodiagnóstico.
Tenemos que pensar a las producciones psicológicas no como
significado universal. Ustedes van a encontrar en los
manuales, en los libros, que hay significados únicos,
universales (cliché), en cómo dibujar una casa, por ejemplo.
Nosotros no vamos a eso. En la producción proyectiva
nosotros no vamos a enfocar en los significados universales,
no los vamos a dejar de lado, pero vamos a leer ese techo
grande, por ejemplo. Es una respuesta cliché hasta que
tenemos su racionalización. Nosotros no podemos decir que
es una respuesta cliché hasta que no preguntamos el por qué,
hasta que no tenemos la racionalización. Entonces los
sindicados que valen para todo vamos a tomarlo, pero siempre
la lectura va a tener que estar puesta en el contexto de ese
sujeto. El contexto de ese sujeto lo vamos a ver a través de
distintas variables. Lo vamos a ver a partir de su historia, de su
novela familiar, de su estilo de comunicación, a partir de como
estableció la transferencia con nosotros, qué nos pasó
contratransferencialmente. Entonces ese va a ser el contexto
que no va hacer nunca universal, es de esa persona. Entonces
la producción proyectiva siempre va a tener un significado
propio, más allá de que no vamos a dejar de lado el aporte de
todos estos autores, no es que vamos a desecharlo, pero lo
vamos a leer de una manera particular. Por eso nosotros
trabajamos con la escucha. No con cualquier escucha. Es la
escucha de mirar un gráfico, de poder entender por qué este
sujeto dio tal respuesta en la lámina 6, etc. Es meterse y
escuchar ampliamente qué es lo que ese sujeto está
proyectando.
Simplemente retomo una frase que dice Lunazzi en su libro “la
subjetividad hará letra en el psicodiagnóstico, escucharemos
un habla que marcará palabra para hacerse reconocer en su
singularidad y su diferencia”. Por eso yo estoy haciendo
hincapié en la escucha.

Pregunta de un alumno: ¿diferencia entre evaluación

psicológica y psicodiagnóstico? La evaluación psicológica es
mucho más amplia que el psicodiagnóstico. El
psicodiagnóstico es generalmente individual, la evaluación
psicologica puede evaluar programas, dibujos,
representaciones sociales de una comunidad, la relación
docente-alumno, y eso no implica un psicodiagnóstico. Implica
una administración de una batería de técnicas y sobre eso
trabajar. El psicodiagnóstico implica la administración de
técnicas, pero en el caso único. Esta sería la diferencia. La
evaluación psicológica es más abarcativa. Por eso el
psicodiagnóstico es una subárea. Aunque es posible la
administración de una técnica de manera grupal (aunque se
pierden muchos datos, se pierde lo cualitativo, por ejemplo, no
se sabe si rotó la hoja).
¿Qué va a pasar con ese objeto del psicodiagnóstico? Este
objeto va a ser recogido de lo que se llama el dispositivo
psicodiagnóstico. Ustedes ya han hablado de lo que es el
dispositivo analítico, es el dispositivo que tiende a favorecer la
emergencia de la transferencia, que se vale de recursos como
la escucha, la asociación libre, como la relación que se
establece entre paciente y terapeuta, el síntoma que debe ser
revelado. Bueno de la misma forma en psicodiagnóstico
también, hay un dispositivo, y tiene que ver en principio con las
características de las técnicas. Las técnicas proyectivas tienen
las características de ser ambiguas, esa ambigüedad da la
posibilidad, primero de que las respuestas no son aprendidas,
ni conocidas, tampoco hay respuestas correctas o incorrectas.
Eso de alguna manera coloca al sujeto también en una
situación de control consciente disminuido, al igual que en el
dispositivo analítico.
Y el dispositivo psicodiagnóstico digamos que tiene algunas
variables que nosotros tenemos que considerar. Estas
variables son el encuadre, las consignas, la secuencia y las
entrevistas del proceso psicodiagnóstico. Las entrevistas son
la entrevista inicial, la entrevista de administración de test, la
entrevista de devolución y finalmente el informe. Entonces,
¿cómo se entiende este dispositivo y a qué se refiere cada una
de ellas? Se dice que el proceso psicodiagnóstico está
encuadrado. El encuadre consiste en mantener constante
ciertas variables, es fijo. Lo que se mueve es el proceso
psicodiagnóstico. Entonces estos aspectos, estas variables
que deben mantenerse fijos tienen que ver con el lugar, el
explicitación de la tarea, se fijan horarios, se fijan honorarios
en caso de que los hubiese. Todas estas variables deben
permanecer constantes, no pueden cambiar. Y una de las
variables que es una de las más importantes que tienen que
entrar dentro del encuadre son las consignas. LAS
CONSIGNAS DE LAS TÉCNICAS NO SE DEBEN CAMBIAR.
¿Por qué? Porque cada una de las técnicas ha sido validada.
Confiabilidad y validez, y todo lo hecho los autores tienen que
ver con esa consigna. Entonces siempre la consigna tiene que
estar dada tal cual es. Será rígido, pero tiene su razón de ser.
Muchas veces se cambian las consignas, ustedes las cambian
y no es lo mismo. En el desiderativo no es lo mismo decir “si
usted no fuera persona, ¿qué es lo que más te gustaría ser?”
a que si yo le pregunto “¿qué es lo que más le gustaría ser si
no fuese persona?”. No es lo mismo, porque la técnica se
validó diciendo “si usted no fuera persona”. Esto es lo que
ustedes tienen que respetar. Una administración que no tiene
bien hecha las consignas puede ser desechada.
Una cuestión importante sobre el encuadre, es la actitud del
sujeto frente a las variables que nosotros insistimos en que se
mantengan constantes. Hay sujetos que las aceptan, otros las
quieren transgredir, algunos las cuestionan, otros que las
quieren cambiar. Entonces todo esto que va pasando en ese
vinculo que van establecer, es muy importante que ustedes
vean cual es la respuesta de este sujeto al establecimiento del
encuadre.
Otra cosa es que, en la tarea de psicodiagnóstico, nos vemos
en la situación de integrar lo que son las ciencias
nomotéticas y ciencias ideográficas. Las ciencias llamadas
nomotéticas, son aquellas ciencias que nos proveen de las
leyes generales. Son aquellas ciencias que se refieren
fenómenos recurrentes que nos permiten reconocer
regularidades. Supongamos que tenemos el caso de un niño
de 9 años, que está en la escuela y que tiene problemas de
aprendizaje o motrices, entonces nosotros vamos a tener que
recurrir a determinadas referencias donde nos dice que es lo
esperable evolutivamente en lo que hace a la comprensión del
aprendizaje y desarrollo motrices para esta edad. Entonces en
ese sentido nosotros vamos a tener estas leyes generales,
estas regularidades. Y vamos a poder comprar que es lo que
hace este chico en relación a esto que se espera en esa edad
cronológica. Esto no nos va alcanzar. Esto lo que decíamos
antes sobre los significados universales de las técnicas.
Entonces nosotros lo que le vamos a tener que incorporar a
este aspecto de lo que sería la referencia general, en el caso
de este niño, para entrar en la subjetividad de ese niño, vamos
a tener que entrar en lo idiosincrásico en él. En lo que hace a
ese niño en lo singular. Y ahí ya estamos en lo que se
denomina las ciencias ideográficas, que son las ciencias que
se ocupan del caso único, con las ciencias propias del método
clínico. Entonces estas ciencias, como el psicoanálisis, es lo
que nos permite el estudio del caso por caso. Lo cual no deja
por fuera que nosotros podamos tener en cuenta cuanto de
esa generalidad está inscripto en este niño. Pero no agota todo
lo que debemos saber. Por eso nuestra propuesta al hacer un
psicodiagnóstico tiene que ver con ambas cuestiones.
Nosotros vamos a explicar qué es lo que se espera de una
batería de técnicas para una neurosis histérica, pero eso que
se espera muchas veces no va a dar cuenta de ese caso único,
de Susana que padece una neurosis histérica.
Por eso existe dos maneras de hacer psicodiagnóstico en
relación a esto. Una que se llama interpretación empírica
diagnóstica, la cual está basada en lo que se llama las listas
de indicadores. Y las vamos a ver. Es decir, existen
constelaciones de indicadores para cada una de las entidades
psicopatológicas. Si fuera así, uno diría acá están estos
indicadores, entonces es esto. Bueno, no es tan así, porque
eso sería una aplicación mecánica y además podría que el
caso, como ocurre muchas veces, tiene indicadores de
muchos cuadros psicopatológicos. O podría ser que no tenga
todos los indicadores que darían cuenta de una depresión.
Entonces nosotros no es lo que tratamos de enseñarles,
porque esa lista tampoco articula por qué en la depresión va a
aparecer eso o por qué en la neurosis histérica va haber un
aumento de diminutivos. O por qué un compromiso
neurológico va aparecer en el Bender lo que se llama
perseveración (hacer puntos hasta que se acaba la hoja). Eso
pasa porque en el sistema nervioso, donde hay una función de
excitación e inhibición, cuando hay un compromiso neurológico
no hay función de inhibir. Como no puede inhibir la excitación
es lo que continúa y persevera el estímulo. Entonces este nexo
entre lo que va aparecer en la técnica, llámese Bender,
Desiderativo, y lo que le pasa al sujeto por padecer un
compromiso neurológico, una depresión, o una histeria, es el
nexo que nosotros queremos que ustedes incorporen. Esta es
la segunda manera de hacer psicodiagnóstico, que es la
interpretación conceptual diagnostica. Y esta es la que
nosotros vamos a tomar en esta materia. Lo que nosotros
enseñamos es la posibilidad de que ustedes puedan leer un
material psicológico.
¿Quién da ese nexo? El marco teórico. No se puede trabajar
sin un marco teórico. Nosotros vamos a utilizar un marco
teórico psicoanalítico, con los desarrollos de Otto Kernberg.
Ustedes van a ver qué tiene una postura conceptual que nos
ha permitido a nosotros hacer un ordenamiento y hacer una
posible lectura de un material psicodiagnóstico. A nosotros nos
interesa, además de que aprendan a Kernberg, es que ustedes
aprendan a leer un material psicodiagnóstico. Un material
psicodiagnóstico se puede leer con cualquier marco teórico. Lo
que hay que saber es que tiene que haber un marco teórico,
que tiene que haber cierta metodología y algunos recursos
técnicos para poder leer un material psicodiagnóstico. De tal
manera que el tema pasa por como se aborda un material
psicodiagnóstico. Ustedes tienen una experiencia, como en
Fundamentos. Esos materiales y datos que recolectaron
nosotros les vamos a enseñar qué tienen que hacer, y van a
leer ese material con este marco teórico. La lectura, el marco
teórico puede cambiar, hace que uno pueda recolectar
diferentes elementos.
Otto Kernberg es un contemporáneo de raíz alemana, aunque
vivió siempre en Chile. Se graduó de médico y posteriormente
de psicoanalista en Chile, en una época en la que allí (al igual
que acá) el pensamiento kleinniano tenía gran influencia. Por
lo cual él tomó la teoría de las relacione objetales de Klein, pero
le modificó algunas de las bases. Ese es uno de los pilares de
sus estudios. Él luego se radica en EEUU donde lleva el interés
de las relaciones objetales y ahí se desarrolla como
psicoanalista. Fue presidente de la SIP (Sociedad
Internacional de Psicoanálisis). Y dedicó gran parte de sus
producciones a dos grandes temas: la actualización y
desarrollo de las relaciones objetales, y sobre los pacientes
límites fronterizos o borderline. Lo que propone Kernberg y lo
cual él se maneja, es el diagnostico estructural. Esto quiere
decir que Kernberg plantea el llegar a un diagnostico
estructural. Porque Kernberg decía que el diagnostico
descriptivo (diagnóstico de los síntomas, de la conducta), más
el diagnóstico genético (diagnóstico de la historia familiar del
sujeto) no eran suficientes. Entonces propone agregar al
diagnostico descriptivo y al diagnóstico genético, la
comprensión de las características estructurales intrapsíquicas
de los sujetos. Kernberg entiende la estructura como el modo
de organización permanente más profundo de un individuo. Y
agrega que, la estructura es la configuración relativamente
establece de los procesos mentales que tiene un sujeto. ¿En
qué se basa Kernberg para hablar de estructura? Volvemos a
Freud en 1923, estructura mental: yo, superyó y ello, y los dos
instintos fundamentales Eros y Thanatos (libido y agresión).
Entonces ¿cuál es el objetivo de la materia? Es que ustedes
lleguen a hacer un diagnostico estructural. Kernberg va a
describir tres organizaciones estructurales básicas:
neurótica, borderline y psicótica.
El programa de teórico tiene dos módulos: 1) ubicamos
conceptualizaciones, teoría de Kernberg, entrevistas y proceso
psicodiagnóstico. 2) Son las estructuras: en la neurótica vamos
a ver la Neurosis obsesiva y la neurosis histérica; en las
Borderline los Anaclíticos y Actuadores; en las psicóticas la
esquizofrenia y la paranoia; y luego vamos a ver algunos
cuadros. Los cuadros no son estructuras, pueden aparecen en
cualquier estructura y estos cuadros pueden ser: forma de
compromiso neurológico, depresión y los trastornos
psicosomáticos. En cada una de todas estas entidades
nosológicas vamos hacer una pequeña revisión
psicopatológica y cómo eso se va a ver en el psicodiagnóstico.

TEÓRICO 2
Nosotros habíamos hablado de que nosotros íbamos a trabajar
con el marco teórico de Kernberg y que plantea lo que él llama
diagnóstico estructural, el diagnostico de estructuras. Vamos a
profundizar sobre qué es estructura. Estructura en un lenguaje
corriente, implica una disposición compleja pero estable de las
partes que las componen. Y etimológicamente la estructura
siempre está midiendo a dos cuestiones, una es que la
estructura es un conjunto de elementos pero que además ese
conjunto de elementos tiene leyes de composición interna. Eso
sería la estructura en términos corrientes.
Si notros bajamos esto a la psicopatología nosotros vamos a
entender el concepto de estructura en oposición a lo que
entendemos por síntomas. Ustedes saben que hasta que
Freud desarrolla toda su concepción, la psicopatología solo
recortaba síntomas y descripciones clínicas sintomáticas, pero
recién es a partir de Freud cuando en realidad aparece lo que
sería un ordenamiento intrapsíquico; es Freud quien va hablar
de estructura mental (yo, superyó y ello) y es lo que Kernberg
toma. Este diagnóstico de síntomas de recorte de síntomas es
lo que se llama diagnóstico descriptivo. El ejemplo más claro
son los DSM, donde hay una lista de síntomas y esa lista de
síntomas da lugar a una determinada nosografía, pero no hay
una cuestión estructural. Si hay una cuestión estructural
cuando aparecen los desarrollos freudianos, y entonces si
aparecen ciertos índices fundamentales que permiten calificar
estructuras. En el psicoanálisis esos índices podríamos decir
que son el sentido latente del síntoma, son también el grado
de desarrollo que va alcanzar el yo y el superyó. Podemos
también situarnos en los mecanismos de defensa, es decir,
qué naturaleza tienen las defensas, su grado de eficacia. Estos
índices, y otros, como se van a dar en cada individuo son los
que nos van a dar su aspecto estructural. Por eso hablamos
de un conjunto de elementos y las leyes de composición
interna. Esas leyes de composición interna, es lo que yo me
estoy refiriendo a estos ordenamientos intrapsíquicos, que son
los que se desprenden de los diferentes marcos teóricos.
Entonces, ¿Cómo vamos a definir estructura? Freud dirá, un
modo de organización permanente y profundo del individuo, a
partir del cual se van a producir los órdenes llamados normales
y también los procesos patológicos. ¿Qué quiere decir con que
es permanente? Quiere decir que en general no se cambia de
estructura, la estructura se va construyendo sobre estos
ordenamientos psíquicos y no es que alguien alcanza una
estructura neurótica y luego es psicótico, salvo que sea una
psicosis de tipo tóxica, por ejemplo. Pero digamos que
tampoco una estructura una psicótica pasa luego a ser una
estructura neurótica, porque estamos hablando de cuestiones
profundas, y cuando decimos profundas también estamos
ligándolo a cuestiones que aparecen desde muy temprano. Si
bien la estructura se va construyendo y se termina pasando los
20 años generalmente, esto empieza desde que se nace. Se
dice que es permanente en el sentido de que no se pasa de
una estructura a otra a medida que pasan los años.
Entonces Kernberg define a las estructuras como
configuraciones relativamente estableces de los procesos
mentales. Establece no tiene que ver con permanente, estable
quiere decir que no es una cosa que está siempre igual. Y
Kernberg entiende que las estructuras derivan de las
relaciones objetales interiorizadas. Para Kernberg, la relación
objetal es el modo de relación que tiene un sujeto con el
mundo. Ese modo de relación es singular. La teoría de las
relaciones objetales se refiere a la constitución del si-mismo y
del objeto como representaciones intrapsíquicas. Kernberg va
a decir que las relaciones objetales, la relación del sujeto con
el mundo, se van a informando a partir de múltiples imágenes
que va a tener del si-mismo y de múltiples imágenes que va a
tener del objeto. Entiendo como primer objeto a la madre.
Entonces esto que se va a ir interiorizando, esta interiorización
de las relaciones objetales, es lo que para Kernberg va ir
conformando, de acuerdo a como se interioricen, la estructura.
Kernberg va a definir esas estructuras (neurótica, borderline y
psicótica). Estas estructuras se van a ir conformando, por las
internalizaciones de estas relaciones objetales, y él va hablar
de un desarrollo de las relaciones objetales en 5 etapas.
Estas 5 etapas son las que van a ir desde la primera que se
llama etapa de autismo (bebe recién nacido), etapa
simbiótica, etapa de diferenciación, etapa de
internalización y luego la etapa de consolidación. En cada
una de estas 5 etapas, se van fijando las estructuras. En la
etapa de autismo y la simbiosis va a quedar fijada la etapa
psicótica, en la etapa de la indiferenciación va a quedar fijada
las estructuras borderline, en la etapa de diferenciación va a
quedar fijada la neurosis, y en la etapa de la consolidación va
a quedar fijado lo neurótico “normal”, aunque no es lo que se
entiende por normal tampoco. Sería una neurosis bien
consolidada, con buenas defensas, etc.
Lo que caracteriza a Kernberg y es por eso que nosotros lo
hemos tomado como un punto de referencia, es lo que él llamó
criterios de diferenciación clínica. Esos criterios de
diferenciación clínica son 3: la prueba de realidad, integración
de la identidad y las operaciones defensivas. Kernberg ha
hecho un trabajo exhaustivo sobre estos criterios. Los
denomina así porque de la composición, el ordenamiento, la
relación entre estos criterios, él va a diferenciar las tres
estructuras. Es decir, cómo se presenta la prueba de realidad,
la integración de la identidad y las operaciones defensivas, son
tres criterios que nos van a orientar acerca de cuál es la
estructura que presenta un sujeto.
La prueba de realidad es la capacidad que nos permite
distinguir, diferenciar, los estímulos que provienen del exterior
de los que provienen de nosotros mismos. Es decir que la
prueba de realidad es la permite diferenciar las percepciones
de las representaciones. Si nosotros pensamos en un
fenómeno psíquico en el cual esto no se da, o sea cuando hay
una confusión entre lo percibido y lo representado, podemos
pensar en la alucinación. Entonces la prueba de realidad está
conservada en la neurosis. El neurótico diferencia lo percibido
de lo representado, lo externo de lo interno. El yo del no-yo
dirían otras teorías. Hay conservación de la prueba de la
realidad. En cambio, en las estructuras borderline, también se
mantienen la prueba de realidad, está mantenida, pero hay
alteraciones en lo que se llama el sentido de realidad. Mientras
que en la estructura psicótica la capacidad para la prueba de
realidad está perdida. Justamente por eso aparece lo que
ustedes conocen como fenómenos elementales, en donde
todo lo que es trastorno del pensamiento, trastorno del juicio,
allí está perdida la prueba de realidad. Entonces la prueba de
realidad ya nos está diferenciando por un lado la estructura
neurótica y la estructura borderline en la cual está conservada,
pero es un primer indicio diagnóstico, porque si no está
conservada yo tengo que hipotetizar (no cuenta con esto solo)
estamos frente a una estructura psicótica. Por eso estos se
llama criterios de diferenciación, permiten diferencial
clínicamente las estructuras.
Pregunta de alumna: ¿puede haber un neurótico con la prueba
de realidad perdida? Nunca un índice diagnóstico nos pude dar
un diagnóstico. Un neurótico puede estar pasando por una
intoxicación, ya sea por droga o por alcohol, y en ese momento
a lo mejor está perdida. Un neurótico no puede tener perdida
de realidad, salvo en una situación así. O por también
puede ser por otra situación orgánica, pero luego vuelve a
la realidad.

TEÓRICO 3
Estábamos viendo en rasgos generales el marco teórico de
Kernberg. Habíamos dicho que Kernberg se basaba en el
concepto de estructura, entendiéndolo como las
configuraciones relativamente estables de los procesos
mentales, y el dice que estas estructuras derivan de las
relaciones objetales interiorizadas. Entiendo por relación
objetal el modo de relación que tiene un sujeto con el mundo.
Cuando Kernberg habla de la interiorización de las relaciones
objetales va a decir que ese proceso, intervienen tres
componentes: las imágenes o representaciones del si-mismo,
imágenes o representaciones del objeto y matiz afectivo, que
es aquello derivado de la composiciones emocionales, las
tendencias pulsionales (libido y agresión). Y la interiorización
de las relaciones objetales las desarrolla a lo largo de las 5
etapas. Lo que va a decir Kernberg es que él hace una
propuesta de acuerdo a cómo es el proceso de internalización
de las relaciones objetales, el sujeto se va a estructurar. Esto
igual lo vamos a dar en el segundo cuatrimestre.
Habíamos visto la definición de estructura. Cuando hablamos
de estructuras estamos hablando de configuración
relativamente estable de los procesos mentales, estamos
hablando de algo que se va a ir construyendo. Si bien se sigue
transformando, la estructura no va a cambiar. Los cuadros son
cuestiones psicopatológicas que se pueden dar en cualquier
estructura, como por ejemplo, los cuadros que tienen que ver
con el compromiso neurológico, o sea cualquier persona
puede tener un cuadro de compromiso neurológico
independientemente de su estructura. Una persona puede
tener un accidente, tener un traumatismo, y derivan de eso un
cuadro de compromiso neurológico y queda afectado
temporariamente o no. Como cualquier persona puede tener
un ACV y tener secuelas o no. La estructura es algo mucho
más profundo, el cuadro es algo que tiñe la estructura. Otro
cuadro es la depresión. Puede deprimirse tanto un neurótico,
como un psicótico, como un border. Y lo mismo con los
trastornos psicosomáticos, aunque es bastante más difícil que
en un neurótico se instale un cuadro psicosomático, porque los
cuadros psicosomáticos se caracterizan fundamentalmente
porque hay una escisión entre la psiquis y el soma. El tema es
que cuando se produce esta escisión, el sujeto no puede ligar
lo que le pasa en el cuerpo, no puede ligarlo con lo que le pasa
psíquicamente. En la histeria pasa esto, pero que pasa, eso
son síntomas que con un trabajo analítico lo puede simbolizar,
en cambio en la psicosomática lo que está dificultado es la
capacidad de simbolización. Esa es la diferencia entre una
histeria de conversión y un trastorno psicosomático. La histeria
va a poder ligar el síntoma con un recuerdo consciente, en el
psicosomático está desinhibida esa posibilidad. Entonces es
difícil es difícil que un neurótico haga un cuadro psicosomático.
Cuando hablamos de psicosomático no estamos hablando de
me duele el estómago porque estoy nerviosa por un examen,
no, eso es pasajero hasta que rinda el examen. Los cuadros
psicosomáticos tienen una larga historia donde hay un
compromiso del cuerpo muy fuerte.
Pregunta de alumno: ¿Se puede salir del cuadro? Obvio que
se puede salir del cuadro. Pensemos en una depresión. La
etiología de la depresión, según los distintos autores, es
diferente, pero la mayoría (incluido Freud) coincide en que la
etiología tiene que ver con la pérdida de un objeto, real o
imaginaria. Imaginemos a alguien que pierde un ser querido.
Esa persona va a entrar a un proceso de duelo y va a estar
deprimida. En el proceso del duelo, con el tiempo esa
depresión se suspende, entonces ya no va estar con ese
cuadro. De la misma manera que alguien puede tener un
compromiso neurológico y pueda hacer algo que lo pueda
superar. No son permanentes, no siempre.
Pregunta de alumno: ¿psicosomático e histeria? El
psicosomático es más estable, pero depende de cual sea el
compromiso orgánico. Una histeria de conversión va a ir al
médico, va a decir que le pasa esto, le van hacer una cantidad
de estudios médicos y no le va a encontrar nada, no va a tener
nada en el cuerpo. No hay una marca somática. En el trastorno
psicosomático si la hay.
Habíamos hablado de la prueba de realidad. Vimos que la
prueba de realidad, acompañada del sentido de realidad, está
conservada en la neurosis, perdida psicosis y en el border la
prueba de realidad se conserva pero hay alteraciones en el
sentido de realidad. El sentido de realidad, refiere al grado en
que los acontecimientos externos son vividos como reales y
como pertenecientes a un contexto familiar. Y también que el
propio cuerpo y la propia conducta también se viven como
familiares y pertenecientes a uno mismo. Entonces se va
entender con ejemplos de la mayor patología del sentido de
realidad: la desrealización y despersonalización. ¿Se
acuerdan cuando Jaspers hablaba de la vivencia delirante
primaria? El sujeto se mira al espejo y no se reconoce, un día
se levanta y no reconoce como propio y como familiar el lugar
donde está. Es como si ustedes estuvieran acá y no reconocen
el aula, no reconocen que esto es una clase, que esto es la
facultad. Esa es la desrealización. Y la despersonalización, es
que el sujeto ya no siente que es él. Hay ejemplos de delirios.
Eso es el sentido de realidad, por eso es el grado en que los
acontecimientos externos son vividos como reales y como
pertenecientes a un contexto familiar. Ese sentido de realidad
va a estar alterado, no en los neuróticos, si en los border y en
la psicosis. Los dos fenómenos extremos que acabo de
nombrar, no van a estar en el border, van a estar en la psicosis.
En el border se va a dar pérdida del sentido de realidad de
menor entidad. Lo vamos a ver cuando vemos borderline.
Luego tenemos el otro criterio de diferenciación clínica que es
la integración de la identidad. Kernberg dice que en la
estructura neurótica la representación de si-mismo y la
representación de los objetos son representaciones que están
delimitadas precisamente. Se acuerdan cuando les decía que
la internalización de las relaciones objetales se producían por
las internalización de las imágenes del si-mismo y de las
imágenes de los objetos. En la estructura neurótica estas
representaciones están integradas, ¿por qué integradas?
Porque los aspectos buenos y malos del objeto, y buenos y
malos del si-mismo están integrados. A diferencia de lo que va
a pasar en la estructura psicótica, estos permanecen
asociados. Para el psicótico alguien es completamente bueno
y completamente malo. Entonces se dice que en la estructura
neurótica vamos a tener una identidad integrada, en la
psicótica vamos hablar de una identidad fragmentada, no está
integrada, no es un todo, está en fragmentos. Y en la estructura
borderline, se habla de una identidad pobremente integrada.
Ustedes van a ver que también se dice identidad difusa. La
identidad difusa, ustedes la van a ver en una modalidad de los
border, que son los borderline anaclíticos. Un ejemplo de
identidad difusa, son en aquellos sujetos que
permanentemente tienen imágenes contradictorias. En la
neurosis generalmente en relación a las personas y los
afectos, en general el neurótico presenta ambivalencias. Yo
me enojo mucho que no quiero ver a mi pareja, pero sé que lo
quiero, lo que pasa es que está predominando una situación
de enojo, pero sé que en el fondo lo quiero. Típico del
adolescente con la madre o el padre. Esta es una situación
ambivalente. El neurótico no deja de saber de sus
sentimientos. En cambio, en el border cuando se habla de
identidad difusa, se habla de sentimientos contradictorios,
puede querer a alguien pero cuando se enoja lo odia, ¿por
qué? Porque en el border lo que funciona es su mecanismo
defensivo (3er criterio) que es la escisión, es decir, hay
aspectos que están escindidos, están disociados, están
separados. Entonces la identidad en el border no está
integrada como en la neurosis. Cuando nos referimos a una
identidad pobremente integrada, nos referimos a que tiene una
integración pobre, no está integrada como un neurótico, es una
identidad con muchas fallas, con muchas dificultades y esas
dificultades son las que se trasladan a sus vínculos. Tampoco
pensemos que los neuróticos son todos regios, el otro día una
compañera trajo el caso de una neurosis gravísimo. Y hay
psicosis que están compensadas y que funcionan, son
personas que trabajan, que estudian, que tienen sus vínculos.
Todo va a depender de ese señor y de cómo se entiende con
su estructura.
Después el otro criterio es de operaciones defensivas.
Ustedes saben que los mecanismos de defensa van desde las
primeras defensas y después son mecanismos que van
evolucionando. Las primeras organizaciones defensivas se
basan o se centran, alrededor de la defensa de escisión. Es la
primer defensa que aparece y con las distintas modalidades
que tiene la defensa por escisión. Puede aparecer con las
modalidades que son las defensas que se llaman defensas
primitivas, defensas de bajo nivel, y entonces tenemos como
defensa madre a estas es la escisión. Pero se pueden
manifestar, se pueden ver, a través de la devaluación,
idealización, identificación proyectiva, la regresión de bajo
nivel. Estas serían las defensas primitivas o defensas pre-
represivas de bajo nivel.
Mientras que evolutivamente, avanza en el desarrollo y
tenemos la represión. La represión también como defensa
madre. También la van a tener en distintas formas de
funcionamiento. La podemos ver bajo la forma del aislamiento,
la anulación, la formación reactiva, la intelectualización. Son
las defensas secundarias o de alto nivel.
Pregunta de alumno: ¿diferencia entre anulación y negación?
La diferencia es que en la negación (hay de bajo y de alto nivel)
hay algo que no está, que no es. En cambio en la anulación,
primero hay un impulso y luego es anulado. Por ejemplo que
en la Lámina 2 de Rorschach diga que hay dos elefantes
agrediéndose con las trompas y después diga que no, que en
realidad se están dando un beso. Eso es una anulación, o sea
hay un impulso hostil que luego se anula internamente. En
cambio un ejemplo de negación, un sujeto dijera que ve la
punta de una iglesia en la Lámina 2 y en el interrogatorio
cuando se le consulte diga “no, no lo veo”.
En la estructura neurótica va haber defensas de alto nivel que
van a estar organizadas alrededor de la represión. Mientras
que en las estructuras borderline y psicóticas vamos a tener
que las defensas se organizan alrededor de la escisión y van
a tener defensas primitivas o de bajo nivel. El hecho de que
estén organizadas alrededor de la escisión o alrededor de la
represión, no significa que un psicótico, por ejemplo, pueda en
algún momento tener también una defensa por
intelectualización. Supongamos que un psicótico diga que en
la Lámina 9 diga que es un cuadro de un impresionista dentro
de un museo cuando visitó Grecia. Ese es un tipo de
intelectualización. Ahora en realidad, cuando uno analiza el
ordenamiento defensivo, va a ver que las defensas están
organizadas alrededor de la escisión. De la misma manera que
el neurótico también idealiza y devalúa, idealiza a un novio en
el enamoramiento.
A estos tres criterios de diferenciación clínica desarrollados por
Kernberg, la profesora Lunazzi agrega un cuarto criterio, que
es el criterio que se llama funcionamiento sublimatorio y de
creatividad. Ese cuarto criterio ella lo incorpora para poder ver
en un sujeto en qué medida está presente aquellas
capacidades que no son patológicas. E incluye en este criterio
la capacidad de goce, la capacidad de trabajo que puede tener
un sujeto. Pregunta de alumno: ¿son los criterios de salud y
enfermedad que plantea Freud? Estos son los criterios de
salud y enfermedad de Freud. Hay distintos criterios de salud
y enfermedad, hay criterios estadísticos. Ustedes, próximos a
la práctica van a tener que ir pensando cual es el propio de
salud y enfermedad para trabajar, lo van a tener que ir
pensando.
Entonces tenemos los cuatro criterios de diferenciación clínica.
Y vuelvo a lo dicho antes, segundo de la composición y de
cómo se ordenen estos criterios nosotros vamos a poder decir
si un sujeto tiene una estructura neurótica, borderline o
psicótica. Ahora bien, el informe psicodiagnóstico que ustedes
se van hacer, se basa en el análisis de estos criterios de
diferenciación clínica. Ustedes van a tener que llegar a un
diagnóstico estructural. El enfoque estructural apunta entonces
al sujeto total, evaluando sus relaciones objetales, en términos
de concepto de si-mismo y sus vínculos, sus mecanismos de
defensa y la relación con la realidad. Tomando en cuenta los
síntomas, su historia y su dinámica intrapsíquica. No es que se
deja de lado los síntomas y la historia.
En la página 58 en Lectura de Psicodiagnóstico tiene un
cuadro con los criterios. Y si se va avanzando hacia la derecha
va pasando por lo que se llama puentes o articuladores
puentes. Como por ejemplo en la prueba de realidad nosotros
podríamos tener en cuenta en qué medida en un material está
presente el proceso primario y el proceso segundario. O sea,
en un material en el que está presente el proceso primario yo
puedo sospechar de que en ese sujeto, la prueba de realidad
no está totalmente conservada. Como también puedo tener en
cuenta qué tipo de orientación en el tiempo y el espacio tiene
ese sujeto, si tiene presencia de alucinaciones. Entonces son
articuladores puentes.
Vamos a encontrar lo que se llama indicadores. Los
indicadores corresponden a cada una de las pruebas o
técnicas que ustedes van a utilizar. Entonces ustedes van a
tener indicadores que van a dar cuenta en un sujeto de la
prueba de realidad, por ejemplo. Si yo estoy tomando el
Bender indicadores de la prueba de realidad va haber
indicadores más generales e indicadores más específicos. Un
indicador general es que el sujeto pueda responder a la
consigna. Si yo le estoy diciendo que copie las figuras, que
realmente pueda hacerlo. Otro indicador será que puedan
copiar las figuras tal cual se las estoy mostrando. Otro
indicador va a ser el uso de la hoja correcta, que no haga
superposiciones y que además no critique eso, que diga “uy
me salió mal”. Si vamos al cuestionario desiderativo, un
indicador de la prueba de realidad va a ser la congruencia que
tenga ese sujeto entre el símbolo elegido y la racionalización
desiderativa. O sea si alguien dice “me gustaría ser una vaca
porque es buena”, evidentemente no hay congruencia. Si
vamos Rorschach muy importante tiene que ver con que las
respuestas se adecuen a la forma de la lámina. Las formas
buenas son aquellas en las que lo que el sujeto me está
diciendo, lo que podría ser o representar, cómo lo podemos
ver, si la forma es adecuada. Si un sujeto dice que en la Lámina
9 hay un bebé de perfil, eso es una respuesta que tiene
adecuación, tiene buena forma; cuando la respuesta tiene una
buena forma es un indicador de que la prueba de realidad está
conservada. Si un sujeto en esa lámina dice que hay una casa,
no tiene buena forma. La forma adecuada es por consenso.
Entonces la prueba de realidad en Rorschach es la adecuación
de la respuesta con la forma de la lámina. También podemos
ver indicadores de la prueba de realidad en la entrevista; aquel
sujeto pueda historizar, que nosotros podamos empatizar con
los que nos dicen. Si el sujeto presenta entrevista un discurso
que nosotros no podemos entender y no podemos empatizar
ese es un indicador que nos hace pensar.
Entonces en las pruebas gráficas, en el desiderativo y en el
Rorschach ustedes van a tener indicador que van a ir dando
cuenta como ésta la prueba de realidad en ese sujeto. Lo
mismo le va a pasar con los otros criterios de diferenciación
clínica. De esa manera ustedes podrán, con mayor o menor
dificultad, dar un diagnostico estructural.
Nunca hay que tomar los indicadores como una grilla. Es
solamente una posible lectura de un material. El utilizar los
indicadores para leer un material con el marco de Kernberg es
una posibilidad de tantas otras. Los indicadores solos no
alcanzan para dar cuenta de una subjetividad. No podemos
dejar de lado el discurso. El discurso es posiblemente lo más
rico del material. Y el discurso no es solamente el de la
entrevista, es el discurso del desiderativo, de Rorschach. En
fin, es todo lo que va expresando a lo largo de toda la
administración del proceso. Es decir, que los indicadores no
agotan de ninguna manera el estudio de esta estructura. No
podemos dejar de lado tampoco cuando hacemos el análisis
del material lo específico de cada técnica. Cada técnica tiene
su interpretación. Entonces todo lo que diga el sujeto es
importante, pero también es muy importante cómo lo dice y el
cómo lo dice es muy importante para el diagnóstico. No es lo
mismo cuando un sujeto está dando en Rorschach una
respuesta siniestra y se está riendo a que dé una respuesta
siniestra y se angustie, porque lo que está cambiando es la
defensa. Si está dando una respuesta siniestra allí hay una
defensa por anulación o habrá que ver. Entonces no solo qué
dice, sino cómo lo dice. Y la otra cosa es todo lo gestual, todos
los movimientos. Todo el comportamiento total ustedes lo van
a tener que registrar.
Pregunta de alumno: ¿diagnóstico diferencial y estructural son
sinónimos? No, diagnostico estructural es lo que venimos
viendo, es el diagnóstico de la estructura. Y el diagnóstico
diferencial es justamente una de las posibles y más habituales
demandas que hay en la clínica. Es decir, justamente un
diagnóstico diferencial podría ser un diagnostico entre border
y neurosis, que no está del todo clara, entonces se pide un
psicodiagnóstico. Otro ejemplo sería un diagnostico entre un
esquizofrénico y un autismo. Alumno: pero cuando uno realiza
un diagnostico estructural de cierta forma está haciendo un
diagnóstico diferencial. Ya sé, pero el diagnóstico diferencial
está diferenciando entre dos posibles. Alumna: el diagnostico
estructural es entre las tres estructuras, el diferencial entre dos
posibles. En la clínica el diagnóstico diferencial es algo
fundamental, porque es lo que también determina el
tratamiento de ese paciente. Entonces cuando uno habla de
un diagnóstico diferencial se refiere a esto, a cuando hay una
duda poder hacer la diferencia y decir “bueno, es esto”
aplicando una batería de test y realizando entrevistas.
Vamos hablar sobre entrevista. Ustedes saben que la
entrevista es la herramienta e instrumento fundamental del
psicólogo. Creo que no hay ningún tipo en el cual se
desempeñe un psicólogo que no tenga entrevista. Si ustedes
piensan en un área de la psicología, siempre la entrevista va a
estar presente. Por eso, prepararse para la entrevista es un
deber y no es nada fácil. No sólo pertenece a lo clínico.
En principio la entrevista, en la entrevista tiene que haber al
menos dos participantes, con algunas peculiaridades que la
distinguen de otros encuentros. La primera característica que
tienen que tener en cuenta es que estos dos roles
entrevistador-entrevistado no son intercambiables. Esto
caracteriza a la entrevista psicológica. La entrevista
psicológica es aquella que busca objetivos en el otro,
diagnostico/terapéuticos, etc. Pero los roles no son
intercambiables. ¿Por qué no son intercambiables? Por dos
motivos. Primero porque hay un acuerdo tácito de que hay
alguien que tiene el derecho a preguntar y el otro a responder.
La otra particularidad es que hay uno de los dos, que es el
entrevistador, que tiene un saber (teórico y práctico), y ese
saber lo puede usar para conocer qué es lo que está pasando
en la entrevista. Es decir, es que a partir de ese saber y darse
cuenta de qué está pasando, se tiene que ir formulando
hipótesis. Esas hipótesis que las llamamos hipótesis
interpretativas son las que van a ir guiando sus
intervenciones. Porque el tema de la entrevista pasa por las
intervenciones, o sea, las intervenciones son importantísimas.
Entonces uno tiene que dar cuenta en la entrevista lo que es
útil y eso no es fácil. El psicólogo tiene que cumplir su rol, tiene
que saber que sabe, ¿qué sabe? Una teoría y la entrevista van
a estar guiada por esa entrevista.
La teoría de la entrevista viene de distintas teorías y cada
teoría aporta algo a ese concepto más amplio de la entrevista
psicológica. Nosotros sabemos que la teoría psicoanalítica nos
va a aportar todo aquello que tenga que ver con la
transferencia y la contratransferencia, datos valiosísimos para
el diagnóstico. Cómo fue la entrevista y qué pasó
contratransferencialmente. La teoría de la Gestalt va aportar
en entender la entrevista psicológica como un todo, esto hace
que el entrevistador forma parte de la entrevista y es una
variable que con sus intervenciones y su posicionamiento
genera o no la producción de subjetividad. Es uno de los
objetivos que tiene la entrevista. El conductismo también
aporta porque nos da los elementos que nosotros tenemos que
probar a partir de la observación de la conducta. Como se
mueve, cómo se presenta. Entonces distintos marcos teóricos
nos van aportando para configurar la teoría de la entrevista.
Luego tenemos los aspectos técnicos de la entrevista, lo más
importante, es la clasificación muy amplia. Si uno toma como
variable la participación del entrevistador, va dar la posibilidad
de que la entrevista sea entrevista dirigida o cerrada, o que sea
entrevista libre o abierta, y la diferencia la marca cómo se
posiciona y cómo interviene el entrevistador. La entrevista
dirigida es una entrevista pautada, ya hay unas preguntas
hechas, tipo cuestionario. El entrevistado puede aportar datos
más allá de lo que estoy preguntando, pero en realidad el
objetivo no es que produzca subjetividad, sino el recolectar
datos. A diferencia de la entrevista libre, en donde no hay
preguntas, no hay un orden de preguntas, ni ningún tipo de
cuestionario, sino que el entrevistado se va abrir, y se le va a
dar la posibilidad de que seleccione y ordene sus enunciados
libremente, es decir que el sujeto va a empezar por donde
quiera. Y esto tiene un valor muy importante porque las
primeras palabras de una entrevista psicológica son como su
presentación. Si hablamos de presentación es muy común que
los psicosomáticos se presenten por su dolencia, dicen “yo soy
asmático”, no dicen “tengo esto”, es como que su identidad
muchas veces la tienen por lo que les pasa. Otro tipo de
presentación muy importante la primera respuesta al
Rorschach, porque es el impacto a un test ambiguo.
La entrevista que se da en el proceso psicodiagnóstico tiene la
característica de ser semidirigida, es decir que toma tanto
aspectos e intervenciones de la entrevista libre como de la
entrevista cerrada.

TEÓRICO 4
Habíamos hablado la última clase los tipos de entrevista. La
entrevista psicodiagnóstica es semidirigida. Ustedes van a leer
y escuchar que la entrevista psicodiagnóstica empieza siendo
una entrevista abierta cuando nosotros le pedimos que nos
hable de él como una forma de abrir la entrevista y tratamos
de que el entreviste conforme el campo de la entrevista, es
decir que vaya él marcando el camino, esto es muy importante
porque el por donde empieza es un dato a tener en cuenta, no
todos los entrevistados van a empezar igual. Es la
presentación el cómo empieza. Uno puede presentarse desde
lo que hace, “yo soy programador y trabajo en tal lugar”, otra
persona puede presentarse desde una dolencia y entonces
puede decir “yo soy diabético” o “me pasa tal cosa”, otro puede
arrancar diciendo alguna cuestión cronológica “yo nací en tal
año, en tal fecha”. Entonces las primeras palabras del discurso
siempre nos dicen algo, no hay que hacer indiferentes a esas
primeras palabras que nos dice el entrevistado. Cuando yo les
digo que alguien se presenta a partir de su dolencia, pasa
mucho en los trastornos psicosomáticos, es como si la
identidad estuviera puesta en el cuerpo, en lo que les pasa,
esto que padecen. Las presentaciones muy cronológica, ya
está dando cuenta de alguien que, primero tiene una
capacidad de historizarse, y segundo que es un ordenado,
tiene un orden. Entonces esto es importante escucharlo. Esto
es lo que les decía de esta parte de la entrevista que tiene la
particularidad de ser abierta. Hay textos que van a ver ustedes
que toman la entrevista por minutos, no lo tomen en cuenta.
Dicen “15 minutos de abierta, 30 minutos de cerrada” no. No
es así porque entonces ustedes mismos se concentran en algo
que no debe ser así de ninguna manera.
La parte que no es libre de la entrevista y que nosotros
decimos que es dirigida es aquella parte de la entrevista que
está destinada a saber aquellos aspectos que hacen poder
comprender a esa subjetividad que no ha dicho, que no ha
tocado, pero no son tampoco tantos. Alguien que no habló de
su familia, de origen, actual, alguien que no habló de si trabaja
o de si estudia, cuáles fueron sus estudios. Es muy importante
contextualizar a los entrevistados en relación al estudio,
porque uno no debe suponer que estudió, o hasta dónde llegó,
lo tiene que preguntar. Es un dato muy importante, porque a lo
mejor aquellas personas que tienen un material pobre,
precario, etc. si uno sabe hasta donde estudió y por qué. Si
alguien dejó sus estudios hasta 2do año y hay que preguntar
por qué. No es lo mismo alguien que dejó sus estudios por
razones o porque dejó porque no entendía. Porque eso nos
está dando una herramienta muy importante para hacer
diagnóstico. Entonces la entrevista se hace dirigida en estos
aspectos, al trabajo, a la familia, al estudio, a la salud, qué hace
en su tiempo libre (esto nos va a orientar hacia si ese sujeto
tiene un interés, si tiene un hobby). En ese aspecto es dirigida.
Y la otra cuestión del por qué la entrevista se enfoca, es
cuando nosotros podemos utilizar algunos recursos técnicos,
como los que nombran Kernberg, como son la clarificación, la
confrontación y la interpretación. No vamos a usar la
interpretación, en la entrevista diagnóstica no vamos a utilizar
la interpretación, pero si la clarificación y la confrontación. Ahí
también es dirigida la entrevista. Le podemos preguntar si algo
de lo que dijo no nos quedó claro (clarificación); o con la
confrontación si es que uno encuentra a lo largo de la
entrevista cuestiones que son contradictorias, o que una
contradice a la otra. Esto puede pasar, entonces la
confrontación es esto, confrontar estos dos dichos que se
chocan. A veces uno se contradice con las fechas. SI ustedes
no interrogan en este momento utilizando estos recursos,
después nunca más, porque no lo van a volver a ver. Entonces
ese es el momento o en el segundo encuentro, después de que
uno tranquilo lee lo que escribió y ahí le pueden surgir dudas o
preguntas, y entonces eso se retoma en el segundo encuentro
y se hace una segunda entrevista.
Pregunta de alumno: sobre la herramienta de interpretación.
La interpretación no la utilizamos porque es una entrevista
diagnóstica. La interpretación la vamos a utilizar en una
entrevista ya de tratamiento. En un tratamiento si
interpretamos. Pero ¿por qué Kernberg utiliza la
interpretación? Porque en realidad Kernberg el tipo de
entrevista que utiliza es distinta a la que utilizamos nosotros.
Él utiliza la entrevista estructural (texto complementario), es
la que dice que tendría que utilizarse para el diagnóstico
estructural, pero qué pasa, ustedes todavía no están en
condiciones de aplicarla porque para aplicarla se necesita otro
tipo de preparación. La entrevista estructural se enmarca hasta
en una cuestión de que está en un gráfico. Y él habla de los
síntomas del anclaje. Lo llama anclaje porque es como si se
fuera tirando un ancla, se va deteniendo, entonces él empieza
la entrevista investigando a ese sujeto con todo lo que tenga
que ver con el sensorio, es decir con todas las funciones
yoicas, cómo está compuesta la memoria, la comprensión, el
juicio. Porque él va como descartando, entonces va a ir
descartando si ese sujeto por ejemplo no padece de un
compromiso neurológico. Y después él va siguiendo, con lo
que tiene que ver con prueba de realidad para evitar psicosis
por un lado, y border y neurosis por el otro, y así va siguiendo
en función de los criterios de diferenciación clínica, y además
lo que hace Kernberg en la entrevista estructural, es probar
mucho las defensas, por eso digo que se necesita una
preparación que ustedes no tienen todavía. Él va probando las
defensas porque es un criterio de diferenciación diagnóstica.
Entonces va tomando todo esto e interpreta, y va probando qué
pasa con la interpretación. Por eso digo que, la entrevista
estructural y la entrevista semidirigida que se usa en
psicodiagnóstico tienen diferentes técnicas y si se quiere
inclusive marco teórico. Entonces, ustedes son están
preparados para interpretar, porque interpretación lo van a ver
más el año que viene en clínicas. Ustedes saben que una
interpretación fuera de contexto o mal empleada es una
agresión, lo dijo Freud.
Hablemos un poco de las intervenciones del entrevistador.
¿Cómo se va a intervenir? Es difícil decirlo, pero se pueden
decir algunas cosas en general. Las preguntas. Cuando
ustedes pregunten traten de que la pregunta sea abierta, no de
preguntar ciertas cosas en donde la respuesta es sí o no. Por
ejemplo, no es lo mismo preguntar ¿te llevas bien con tu
pareja? Que decir ¿cómo te llevas con tu pareja? En este
sentido las preguntas siempre tienen que abrir, nunca cerrar,
porque si no para el que está al frente con un monosílabo se
acabó. Las preguntas entonces siempre lo más abiertas
posibles. Ustedes no hagan interpretación, pero si puede hacer
un señalamiento. Un señalamiento tiene que ver con eso, con
señalar algo que está pasando, que no es una interpretación.
Una interpretación es una elaboración que se hace, una
construcción; en cambio un señalamiento tiene que ver con el
aquí y ahora, y tiene que ver con lo que está pasando. Por
ejemplo, supongamos que esa persona viene hablando de su
infancia y de repente se hace un silencio, ¿qué te pasa? Eso
es señalar algo, no es interpretar, no estoy diciendo que algo
de la infancia tal cosa, estoy señalando. Como yo puedo decir
“me parecía que cuando hablaba de su papá bajó el tono de
voz”. Esos son señalamientos, eso sí puede pasar. Porque es
lo que está pasando y uno lo señala, lo dice, no es una
interpretación. Y con respecto a los silencios, en general el que
recién empieza vive los silencios como un fracaso propio o
impericias, como su fuera falta de posibilidades propias, no es
así, no siempre que el examinado se quede callado es porque
hicieron algo mal. Porque en esto, la experiencia nos muestra,
que siempre cuando son las primeras entrevistas que se hacen
en la profesión o como alumno, en general ustedes van a estar
más pendiente de ustedes que del otro, lo que es totalmente
negativo. Hay que tolerar un poco el silencio, cuando uno lo
tolera puede escucharlo, y no todos los silencios son iguales.
Hay silencios paranoides, hay silencios que son depresivos,
otros de una indiferencia absoluta (5 minutos estando callado).
No tomen el silencio por algo propio de ustedes, hay que
pensar por qué se quedó callado. No es un fracaso del que
está haciendo la entrevista, no necesariamente. Es importante
ver en qué momento se quedó callado, ¿qué habrá pasado que
se quedó callado? Y ahí pueden señalar o hacer una pregunta.
Lo contrario del silencio tampoco es fácil, la catarsis intensa,
desmedida apabullante, que no le permite al entrevistador
nada. Son quizás entrevistas que los alumnos transcriben y
tienen por ejemplo 14 hojas. Esto puede ocurrir, también es
importante no perder el rol, porque cuando hay una catarsis
tan grande es como que va más allá de una entrevista libre y
el entrevistador queda anulado, lo único que hace es copiar. Y
qué pasa, generalmente cuando hay una depositación tan
masiva, cuando el sujeto calla después hay una distancia con
él, porque el entrevistador se convierte en un perseguidor,
porque contiene todo lo que yo le puse. Ustedes tienen que
tratar de intervenir un poquito, hacer una pregunta o dirigir en
algún punto esto que hacen a los temas que ustedes tienen
que recoger para que no pierdan el rol. O sea que tanto el
silencio como lo contrario a veces son situaciones que se
hacen difíciles de manejar en el transcurso de la entrevista.
La idea que tenemos es formarlos a ustedes en la escucha. La
escucha es correrse de un lugar que podría denominar “social”
para ponerse en un lugar de psicólogo. Tiene que ver con que
si nosotros podemos en una entrevista privilegiarla, o sea,
estar más preocupados y pendientes de escuchar que de
recoger datos. Es más importante la manera de escuchar eso
que me está diciendo. Hay un párrafo en el libro de Lunazzi
que es de Manonni. Dice “aquello que constituye la
especificidad del psicoanalista es su receptibilidad, su
escucha. En presencia de psicoanalista las personas hablarán
en un principio de la misma forma en el que le hablará a
cualquiera, sin embargo, la forma de escuchar de aquel, una
escucha en el sentido pleno del término, logra por si sola que
el discurso se modifique, y asuma un nuevo sentido a su
propios hombres. El psicoanalista no da la razón ni la niega,
sin juzgar, escucha. Las palabras que los pacientes escuchan,
son sus palabras habituales, sin embargo la manera de
escuchar encierra un llamado a la verdad”. Es muy interesante
este párrafo.
Traje un material para trabajarlo entre todos. Se llama
Graciela, tenía 55 años y está internada en una clínica
psiquiátrica. Correcciones: 1) No le preguntó por qué está
internada. 2) No digo que no se pueda usar, pero muchas
veces el por qué es lo más difícil de contestar, y por qué esto,
y por qué tal cosa. Hay otras maneras de preguntar, “me
querés contar un poco más”. 3) En un momento le hace dos
preguntas a la vez, no se hacen preguntas de a dos. Ejemplo:
¿sos casada, tenés hijos? ; ¿Qué hacías antes, te dedicabas
a algo? 3) Le consulta cómo se llama la hermana cuando ella
le dice que hace 10 años que está internada, y lo que menos
importa es cómo se llama la hermana. 4) Le responde “a mira
vos”, eso no corresponde a una entrevista psicodiagnóstica. 5)
Errores en el encuadre, le pregunta “¿te parece?” y no, el
encuadre lo fija el entrevistador. 6) La palabra “charlar” creo
que desmerece un poco la profesión, conversar en cambio
tiene otra significación. 7) Dice “vamos hacer unos dibujos”, no,
“vas hacer unos dibujos”. 8) Faltó mencionar la devolución. 9)
La finalización de la entrevista lleva dos preguntas: si hay algo
que no me ha dicho o yo no le he preguntado y a usted le
parece que sería necesario que usted lo expresada, y si usted
le quiere hacer alguna pregunta a este estudio (no a mi).
En el encuadre uno le tiene explicar las tareas que van a
realizar. Una es que van a tener una conversación, otra es que
te voy a pedir que hagas unos dibujos, otra que mires unas
láminas, y por último le vamos plantear que vamos a tener un
último encuentro en el que vamos a conversar sobre todo lo
que fue pasando en los primeros encuentros. No digan
entrevista de devolución, ellos no saben que es una entrevista
de devolución. No estudian psicología. Tampoco digan que
vamos a tomar unos test. Eviten el lenguaje técnico.
La devolución funciona como un elemento motivado para el
entrevistado. Muchas veces uno va a intentar que se vaya con
algo, pero no siempre es posible. No es como que alguien le
tiene te entregar algo, tiene que haber una última entrevista en
la que ese sujeto pueda detenerse en todo lo que fue
aconteciendo en esos encuentros.

TEÓRICO 5
Quiero puntualizar en algunas diferencias entre la entrevista
inicial desde el ámbito clínico y desde el ámbito laboral y
forense. Las diferencias no son desde lo técnico. En lo laboral
es más específico, apunta a algunos aspectos del sujeto que
en otros no se tienen en cuenta. Ustedes saben que en el
ámbito laboral la demanda están puestas en todo lo que hace
hacia la selección del personal, también en lo que hace a
ascensos dentro de una empresa u organización, y también
tiene que ver con la reubicación del personal. Son muchos los
motivos por los que se lleva un psicodiagnóstico laboral, siendo
el más común el de selección. El de la selección laboral lleva
primero a que la presentación del sujeto va a tener la
característica de que alguien va a buscar el puesto y se va a
presentar con lo mejor que posee, entonces ya desde ahí
tenemos una situación distinta. De la misma que el
entrevistador también va a tomar aquellas cuestiones de ese
sujeto que tienen que ver con el trabajo a desarrollar, siempre
que se hace una sección de personal, implicita o
explícitamente, el psicólogo busca un perfil. O sea el perfil son
las características que se necesitan para desempeñar
determinado trabajo. Entonces la interpretación de la
evaluación de todo el material recogido va en ese sentido. Pero
si necesita de alguien que sepa manejar una maquina se va a
fijar fundamentalmente en la habilidad motriz, psicomotriz de
ese sujeto. En ese sentido, la entrevista se ajusta a este
objetivo del ámbito laboral en psicodiagnóstico. La
transferencia y la contratransferencia también se modifican. Lo
que hoy les decía de un sujeto que en su presentación busca
satisfacer al entrevistador en aquellas cuestiones que
favorecerían obtener el trabajo.
Por eso tanto en laboral como en forense, hay que tratar de
establecer una buena alianza de trabajo para poder evitar
todas estas cuestiones que tienen que ver con la simulación.
Esto va de la mano a que las personas vayan preparadas y
hasta se estudien las técnicas. Es por esto que hay que
destacar la formación del psicólogo como para poder descubrir
si hay algún tipo de preparación.
La entrevista inicial en el ámbito forense es más complicado.
Una de las características es que ha habido transferencias
previas a esa entrevista. Es decir que el sujeto que va a ser
evaluado, ya ha tenido entrevistas previas, con la policía, con
un abogado. No es tarea fácil porque si en laboral la gente
puede prepararse, en forense los prepara los abogados.
En judicial el psicólogo puede trabajar mucho más, pero los
lugares más comunes es en el ámbito policial, es decir de
perito. El perito puede hacer pericias, son auxiliares del juez.
Pueden ser sobre muchas disciplinas, entre ellos los
psicológicos, médicos, contable, etc. Alguien puede hacer una
pericia en distintos ámbitos, en un homicidio, en daños y
prejuicios, en cuestiones familiares. Otra cuestión es que el
trabajo del perito no es vinculable, no determina la decisión del
juez.
También varían las técnicas a utilizar. Por ejemplo en laboral
se toma las láminas de Zulliger.
Bueno vemos el caso que les traje. (LEE EL CASO) ¿Cuándo
hablamos de contradicción? Kernberg habla de un discurso
contradictorio lo está dirigiendo fundamentalmente a la
estructura border. Y él dice los border en su discurso, vamos a
encontrar contradicciones producto por la defensa por
escisión. La defensa por escisión se caracteriza en que las dos
partes están escindidas, no se tocan. El sujeto no se va
acordar que lo odia. Cuando hablamos de ambivalencia,
hablamos de ambivalencia neurótica. Se puede ser consciente
de que la está sintiendo. Las contradicciones aparecen cuando
está instalada la escisión.
Cuando hablamos de hipótesis interpretativa, no es lo que yo
asocio, porque esto es muy común, que nosotros asociemos.
Asociar es, “bueno, a lo mejor es un embarazo no deseado”,
es una asociación libre mía, eso no nos tiene que orientar para
intervenir. El tema está en plantearse una hipótesis y sobre
eso, no guiarse por lo que se me ocurre y por lo que tengo
ganas de saber o por lo que yo sentí. A lo mejor coincide, pero
no sabemos. Entonces está bueno empezar a percibirse a uno
mismo en la primera entrevista y ver que me guio, si cuestiones
mías o cuestiones que realmente tenían que ver con lo que
pasaba. Por eso las entrevistas no son sencillas. Pero bueno
si uno va a aprendiendo estas cosas que uno va viendo, las
posibilidades de que salgan mejor son mayores.
Las hipótesis interpretativas están en un apartado que ustedes
tienen. Nadie le da importancia y por lo general las tienen que
volver a hacer. Primero hay que entender de qué se trata. Hay
algunas hipótesis interpretativas que uno puede hacer
rápidamente. Por ejemplo, tener en cuenta el momento
evolutivo del sujeto, no es lo mismo estar haciendo un
psicodiagnóstico a un adolescente de 18 años que a una
persona que tiene 65. Entonces en cuanto es la generalidad,
ese sujeto está de alguna manera respondiendo a un momento
evolutivo o de qué manera lo está viviendo, qué tipo de
adolescencia, o que logros ha tenido o como vive ese hombre.
Entonces la edad y el dominio evolutivo, el cómo se está
transitando, siempre puede favorecer a hacer hipótesis
interpretativas. Otra hipótesis interpretativa que también
pueden tener en cuenta, es la relación que hay entre los
estudios que tiene esa persona y su actividad laboral. Es decir,
si hay cierta relación a donde llegó esa persona con sus
estudios y si su trabajo está en relación a eso. Ver qué pasó.
Lo mismo en relación a los estudios alcanzados, hasta donde
esa persona pudo estudiar y por qué. Alguien que no hizo la
escuela primaria, o la escuela secundaria, qué pasó. Eso si no
lo preguntamos no lo vamos a saber. Y entonces cuando
tengamos el material psicodiagnóstico que es lo que nos va a
permitir corroborar y rectificar las hipótesis interpretativas, ese
dato del por qué alguien no pudo terminar la escuela va a ser
muy significativo. Lo mismo la relación de la edad con quien
vive. Si esa persona de determinada edad sigue viviendo con
sus padres y por qué; si esa persona a una determinada edad
no ha logrado una familia. Esto nos va hablar también de la
relación de dependencia, independencia. Alguien puede decir
“vivo con mis padres porque no puedo vivir solo” ¿y qué hace
que no pueda vivir solo? Entonces lo mismo las amistadas. Eso
habla de los vínculos. Entonces todos estos aspectos están
hablando de determinadas hipótesis que nosotros nos
podemos hacer, y sobre esas hipótesis si no se hacen en la
primera entrevista se podrán representar en la segunda
entrevista.
Y ya dijimos que las hipótesis interpretativas no tienen que ver
con un diagnóstico. Hace un diagnostico a partir de la primera
entrevista es contraproducente.

TEÓRICO 6
Vamos a puntualizar algunos conceptos de la entrevista de
devolución. Primero que es la última entrevista en la que se
va hacer el cierre del proceso psicodiagnóstico, cuando
hablamos de cierre solamente estamos hablando de una
situación temporal. Es decir que a lo largo de este proceso es
el último encuentro. Pero justamente de lo que hace la cualidad
de la entrevista es que no es de cierre, porque justamente de
lo que se trata es de que abra, de que sea una apertura del
sujeto. El objetivo de la entrevista de devolución es que ese
sujeto que pasó por la experiencia de la entrevista inicial, las
entrevistas de administración de test y llega a esta última
instancia es que pueda en algún sentido posicionarse distinto
con respecto a sí mismo, distinto de cuando empezó. Es decir,
que algo de ese proceso, algo de lo que fue proyectando (de
lo que dijo en la entrevista inicial, de lo que el entrevistador le
preguntó en esa entrevista, en cuanto a qué proyectó en los
dibujos, en cuando a qué eligió en el desiderativo, o que vio en
las láminas del Rorschach) algo de todo esto pueda resignificar
en relación a sí mismo. Ese es el objetivo de la entrevista de
devolución. Si ha habido una demanda se habla de que el
objetivo de la entrevista de devolución es resignificar el
síntoma. Si no hay una demanda hablamos de que el sujeto
pueda hacer un cambio de posición, aunque sea algo muy
chiquito. Y también decimos que no es un cierre porque no le
vamos a devolver cuestiones cerradas. Primero que nunca se
va a devolver un lenguaje técnico, no se le da un diagnóstico,
sino que eso hay que traducirlo si se quiere decir algo de lo
que está pasando y algo de lo se dio a lo largo del proceso, se
lo tenemos que decir en un lenguaje que nos pueda entender.
El hablar en lenguaje técnico va a queda para el informe,
porque el informe nunca se lo muestra al sujeto, el informe va
para el derivante. Ya sea colega, ya sea un médico, una
institución, una escuela, un juez.
Entonces la gran diferencia que hay entre el informe y la
entrevista de devolución, una es este, el lenguaje, otro que la
entrevista de devolución es cara a cara de forma oral, el
informe es escrito. Pero fundamentalmente está en qué se
devuelve y en qué se informa. Se informa de acuerdo a lo que
fue la demanda, yo tengo que responder a lo que fue la
demanda. Si yo tengo que hacer un diagnóstico, bueno el
informe va a basarse en fundamentar el diagnóstico. O cual es
el mejor aspirante a ocupar un puesto en esa fábrica. O ese
alumno cuales son los problemas por los cuales tienen
dificultades para el aprendizaje. O sea que el informe siempre
se va a basar en los puntos de demanda. Mientras que la
devolución va más al sujeto, a esa subjetividad que se plasmó
a lo largo de todos los encuentros de proceso psicodiagnóstico,
y el objetivo es esa posibilidad de que el sujeto se posicione
de otra manera con respeto a su sí mismo.
¿Cuándo empieza la entrevista de devolución? Cuando
empieza el proceso. A lo largo de todo el proceso se está
efectuando la devolución, aunque nosotros lo mencionamos
como etapa porque es una técnica la entrevista de devolución.
Aclaramos, en el encuadre no se le anuncia que va haber una
devolución, se habla de que habrá un último encuentro en el
que se va a conversar sobre lo que se dio a lo largo del
proceso. Es evitar el lenguaje técnico. Eso en el encuadre, y
en la entrevista inicial le vamos a plantear una última pregunta
que tiene que ver con la devolución: ¿Hay algo acerca suyo
qué quiera preguntarle a este estudio? Recuerden que yo les
dije que ustedes tienen que correrse de ese lugar, que no son
ustedes los que les van a contestar. Si no se ponen en una
situación de compromiso que no van a poder cumplir. Se
estarían colocando en un lugar de saber. Eviten lo técnico
también, eviten decir “sobre su personalidad”, no todos saben
qué es la personalidad.
Esta pregunta más que nada es para motivarlo, para que
trabaje con una perspectiva de que algo se le va a devolver.
Hay una autora que habla sobre la devolución, y una de las
cuestiones que ella plantea es que la entrevista de devolución
funciona algo así como una prueba de realidad para el
paciente. En el sentido de que ese paciente que ha proyectado
y ha depositado en el entrevistador (transferencia), el hecho de
no devolverle nada, puede generar fantasías, de robo,
fantasías de curiosidad por parte del examinador. El
administrado es el depositario de varias cosas y no le devuelvo
nada. Pueden sentirse estafados, o pueden sentir fantasías
paranoide. Entonces la entrevista de devolución funciona
como un tipo de prueba de realidad.
La entrevista de devolución tiene que ser algo conversado, que
no vaya mucho más allá, porque hay que pensar que si ese
sujeto no tiene un espacio terapéutico, tiene que procesar todo
eso que le estamos diciendo. Entonces, tener muy en cuenta
lo que le vamos a decir a esa persona. Tengamos en claro que
el tema no es contestar la pregunta, sino convocarlo a que
piense lo que pasó en el proceso psicodiagnóstico. En el libro
de Lunazzi, ella habla de la entrevista de pre-devolución.
Ustedes no van hacer una pre-devolución. Lo que se hace es
mostrarle, poner sobre la mesa, los gráficos, recordarle qué
dijo, poner sobre la mesa una catexia del desiderativo
significativa por lo que eligió o por la racionalización. Entonces
podemos tomar eso, y preguntarle, “me llamó la atención”, o
“me pareció tal cosa de que podría ser...”. Es ir abriendo
camino en la subjetividad. Lo mismo que haya dado cierta
respuesta en Rorschach, una en la que se haya involucrado.
En fin, todo aquello que llame la atención en ese material, en
la entrevista de devolución ya no podemos resolver eso porque
la técnica ya la aplicamos, ya está. Entonces todo ese material
de ahí ya quedó proyectado.
Pregunta de alumno: ¿Qué diferencia hay entonces en la pre-
devolución y en la devolución? La diferencia que hay es que lo
que plantea Lunazzi es como hacer una entrevista de pre-
devolución, en donde se conversa todo esto y después una
entrevista de devolución. Pero no estamos en esa situación en
la práctica. No hay demanda acá.
Hay gente que hace la entrevista de devolución ni bien
terminan el Rorschach. Ustedes tienen los espacios para hacer
un recorrido por lo hecho por los sujetos para planificar un poco
la entrevista de devolución. Se van a sentir más seguros. Si no
la entrevista de devolución no existe. Pasa a veces que el
sujeto les dice “suerte, que les vaya bien, que aprueben el
trabajo” y termina pareciendo que la entrevista de devolución
es para agradecerle, y no es así. Pareciera que la entrevista
de devolución es asimétrica. Vos no le estas devolviendo nada,
estás conversando.
Yo les traje algunos ejemplos. Acá hay un extremo de lo que
no se debe hacer porque se hace un juicio de valor cuando la
alumna le dice “debe ser difícil vivir con su marido”. No tienen
que hacer juicios de valor, ni de familias, ni de amigos.
Ante la consulta de una alumna sobre el control de la situación.
Para eso está lo que se llama la disociación instrumental. O
sea, por un lado yo puedo empatizar con ese sujeto pero por
otro lado tengo que tener la suficiente distancia como para
poder pensar desde un marco teórico qué es lo que está
pasando y relacionarlo con lo práctico. Sino sería imposible. Y
si el entrevistador se llegara a identificar con el paciente,
debería trabajar con eso. Ver cuáles son los casos en los que
pasa, esas situaciones que no están resueltas.
La entrevista de devolución no difiere en cuanto a qué se dice
o no se dice en algún punto a lo que se dice en una entrevista.
En la entrevista inicial nosotros tenemos que seguir por donde
el paciente va marcando, acá es lo mismo. En este otro caso,
donde la paciente le pregunta a la entrevistadora si ella está
loca, ella sabe que no está loca, y en tal caso preguntarle “¿por
qué crees que yo te voy a decir si estás loca?” “¿Qué sería
estar loca?” “¿A qué le llamas estar loca?” Hay que seguir por
lo que el paciente está marcando. Acá el entrevistado no está
escuchando, se está defendiendo, está pensando qué
contestar, y como no tiene idea qué decirle sale con esto de
que “yo soy un estudiante”, que no puede profundizar, que no
tiene la experiencia. Y todo para terminar, se quiere ir, fóbico
total, no quiere desbarrancar con el encuadre. No está
escuchando. La llave es la escucha. Está muy claro por qué
esta persona accede al estudio, se la da la oportunidad, esta
situación, un proyecto de psicólogo, le da miedo la terapia, y
ve con esto si puede aflojarse. Lo está diciendo. El no escuchar
viene también de la mano de estar más pendiente de uno
mismo que de escuchar.
Luego lee otro caso.

TEÓRICO 7
Recuerden que las hipótesis interpretativas son aquellas
hipótesis que se plantea el psicólogo luego de la entrevista
inicial y que es un poco lo que hicimos nosotros acá luego de
leer la entrevista. Es decir, son aquellas cuestiones del
discurso del sujeto que nosotros le pudimos dar un lenguaje
psicológico y que son hipótesis que luego a lo largo del proceso
iremos corroborando o rectificando. No tiene necesariamente
con un diagnóstico, sino es qué pasó en la entrevista, qué
mostró el sujeto. No hay un diagnostico pero si están
hipotetizadas algunas cuestiones, siempre en un potencial.
¿Saben lo que es elección de objeto anaclítica? Cuando se
habla de objeto anaclítico se habla de una elección de objeto
de apoyo, anaclítico es de apoyo. Acá en este caso se habla
del marido muy dependiente de la esposa. Cuando hablamos
de border anaclítico justamente estamos hablando de un tipo
de sujeto que siempre está a lo largo de su vida teniendo un
objeto de apoyo, un objeto del cual depende. Este objeto
puede cambiar. El hecho de que alguien tenga una relación de
objeto anaclítico con alguien, por eso no estamos diciendo que
sea un border anaclítico. Hay muchas elecciones de objeto, el
narcisista por ejemplo. Es importante ver qué tipo de elección
de objeto hace ese sujeto.
Yo voy hacer una breve presentación clínica, mejor dicho,
patológica, de la entidad que vamos a trabajar. Y luego vamos
a ver qué se espera en un material psicodiagnóstico para una
esquizofrenia, para una paranoia, para un compromiso
neurológica, etc. Qué se espera quiere decir que quiere hay
mucha gente que ha trabajado mucho en armar ciertas
constelaciones de indicadores en cada una de las técnicas en
función de lo que aparece cuando se las aplica a un
esquizofrénico, a un depresivo, etc. Esto que se dice que se
espera, es obviamente algo que ha sido muy estudiando
cuantitativamente y cualitativamente, según la técnica que se
trate, y es lo que ustedes tienen que saber. Luego va a estar
la singularidad del caso.
PSICOSIS
Empezamos con psicosis. Lo primero que nosotros que vamos
a ver es que la conceptualización de la psicosis es bastante
compleja, porque el hecho de decir que alguien está psicótico,
se aplica muchas veces no de manera psiquiátrica. Vamos
hacer una distinción, con respecto a si hay un sustrato
orgánico. Me estoy refiriendo a que hay psicosis que tienen
causas orgánicas, como podrían ser aquellas psicosis que
aparecen en procesos infecciosos agudos, aquellas que son
producto de tumores cerebrales, también se podría decir que
un demente senil está psicótico, también tenemos la psicosis
alcohólica. En toda amplia gama de psicosis, es posible
detectar, a nivel de estudio, que hay una causa orgánica.
Luego tenemos otro tipo de psicosis, que son las psicosis
funcionales. Estas no tienen la detención de una base o
trastorno orgánico, se hacen estudios y no aparece nada.
Dentro de estas psicosis funcionales está la esquizofrénica. O
sea que, para nuestro estudio, nosotros vamos a considerar a
las psicosis en líneas generales como la presencia de una
perturbación primaria de la relación libidinal con la realidad. Y
vamos también a tender que la mayoría de los síntomas
manifiestos, sobre todo lo que tiene que ver con la construcción
delirante, son tentativas secundarias o restitutivas del lazo
objetal.
Ustedes saben que ha habido toda una historia de los
desarrollos de la psicosis. Si partimos a fines del siglo XIX,
podemos recordar que fue Morel el primero que habló de
demencia precoz (1860). Después también podríamos
nombrar a Hecker, quien fue el que describió la hebefrenia. Y
posteriormente Kahlbaum describió la catatonia. Pero en
realidad, el primero que hace un estudio sistemático fue
Kraepelin. Habla de la demencia precoz y va a tomar como un
elemento fundamental para caracterizarla que comienza
tempranamente y que su desenlace termina en una demencia.
Eso es lo que dice Kraepelin describiendo los síntomas de la
demencia precoz, los síntomas más importantes que él señala
son la perturbación en la esfera volutiva y afectiva. Habla
también de la presencia de alucinación y delirios, habla de una
afectividad incongruente, de la conducta estereotipada, y
además él describe tres tipos clínicos de la demencia precoz.
Como causa de la demencia precoz, ustedes saben que
Kraepelin se la otorgó a cuestiones degenerativas del cerebro
o a cuestiones metabólicas del cuerpo. Pero dejó de lado que
pudiera tener alguna relación con factores psicológicos. Luego
de Kraepelin lo viene a criticar Bleuler. Bleuler dice que no
siempre la demencia precoz viene en la adolescencia y que no
necesariamente termina en una demencia. Entonces en
realidad Bleuler va a hablar de lo que él considera más
importante, que es la disociación de la vía psíquica, y dice que
la vía psíquica pierde su unidad. Y lo va a hablar con mucha
claridad, diciendo que lo que caracteriza a la esquizofrenia es
la disgregación. Y esta disgregación es lo que lo lleva a
nombrarlo esquizofrenia (separación de la mente). Bleuler va
hablar fundamentalmente de que lo que se pierde es la
continuidad de las asociaciones. Y además de la continuidad
de las asociaciones, va haber una discordancia en lo afectivo.
Señala la presencia del autismo, el retiro de la realidad. Y va a
decir que hay dos tipos de síntomas, que son los síntomas
negativos (disociación) y positivos (delirante). Otra diferencia
que hay entre estos dos autores en relación a la etiología, es
que Bleuler si bien no deja de lado la presencia de un sustrato
orgánico, lo que va a decir es que en realidad hay factores
psicológicos que son los que van a dar cuenta o forma a la
esquizofrenia. Él introduce en la etiología los factores
psicológicos. Y él acuña un concepto que es el de complejo
emocional, que para la época es importante, en el sentido de
que dice que los síntomas psicóticos en realidad sería como
una reacción que tenía ese sujeto ante ciertas situaciones
emocionales y que esas situaciones emocionales pueden ser
internas o externas.
Bleuler era el director de tesis de Rorschach. Bleuler y
Rorschach compartían ciertas cuestiones en el sentido de que,
mientras Bleuler se enfocaba en la conceptualización de la
esquizofrenia, Rorschach estaba recogiendo muestras de
esquizofrénicos en el hospital y le estaba haciendo la
administración del Rorschach para establecer cuáles eran las
diferencias que él encontraba en cuanto a cómo respondían a
las láminas los sujetos que no eran esquizofrénicos y los que
sí lo eran. Era el director de su tesis. No se olviden que
Rorschach fue el presidente de la Asociación de Psicoanálisis
en Suiza.
Ustedes recuerdan que Freud a lo largo de toda su obra, se
dedicó mucho a la psicosis, pero digamos que en la segunda
tópica para él la relación que él le encuentra con la psicosis,
tiene que ver con la localización de la libido. Dice que en la
psicosis, en la esquizofrenia, habría una regresión de la libido
hacia el autoerotismo, a diferencia de la paranoia que
regresaba al narcisismo. Y en esto de la localización de la
libido también va plantear en 1924 una diferencia entre la
neurosis y la psicosis: entre qué instancias se establece el
conflicto, en la neurosis el conflicto está entre el yo y ello, y en
la psicosis entre el yo y la realidad. ¿Y cómo lo va a resolver
cada entidad? La neurosis reprime parte del ello y restituye por
medio de la fantasía (proceso de simbolización) y en la psicosis
niega parte de la realidad, pero acá no se va a restituir por
medio de la fantasía, sino que se va a construir una nueva
realidad que sería la realidad que está dada por lo restitutivo,
que está presente en la construcción delirante. Entonces Freud
va a decir que la pérdida de la realidad va a ser una
característica clave para poder entender y diagnosticar la
presencia de psicosis.

TEÓRICO 8
Vamos a delimitar las formas. Recordemos que Kraepelin
definió tres formas clínicas de la psicosis, que eran la
hebefrenia, la catatonia y la esquizofrenia paranoide. A estas
tres formas clínicas Bleuler le agrega una cuarta, la
esquizofrenia simple. Es muy importante que ustedes
reconozcan las diferencias que hay en las distintas formas
cuando se presenta la esquizofrenia. Si bien esto, remite a una
clasificación de hace muchos años, a lo que hace que a los
manuales (DSM V) y a los consensos que tenemos que tener,
ustedes si trabajan en clínica y con mutual en el historial clínico
deben poner las formas clínicas.
Nosotros vamos a decir que la forma simple de esquizofrenia
es una forma que empieza gradualmente y se presenta como
un empobrecimiento de la personalidad. Por lo general no van
a encontrar ni delirios ni alucinaciones, lo que presentan estos
sujetos es un retiro del mundo externo, son sujetos que no
tienen demasiados intereses, tienen emociones muy
superficiales y comparten, como todas las esquizofrenias, la
disgregación de la personalidad. La esquizofrenia simple hasta
se puede confundir con la depresión, porque son sujetos muy
extraños, con falta de interés, falta de emoción, entonces hay
que saberlo bien para hacer un diagnóstico diferencial. Como
no presentan ni delirios ni alucinaciones, se lo confunde con la
depresión.
Luego tenemos la forma hebefrénica. Es la que aparece en
general rápidamente, en plena adolescencia. Aquí si va haber
alucinaciones (auditivas, visuales), risas inmotivadas, tienen
un sistema de ideas que va configurando la idea delirante.
Periodos de ensoñación. Son frecuentes los neologismos. Es
difícil seguirles el hilo porque justamente ahí se ve con mucha
claridad la discontinuidad de las asociaciones. Es la forma que
ustedes conocen como brotes.
Las formas catatónicas se caracterizan por la alternancia de
estados de excitación psicomotriz. Y en contraposición
estados de estupor. Pero un estado de estupor que llega a tal
extremo que los trastornos psicomotrices pueden llegan a la
inmovilidad, a lo que se llama catalepsia (no hay
absolutamente ningún movimiento en el sujeto, parecen
muertos). Mientras que en los periodos de excitación el
paciente tiene la función motora muy desorganizada. Esto lo
ven en hospitales.
Y por último tenemos las formas paranoides, caracterizadas
fundamentalmente por la falta percepción. Y acá si, vamos a
encontrar también la presencia de delirios, generalmente
alucinaciones auditivas (escuchan voces con tinte
persecutorio, amenazante). Esto lo vamos a ver en la paranoia
y formas paranoides. La diferencia fundamental entre una
esquizofrenia paranoide y una paranoia propiamente dicha,
está en que la esquizofrenia va a estar presente la
disgregación, en la paranoia no hay disgregación. En la
paranoia hay una armadura lógica, hay un pensamiento
sistematizado que no lo vamos a encontrar en la esquizofrenia
paranoide, en donde los delirios son mucho menos
sistematizados y presentan estadios. Esa sería uno de los
posibles diagnósticos diferencial entre estas dos formas.
Estas son las formas que nosotros tenemos que saber. Hay
muchas otras clasificaciones. Habíamos dicho con respecto a
la etiología, a las causas de la aparición de la esquizofrenia,
teníamos diversas teorías. Algunas de ellas son las que
entienden a la psicosis como patologías especificas del
narcisismo. Hay otras que lo van a entender como un efecto
de una patológía en las etapas simbióticas (vínculo con la
madre), esto estaría implicado por la ausencia de la madre.
Otra teoría van acentuar las ansiedades básicas cuando son
inadecuadamente metabolizadas por la madre. Luego
tenemos por la forclusión del significante del nombre del padre.
Otra es la que sostiene o está basada en los desarrollos de
Piera Aulagnier. Estas serían las de mayor desarrollo, las que
se toman más. Hay otras teorías que le otorgan la causa a
factores hereditarios, otras por perturbaciones en los
neurotransmisores. O sea, es muy grande el aspecto
relacionado con la etiología. No hay una certeza. Cada uno de
ustedes irá tomando su propia línea.
Lo que vamos a ver también en relación al trabajo, es cómo se
va a entender el marco de diagnóstico estructural la presencia
de una psicosis. Ustedes saben que utilizamos al de Kernberg,
el cual se basa en los tres criterios de diferenciación clínica.
Como dijimos en la clase pasada, va haber una alteración
importante en la prueba de realidad. Entonces en la psicosis
no va haber una diferenciación yo-no yo, externo-interno, no
va a estar diferenciado la percepción de la representación.
Esto es fundamentalmente, lo que diferencia este criterio de
prueba de realidad, es lo que separa a la estructura psicótica
de la estructura neurótica. En este criterio también se
encuentra lo que se denomina el sentido de realidad (no es lo
mismo que la prueba). El sentido de realidad tiene que ver
fundamentalmente con esta cuestión que se refiere a que el
sujeto está percibiéndose a sí mismo y a a los objetos, a los
que lo rodea, como familiares, como pertenecientes a sí
mismo, que es lo que pierde el psicótico. Hay un sentido de
irrealidad. Los ejemplos de mayor patología del sentido de
realidad, es el de sentir que ha perdido sus límites corporales
(se visten con mucha ropa para no perder los límites de su
cuerpo), pierde realidad la imagen del propio cuerpo y muchas
ideas delirantes tienen relación con su propio cuerpo, pueden
ver una máquina que los hace hacer cosas. Esto de la
despersonalización ya lo mencionaba Jaspers cuando hablaba
de las vivencias delirantes primarias. Hay una desrealización
de los objetos. Los objetos que antes les eran familiares, el
sujeto los vive como extraños, como puede ser su propia casa.
No necesariamente la despersonalización va de la mano con
la desrealización. Hay otros síntomas que no son tan extremos
como estos, como por ejemplo la oligofrenia, es decir, sentir
que todo lo que se vive es como un sueño, que no es la
realidad. Otro de menor importancia es los deja vu, lo ya vivido.
Esto también aspectos no tan patológicos se pueden ver en el
border también, porque también tienen perturbado el sentido
de realidad. En el border no va a aparecer los estados
extremos de despersonalización y desrealización, no van
aparecer porque la prueba de realidad están conservadas.
Esto entonces vamos a tener en relación al criterio de realidad.
Con respecto a las operaciones defensivas, en la psicosis van
a ser operaciones de bajo nivel, son pre-represivas. Las
defensas se van a organizar alrededor de la escisión. Y como
representante de la escisión vamos a tener la negación de bajo
nivel, la idealización, la devaluación.
Y el otro criterio, que es el de identidad, es una identidad
fragmentada.
Pregunta de alumna: ¿cuál sería la etiología para Kernberg?
Él tiene una base importante con la teoría de Klein, así que él
está bastante basado en lo que serían las necesidades
básicas, y una base freudiana importante. La teoría está
basada en las teorías objetales, es decir, a la relación del
sujeto con el mundo. Le da mucha importancia a las primeras
etapas y a algunas cuestiones identificatorias.
Ahora hacemos dos síntesis para terminar esta parte de la
presentación. Tendríamos entonces en relación a la psicosis,
las formas orgánicas y las funcionales. Habíamos dicho
algunos ejemplos de psicosis orgánica, es decir, que se puede
detectar mediante distintos estudios la presencia de factores
etiológicos, ya sea fisiológicos, metabólicos, químicos
presentes en ese individuo. Y teníamos como ejemplo cuando
un sujeto puede desarrollar una psicosis a partir de un tumor
cerebral, de un proceso infeccioso agudo. Esto se lo ve en los
niños cuando tienen temperaturas muy elevadas y están en un
estado confuso. La demencia senil, y todo lo que sean las
psicosis tóxicas (psicosis por intoxicación, ya sea por alcohol,
droga, mercurio, plomo, o sea, todo lo tóxico que pueda alterar
el organismo puede generar una psicosis o al menos síntomas
psicóticos). Y luego tenemos las funcionales, que por lo
general no se detecta un registro orgánico en los estudios
(imágenes, clínicos). Entonces ahí tenemos la esquizofrenia
con sus cuatro formas, también la psicosis maniaco-depresiva
(bipolar) y las delirantes crónicas (psicosis alucinatorias,
paranoia y parafrenia descripta por Freud).
Les leo un párrafo: “La esquizofrenia es una psicosis crónica
que se caracteriza por una transformación profunda y
progresiva de un sujeto. Quien cesa de construir su mundo en
comunicación con los demás para perderse en un
pensamiento autístico. Implica un conjunto de trastornos en
donde predomina la discordancia, la incoherencia verbal, el
autismo, las ideas delirantes y las alucinaciones. Así como
perturbaciones afectivas profundas en el sentido del desapego
y la extrañeza de sentimientos. Trastornos que tienden a
evolucionar hacia la disgregación de la personalidad”.
Ahora vamos a ver cómo esto se va a ver en un proceso
psicodiagnóstico. Fundamentalmente el diagnóstico de la
psicosis nosotros lo vamos a ver sobre la base de la pérdida
de realidad y por supuesto a través de la presencia de los
trastornos del pensamiento. Los trastornos del pensamiento se
van a ver fundamentalmente a partir de la presencia en los
sujetos del proceso primario. Entonces en toda la batería
desde la entrevista, nosotros vamos a tener que tener para
tener un diagnóstico de psicosis, ya sea de esquizofrenia o
paranoia, vamos a tener presencia de procesos primarios. Esto
se va a diferenciar en distintos aspectos a lo largo de la
entrevista y después en las otras técnicas.
En la entrevista según sea el caso, se va a ver la no ubicación
de tiempo y espacio. La dificultad que va a tener el
entrevistador muchas veces para seguir el discurso
(discordancia). La dificultad y la imposibilidad de empatizar con
ese sujeto. El tender que servirle de apoyo para que pueda
aclarar y podamos entender de lo que se está hablando, por
eso son entrevistas en las que se visualiza tanto la
confrontación como la clarificación de Kernberg. Todos estos
aspectos van aparecer en la entrevista. El discurso va a ser el
de la psicosis, en donde es difícil que uno pueda historizarse a
ese sujeto. Va a faltar el espacio y el tiempo. Y puede estar
interrumpido por ideas delirantes o alucinaciones.
Con respecto a los test de Bender, generalmente se va a
encontrar distorsiones y alteraciones de la Gestalt. Esto se
puede ver en distintas cuestiones. Puede haber distorsiones
perceptivas, esto de percibir la realidad con alteraciones.
También puede ser que tengan dificultades, depende el caso,
motrices. La capacidad de rectificación es baja (lo que no
quiere decir que no la haya). Lo patognomónico del Bender en
la psicosis es un fenómeno que se llama elaboración. La
elaboración tiene que ver con la transformación del estímulo
(la lámina), la reelaboración, por ejemplo, en vez de copiar la
figura la va a transformar. No acata la consigna. Ustedes tienen
el Caso Araceli de esquizofrenia. Araceli hace una elaboración
con la Figura 4 y dibuja una computadora (toma el cuadrado y
transforma el estímulo). En este Bender hay otro fenómeno
que se ve en el Bender de la psicosis y es el que se llama en
conglomerado (es frecuente pero no es patognomónico, puede
aparecer también en el compromiso somático): junta las
figuras. En este caso está unida la Figura 1 con la Figura 2, la
Figura 3 formando parte de la Figura 1 y 2, y la Figura 5
tomando parte de todas las anteriores. Las figuras están todas
pero lo que pasa es que algunas están de esta manera. Otro
de los fenómenos es la fragmentación (aparece también en los
Border): cuando la figura no se hace entera, solo se hace una
parte. También vamos a encontrar lo que se llama la
primitivización (también es esperable para pacientes con
compromiso neurológico): volver a atrás, a una etapa evolutiva
anterior al desarrollo del grafismo. Un adulto en vez de hacer
puntos hace puntos rellenos, no puede sostener la lineación
horizontal, las curvas no están hechas como curvas, dificultad
para hacer hexágonos y rombos. Ustedes recuerdan en
Fundamentos 1, vieron que en el libro de Bender hay una tabla
que marca lo que se espera para cada edad. Es la
primitivización es como volver a una etapa anterior. O sea,
cuando se trata de un adulto es grave porque está haciendo lo
que haría un niño. En todos estos casos habría que hacer la
confrontación. Siempre que hay distorsión hay un trastorno y
hay que ver cuál es el trastorno. Lo primero que hay que ver
es si el sujeto lo reconoce (mostrándole de nuevo la tarjeta),
puede que diga “no, yo lo hice bien” debido a la alteración
perceptual. En pacientes con compromiso neurológico se da
cuenta y lo sufre, si no padece de una alteración perceptual y
es solamente motora dice “yo veo que son puntos pero me
salen rallas”. De la misma manera que el psicótico no lo ve y
dice que está bien. Y otro tipo de patologías va a tener muchas
veces una respuesta más provocadora, “si, son puntos pero
quise hace rayas”. Entonces fíjense que importante que es el
discurso. Lo mismo al neurótico obsesivo, en donde sus
gráficos están muy bien y ellos dicen “yo lo puedo hacer mejor,
pero bueno”. En esto también va la cuestión sublimatoria. Hay
muchas cuestiones que ustedes pueden leer en los
comentarios o cómo reacciona el sujeto a corregir o no corregir
las figuras. Otro fenómeno que se puede ver que es común a
la psicosis y al compromiso neurológico es lo que se llama la
perseveración. La perseveración es cuando continúa, continua
dibujando hasta que se acaba la hoja, al revés de la
fragmentación. Va a terminar porque se le acaba la hoja, pero
si la hoja continuara él seguiría. Eso generalmente se debe a
las dificultades de la inhibición. Tiene que ver con los impulsos,
con una excitación que no se puede parar, eso pasa en
pacientes neurológicos por cómo está el funcionamiento
sistema nervioso, y en el paciente esquizofrénico por la fijeza.
Vieron que el pensamiento del psicótico es muy rígido.
Con respecto a los gráficos. Nosotros vamos a encontrar que
también va haber fallas importantes de lo que hacen la
organización gestáltica de los gráficos. Cuando estudien
prueba de realidad, es importante para decir que está
conservada, que los gráficos tengan todas las partes y que
esas partes estén diferenciadas, y también que estén
integradas. Que estén todas las partes quiere decir que una
casa tenga paredes techo y puerta. Quiere decir que el árbol
tenga tallo, tronco y copa. Y que una figura humana tenga
cabeza, cuerpo, brazos y piernas. El hecho de que estas
figuras estén incompletos y que las partes no están integradas
son indicadores de una falla en la prueba de realidad. Esto en
la psicosis muchas veces falla. Otro aspecto es la falta de
proporción. Aparecen brazos larguísimos, cabezas gigantes.
De la misma manera que la simetría tampoco está conservada.
Y todo estos elementos hacen cuando ustedes ven si hay o no
síntesis. Si hay buena síntesis ustedes pueden reconocer el
dibujo. La síntesis alude a que esté presente la simetría, la
integridad, que estén todas las partes, que haya armonía. Y
muchas veces lo que se ve también como presencia del
proceso primario son las alteraciones lógicas. Si por ejemplo
una figura que está dibujada de frente se ve la cabeza para
atrás, o que los ojos miren para otros lados, hay alteraciones
en la perspectiva. También es probable que no haya la
secuencia que se espera (por donde empieza y por donde
termina el dibujo). En general el dibujo humano se empieza por
la cabeza, bueno ellos pueden empezar por los pies. Y un
elemento que es propio de la psicosis es la transparencia. La
transparencia alude a que estoy viendo las piernas a través del
pantalón o los órganos en situaciones más extremas. La
transparencia es otro indicador de que está abolido este
ordenamiento externo-interno y presencia del proceso
primario. En Rorschach hay un fenómeno especial que se
llama “percepción simultanea de partes internas y externas”,
entonces alguien puede decir “acá veo una mujer y le veo el
estómago”.
Veamos ejemplos. La figura humana muchas veces tiene
aspectos deshumanizados. Uno puede considerar que eso
puede ser la representación de una figura humana. En Araceli,
tiene cabeza y el cuerpo es una línea, no hay volumen. Esa
línea representa la figura humana. Entonces la figura humana
se ve alterada generalmente. Se ven incongruencias, cosas
bizarras, por ejemplo en este caso que les muestro, el camino
de la casa sale por acá pero no va a la puerta. Hay precariedad,
pobreza en los dibujos. Además ustedes tienen que ir leyendo
estos dibujos desde distintas lecturas, una es la lectura del
dibujo en sí mismo y de las hipótesis que subyacen a las
técnicas, o sea, esta es la representación de un humano, y
además la representación del sí. ¿Cómo se vincula que tiene
los brazos largos o no tiene brazos? Los órganos de contacto,
como los ojos, las manos, la boca, siempre será importante ver
cómo están dibujados, si están exaltados, si están, etc.
Entonces una primera mirada es la del dibujo y lo que la técnica
trae sobre ese dibujo. Después ustedes harán el análisis según
los criterios. Y después lo que es especifico de cada cuadro
psicopatológico. O sea, un dibujo así, es prácticamente
imposible que lo haga un neurótico. Otra cosa son el tema de
las líneas, la casa de Araceli tiene las tres paredes y el techo
es una curva que no se toca con la paredes porque “la casa se
fue desgastando”. Es una figura fragmentada.

TEÓRICO 9
Habíamos visto que es lo que se espera. Vimos los indicadores
que se esperan en un Bender y en los gráficos. Vuelvo a repetir
estamos hablando acerca de constelaciones de indicadores,
nunca de indicadores aislados. Si bien es cierto que la mayoría
de las entidades vamos a tener algunos indicadores
patognomónicos, es decir, que son propios de esa patología.
Eso no quiere decir que por un indicador podemos
diagnosticar. Entonces siempre estamos hablando de
constelación de indicadores, siempre estamos remitiendo al
caso único, a esa subjetividad única, que es el objeto de
estudio del psicodiagnóstico. Entonces esos indicadores que
habíamos visto en Bender, que son las alteraciones de la
Gestalt, es decir, no poder copiar la Gestalt que nosotros le
mostramos, sino también transformar ese estímulo y eso se
llama elaboración, que es patognomónico de la esquizofrenia,
así también como la restitución de puntos por círculos o no
poder tener un buen uso del espacio dando como resultado
figuras yuxtapuestas.
Vamos a continuar con Desiderativo. Una primera cuestión
que se espera en estos sujetos es que haya un fracaso ante la
consigna y ese fracaso está dado porque el sujeto, por su
patología, puede entrar en una confusión cuando le damos la
consigna, entre muerte real y muerte fantaseada. Nosotros le
proponemos que deje de ser persona, entonces esta consigna
que siempre significa un ataque a la identidad, en estos sujetos
que tienen justamente trastornos en su identidad, pueden
provocar una parálisis en cuanto a que puede fracasar, pueden
no dar una respuesta. Otra de las características que pueden
aparecer es que va haber una gran distancia entre las
elecciones positivas (lo idealizado) y las elecciones negativas
(lo peyorativizado), por ejemplo que diga querer ser Dios y el
Diablo; eso es una clara defensa por escisión. Otra
característica es lo que se llama elecciones múltiples. Es
cuando da mucha respuesta, no puede elegir una sola. Esto
tambien tiene que ver con las dificultades de identidad. Otra
muy común es la no adecuación entre la racionalización y el
símbolo elegido, es decir que no se adecúa el por qué eligieron
eso con las características esenciales de ese símbolo. Y en
cuanto cuales son las elecciones de objetos más comunes,
podemos decir que muchas veces eligen símbolos que son
inalcanzables, por ejemplo el sol, la luna, también hay cierta
tendencia a elegir seres extraterrestres, que en realidad esos
seres estarían simbolizando poderes sobrenaturales, en donde
se está poniendo en evidencia los aspectos de omnipotencia y
pensamiento mágico que tiene el esquizofrénico. Tambien es
probable que elijan objetos con los límites y características no
claras, como por ejemplo, quisiera ser arena. Y en las catexias
negativas muchas veces las elecciones son símbolos que
están cargados de mucha agresividad, símbolos que tienen la
posibilidad de destruir. Por ejemplo “un diablo porque hace
todo mal”.
Muchas veces la racionalización tiene que ver con la
experiencia interna del sujeto que con el objeto elegido. En
este caso se dice “un caballo porque tiene sentido como
hombre, trabaja como hombre”. O sea, es algo de ella, no tiene
nada que ver con el caballo. Luego elige maquina “porque da
trabajo”, fíjense cómo es el discurso. En la negativa dice “un
mono porque es feo, cuando dicen “se parece a un mono”, yo
no quiero parecerme”. Se ve claramente la no diferenciación
entre ella y el mono. O “un inodoro porque todos lo aplastan”.
Vemos que no hay una congruencia, una adecuación, porque
en realidad no puede dar una racionalización adecuada.
Pasamos a Rorschach. Ustedes saben que el Rorschach
tiene múltiples y posibles lecturas, pero fundamentalmente hay
dos estudios que se hacen en base al protocolo de Rorschach:
uno es el estudio cuantitativo y cualitativo. El estudio
cuantitativo está basado fundamentalmente en la clasificación,
las formulas y cómputos que se pueden obtener de esa
clasificación, el estudio de lo que se llama el psicograma
(gráfico con barras en donde una están todos los
determinantes y en otra la frecuencia, es decir con qué
frecuencia un sujeto dio determinante F, M, C, T, K, etc.).
Mientras que el estudio cualitativo fundamentalmente se va a
referir al discurso del sujeto y la secuencia. La secuencia se
refiere a qué tipo de respuesta fue dando secuencialmente, es
decir, desde la primera repuesta hasta la última. La secuencia
puede tener muchos ejes de lectura. Yo puedo ver cómo se
presentó el sujeto, o sea, la primera respuesta del Rorschach,
cómo aborda esa persona algo que es desconocido y se le
presenta por primera vez. ¿Cómo toma esa lamina? ¿Da una
respuesta cliché, una respuesta popular, obvia? ¿Busca algo
más profundo, más complicado? ¿Toma toda la lámina o
alguna parte? ¿Localiza un detalle? Es decir ¿esto se
mantiene a lo largo del protocolo o el sujeto tiene muchas
opciones? ¿Cuándo aparece el color, da respuesta de color o
no puede incorporar ese nuevo aspecto de la lámina? Ese es
el análisis de lo que sería la secuencia. Y el análisis del
discurso, no solo lo que dice, sino cómo lo dice. Una misma
respuesta que puede ser murciélago y a lo mejor la
clasificación es la misma (lo cuantitativo no va a ser diferente),
pero cualitativamente hay que ver como dice porque puede
decir que ve un murciélago, pero puede agregar que a él de
chico lo asustaban los murciélagos entonces hay un
comentario autorreferencial. Puede ser “por favor sáqueme
esta lámina que no la soporto”, es decir, perdiendo distancia
con la lámina. Entonces el análisis cualitativo siempre es casi
más importante que el cuantitativo, por lo menos para mí. Pero
ambos estudios son importantes. Vamos a ver algunos
aspectos de lo que se espera en lo cuantitativo que son más
relevantes en los casos de esquizofrenia.
El primer indicador, primer cómputo, se refiere al R (número
de respuestas). En un esquizofrénico generalmente está
disminuido. Cada uno de los cómputos y formulas del
Rorschach tienen una hipótesis interpretativa, además de los
determinantes, localizaciones, etc. En el caso de R, lo que está
indicando es el grado de productividad tiene este sujeto, y en
la esquizofrenia va a estar disminuido porque por lo general (y
no solo en Rorschach) tiene baja productividad. Por eso vamos
a tener poca productividad de respuesta. Las localizaciones
más comunes son las W y las Wv. Con respecto a los
determinantes, va haber F, pero vamos a tener la presencia
F-, es decir, lo proyectado no va a tener congruencia con la
lámina, esto porque la hipótesis interpretativa que subyace a
los determinantes F tiene que ver con que una buena forma
nos está indicando la presencia de juicio crítico, una buena
percepción de la realidad y nosotros sabemos que estos
sujetos tienen dificultades con la percepción de la realidad,
entonces va haber bastante F-, es decir, la forma no se adecua
a la lámina.
Hay cuatro porcentajes que ustedes van a tener que obtener
que es el porcentajes de la forma, el más importante es
F+%ext. Ustedes van a tener su clasificación. La clasificación
de cada respuesta se realiza en base a cinco categorías
(localización, determinante, contenido, popular/original y
fenómenos especiales). Para sacar este porcentaje ustedes
van a tomar todos aquellos de F+ y todos los determinantes
precedidos por la forma, es decir, donde prevalece la forma y
la forma es buena (Fc, FK, Fc’, Fk). La forma ordinaria tambien.
Forma buena es que se adecua a la lámina. F +- o F -+ no.
Pero como es extendido se refiere a todos los determinantes
que tienen F y que la F los procede. Pero, no es lo mismo que
alguien diga “veo helado de frutilla” y cuando se lo interroga
“porque tiene color a helado de frutilla”, acá es un CF. En ese
caso, esta respuesta no va a estar integrando este porcentaje.
Siempre el porcentaje se saca sobre el número de respuestas.
Pregunta de alumno: ¿cómo sería un Fc-? Supongamos que
alguien dice “dos pájaros” y en la justificación dice “porque
tiene ese colorcito extraño que algunos pájaros tienen”.
Entonces los pájaros tienen forma definida, y acá no
corresponde. Termina siendo un Fc-. Todos los determinantes
tienen calidad formal (ordinario, +, -).
Entonces ese porcentaje de F+%ext, hay un porcentaje que es
el esperable, porque estas fórmulas, como todo, tiene una
hipótesis interpretativa. La hipótesis interpretativa tiene que ver
con el criterio de realidad. SI un sujeto tiene el porcentaje
esperable o más, estamos diciendo que tiene un buen criterio
de realidad, porque percibe el mundo tal como es. O sea, el
porcentaje que se espera es siempre por encima del 75%. Las
láminas del Rorschach es un representante de la realidad.
Entonces ¿cómo va hacer en la esquizofrenia y en todas las
psicosis? Bajo, va a estar disminuido, porque la percepción
está alterada, porque el contacto con la realidad está
caracterizado por la pérdida. Entonces F+%ext en la
esquizofrenia va estar disminuido.
Pregunta de alumno: ¿Cuántos puntos tiene que tener para
sea considerable disminuido? Estamos hablando de una
disminución importante, como que alguien tenga ya un 65%.
Ustedes van a ver que todos estos valores cambian según la
estructura y según tambien sus formas. En una neurosis este
porcentaje tendría que estar por encima del 75%. En la
neurosis obsesiva este porcentaje supera el 80%, porque el
pensamiento del obsesivo es un pensamiento que está
caracterizado por la lógica, por el juicio crítico excesivo, encima
está investido el pensamiento, entonces va a dar muy buena
forma, se va a esforzar además por dar buena forma y
describirla. En cambio en la histeria, el porcentaje va estar por
encima del 75% y puede estar un poquito por debajo, porque
la histeria no es precisa. La histeria es más vaga en su
percepción de la realidad, pero no confundan, tiene buena
percepción de la realidad. Puede estar por abajo, pero no es
muy común. Si ustedes saben qué características tiene
determinada patología y ustedes saben cuál es la hipótesis
interpretativa de una formula, de un determinante, de todo lo
que hace a Rorschach, simplemente tienen que asociar.
Rorschach no se puede aprender de memoria. Lo mismo con
R, es bajo porque la productividad en un psicótico es bajo, en
cambio va a ser alta en un obsesivo, y un obsesivo con
determinada clase de defensas puede llegar a dar en
Rorschach 80 respuestas porque va a creer que cuanto más
da, mejor es. Bueno, por eso al principio les decía que este
porcentaje es un indicador muy importante porque nos va a dar
datos sobre dos criterios: de realidad y sobre las defensas. O
sea un F+% ext, en términos normales, está hablando de una
buena capacidad defensiva o por lo menos operante, en
cambio sí está disminuido nos va a estar hablando de fallas
defensivas significativas, que es lo que pasa en los casos de
psicosis porque no tienen buena operación defensiva y falla el
criterio de realidad.
Otro determinante muy importante es M. En la esquizofrenia
va haber M, pero va a tener la característica de que va a ser
M-. ¿Cuándo va a ser M-? Cuando la calidad formal no está
adecuada. Cuando le pones M-, no estamos clasificando el
movimiento, siempre estamos clasificando la forma. Eso quiere
decir que está dado un M en una representación de la lámina
que no coincide con las formas de una persona. En la Lámina
6 de Araceli en una respuesta adicional: puede ser un hombre
que está señalando con las manos levantadas. No es una
buena F. Las manos levantadas implican movimiento pero es
una M-.
Pregunta de alumna: ¿cómo sería una respuesta original?
¿Tiene que estar demasiado elaboradas? En general sí. Las
respuestas originales son raras, no es común que las personas
las den. Para clasificar una respuesta original en general es
necesario tener bastante experiencia en Rorschach. Ustedes
saben que hay respuestas populares (cuando 1/3 de la
población da esa respuesta), después hay muchísimas
respuestas que no llegan a tener la categoría de popular pero
son muy frecuentes, es decir, no llegan a tener el 33% que se
requiere pero la ve mucha gente. Por ejemplo, en nuestra
cultura, en La Plata, la respuesta de dos personas en la Lámina
2 es una respuesta que llega a 31% de la gente. Eso se
adquiere con mucha experiencia, porque si no uno que recién
empieza y recibe una respuesta poco común ya la considera
original y por ahí no lo es. Originales quiere decir algo único.
Entonces en general no es común encontrarlas. Y las
originales pueden ser + o -. En la esquizofrenia hay respuesta
originales que por lo general son – por la construcción de la
respuesta.
ACLARACIÓN: TODOS los determinantes llevan lo que se
llama el signo de la calidad formal, es decir, el signo de la
forma. Yo no voy a decir si el color está bien visto o no, si es +
o -, lo que me va a importar es la forma. Entonces si yo tengo
un Fc, este puede ser ordinario, +, -, +- o -+ porque lo que yo
estoy clasificando con la calidad formal es la forma, no es el
color, ni la textura, ni la perspectiva, ni una radiografía, ni un
movimiento animal o humano. No es el movimiento lo que
estoy clasificando, es a la representación de ese humano. Para
que haya movimiento humano tiene que haber una
representación humana, ya sea una persona entera o parte de
una persona. Puede ser la forma de una manito, pero si esa
manito no tiene forma de manito es -, no importa si está
saludando, señalando. No interesa el movimiento, interesa que
se vea una mano, es la adecuación.
¿Por qué va haber M- en la esquizofrenia? Porque en realidad
lo que falla es la posibilidad de una buena identificación. Como
en los test gráficos, en los dibujos. Los dibujos no responden a
una representación posible de un ser humano, bueno en
Rorschach tampoco. Lo proyectado para decir que es una
persona, que es una mano, no está correctamente visto,
porque hay un problema con la representación de si, y hay un
problema con la representación del mundo. Entonces siempre
lo que se clasifica tiene que ver con la forma, con la adecuación
o no de la forma. Como no puede haber movimiento humano
sin la representación humana, como tampoco puede haber
movimiento animal si no hay un animal.
Con respecto a C, puede haber presencia de color puro. Color
puro es cuando el color no tiene ninguna forma, por ejemplo
“sangre por el color”. La hipótesis interpretativa que subyace a
la C puro, tiene que ver con que en la respuesta de color puro,
al no tener forma, no hay ninguna actividad mediadora del yo,
es decir, en el color puro no hay algo que se interponga entre
el estímulo y la acción, por eso están mostrando actitudes del
sujeto impulsivas, violentas, sin la posibilidad de demora.
Porque siempre que hay forma hay posibilidad de pensar.
“Gota de sangre”. Los pacientes que tienen compromiso
orgánico se suele ver el color puro porque no hay posibilidad
de demora.
En cuanto a contenidos, pueden ser variados en la
esquizofrenia, no hay un contenido particular. Lo que si
podemos decir es que si hay una tendencia a los contenidos
crudos. Suele darse porque no hay represión, por lo que
tambien aparece en los Border. Otra cosa que aparecen son
las respuestas de contenido sexual, pero en la esquizofrenia
generalmente se refiere al acto sexual. En la Lámina 3,
“africanos desnudos que empiezan con el baile y terminan
teniendo sexo”.
Los fenómenos especiales que van aparecer en la
esquizofrenia. Una cuestión que tienen que saber, hay
fenómenos especiales que indican trastornos del pensamiento.
Esos fenómenos especiales son los que van a aparecer en la
psicosis. ¿Cuáles son? La respuesta contaminada,
confabulada, combinación fabulada, las autorreferencias y la
disminución o anulación de la consciencia de interpretación.
En la esquizofrenia los dos fenómenos especiales que se
consideran patognomónicos son las respuestas contaminadas
y las autorreferencias. La respuesta contaminada en
Rorschach es equivalente a la condensación del proceso
primario. La respuesta de contaminada es presencia clara de
proceso primario. Para clasificar una respuesta contaminada,
el sujeto tiene que dar en la misma localización dos respuestas
de tal manera que esas respuestas están condensadas,
mezcladas, yuxtapuestas y contaminadas. Esto es la pérdida
de los límites de adentro y de afuera. Por ejemplo en Araceli
“un murciélago cazando una mariposa”, otra respuesta sería
“un pájaro volando dentro de una mujer” en toda la lámina, es
una respuesta posible la del pájaro al igual que la de mujer
pero hay contaminación. Hay dos respuestas condensadas, o
sea, presencia de proceso primario. Y la otra que dijimos es la
autorreferencia, ésta es el verse a uno mismo en la lámina y
decir “ese soy yo”, o también se clasifica cuando son personas
muy cercanas, como por ejemplo “ese es mi papá/hermano”.
Es diferente al comentario autorreferencial, el cual puede
aparecer en cualquier estructura. El comentario
autorreferencial no está en la lámina, sino que le hace
recordar, por ejemplo “un sombrero que tenía mi tía”, es algo
que remite a una asociación. Lo comenta. La diferencia básica
entre una autorreferencia y un comentario autorreferencial está
en si se pierde o n la consciencia de interpretación. La
consciencia de interpretación es otro fenómeno especial y
tiene que ver con el que sujeto justamente es consciente de
que está interpretando, en cambio cuando se pierde esa
consciente, en realidad el sujeto tiene la certeza de que lo que
ve es, de que eso es un murciélago. En la autorreferencia el
sujeto está en el orden la certeza, “esa soy yo”, es muy
diferente a decir a “se parece a una lámpara que tenía yo
cuando era chica”. Es un comentario, no es que está en la
lámina. La pérdida de conciencia de interpretación en Araceli
está en la respuesta de la Lámina 5 “parece la vieja que dormía
en mi misma cama, mira, la vieja otra vez, me persigue”. Ella
ve la vieja. Y está bien vista, en el sentido de que hay una cara.
No es de autorreferencia porque no se está viendo a ella en la
lámina.

TEÓRICO 10
Vamos a terminar con lo que estábamos viendo. Habíamos
visto las localizaciones que se esperaban, W, Wv, dijimos que
podían aparecer detalles raros porque hacen un recorte
arbitrario de la lámina producto de esta falta del consenso que
tienen con el resto de las personas, lo cual también se veía
reflejado en la disminución de la cantidad de populares. Y en
relación en determinante, el valor de la forma iba a ser bajo (-
), tiene que ver con la dificultad de una buena adecuación entre
lo que perciben y lo que responden. Tambien podía haber color
puro, por la dificultad de control impulsos, emocionales, eran
emociones sin tramitar. Dijimos tambien contenidos crudos. Y
vimos también algunos fenómenos especiales, y los
patognomónicos en la esquizofrenia era autorreferencia y la
contaminada. También hablamos de la consciencia de
interpretación, que en la psicosis en general y también en la
esquizofrenia se encuentra muchas anulada o pérdida o muy
disminuida. Esto de la consciencia de estar interpretado, o sea
la lámina no es eso, la lámina es lo que cada uno interpreta.
Hasta ahí vimos.
Otro de los fenómenos que son también característicos de la
esquizofrenia, es lo que se llama lógica autista. Ésta la van a
poder a poder reconocer cuando los argumentos que da el
sujeto para justificar su respuesta, son argumentos
insuficientes o que no son compartidos con una lógica en
común, sino que esas justificaciones del por qué da esa
respuesta, es decir, qué de la lámina le hace ver esa respuesta
es una lógica bizarra, propia, arbitraria, peculiar. Vamos a ver
un ejemplo con Araceli, que tiene mucha presencia de lógica
autista. Lámina 3 dice “esto es un corazón porque está en el
medio”. “Este es un hígado de perro porque acá al costado
aparecen orejas de perro”. Esto es una lógica autista. El
argumento no se sostiene, no tiene una justificación lógica.
En Araceli a lo largo del protocolo se ve muy bien la defensa
por escisión y una de las maneras a través de las cuales se ve
la defensa por escisión, es porque ella le atribuye a los colores
características opuestas. Es decir, para ella todo lo que es
negro es feo, hostil, mientras que lo blanco es lindo, bueno, y
muchas de las justificaciones a sus respuestas están dadas
por los colores, entonces tenemos que en la Lámina 2 dice
“acá me parece la República Argentina porque es roja, es
linda”. Después en la misma lámina da varias respuestas pero
en el espacio blanco dice “Mariposa, por lo blanco, de
tranquilidad por la forma de la imagen”. Uno como fenómeno
especial, cuando dice que es una mariposa porque es blanca
(en general las mariposas no son blancas) son respuestas de
lógica autista.
Este grupo de fenómenos especiales, contaminación,
autorreferencia, lógica autista, confabulación y combinación
confabulada (que todavía no vimos) son los fenómenos
especiales que muestran trastornos del pensamiento. Porque
no todos los fenómenos especiales muestran trastornos del
pensamiento. Una fusión figura fondo, un fenómeno de
simetría, no lo muestran. Entonces estos son los que, si indican
trastornos del pensamiento y van a estar presentes en la
psicosis, siendo patognomónicos de la esquizofrenia
contaminación y autorreferencia. En la paranoia (lo veremos
más adelante) el patognomónico es la combinación
confabulación. En la confabulación hay dos conceptos que
están bien vistos, pero en la relación que se establecen entre
ellos es una relación donde falla la lógica, o usa una relación
irreal. La confabulación tiene grados, hay muy leves como por
ejemplo “acá hay perro, cabeza, manos y patas” entonces decir
que un perro tiene manos, es de lo cotidiano, pero no es así,
no tiene manos. Entonces uno cuando clasifica va a poner
combinación confabulada, pero va a saber que es leve. En
cambio, si alguien dice en la Lámina 8 “estos son dos osos
conduciendo un barco”. Esto ya es más grave.
La textura en la esquizofrenia puede aparecer o no. También
es esperable administrar prueba de limite en la esquizofrenia.
Porque lo que no aparece es un numero de respuestas no
esperables.

PARANOIA
Hay un continuo entre la salud y la enfermedad. Qué quiero
decir. Existen las formas paranoides. Si bien todas las formas
paranoides van a tener dos componentes que van a estar
siempre presentes y que son, por un lado, el estado de alerta
y, por otro lado, el mecanismo de defensa de la proyección,
son propios también propios de la salud. Porque si nosotros no
tendríamos cierto estado de alerta no podríamos cuidarnos o
defendernos de algunos peligros, sin embargo, en este
continuo nosotros vamos a detenernos en tres estaciones,
para decirlo de alguna manera. Serían la tendencia paranoide,
el carácter o estado paranoide y la paranoia propiamente
dicha. Y esto es lo que estamos denominado formas
paranoides. ¿Cómo se van a diferenciar estas tres formas?
La tendencia paranoide puede aparecer generalmente en
cualquier estructura, pero más específicamente en una
estructura neurótica, y se va a caracterizar por un incremento,
un aumento, de la ansiedad paranoide. La ansiedad paranoide,
en estos casos cuando hay una tendencia paranoide, es más
intensa, y podemos decir que muchas veces organiza algunas
conductas en esa persona. Y además vamos a decir que la
tendencia paranoide inclusive puede aparecer y no ser estable,
es decir, muchas veces una tendencia paranoide es producto
de una situación, la reacción a una situación. Podemos poner
como ejemplo si alguien es asaltado el muy común y probable
que alguien permanezca por un tiempo con una ansiedad, con
un estado de alerta superior, incremento al que puede tener
habitualmente. Entonces esto es la tendencia paranoide.
Decía que era independiente de la estructura, pero se da más
en una estructura neurótica, que puede ser estable. Los celos
también puede ser un ejemplo.
Después tenemos la otra forma, la otra estación en este
continuo, que sería el estado o carácter paranoide. Lo
llamamos carácter porque no producen quejan sintomática, no
se queja el sujeto a lo sumo se quejan los demás. Entonces en
esta forma lo que aparece como una suspicacia mucho mayor,
más importante, una cautela que podríamos clasificarla como
exagerada. Y hay un esquema de vida que ya se empieza
construir a partir de pruebas, de evidencia, de especulaciones,
deducciones, de inferencias. Ustedes saben que la
característica del paranoide, o paranoico ya si estuviésemos
en la paranoia propiamente dicha, siempre es esta cuestión de
la interpretación, no hay un problema en la percepción, hay un
problema en la interpretación. En los celos, por ejemplo, no es
que mi pareja no miró hacia allá, si, miró hacia allá, pero lo que
interpreta si la idea está puesta en una cuestión de celos,
interpreta que miró a alguien y además con una determinada
intención. O sea, esa es la interpretación. O yo estoy
caminando y escucho a alguien caminando atrás mío y yo
interpreto que me está siguiendo. Por eso decimos que en el
estado paranoide el esquema de vida está construido
alrededor de pruebas, se deducen cosas. En general (no
quiere decir que solo) se da en las estructuras borderline,
porque en realidad para que uno hable de patología del
carácter tiene que darse una cuestión que tiene que ver con la
rigidez, la caracteropatía. (es una las defensas se rigidizan al
máximo).
Y esto es más común en los borderline. Y después tenemos
las formas psicóticas. Vamos a tener la esquizofrenia
paranoide y la paranoia propiamente dicha. La esquizofrenia
paranoide hay por supuesto deterioro y disgregación (falta de
continuidad en las asociaciones). La esquizofrenia paranoide
es de aparición más tardía que las otras, puede aparecer
incluso alrededor de los 30/40 años. Y se caracteriza por la
aparición de delirios, de trastornos del pensamiento. Y se va a
diferenciar fundamentalmente de la paranoia propiamente
dicha, porque en la paranoia el delirio tiene una sistematización
que no lo tiene la esquizofrenia paranoide justamente por la
disgregación. Entonces en la paranoia vamos a encontrar que
tienen conductas ordenadas y hasta pensamiento lógico. O
sea, cuando un paranoico desarrolla su idea o su delirio tiene
una coherencia. Muchas veces si alguien no está preparado
del tema, hasta puede creerle. Entonces junto a esa
coherencia y la sistematización, está lo que es típico de la
paranoia que son las falsas percepciones y por supuesto el
delirio (la idea delirante).
El primero en hablar de paranoia fue Kahlbaum en 1863. Lo
usó para designar dos tipos de estados: estados persecutorios
y estados de grandiosidad. Posteriormente es Kraepelin el que
la ubica como locura. O sea, Kraepelin ya la diferencia de la
esquizofrenia, recuerden que para él la esquizofrenia
terminaba en demencia, en cambio la paranoia la llama locura,
le da otra visión. Y la caracterizó como una patología que
evolucionaba hacia un sistema delirante duradero, es decir,
una vez que aparece se fija, es imposible sacar a un paranoico
de su idea. Acuérdense que Kraepelin, y tambien lo toma
Freud, ubica entre la paranoia y la esquizofrenia, otra entidad,
la parafrenia. La parafrenia se caracteriza más que nada por
ser pacientes muy fabuladores, al principio uno diría que son
mentirosos, pero no, en realidad es una fabulación muy rica.
Tienen una visión mágica del mundo, pero a su vez tienen una
adaptación mucho mejor que la que puede tener un
esquizofrénico. Y tienen delirios tambien bastantes
sistematizados, como podría tener la paranoia. Esto para que
se acuerden.
Pregunta de alumno: ¿la parafrenia no la describe Freud como
lo que para Bleuler era la esquizofrenia? En algún momento
son entidades que se superposiciones históricamente,
después quedaron bien diferenciadas. Las nosografías son
distintas.
Las ideas paranoicas y cómo se construyen tienen diversos
contenidos. Los contenidos más comunes son el querellante,
colitigante, son los paranoicos que están siempre armando
algún juicio o llevando las cosas a la justicia. En general
pierden, pero eso no los desanima porque generan otro juico y
vuelven colitigar y a querellar. También está delirio de
reivindicación. Otro son los delirios celotípicos. Son muy
comunes tambien las ideas de creerse Dios o grandes
personajes, esos tendrían que ver con delirios de grandeza.
Tambien en este caso se mezclan con alguna forma mística. Y
tambien están las ideas de incongruencia, ustedes saben que
en cuanto a las alucinaciones en la paranoia son las auditivas.
Son las voces las que le están diciendo que lo persiguen, que
le van hacer algo.
Dijimos entonces que el mecanismo de defensa principal es la
proyección, es decir que, ante la presencia de una tendencia
propia, interna, que se hace intolerable, esa tendencia se la
atribuye a otra persona o a un objeto, y es como que ya no es
más de uno sino de afuera.
Pregunta de alumno: ¿Acá hay escisión y le sigue la
proyección? La proyección es una forma de escisión. Así como
el aislamiento y las reacciones reactivas son formas que van
tomando la represión en la neurosis, en la psicosis va a estar
como defensa la escisión, y esa escisión puede tomar formas
como es la proyección como es el caso de la paranoia. La
idealización, la omnipotencia, la negación de bajo nivel, son
todas formas que va tomando la escisión.
Les voy a leer un cuento que ilustra muy bien cómo se da en
lo cotidiano la presencia de proyección. Es la historia del
martillo, de Paul Watzlawick. “Un hombre quiere colgar un
cuadro. El clavo ya lo tiene, pero le falta un martillo. El vecino
tiene uno. Así, pues, nuestro hombre decide pedir al vecino
que le preste el martillo. Pero le asalta una duda: ¿Qué? ¿Y si
no quiere prestármelo? Ahora recuerdo que ayer me saludó
algo distraído. Quizás tenía prisa. Pero quizás la prisa no era
más que un pretexto. Ese hombre abriga algo contra mí. ¿Qué
puede ser? Yo no le he hecho nada; algo se habrá metido en
la cabeza. Si alguien me pidiese prestada alguna herramienta,
yo se la dejaría enseguida. ¿Por qué no ha de hacerlo él
también? ¿Cómo puede uno negarse a hacer un favor tan
sencillo a otro? Tipos como éste le amargan a uno la vida. Y
luego todavía se imagina que dependo de él. Sólo porque tiene
un martillo. Esto ya es el colmo. Así nuestro hombre sale
precipitado a casa del vecino, toca el timbre, se abre la puerta
y antes de que el vecino tenga tiempo de decir «buenos días»,
nuestro hombre le grita furioso: ¡Quédese usted con su
martillo, hijo de una gran puta!”. Fíjense ustedes como va
construyendo. Hay elementos que son reales, como que el
vecino tiene una herramienta, con que el día anterior por ahí lo
saludo no tan efusivamente y con eso va arma en su cabeza
esto y en consecuencia actúa.
No es difícil hacer una distinción de lo que sería una tendencia
paranoide, pero a veces el límite entre un estado o carácter
paranoide y la paranoia propiamente dicha a veces no nos es
tan fácil en un material psicodiagnóstico. Entonces lo que hay
que tener en claro es que muchas veces no hay una línea
exacta, pero podemos tomar algunos criterios para diferenciar
el estado o carácter de la paranoia propiamente dicha.
Entonces vamos a tener en cuenta, primero, algunas de las
cuestiones que vimos recién. Tiene que ver con el grado de
relación que hay entre la reacción que tiene el sujeto y el
estímulo que lo provoca. En relación al cuento, por ejemplo, la
reacción del sujeto es absolutamente desmedida en relación al
estímulo, porque el vecino ni siquiera le dijo buen día.
Entonces, este es un criterio importante, el cómo son las
reacciones ante un determinado estimulo. El otro criterio sería
el grado en el cual se organiza las falsas percepciones. Esto
tiene que ver con que en la tendencia paranoide no hay
ninguna sistematización. La tendencia es un aumento de la
cautela y ansiedad paranoide, no hay sistematización de ideas,
no hay una idea que rija. En la paranoia esto si alcanza cierto
grado de sistematización. El siguiente criterio es el que
también aclara, y es el criterio de realidad. El criterio de
realidad en el estado o carácter paranoide no está perdido, la
capacidad para la prueba de realidad. En cambio, en la
paranoia hay una pérdida importante en el criterio de realidad.
Entonces esto tambien nos diferenciaría un estado o carácter
de una paranoia propiamente dicha. Por eso les decir que el
estado o carácter es más característico de los border. El border
tiene conservada la prueba de realidad, en cambio en la
psicosis no. La paranoia propiamente dicha es una psicosis,
entonces el criterio de realidad está alterado. Y va a estar
alterado justamente porque este mecanismo de proyección
hace que interprete la realidad. Y esas interpretaciones
siempre son en contra de él. Lo que siempre busca el
paranoico es la clave, qué hay detrás de eso. No es lo que se
ve, las situaciones no son lo que se ven, son lo que significan
y uno tiene que interpretar más allá de eso. Desconfía de lo
que ve. Les voy a dar un ejemplo, en una paranoia
propiamente dicha es raro que diga murciélago en la Lámina
5, pero no es porque no la vea, es porque cree que hay algo
más. Entonces en ese sentido hay una pérdida de la realidad
importante, más allá de que la vea. Otro elemento para
diferenciar es el grado de la proyección. Entonces en la
paranoia propiamente dicha es más frecuente que hayn
alucinaciones y delirios. En el estado o carácter no siempre va
haber delirios y alucinaciones, porque estamos en otra
estructura, por lo general en la border. Entonces estos son
algunos de los elementos que ustedes van a poder tomar como
para ayudarse a diferenciar un estado de una paranoia
propiamente dicha.
Les voy a mostrar un Rorschach.

TEÓRICO 11
Habíamos visto que las formas paranoides se los denominaba
un continuo en los cuales podíamos ubicar tres estaciones en
esa línea, que era la tendencia paranoide, estado/carácter
paranoide y la paranoia propiamente dicha y algunas formas
psicóticas como puede ser la esquizofrenia paranoide.
Habíamos visto algunas características de las tres. Habíamos
dicho que el mecanismo principal de la paranoia y sus formas
es la proyección.
Tenemos que tambien agregar al mecanismo de proyección el
mecanismo de defensa de la negación, de tal manera, según
cual mecanismo esté. Si está el mecanismo de la proyección
esto va a dar lugar a que el sujeto se va a colocar en un lugar
de victima perseguida, o sea, van a aparecer todas las
defensas con aspectos persecutorios. Si el mecanismo de la
proyección, se le agrega la negación, vamos a tener las formas
megalomaníacas, porque a partir de la negación lo que hace
este sujeto, es que en lugar de ser sujeto del ataque, de esto
que ha proyectado, en realidad él se coloca en un lugar y se
toma por alguien que es tan grandiosa que no hay nada que lo
pueda vulnerar. Van aparecer ideas de grandeza, por ejemplo,
cuando se creen profetas o enviado de Cristo. Se colocan en
un estado de grandiosidad o megalomanía. Según esté solo
la proyección vamos a tener aspectos y estados persecutorios,
si se asocia la negación tenemos los estados y delirios de
megalomanía.
Freud entendía tambien la paranoia desde el lado de las
defensas. Lo que decía es que la representación en el caso de
la paranoia no retorna de lo reprimido, sino que viene de lo
real, justamente que estamos viendo esto de la proyección, de
que el ataque viene desde afuera.
David Shapiro es un autor que ha desarrollado el concepto de
estilo. Entiende el estilo como un modo de funcionamiento
estable. No es un concepto tomado por muchos autores.
Lunazzi habla de estilo, carácter y estructura. Shapiro dice
estilo neurótico y el distingue cuatro estilos: estilo histérico,
estilo obsesivo, estilo impulsivo y estilo paranoide. Por eso se
los traigo, porque habla de estilo paranoide. Él dice que cada
sujeto va a tener un estilo o la predominancia de un estilo. Y el
estilo él lo analiza a través de unos ejes: cómo conoce el
mundo (su forma de conocerlo), cómo son las defensas y cómo
se da la cuestión de los afectos. Cada uno de estos cuatro
estilos tiene una caracterización. Nosotros se lo damos
fundamentalmente porque de alguna manera pone en palabra
algo más, pero ayuda a la hora de diagnóstico y a la hora de
precisar cómo habló el sujeto, cómo se presentó. Es un
complemento. Ayuda tambien para cuando veamos las
personalidades actuadoras, nos sirve para hacer cuestiones
de diagnóstico diferencial.
El carácter se muestra. El carácter es egosintónico, entonces
el sujeto no se da cuenta de cómo es su carácter, pero
nosotros si nos damos cuenta. El estilo se descibe y la
estructura se infiere. Esto, un poco diferencia las tres
categorías. Lo que a mí me interesa como describe Shapiro el
estilo paranoide, y es importante que la tengan porque
después cuando veamos estructuras borderline, van a ver que
los border es un aspecto tan amplio que muchas veces lo que
uno puede ver en un border o lo que infiere la estructura, pero
hay que descubrir el estilo, y el estilo en el border puede ser
paranoide, impulsivo, obsesivo o histérico. Es desde ahí que
vamos a tener en cuenta esta categoría.
Entonces lo qué va a decir Shapiro, es que la característica
fundamental del estilo paranoide y la forma de conocer del
paranoide es la suspicacia. La suspicacia uno la podría referir
a un estado activo del reconocimiento de intenciones de
ataques del afuera. Y además una expectativa permanente de
que puede haber una trampa, esa es la persona suspicaz. Esta
suspicacia tambien se instala en lo que sería el pensamiento
en el sujeto con estas características y el pensamiento
suspicaz se destaca por la rigidez. En este sentido el paranoide
y suspicaz va a considerar al mundo siempre desde una
perspectiva fija. Hay algo que es rígido y lo determina
permanentemente, es esta forma de percibir y esta forma de
conocer con estas características, pensando que hay una
trampa y siempre con esta cosa que está activada de que lo
van a atacar. Otro aspecto que tiene que ver con la suspicacia
es la atención, cómo es la atención en el estilo paranoide. La
atención es extremadamente estrecha en su enfoca. Es una
atención que tiene un enfoque en algo, y es una atención
intencional, porque en realidad se dice que el paranoico está
como confinado a encontrar lo que busca. Lo va a encontrar.
Si es celoso, va a encontrar lo que está buscando, algo que le
dé el sostén para sus celos y justificarlos. Entonces hay como
una direccionalismo de la atención. Otro ingrediente es la
desconfianza, siempre está pensando que va a caer en una
trampa, que lo van a engañar, que lo van atacar, entonces hay
una desconfianza en la forma de conocimiento, en la forma de
vincularse. Esa atención, que uno dice que está muy dirigida,
pero tambien está desviada, porque de tanto enfocar en esa
búsqueda, por más inteligente que sea esta persona y de esa
atención tan aguda, eso no da garantía de que tenga un juicio
realista, sino por el contrario porque en realidad lo que le pasa
es que se desvía el juicio. Porque nosotros lo que sabemos es
que el paranoide y desconfiado puede ser muy correctamente
ubicado en su percepción, pero errado en el juicio. O sea, la
percepción es correcta, algo de lo que vio existe, pero lo que
hace es interpretar eso, y en realidad esto alude o lleva a lo
que Shapiro llama, la pérdida de la realidad en el estilo
paranoide. La pierde porque siempre en esa búsqueda lo que
él está buscando es lo que comúnmente se denomina la clave.
La clave es la evidencia confirmadora, es lo que confirma lo
que está pensando. Esta clave es inexistente para otros. Los
demás si la ven no le dan la misma interpretación. “Ahhh, esto
confirma lo que yo digo”, “acá está”. Entonces, esta búsqueda
de la clave, por un lado, lo lleva a la evidencia confirmadora,
pero por otro lado es tan fuerte esto, que tambien le impide
buscar o modificar eso, por esto de la rigidez. Queda en redado
en esta interpretación. Y decíamos que la pérdida de la
realidad tiene que ver, que como está tan desconfiado y cree
que lo van a engañar, entonces pierde lo obvio, porque piensan
que hay algo detrás de eso, que ahí está la trampa. Por eso es
muy común que, en la paranoia, en la Lámina 5 no dicen
murciélagos, porque dicen “nono es demasiado obvio, hay algo
más”. Él está percibiendo bien, pero el desconfiado considera
una comunicación o situación, no para captar lo que ve sino
para comprender lo que significa. Y ahí está la cuestión. Es
decir que donde é se afirma, se apoya, es en la interpretación,
y no en la percepción. Por eso es que dicen que en realidad el
interés no reside en el mundo evidente sino en el que se oculta
detrás, para el cual el mundo solo lo que le proporciona son
claves. Entonces a esto Shapiro le agrega otra característica
del estilo paranoide que es la hipervigilancia. La hipervigilancia
es como este estado en alerta permanente. Entonces la
hipervigilancia seria entonces esta cuestión de ese control de
la situación de manera permanente, además le permite estar
preparados para lo inesperado, porque en realidad lo que más
teme el desconfiando no es tanto el peligro o el ataque, sino lo
inesperado, la sorpresa. No quiere estar sorprendido por nada,
quiere tener una suerte de control de la situación.
A veces lo más difícil es poder hacer una línea entre lo que
sería un carácter paranoide y una paranoia, la tendencia es
mucho más sencilla de poder detectar cuando uno tiene
tendencia, que además puede ser no permanente, puede ser
una reacción. Entonces aquí hay algunos criterios como para
poder diferenciarlos, ya que son unas cuestiones de grado.
Uno podría ser el grado de relación entre el efecto o reacción
que tiene un sujeto y la intensidad del estímulo que lo provoca.
Otro seria si hay falsas percepciones y su sistematización. Esto
en las tendencias no va aparecer, pero en el estado paranoia
puede haber algo de esta sistematización. El otro es el grado
en el cual nosotros vamos a ver el criterio de realidad, en qué
medida o el estado paranoide, la realidad tendría que estar
conservada. Otro sería el grado de proyección. Y tambien la
escisión. Entonces estos serían algunos parámetros que
podrían utilizar como para poder hacer un diagnostico entre un
estado paranoide y una paranoia propiamente dicha. A veces
no hay una línea exacta, pero estos son algunos ejes que
podrían utilizar.
Pasamos a las técnicas. Generalmente, salvo que haya algún
tipo de problemática del orden de la naturaleza, en el Bender
van a tener un rendimiento bastante adecuado, sin grandes
distorsiones, salvo que sea una psicosis extrema. Como en el
Bender solo se le pide que copie no hay una cuestión
persecutoria.
Con respecto a los gráficos vamos a encontrar
fundamentalmente algunas cuestiones en la Figura Humana.
Se van a ver representados y enfatizados todos aquellos
órganos que son portavoces de ansiedad paranoide. Entonces
en el sentido de ser mirado, o ser escuchado, entonces van a
estar enfatizados lo ojos, no al estilo de la histeria. En la
histeria tambien pueden estar enfatizados los ojos por alguna
cuestión de la mirada, pero ojos enfatizados en la histeria van
a ser ojos grandes con pestañas, en el sentido más seductor.
En cambio, acá van a ser los ojos demasiados exagerados,
pero la mirada no va a ser una mirada persecutora, sino todo
lo contrario. Una mirada agresiva. Lo mismo las orejas, cuando
ustedes vean que en los dibujos si la persona le dibuja las
orejas grandes, por lo general no se ven así en una persona, y
eso tambien tiene que ver con esta ansiedad. Las manos
también. Todo lo que se puede considerar ataque, como los
dientes, es raro que se dibujen dientes, y los dientes pueden
indicar agresión. Pero lo fundamental son los ojos, que van
atreves a toda la batería, porque vamos a ver que en
Rorschach hay un énfasis en los ojos. Y tambien hay un
énfasis, tanto en la Figura Humana como en Rorschach están
enfatizadas las caras. Pero tambien está la contrapartida de
esto con el tema de la negación, tambien puede no tener
rostro. Y la otra cosa es la rigidez siempre se ve en el dibujo
de las Figuras Humanas, en donde se ven como robotizadas.
En las casas se ven cuestiones de protección. Se ven casas
con rejas, cerraduras, cercas, que estén rodeadas y bien
aseguradas.
En TRO y TAT. Uno puede ver en la historia, a través del
discurso, se observa deducción de intenciones. Por ejemplo,
en la Lámina 3 del TRO puede decir “esta luz roja está para
descubrir qué va hacer el sujeto sentado en este sillón”. Acá la
clave es la luz roja, o sea´, para qué está esa luz roja. O sea,
es más importante esa luz que la persona.
Vamos a Rorschach. En cuando a las localizaciones va
haber Dr aumentado. El detalle grande usual no va a estar,
porque si decimos que ignoran lo obvio porque creen que hay
algo atrás de eso, el D no va a estar. Entonces el detalle
pequeño puede o no estar. Recuerden que el Dr es el recorte
arbitrario. Y otro que va a estar es el espacio blanco, porque lo
mismo, porque va hacer una inversión figura fondo. El
neurótico obsesivo hace lo mismo, aunque no van a tener la
misma intencionalidad. El paranoico va a decir “yo voy a mirar
lo blanco porque él me dice de mirar la lámina y ahí está la
clave”. Las respuestas W va a estar aumentadas cuando hay
negación porque estamos frente a cuestiones
megalomaníacas. Entonces solo en la megalomanía vamos a
tener las globales aumentadas. Sino va haber S y Dr. Va haber
de todo, pero esto es lo que va a predominar.
En cuando a determinantes, M va a estar aumentado porque
en la paranoia tiene una gran producción de pensamiento,
tiene una gran ideación. Si se tratara de una paranoia
propiamente dicha el M puede que aparezca con una
característica, como en la esquizofrenia, con un M-, mal vistas.
En todas las psicosis van aparecer M-. Con respecto a las F
van a estar aumentadas, se van a diferenciar en cuanto a la
calidad formal según estemos en una estructura paranoia o
estemos en un carácter. Pero las F van a estar presentes,
porque el paranoico se apoya en las formas. Si se trata de una
paranoia propiamente dicha, va haber F-. Pero va haber
formas. Si las formas. Lo que va a estar disminuido va a ser
todo lo que sea C. Porque hay un intento de atenuar esta
cuestión de los afectos y además se defiende de esto.
Entonces no hay o hay muy pocas. En la paranoia va haber
más M que C. Entonces se dice que el tipo vivencial es
intratensivo. Las respuestas de movimiento animal pueden
estar aumentadas tambien. Recuerden que las respuestas de
movimiento animal, a diferencia de las M, están mostrando
aspectos impulsivos del sujeto.
Los contenidos en estos pacientes ya dijimos que van a
aparecer todos los contenidos que tienen que ver con
contenidos de ataque, aquellos que están en una situación
más persecutoria. Van aparecer ojos, caras. También huellas
digitales, dedos que señalan. Y también todas aquellas figuras
humanas o animales que se encuentren al asecho o atacando.
Como complemento van a aparecer otro tipo de contenido que
tienen que ver con aquellos que señalarían protección frente a
la agresión. En este sentido, el contenido patognomónico en
todas las formas paranoides es máscaras, caparazón, muralla,
armadura. Todos esos serian contenidos de protección.
Y lo que tienen que tener siempre muy en cuenta, hablando en
la paranoia propiamente dicha, tiene que ver con los
contenidos especiales. Uno de ellos es lo que se llama
recurrencia temática. Cuando en un protocolo hay una
recurrencia temática siempre ustedes tienen que pensar que
hay como una suerte de relación en todas las láminas. Por
ejemplo, que en todas las láminas ve algo anatómico. O una
respuesta que se repite, se repite. Entonces eso nos hace
pensar que puede haber una idea fija, que no sabemos si
remite a una organización sistematizada de la idea, que es lo
que estamos viendo en la paranoia. Y que eso lo traslada a la
percepción en Rorschach. Y por último fenómeno especial
patognomónico en la paranoia es la confabulación (no es lo
mismo que combinación confabulada). La combinación
confabulada son dos perceptos o más que en general están
bien vistos, y lo que falla es la relación entre ellos. La
confabulación es la réplica en Rorschach del funcionamiento
de la paranoia. Qué hace. Mira la lámina, mira una parte de la
lámina y a partir de esa lámina, generaliza, sobreinterpreta la
lámina, o sea, lo que encontró fue la clave. Son globales
confabuladas. Supongamos que en la Lámina 1 un sujeto diga
“acá veo pinzas, los cangrejos tienen pinzas, esto es un
cangrejo”, ese es el funcionamiento. O sea, la clave son las
pinzas. Ese sería el pensamiento. Entonces es patognomónico
de la paranoia. Otro ejemplo, un sujeto creyó que al ver la
primera lámina (vio cadera) todas se trataban de temas
médicos entonces daba respuestas anatómicas.

TEÓRICO 12
Habíamos dicho de lo importante que es que ustedes puedan
detectar la reiteración de respuestas, porque siempre que hay
una reiteración tan marcada, nos puede hacer pensar en estas
ideas que encima no tiene relación con la lámina, y nos hace
plantear la hipótesis de que puede haber alguna idea delirante,
alguna idea que se sostiene de esa manera.
COMPROMISO NEUROLÓGICO
Primero aclarar por qué está incluido esta unidad en el
programa. Y la respuesta es que nosotros incluimos el
compromiso neurológico porque muchas de ellas son
patologías o trastornos que se presentan con una enorme
frecuencia, en los trabajos, en las pericias (en lo forense),
entonces un estudiante no tener al menos algún panorama y
cómo se va a plasmar en las técnicas.
Estamos ante lo que nosotros llamamos un cuadro. Un cuadro
que se puede presentar en cualquiera de las tres estructuras.
Y los cuadros que nosotros estamos dando tres: formas de
compromiso neurológico, depresión y los trastornos
psicosomáticos pueden aparecer en cualquier de las tres
estructuras. Digo aparecer porque un compromiso neurológico
puede ser algo que está, que es con lo que el sujeto nace, pero
tambien se puede dar a lo largo de la vida. Ahora vamos a ver
como se presenta. Entonces el material que ustedes tienen
que van tomando de estos sujetos, ustedes pueden tener
indicadores de un compromiso neurológico, pero eso no quita
que ustedes tengan que hacer un diagnóstico estructural, o
sea, en qué estructura está dada esta disfunción.
Tenemos que situarnos en el campo de la neuropsicología. La
neuropsicología que va a estudiar las relaciones que se dan,
por un lado, entre la estructura y el funcionamiento del sistema
nervioso y, por otro lado, los procesos cognitivos y
conductuales que aparecen de acuerdo a esta estructura y
funcionamiento del sistema nervioso. Originariamente la
neuropsicología surge de una articulación entre la neurología
y la psicología. Esto se fue complejizando a partir de desarrollo
de todo lo que son las ciencias cognitivas y tambien las
neurociencias, es decir, la neuroanatomía, todo lo que tiene
que ver con los aspectos neuroquímicos del sistema nervioso.
Actualmente hay un desarrollo y un interés cada vez más
creciente en estos cuadros, hay carreras de especialización en
neuropsicología.
Con respecto a la neuropsicología, se va a ocupar entonces
tanto del diagnóstico como del tratamiento de aquellos
problemas cognitivos, conductuales y emocionales que
derivan de disfunciones cerebrales. Y la evaluación
neuropsicológica sería aquella que se va a ocupar de la
detención, de la cuantificación y de la interpretación de esa
disfunción. Esa disfunción siempre va a estar dada por
cambios en la estructura o cambios en el funcionamiento.
Cuando se dicen cambios en la estructura, se está hablando
de lesión, o sea, es un órgano dañado. O puede estar la
estructura en buenas condiciones y tener un funcionamiento
que no sea el normal. Entonces hay algo que tambien
podríamos ir aclarando y es que cuando se hace una
evaluación neuropsicológica tiene una diferencia con la
evaluación psicológica que venimos trabajando, que es cuales
son los patrones de comparación. Ustedes cuando estamos
hablando de las psicosis, neurosis, etc. siempre estamos
dando los indicadores, en cuanto se diferencia (patrones
normativos). En cambio, cuando hablamos de los
compromisos neurológicos, siempre y cuando no sea una
patología de nacimiento, nosotros tenemos que tener en
cuenta cómo era el sujeto antes de padecer este trastorno. Por
eso es muy importante en estos casos, en las entrevistas,
tratar de con el mismo sujeto, y si ese sujeto no puede, con un
familiar o alguien cercano que nos oriente y nos relate antes
de (un accidente, enfermedad, etc.). Pero siempre tenemos
que tener esto, cómo era antes, tanto motrizmente, en sus
afectos, en la conducta, etc. Un antes y un después
generalmente cuando hay un trastorno en el sistema nervioso.
Son muchas las causas que pueden generar un trastorno
orgánico o psicoorgánico. Hay muchas clasificaciones, una de
las tantas clasificaciones que es clásica es la que pone como
características generales tres déficits. La obnubilación de la
conciencia, sobre todo en las actividades psíquicas, como el
pensamiento, la abolición, la afectividad, están siempre como
disminuidas, como en baja. La orientación generalmente es
rudimentaria, les cuesta focalizar la atención, esto tendría que
ver, por ejemplo, en los cuadros de intoxicación y las
demencias. Otro de los déficits que generalmente se presentan
son los que tienen que ver con la memoria, con los trastornos
de la memoria, que se pueden dar tanto en la retención,
evocación y el ordenamiento de los hechos que se guardan. Y
en general estamos hablando de una declinación en todo lo
que sea las funciones cognitivas, siendo el ejemplo más
extremo de esta declinación, porque es irreversible, la
demencia. Repetimos, yo estoy hablando de tres déficits,
algunos tienen la obnubilación de la conciencia, otros el déficit
de la memoria, y una tercera que tiene la declinación de todas.
Entonces tendríamos alguna agrupación, sin pretender que en
esto se agota, de cuáles pueden ser las causas de los
compromisos neurológicos. Uno sería la debilidad
mental/retraso mental. Puede tener causas orgánicas, o ser de
otra naturaleza, pero nos vamos a referís a las causas
orgánicas. Después tenemos los síndromes por intoxicación.
Las sustancias que pueden provocar síndromes orgánicos por
intoxicación son muy variadas, por plomo, mercurio, monóxido
de carbono, droga, veneno, alcoholismo y psicosis alcohólicas.
Entonces todas serían síndromes psicoorgánicos por
intoxicación. Otras de las razones pueden ser por
traumatismos craneanos, agudos y crónicos. Alguien puede
tener un golpe y como resultado de ese traumatismo y esto dar
origen a una lesión o una disfunción en los órganos del sistema
nervioso o una alteración cognitiva, comportamental o
emocional. Luego están los síndromes debidos a trastornos
circulatorios o metabólicos, como pueden aparecer en el
hipertiroidismo, la hiper o hipoglucemia. Una hiperglucemia
puede dar obnubilación de la consciencia. Estos trastornos
circulatorios o metabólicos muchas veces son corregibles.
Después tenemos los trastornos crónicos, estos generalmente
son de nacimiento. Después tenemos dos enfermedades,
sífilis y sida, que también generan perturbaciones en el
Sistema Nervioso. Pero como veníamos diciendo hasta recién,
si está controlado y tratado, no hay mucho problema. Después
tenemos las psicosis seniles, que serían de la demencia y el
alzhéimer. Esto también son causantes de todo lo que serían
los trastornos mencionados. También todas las formas de
epilepsia, es decir de trastornos compulsivos. Y por último lo
que serían las neoplasias, como el cáncer, tumores a nivel del
Sistema Nervioso. Como ustedes ven no son cosas tan raras,
pasa todo esto, no es que no sea ajeno, entonces no es poco
frecuente que uno reciba o esté tratando con personas que
sufren, que padecen. Estos cuadros muchas veces se instalan
diferentes y se pueden tratar de diferente según si es una
estructura neurótica, una estructura border o psicótica. O sea,
es probable que un neurótico tenga mayores herramientas
para hacer frente a estas a alguna de estas situaciones, es
probable que también su organización defensiva le permita
hacer frente a algunas de estas cuestiones de una manera
distinta a la de un psicótico. Entonces por eso digo que siempre
el cuadro tiñe la estructura, pero la estructura también le va
dando cierta forma al cuadro. Por eso por un lado está lo que
nosotros vamos hacer que es un diagnostico estructural y ese
diagnóstico estructural puede estar por un cuadro. Por eso
cuando ustedes detectan o el sujeto les dice que tiene alguna
de estas situaciones es sumamente necesario que ustedes
abran la entrevista, digo que a ustedes se les aparece como
un foco que no pueden dejar de interrogarlo y sin miedo,
porque oralmente esto seguro que no solo a nivel de lo que
puede ser un trastorno cognitivo sino a nivel de su subjetividad,
no es lo mismo tenerla que no tenerla. Entonces ahí hay que
abrir la entrevista. Hay que interrogar, no se puede pasar como
si no dijo nada. En los casos de alcoholemia, drogadicción,
marihuana, siempre se van a encontrar con cierta resistencia.
Cuando se detecta un retraso mental, tambien es muy
importante interrogarlo. El interrogatorio en esos casos se
hace el adulto, y en el caso que sea en un chico se lo realiza a
los padres. Entonces es muy común que a uno lo consulten
por ese chico, ya sea por dificultades de aprendizaje en la
escuela u otro tipo de rechazo ya sea motriz, emocional, del
lenguaje, etc. En general en el desarrollo. Entonces hay que
saber porque para preguntar uno tiene que saber qué
preguntar, entonces en relación a los retrasos mentales
ustedes tienen que saber que hay diferentes causas. Tenemos
las causas previas al nacer, como causas genéticas (síndrome
de Down, Síndrome de Edwards), exposición a tóxicos durante
el embarazo (alcohol, droga), o enfermedades infecciosas que
derivan a posteriori a un retraso mental como la rubiola. Y por
último tenemos las metabólicas. También puede ser las
traumáticas, un accidente en el periodo del embarazo.
También tenemos las causas que se pueden dar en el
nacimiento, o sea, a partir del parto. Y finalmente las que se
producen a posteriori que generalmente son de tipo infeccioso,
como por ejemplo la encefalitis, la meningitis y deficiencias
vitamínicas prolongadas, como es el caso de chicos en
condición de pobreza que no pueden acceder.
TEÓRICO 13
Comenzamos con las formas del compromiso de neurológico.
Ustedes recuerdan que siempre tratamos y es lo más
pertinente para poder articular las características de cada
patología con lo que va apareciendo luego en las técnicas.
Como por ejemplo porque el paranoico da respuestas
confabuladas, que tiene que ver con que el paranoico busca la
clave, eso que ve lo sobreinterpreta. Y así vamos a hablar el
cómo se articula lo que pasa en el compromiso neurológico, en
el sistema nervioso, con determinados indicadores que van
aparecer en las técnicas, fundamentalmente en Bender por
todos los trastornos que aparecen en lo motriz, y también en el
Rorschach.
Para eso nosotros vamos a tratar de a la autora Balatti, es
argentina y la tienen en la bibliografía de compromiso
neurológico. Entonces nosotros vamos a entender las formas
de compromiso neurológico teniendo en cuenta que la
integración de funciones en el sistema nervioso está regida en
base a dos mecanismos básicos, que son los mecanismos de
excitación y de inhibición. Estos dos mecanismos interactúan
y se complementan. Entonces ustedes saben que el sistema
nervioso actúa como un todo, eso quiere decir que no tiene
parte separadas, es un todo y siempre está en estado de
excitación. Eso quiere decir que cuando se recibe un estímulo,
ese estimulo provoca un efecto en el sistema nervioso,
entonces ese estimulo altera una excitación. Esa excitación va
a tener un efecto que se llama proximal y además luego se
propaga al resto del sistema nervioso. A ese efecto proximal
que es donde llega primero ese estimulo eso va a configurar lo
que nosotros llamamos “figura”. Mientras que el resto donde
se va a propagar el estímulo se llama “fondo”, quiere decir que
siempre va haber esta relación permanente en el
funcionamiento del sistema nervioso figura-fondo, de acuerdo
a qué tipo de estímulo (visual, auditivo, etc.), de acuerdo a
donde llega y después se propaga al resto del sistema
nervioso. Esto por un lado, por otro lado lo que nosotros
tenemos que tener en cuenta es que un estímulo va a modificar
la excitación, es decir el umbral de excitación del Sistema
Nervioso. Y aunque inmediatamente venga un estímulo a ese,
ya provoca un estímulo distinto, porque estaba el anterior. Este
es el funcionamiento del sistema nervioso, y todo sistema
nervioso que no tenga una alteración o una falla, cuando no
entra ningún estímulo, entra en un estado que se podría llamar
de “reposo”. Reposo relativo porque siempre hay un umbral de
excitación.
Ahora, esto es cuando no hay ninguna lesión. Cuando hay una
lesión, o sea que hay un daño, ya sea en la parte física o del
funcionamiento, esa parte va a quedar aislada justamente
porque la excitación no puede propagarse porque choca con
algo que está dañado, entonces cuando esto ocurre, el lugar
de funcionar el Sistema Nervioso como un todo, está
funcionando por partes. Esto recibe el nombre de aislamiento,
porque hay una parte del sistema que funciona aislada del
resto, porque la excitabilidad no puede propagarse de la misma
manera que si estuviera sano. ESTO NO TIENE NADA QUE
VER CON EL MECANISMO DEFENSIVO DEL APARATO
PSÍQUICO. Entonces este repaso de cómo funciona el
Sistema Nervioso, nos va a ayudar a comprender por qué
pasan algunas cuestiones psicológicas y como esos cambios
psicológicos que se producen por este aislamiento, de la zona
que está dañada, interviene después en como un sujeto se
desempeña fundamentalmente en Bender, en Rorschach y en
el BARS. Entonces lo que ocurre es que, al haber una parte
aislada se producen distintas reacciones en ese sistema
nervioso, y esas reacciones son varias. Tenemos reacciones
anormalmente intensas. Por qué hay intensas, porque el
estímulo que normalmente se propaga a todo el sistema
nervioso va a quedar mucho más confinado a lo que sería el
efecto proximal. Si cae en el área que está dañada y después
no puede propagarse por ese aislamiento, entonces se hace
mucho más intenso que si se pudiera expandir. Por eso se
habla de que estas personas pueden tener reacciones
anormalmente intentas. Cuáles son estas reacciones. Estas
reacciones se van a traducir en el comportamiento en:
irritabilidad, imbecilidad (¿), aumento de la ansiedad, falta de
control. Todo eso va a estar en aumento por la intensidad del
estímulo en una determinada zona. Y qué va a pasar, bueno
va a pasar que en el Rorschach por ejemplo vamos a tener
color puro, o sea todo aquello que nos está marcando este tipo
de reacción. Entonces vamos a tener color puro, movimiento
inanimado (m) como por ejemplo explosión, un incendio,
donde no hay control racional. En el caso de Bender va haber
dificultades en el control. Después está las reacciones de
duración anormal, porque el sistema nervioso al tener este tipo
de reacciones que puede ser intensas justamente porque
están aisladas, tarda mucho más en recorrer su equilibrio. El
equilibrio está dado por un umbral que cada uno tiene,
“normal”, entonces aparecen perturbaciones para lograr que el
sistema nervioso se encuentre en equilibrio debido a que el
estímulo es mucho más intenso, no hay una propagación
normal.
Hay un correlato entre lo orgánico y lo psíquico, y en el Bender
van a ver estas cosas por ese déficit en el sistema nervioso.
Hay una cuestión muy puntual que articula lo que es
fisiológico/físico con las cuestiones lógicas, se observa. Y esas
reacciones psicológicas se van plasmar en cómo dibuja, como
responde en el Rorschach y hasta en el discurso. Cuanto más
comprometido esté el compromiso neurológico, más
indicadores vamos a tener en las técnicas. Además entender
esto les facilita a ustedes la comprensión de los indicadores, el
por qué va aparecer esto y aquello, no tienen que aprender de
memoria sino relacionar la psicopatología con lo observado.
Cuando se da esta deficiencia de lo abstracto nosotros vamos
a ver esto en Rorschach por la dificultad de dar respuesta a la
lámina. Queda en lo contrario y en caso extremos se quedan
tanto en la mancha que no pueden salir de decir “es una
macha” y en los casos extremos decir solamente “azul”, “gris”,
“verde”, y eso es un determinante patognomónico denominado
color-nombre. Y es propio del compromiso neurológico grave,
que es solamente poder decir colores, ni siquiera mancha.
Decir, “azul”, “rojo”, “amarillo”. Es nombrar el color. Y esto sería
el extremo de lo que sería la condensación, porque en los
casos extremos de los compromisos neurológicos, hay una
deficiencia en lo abstracto que va a la dificultad de
simbolización. O sea es una involución, ir de lo más complejo
a lo más simple. Es la disolución que plantea Jackson. Esto
sería en el caso de que el compromiso neurológico se obtenga
después de haber nacido.
Vamos a las técnicas comenzando por la entrevista. En
muchos casos lo que nosotros vamos a observar es su
sufrimiento, sobre todo en aquellos pacientes que son se dan
cuenta de la pérdida cognitiva. Hay muchos cuadros de
compromiso neurológico, como son el caso de apraxia, afasia
y se dan cuenta que no pueden, que quieren decir una cosa y
les sale otra. Lo mismo pasa con lo motriz, con copiar bien el
Bender, o sea, si la percepción está bien conservada y hay una
alteración en lo motriz el sujeto dice “es horrible, yo no podía
hacer eso antes”. Cuando el sujeto puede reconocer que hay
un antes y un después existe una cuota importante de
sufrimiento y se dice generalmente, lo expreso. Lo mismo con
cuestiones de memoria (alteraciones de memoria) y entonces
uno le pregunta algo y ellos dicen que no se acuerdan aun
sabiéndolo. Este sufrimiento muchas veces va acompañado
con un poco de ira. Yo les había dicho que en la entrevista
tiene característica particulares en el sentido de que cuando el
sujeto está hablando de un antes o un después, cuando hubo
un corte cuando se presentara esta alteración en el sistema
nervioso, nosotros lo que tenemos que tratar de saber a partir
de algún allegado es como era antes. Porque es ahí donde
nosotros vamos a poder medir, evaluar, qué es lo que perdió,
qué es lo que tenía antes y tiene ahora. Ustedes están dando
el caso Facundo y señor P. Son casos diferentes. Y también
es bastante diferente también en lo que uno puede
diagnosticar estructuralmente y en cuanto a la diferencia del
encuadre, en lo que le pasa a cada uno. Volviendo a la
entrevista, uno tiene que comparar con lo que fue antes, tiene
que tener esta posibilidad de comparación para evaluar cuanto
perdió. Y lo que cambio en la entrevista, es que en la entrevista
dirigida abarca más ítems, más enfoques. Si hay una sospecha
de un retraso mental se debe hacer un estudio de inteligencia.
Como es el caso que un chico de 18 años no sepa lo que son
los sentimientos, es raro, otra cosa es que no sepa explicarlo.
Entonces hay que hacer unos estudios para saber dónde está
el fallo, si está en la memoria, si está en la comprensión, en el
juicio. Eso sería en cuanto a la planificación de la entrevista.
Recuerden que la entrevista permite planificar la batería
administrar. Existen muchas pruebas para evaluar todo lo que
tiene que ver con la cognición, la afectividad y la motricidad en
pacientes con compromiso neurológicos, que ya es el ámbito
de la neuropsicología. Entonces en eso uno tiene que
manejarse con la suficiente ética como para saber hasta dónde
manejarse, cuales son los límites. Ustedes no manejan la parte
de la neuropsicología. Por qué es importante el estudio
neuropsicológico, por el tratamiento. Entonces áreas a
interrogar: si fue a la escuela (por ejemplo, si fue a la escuela
y no sabe lo que es un sentimiento). Lo mismo con detectar
trastornos del habla, trastorno motriz. Hay que indagar en ese
trastorno motriz.
Esta es “la figura compleja de rey”. Es una técnica gráfica, está
compuesta por 18 componentes y se le pide la sujeto que la
copie lo mejor que pueda esta figura. Luego se retira la figura,
se esperan unos 2 o 3 minutos y se le pide que memorice lo
que pueda y recuerde lo que pueda. Hay baremos para niños
y para adultos, y en función de eso se mide fundamentalmente
no solo coordinación viso-motriz sino tambien funciones de
análisis y síntesis. Esta aparece en uno de los casos.
Hay un trazo que es característico en general de compromiso
neurológico y además muy particular del alcoholismo. El trazo
del alcoholismo es trazo típico que se llama trazo apeluzado.
Se llama así porque en lugar de tener una línea continua tiene
una tiene que se va conformando como por pelusitas. Va a
quedando con rayitas muy chiquitas. Ustedes lo van a ver con
una larga historia alcohólica. Hay una dificultad en el control
motriz, que no deja que el trazo sea uniformes.
Vamos con los indicadores en Bender. Un indicador
patognomónico del compromiso neurológico, uno es la
desintegración de la Gestalt (incluye la vuelta a patrones
evolutivos primitivos, la pérdida de control al tamaño de la
figura, la fragmentación, la sustitución, dificultad de angulación
y curvas, dificultad para mantener la horizontalidad, la
rotación). Tiene que ver fundamentalmente con lo que se
conoce como la regresión a formas primitivas. En este caso se
reconocen pero tiene muchísimas alteraciones. Muchas veces
la sustitución, por ejemplo de puntos o círculos. No pueden
mantener la horizontalidad, no pueden hacer una línea
horizontal, se le escurre. Hay dificultades para la angulación.
Todos estos son indicadores. Entonces todo eso tiene que ver
con la desintegración y la vuelta a dibujo más primitivo. Y
cuando decimos dibujo más primitivo, estamos refiriéndonos a
lo que se espera en cada edad. Cuando se está diciendo que
se vuelve a formas más primitivas, estamos diciendo que en
un adulto qué es lo que se le espera, y en qué medida ese
adulto está haciendo una figura de un niño de cuatro años. La
sustitución de puntos por rallas, de círculos por puntos, la
pérdida de control cuando está dibujando una curva, todo esto
muestran alteraciones de la Gestalt. Esto pasa en el caso
Facundo. Cuando se le confronta él dice que “lo hizo porque
se le ocurrió, pero si querés lo hago de nuevo” y ahí lo hizo
bien. Lo que nosotros podemos pensar es que no era imposible
para él hacerlo, pero lo que hizo fue simplificarlo. Eso pasa
muchas veces con pacientes con compromiso neurológico,
intenta simplificar algo que les es difícil. Para él es más fácil
hacer rayas que puntos. Otra cosa que se va a haber es la
alternancia de tamaño, modifican los tamaños de las figuras.
Todo esto en relación a la Gestalt. El otro indicador
patognomónico muy importante es la perseveración, es la
repetición del patrón y continuar haciéndolo hasta que termine
la hora. Es una dificultad para la planificación. Esto se debe a
la adhesión del estímulo, porque lo que ahí falla es la
inhibición. Continúa la cuestión excitatoria del sistema nervioso
pero no hay posibilidad de inhibir. Otro que aparece es la
rotación, rotan las figuras. Siempre que se reitere puede estar
indicando perturbaciones en la orientación espacial. También
está la fragmentación, que consiste en no tratar la figura como
total, sino que la fragmenta. Otro indicador patognomónico es
la absorción, la cual una figura absorbe a otra. Lo que no
pueden hacer es que se toque un punto con otro.
Si un sujeto utiliza una hoja para cada lámina y además no
utiliza toda la hoja, uno puede plantearse varias hipótesis. Una
es que es difícil pensar que si alguien hace eso no entendió la
consigna. Entonces estamos ante macrografías, dibujos más
grandes de los que le estamos dando. Esto muchas veces
tienen que ver, tendencia exhibicionistas, puede tener que ver
con cuestiones narcisistas. Son hipótesis porque esto solo no
alcanza para diagnosticar ni nada. Hay que ver el resto de del
material, la relación transferencial que se está estableciendo
con la persona y hacer las convergencias y divergencias de
todo el material.
Pasamos a Rorschach. Los indicadores más característicos
son el color-nombre. Es cuando el sujeto a raíz de su
padecimiento neurológico tiene un pensamiento concreto y lo
único que puede dar como respuesta a la lámina es nombrar
el color, entonces su única respuesta va a ser “verde”, “azul”,
“rojo”. Para que ustedes clasifiquen el color-nombre, tiene que
haber un único requisito, tiene que ser la única respuesta que
el sujeto le da a la lámina, si un sujeto está mirando la lámina
10 y dice “azul” y después dice “acá hay una cara”, ya no
clasifica como color nombre, porque el color nombre tiene que
ver con esta cuestión de salir de lo concreto. Si el sujeto
después sale de lo concreto, ustes no lo van a clasificar como
color nombre, lo pueden tener en cuenta como un dato más.
Otro de los indicadores importantes, que también está en el
Bender, es la perseveración, es repetir respuestas iguales, o
la reiteración de un tema que da cuenta de una falla en el juicio
crítico. Es algo que se impone en el sujeto esto de perseverar
y repetir el mismo contenido. Y después había otros dos signos
que son muy típicos, perplejidad e impotencia. La perplejidad
es lo que el sujeto verbaliza a partir de la incapacidad que
siente para poder hallar una respuesta adecuada, entonces se
queda perplejo ante la lámina, no encuentra cual es la
respuesta. Entonces lo que va a decir es “¿qué será esto?”
“¿Qué tengo que decir?”, no sabe que decir. Es distinto a lo
que te diga una histérica “ay, no sé”. Este va de la mano con
la impotencia. Reconoce a veces que la respuesta es
inadecuada pero no la puede mejorar. Es lo que le pasa
muchas veces cuando quiere decir una cosa y le sale otra. Se
da cuenta pero no la puede mejorar.
Después con respecto con otros indicadores, va haber un R
disminuido porque no va haber mucha producción. En general
un tiempo de reacción lento, por esto que estamos diciendo de
la perplejidad, la impotencia, la dificultad para contestar. La
calidad de la F va a depender de la lesión y de la estructura del
cuadro, pero en general van a estar disminuida, por lo tanto el
F+%ext va estar por debajo de 70% en general. También va
haber poca M, o a veces ninguna, y tiene que ver con estas
dificultades para posponer el impulso, esta dificultad para
inhibir. También aparecen lo que se denominan frases
automáticas, que son frases que repiten y no pueden dejar de
decirlo, vuelve tener que ver con la perseveración. La
perseveración se clasifica cuando aparece en la tercera
respuesta. No necesariamente tienen que ser seguidas, puede
ser en la lámina 1, 5 y 8, si o si tiene que ser la misma
respuesta. La perseveración de la que estamos hablando acá
en el compromiso neurológico es el de la respuesta. Hay
perseveración de localización, por ejemplo, es cuando el sujeto
siempre va haber algo en la parte de debajo de la lámina, en
el centro, a lo mejor no es la misma respuesta pero siempre es
en la misma localización. Lo mismo si ve siempre en la misma
mitad. Por esta razón hay distintos tipos de perseveración,
como en Bender hay perseveración visual y perseveración
motriz.
Cuando los sujetos le quitan partes a la mancha, lo que uno
siempre tiene que tener en cuenta es si con eso que hicieron
mejora la adecuación de lo que está viendo. Si mejora,
estamos ante alguien muy detallista, muy meticuloso, por lo
general son pacientes obsesivos lo que recortan partes de la
mancha, porque les molesta lo que no se adecua
correctamente en la lámina.

TEÓRICO 14
En la neurosis histérica nosotros sabemos que podemos tener
dos formas, la histeria de conversión y la histeria de angustia.
En la histeria de conversión nosotros tenemos que el conflicto
psíquico se va a simbolizar a través de síntomas corporales,
mientras que en la histeria de angustia, la angustia va a estar
depositada en un objeto externo y el síntoma característico de
la neurosis de angustia son los temores a ese objeto
proyectado. El principal mecanismo, principalmente por
tratarse de una neurosis y principalmente de una histeria,
estamos hablando del mecanismo de la represión. La
represión va a ser el mecanismo por el cual se va a intentar
mantener en el inconsciente aquellas representaciones que
estarían ligadas a una pulsión, y si esa pulsión contiene
satisfacción el aparato psíquico entra en un conflicto por las
exigencias de las otras instancias. Si bien la represión es la
defensa de alto nivel por excelencia, ustedes saben que la
represión va a adquirir otras formas pero fundamentalmente en
la neurosis obsesivas, en la neurosis histérica predomina la
represión.
En esta materia va a ser importante tener encanta, algunas
cuestiones fundamentales para poder hacer un diagnóstico
diferencial con los trastornos psicosomáticos. Porque tanto en
la histeria de conversión, como los trastornos psicosomáticos
y como las formas de compromiso neurológico son tres
instancias psicopatológicas en el que el cuerpo tiene un
protagonismo, pero no es siempre el mismo. Entonces vamos
a tratar de diferenciar estas tres entidades. Entonces en el
caso de la conversión histérica, los casos psicosomáticos
tienen una significación inconsciente. Esa significación
inconsciente se va a expresar por medio de un lenguaje
corporal, y esa significación tiene que ver con que la histeria
de conversión el cuerpo somatiza, y esa posibilidad de
simbolización es en realidad lo que caracteriza una de las
neurosis a diferencia de lo que tenemos en las psicosomáticas.
Que pueda ser simbolizado tiene que ver con que, por ejemplo,
en un trabajo psicoanalítico ligando la palabra, ese significado
va a poder descifrarse porque se trata de un síntoma. Entonces
el síntoma a través de la simbolización se va a poder dar un
significado a través de la palabra vía la interpretación, si
estamos dentro del contexto psicoanalítico. Convertir quiere
decir transformar una cosa en otra y en esta caso, lo que se
van a transformar son ciertas idas, pensamientos, que en
realidad esconde ciertas fantasías que son los que se van a
expresar en los síntomas. Se transforman en un síntoma
corporal que puede ser de distinta naturaleza. Por eso que se
dice que la histeria tiene una representación de su imagen
corporal, como grande, un autor que ustedes tienen en la
bibliografía, Berman plantea que la imagen de la histérica se
expande y lanza como tentáculos. O sea esa imagen corporal
es lo que utiliza para la seducción, por eso se dice que hay una
imagen que es como semejante, y esa imagen semejante es
la que necesita público, en la neurosis histérica es sumamente
importante para estos sujetos la posibilidad de impresionar a
lo que serían los “espectadores”. Y esto impresionar también
tiene que ver justamente porque a través de impresionar, de
seducir, ahí también está la regresión. En realidad en esa
seducción, en esa manera de capturar al otro, capturar el
deseo del otro, esa dramatización que ponen en marcha el
histérico inhibe ciertas cuestiones reales para expresar esa
fantasía. Otro autor dice que existen dos requisitos que
preceden a la conversión histérica, uno es un requisito físico y
otro es un requisito psicológico. El requisito físico tiene que ver
con lo que se conoce como la erogeneidad general del cuerpo
humano, quiere decir que todo órgano y toda función tienen la
posibilidad de expresar excitación sexual. Todo órgano es
erógeno. El requisito psicológico consiste en el previo
abandono de la realidad por la fantasía. Y en este caso
particular, en la histeria de conversión, sería la sustitución de
los objetos sexuales reales por fantasías que generalmente
representan objetos infantiles. Estas fantasías son las que van
a encontrar la salida en el lenguaje corporal. Se tienen que dar
estas dos condiciones.
Recordemos que el punto de fijación en la neurosis histérica
es el Complejo de Edipo, de tal manera por eso es que siempre
se dice que en la histeria se repite o se da la situación de
triangulo incestuoso. Porque la fijación está en el Complejo de
Edipo. Los componentes eróticos del Complejo de Edipo en la
histeria se desarrollan en estas actitudes exhibicionistas. No
en el sentido de la perversión, sino en el sentido de capturar la
atención del público, de capturar a los espectadores, hacer una
escena. Siempre va a estar tratando de buscar la aprobación
del otro a través de la seducción. Algo que tienen que tener
muy en cuenta en esto que yo les decía en esto de diferenciar
una neurosis histérica de un trastorno psicosomático, lo que
tienen que enfocar cuando hay un lenguaje corporal es la
capacidad para simbolizar. En una neurosis está la capacidad
de simbolizar, pero en los trastornos psicosomáticos
justamente lo que está dañado es esta capacidad de
simbolizar, es como que hay una disociación entre lo psíquico
y el soma. A pesar de que todos somos psicosomáticos por
naturaleza. Pero en los casos que se puede diagnosticar un
trastorno psicosomático hay una disociación. Algunos autores
hablan de tabiques genéticos entre la psiquis y el soma, es
decir que no va haber esta posibilidad que tiene la histeria, de
si tienen el poder encontrarle un significado psíquico
inconsciente a este lenguaje corporal. Esta es la principal
diferencia.
Pregunta de alumna: ¿usted lo está diferenciando entre
neurosis y psicosis? ¿O como cuadro en la neurosis? Cuando
nosotros hablamos de un cuadro y estamos hablando de
psicosomática, se hace la aclaración de que realmente es
bastante difícil encontrar una psicosomática instalada en una
neurosis. En general, con estas defensas y se instalan entre la
psiquis y el soma, es bastante difícil encontrarla en una
neurosis, casi imposible. En el marco teórico de Kernberg es
más común encontrarlo en pacientes borderline. Pero tengan
en cuenta otra cosa. Cuando se habla de un psicosomático hay
un daño corporal observable, que se capta a través de un
estudio. En cambio en la histeria de conversión grave no se
encuentra nada. Me acuerdo del caso de una mujer que tenía
las piernas dormidas, las pinchaban y no había ningún tipo de
reacción. Y no podía caminar, pero no había ningún daño
corporal. Trastornos psicosomáticos de imponer en el cuerpo
algunas cuestiones psíquicas, todos tenemos esa capacidad.
Todos somos psicosomáticos. Por ejemplo al dar un examen y
te pones nervioso, calor, frio, te descompones. Esa es una
reacción psicosomática. Entonces tiene que haber un daño
psicosomático.
Entonces a nivel psicológico es esta capacidad de
simbolización lo que diferencia a la histeria de un trastorno
psicosomático. Y por otro lado el daño corporal. Ustedes tienen
que en los trastornos psicosomáticos hay un déficit en el
preconsciente por lo que es allí donde está alterada la
capacidad de simbolización. Entonces no puede relacionar eso
que está pasando en el cuerpo con una cuestión psíquica. Es
una patología del preconsciente. Y tiene que ser de una
historia larga, no es que si me pasó ayer es un trastorno
psicosomático, no tiene que ser una histeria, con una
determinada enfermedad.
La alexitimia justamente es (a=sin; lexi=palabra; timia=afecto)
es el no tener palabras para los afectos, y es característico del
psicosomático, porque lo que no puede el psicosomático
justamente es poner palabra a los afectos, entonces
generalmente son pacientes que padecen eso.
Cuando hablábamos de compromisos neurológicos vean que
también es muy diferente de la conversión histérica y de la
psicosomática. Porque es tan amplia la cantidad de síntomas
y situaciones que tiene el compromiso neurológico, y también
hay daño, y generalmente es visible el daño corporal. Además
las causas son otras también. Y no tienen las características
que después vamos a ver con más precisión del paciente
psicosomático. El paciente psicosomático padece de
alexitimia, tiene lo que se llama un pensamiento operatorio,
esta dificultad para la simbolización.
Entonces en todos estos hay una relación con el cuerpo, pero
no es la misma. Y no tienen estas características que luego
vamos a ver con más precisión de pacientes psicosomáticos.
El paciente psicosomático padece de alexitimia, tiene lo que se
la llama un pensamiento operatorio, tiene dificultad para la
simbolización, en fin, digamos que tiene el área psíquica
tabicada como dicen algunos autores.
Entonces en todos estos hay una expresión corporal, pero
digamos que no son exactamente iguales en lo que hace al
aparato psíquico. Hay un autor que se llama Retamierd (¿) que
dice que “en la histeria los síntomas son expresión de un
conflicto, el cuerpo es un instrumento, entonces el cuerpo
habla con su carne. En cambio, en las enfermedades
psicosomáticas, las funciones reprimidas, están privadas de la
posibilidad de ser metabolizadas a través de un trabajo de la
mente denominado “mentalización” (sería lo que nosotros
consideramos simbolización). Y entonces dice este autor, el
cuerpo en lugar de ser un instrumento es una víctima, en lugar
de decir el cuerpo habla con su carne, decimos que el cuerpo
sufre la carne”. Esta es, para ponerlo en otras palabras, la
diferencia. Mientras que en la histeria el cuerpo habla, porque
es un síntoma en la psicosomática el cuerpo es víctima, porque
sufre.
Desde el punto de vista de Kernberg, como estamos en el
campo de la neurosis, vamos a encontrar un caos distinto al de
la psicosis. Desde el criterio de prueba de realidad, va a estar
absolutamente conservada, entonces va a haber una buena
diferenciación yo-no, mundo externo-interno. No va a estar
alterado tampoco el sentido de realidad, va haber un
predominio del proceso secundario. Todo lo que hace una
buena prueba de realidad, que puede tener sus alteraciones
como ya sabemos. Por lo tanto, no solo vamos a encontrar que
con las técnicas los indicadores correspondientes (Capitulo 6
de Lunazzi) que muestran una prueba de realidad conservada.
Con respecto a las defensas, por supuesto se da la represión,
defensa de alto nivel. Habrá que ver esa defensa cómo está
organizado. Y también en la histeria encontramos la negación
de alto nivel.
La identidad va a estar integrada, va a ser una integridad
conservada. Van a estar integrada las valencias positivas y
negativas, va a estar diferencia el yo-objeto. Y esto se va a
traslucir también a lo largo de todas las técnicas. Tenemos la
constancia objetal. Y como pasa en las neurosis, hay una clara
posibilidad del sujeto de historizarse, no como en la psicosis
que resulta más complicado. Claramente esto se diferencia en
la histeria y en la neurosis obsesiva. La historia del obsesivo
es una historia ordenada, cronológica, metódica, precisa, etc.
Mientras que en la histeria va a estar con algunos olvidos.
Se acuerdan que hablamos de la paranoia y lo diferenciamos
de los estilos paranoides. Shapiro también habla de un estilo
histérico. Ese estilo histérico tiene ciertas características, las
cuales algunas ya hemos dicho. A diferencia, del obsesivo,
tiene un estilo, un modo de funcionamiento que generalmente
carece de precisión. Tiene estas características del olvido. El
estilo es impresionista, en el sentido de que contrasta también
con la neurosis obsesiva. El obsesivo tiene esa atención activa,
focalizada, rigurosa, mientras que en la histeria la línea del
pensamiento muchas veces se ve distraída por influencias
pasajeras. Se desvía de la meta. Y esto del estilo impresionista
porque se deja impresionar por lo que es más fácilmente
reconocible. O sea, lo que es obvio, lo que está muy a la vista
seria lo que va a captar la histérica. No estamos hablando de
detalles como el obsesivo, o haciendo recortes. Lo que se ve
rápidamente, por eso la localización que va a predominar es el
D (Detalle grande). D porque es lo que se ve rápidamente en
la lámina y lo que se diferencia o por la forma o por el color.
Entonces como reconoce enseguida por lo que se ve más fácil,
no porque no pueda ver otras cosas, sino porque la energía
está puesta en otro lado, la energía está puesta en la
represión, en reprimir sus fantasías. Vamos a decir que en la
histeria va a estar investido el afecto, lo emocional, en cambio
en la obsesión va a estar investido el pensamiento, lo racional.
Entonces la diferencia entre un obsesivo y un histérico se va a
ver fácilmente en las técnicas.
El otro rasgo histérico es la teatralidad, el historicismo,
entonces esta necesidad que tiene de causar siempre un
impacto histérico, esta necesidad de deslumbrar al interlocutor,
de capturarlo. Para eso, se dice que, utiliza todo su esquema
corporal porque también tiene un lenguaje corporal que no
siempre es un síntoma conversivo, sino que es un lenguaje
corporal, utiliza generalmente muchos gestos. Y la actitud que
tiene generalmente los histéricos es muchas veces infantiles,
añiñada, a veces irreflexiva, muchas veces insegura. En
algunos autores la toman como una personalidad infantil.
Vamos a ver entonces algunas técnicas en el proceso
psicodiagnóstico. Ya hablamos un poco de los criterios y
dijimos que todo el material va a estar atravesada por la prueba
de realidad conservada y por la represión. En la relación
contratransferencial en general lo que se siente es que el otro
quiere agradar, a través de la seducción. El obsesivo tambien
quiere agradar, pero desde otro lado, quiere agradar desde el
superyó porque es súbito a la demanda, entonces quiere
cumplir. Quiere agradar, pero desde otro lado. Entonces el
examinador va a tener seguramente la posibilidad de
empatizar con ese sujeto, se va a sentir cómodo, va a poder
seguir la entrevista, no va a tener dificultad por no entender, no
va a tener que utilizar tanto la clarificación o la confrontación,
porque en realidad hay una posibilidad de transmisión que
tiene cualquier neurosis. El discurso tanto en la entrevista
como en Rorschach, va a estar en la histeria acompañado de
los gestos, muchas veces dramatizaciones pequeñas.
Acompaña con una gestión textual las características que ve
en Rorschach, si es grande, si es pequeño. Lo mismo los
adjetivos y superlativos, esto de “que linda”, “que horrible”, con
énfasis, con emoción. Y los diminutivos en el discurso. El
diminutivo es una manera de aplacar la agresión. “Un
monstruito” no es lo mismo que decir “monstruo”, con un
contenido más siniestro.
En los gráficos son gráficos sencillos, simples, pero van a
tener todas las partes, las partes van a estar integradas, o sea
todo lo que responde a la prueba de realidad va a estar.
Entonces generalmente en la casa vamos a observar la
preocupación por el entorno, a veces no le ponen tanto detalle
a la casa, pero si se la ponen al contexto, esto tiene que ver
con la escena, esto de armar una escena. El entorno quiere
decir que va haber árboles, tiene una laguna con aptos, a
aparecen las nubes, es lo que rodea, lo que seduce. El trazo
en la neurosis generalmente va a ser de línea entera, los
arboles tienen copas cerradas, con todas sus partes. Y las
figuras humanas tienen características muchas veces
infantiles. Infantiles en el sentido de que, a a pesar de que
estamos trabajando con adultos, cuando se le dice que haya
el dibujo de una persona dibuja un niño o una niña. Es
agradable a la vista. Las figuras en general, sobre todo el de
las mujeres, tienen mucha vestimenta, por la represión.
Muchas veces está como minimizado todo lo que tiene que ver
con los genitales. Con respecto de los detalles, hay que
diferenciar el detalle de la histeria del detalle del obsesivo. El
detalle del obsesivo está como reiterado. Si hay que hacer el
techo con tejas, te hacen todas las tejas. En la histeria el
detalle, es como un detallecito, como un moño, el taco en la
zapatilla, pestañas. Es un detalle seductor no es el detalle que
uno dice “hay mira el trabajo que se tomó” porque el obsesivo
tarda en hacer el dibujo. En la histeria no es un detalle riguroso,
es algo. En el obsesivo hay como una necesidad de completar,
siempre de que esté lo más completo posible. Pasa muchas
veces que uno va a poder diferenciar una neurosis de otra,
error. Existe lo que es la neurosis mixta, pero no es la más
común. Si una realmente se pone con el material va a
encontrar la diferencia, porque hay diferencias en el discurso y
en las defensas.
En relación al desiderativo, va a tener todas las
características en cuanto a adecuación a la consigna,
posibilidad de pasar por los tres reinos. Los que les voy a dar
van a ser los símbolos mayormente elegidos. Son aquellos que
se destacan por forma, color, movimiento, algo que sea
agradable a la vista de los demás o provoque un impacto
estético. Porque quiere gustar, quiere agradarle al otro,
entonces va a elegir símbolos que tengan esta posibilidad. En
contraposición las negativas van a tener lo contrario, que sea
desagradables, feos, rechazados por los demás, y van
aparecer expresiones de asco cuando hacen la
racionalización. La racionalización desiderativa es poco
elaborada, “porque son lindos”, “porque me gusta”, no es una
racionalización tan elaborada como la que, si tiene el obsesivo,
que hace toda una gran explicación para poder describirlo.
También rechaza objetos insensibles, como hielo, piedra, es
decir todo lo que no sienta es algo que va a estar dentro de lo
rechazado. Como en toda neurosis, en la racionalización,
generalmente va haber presencia del otro. Si yo digo “quiero
ser un perro porque son compañeros del hombre, son fieles,
acompañan” o sea hay una presencia de otro. Siempre va
haber un otro. El obsesivo va a decir “quiero ser vacuna para
ayudar a la humanidad”. Es para el otro. Una histeria diría “me
gustaría ser un cuadro, para que todos me miren”. El obsesivo
diría “una obra de arte para trascender” no un cuadro. Por eso
es importante el discurso. En las negativas hay presencia de
culpa “no le gustaría ser un cactus porque pincha”. Eso en la
neurosis, pero los símbolos van a ser distintos.
En Rorschach. Ya dijimos de cómo va hacer el lenguaje. La
dificultad que tienen para explicar los determinantes. El tema
de lo corporal que va a estar presente los gestos. Hablamos
de la represión que bloque en los diminutivos.
El R es normal bajo, no son muy productivas, no hay mucha
producción en la histeria porque le lleva mucho tiempo la
represión de todas sus fantasías. O sea, toda la energía está
puesta allí, en la represión. Igual va haber un número de
respuestas aceptables. A diferencia del obsesivo de que en
algunos casos van a dar muchísimas respuestas.
En las localizaciones, la más privilegiadas es el detalle grande
usual, por este estilo de conocimiento que va a lo más fácil de
reconocer, a lo más obvio, entonces lo que se distinguen son
los detalles, grandes, ya sean por el color, la forma. Las
globales van a ser ordinarias o imprecisas, por esto del
impresionismo. Entonces pueden tener componentes
impresionistas. Como en la lámina 9 “que hermoso atardecer,
por todas las tonalidades”. Globales vagas como nube,
atardecer no tiene ninguna forma. Rara vez dan detalles raros.
En cuanto a los determinantes, vamos a tener que la forma va
a estar presente. Y van a tener una buena calidad de forma
porque la prueba de realidad está conformada. Formas vamos
a tener poco. El F+%ext se espera que esté dentro de lo normal
(75%). En la histeria va a estar en este límite y por ahí un
poquito más bajo (70%) por la imprecisión. No es que va a dar
F- pero puede dar F+-. La de M va a estar alrededor de 2. Fm
(movimiento animal) también va a estar disminuido, recuerden
que la hipótesis interpretativa representa impulsos arcaicos.
No es que no los tenga están reprimidos, entonces los
movimientos van a estar disminuidos. Por lo general va haber
bastante forma y color. Entonces la relación M:C, vamos a
tener que M va a ser menor que color. En la neurosis obsesiva
va haber más M que el color, porque va a estar investido el
pensamiento, lo racional. El F+% ext va estar muy arriba.
Entonces la formula M:Fm tambien va haber menos M que Fm,
porque más allá de que estén reprimidos, siempre va haber
una presencia de impulsos más arcaicos y una necesidad de
planificación más pronta de lo que implica la M, entonces M va
hacer menor que Fm.
Hay una relación que es forma color, en relación color forma +
color. En la histérica Fc es menor color forma + color, porque
Fc la hipótesis interpretativa es una afectividad y respuesta
emocional controlada porque está la F. En el obsesivo va a ser
al revés. En la histeria no es que va a prevalecer el C, no, va a
prevalecer CF. El color forma es una manera de responder a
la demanda emocional, no es impulsiva, pero tiene un poquito
más de control, es más espontánea. Es mucho más
espontanea CF que FC. Si un sujeto tiene mucho FC y no tiene
CF también va a ser rígido, en sus aspectos, emociones
porque va a estar controlado por sus pensamientos, va a ser
racional en sus emociones. No es que no vaya a sentir.
Uno de los contenidos que es típico de la histeria son los que
se llaman contenidos de escena. La respuesta configura un
escenario, es como cuando puede ver en la Lámina 3 “dos
personas conversando en un bar, en donde estas partes rojas
son la decoración del lugar y acá hay luces”, o sea está
situando un escenario. Otro de los contenidos es baile. Está lo
corporal, lo seductor allí. También va a estar aumentando el
contenido animal, A% está generalmente aumentado. Otro que
puede estar aumentado es el anatómico, cuando lo corporal
genera preocupaciones hipocondriacas, que a veces pasa en
la histeria. Entonces van a contener más contenido anatómico.
Ustedes tienen una agrupación de contenidos que es la de
vitales, amortiguadores y perturbadores. Tiene que ver con la
vulnerabilidad defensiva, según la proporción que tenga de
vitales amortiguadores y perturbadores como están actuando
las defensas. Hay una lectura que se pueden hacer con estos
contenidos de
las defensas porque cada uno tiene una hipótesis
interpretativa. De contenido vital se espera que haya alrededor
del 70% y muestra en cuanto está libidinizado el mundo que
rodea al sujeto. Los amortiguadores están demostrando lo
defensivo, o sea, como se defienden de estas cuestiones. Y se
espera que no haya perturbadores, y si los hay no pasan nada
tampoco sapo que estén elevados. Entonces esto es muy
importante. Ayuda en cuanto al análisis con las defensas. Los
perturbadores hay varios y cada uno tiene su hipótesis
interpretativa, no es lo mismo comida que fuego. Fuego habla
de impulsos, y comida impulsos corporales, dependientes.
Una rorschachista hizo un análisis y clasificó los contenidos,
los vitales tienen que ver con la presencia del conflicto, pero
en el buen sentido, de estar libidinizado todo lo que nos rodea.
Los amortiguadores son los espacios que están libres de esos
conflictos. Entonces estableció que cuando funcionaba mejor
es cuando había 70% de vitales y 30% de amortiguadores.
Entonces lo que te va a dar es un índice de vulnerabilidad
defensiva. Si alguien tiene muchos vitales es porque tiene
poco amortiguador. Si alguien tiene 90, va a tener poco para
enfrentar las cargas libidinales con las que tiene que vivir.
Otra cosa que va a tener como fenómenos especiales ya
dijimos que era el uso de diminutivos. Otro que va a estar
presente en la histeria son los comentarios autorreferenciales,
porque habla del pasado, de cosas infantiles.

TEÓRICO 15
NEUROSIS OBSESIVA
Ustedes saben que se caracteriza por la aparición de ideas, de
sentimientos, también de actos, que tienen la característica de
invadir al sujeto. Esto es que se le imponen a su pesar. Y lo
hacen sentir parasitado por su síntoma, tomado por sus
síntomas. Este carácter de imposición que tiene la producción
sintomática en la neurosis obsesiva es lo que en realidad tiene
que ver con lo que se llama la conjunción. La conjunción es un
tipo de conducta que el sujeto está obligado hacer, lo siente
como una obligación, no puede dejar de hacerlo, entonces esa
obligación surge de una exigencia interna, es algo de la mente,
algo propio del sujeto que en el caso de que no lo cumpla le
genera angustia. El pensamiento obsesivo se caracteriza por
la duda, rumiación mental (hay ideas que se repiten, que son
insistentes) y tambien por los escrúpulos. Las ideas tienen las
siguientes características, son ideas repetidas, insistentes, son
ideas no deseadas a veces, también tienen la característica de
ser reconocidas por el sujeto como propias. El sujeto es
consciente que son de él esas ideas, no vienen desde afuera,
ni escucha voces. Por eso es que estas ideas en ningún tipo
de alucinación, el sujeto sabe que es su producción. Y siempre
están cristalizadas alrededor de la duda. Así se caracterizan
las ideas del obsesivo. Y estas ideas digamos que se agrupan
alrededor de determinados temas o núcleos temáticos. Esto es
importante, el saber cuáles son los temas, porque a ustedes
les va a servir para escuchar un discurso. Cuando uno escucha
ciertas temáticas uno puede pensar, hipotetizar, si hay una
cuestión de psicosis. Entonces van a tener que ver con el
desiderativo. Entonces uno de los temas son los religiosos,
sagrados, metafísicos, alrededor de los cuales giran sus ideas.
Otro de los temas son los morales, todo lo que tenga que ver
con reglas éticas. Luego tenemos todo lo que son temas de
pureza y cuidado personal, y esto se va a expresar en los
temores que tiene el neurótico obsesivo a la contaminación, a
la enfermedad, y a la suciedad. Por eso estos hábitos que
tienen muchas veces en relación a la limpieza, a cuidarse
mucho. Estamos hablando de cosas cotidianas, a si esto
puede contagiar, puede enfermar. Lo mismo en relación a los
temas que tienen que ver con el orden, la simetría, con la
completud, con la precisión. O sea, son personas que se
ocupan y se preocupan por el orden, por tener todo en orden.
Y por último hay otro tema que también está muy presente en
ellos el tema de la muerte, es decir la preocupación acerca del
más allá y tambien sobre la muerte de los seres queridos y la
gente que los rodea. Hay muchas ideas acerca de esto, de
vivir, de durar. Esto se ve en el desiderativo, muchísimo.
También en algunos casos, acuérdense que no solamente son
ideas, sino que tambien el obsesivo presenta actos obsesivos.
Esos actos pueden llegar a convertirse en los rituales
obsesivos. Eso como un primer paso, y un paso más grave es
cuando esos rituales se convierten en ceremoniales, en
ceremoniales minuciosos. O sea, que tienen la característica
de ser repetidos, insistentes, se le imponen, como las ideas. El
que sale de su casa y tiene que controlar dos veces si cerraron
la puerta de la casa, o la llave del gas. No poder pisar las líneas
de las baldosas. Son actos defensivos en realidad, son la
manera que tienen de defenderse de los impulsos agresivos,
es una relación siempre entre impulso-defensa, son modos de
control. “Si hago esto, esto no va a pasar” y eso que no va a
pasar tiene que ver con que pasen algo malo, ahí está la
cuestión. “Y si no lo hago” va a generar una angustia. Uno dice
que el escenario del yo en el obsesivo es esta pugna entre el
ello y el superyó. Hay un superyó estricto en el obsesivo, y
dependiendo el grado de la neurosis es un superyó que
prohíbe bastante el placer.
Entonces en relación a esto que estamos diciendo, decimos
que para Freud el núcleo del obsesivo está implicando una
regresión a la fase sádico anal. Ahí está la fijación. En realidad,
se dice de una madre que es dominante y ambivalencia, y
cierta ausencia paterna. La ambivalencia o contradicción que
hay en la madre tiene que ver con la preocupación que tiene
porque el hijo no se ensucie, pero también está preocupada
por la … (¿), entonces aparecen estas cuestiones que tienen
que ver con que este niño no sabe qué tiene que hacer para
agradarle a la madre, y ahí es donde se instala estas primeras
dudas, a si se tiene que ser ensuciar o no, si tiene que ser
sumiso o rebelde, porque en realidad la mamá tiene esta
característica ambivalente. O sea la madre quiere que ese niño
cumpla con su deseo, pueda hacer o ser lo que ella no pudo,
en este sentido se dice que el obsesivo queda aprisionado en
el deseo materno. Y la figura paterna en la etapa edípica, o sea
al niño se le hace difícil correrse del deseo de la madre, y en
realidad se identifica con el padre, pero en la parte de la ley. Y
ese es el origen de la prohibición del deseo en el obsesivo. En
esta articulación, entre este vínculo el niño, la madre y el padre.
De allí que surge este superyó estricto, bastante rígido, sin
llegar a una cuestión excesiva patológica. Es rígido en
comparación a lo que podría ser en la histeria. Estas
cuestiones del placer y la prohibición en la histeria están dadas
de otra manera.
Para diferenciar, en la histeria habíamos dicho que estaba
investido el afecto, y con ese investimento del afecto y las
seducciones el estilo o forma de la histeria era de carácter
impresionístico. En cambio, en el neurótico obsesivo lo que
está investido es el pensamiento, entonces digamos que allí el
abordaje del conocimiento y de los vínculos, el de una neurosis
y otra, presenta todas estas diferencias.
Como en todas las neurosis hay grados. Hay neurosis
obsesivas graves, como hay histerias graves y cuando hay una
patologización muchas veces estamos en el terreno de las
caracteropatías. Son cuando las defensas tanto histéricas u
obsesivas adquieren una rigidez tal que ya es difícil moverlas.
Y ahí entonces las defensas se hacen bastante retractarías a
los tratamientos y es difícil el abordaje por la rigidez defensiva.
Se dice caracteropatías en el sentido de que el carácter es
egosintónico, no proba ningún tipo de conflicto.
Los rasgos de carácter obsesivo que pueden rigidizarse son el
sentido del orden, la tendencia a la obstinación y terquedad,
tendencia al ahorro, temor por empezar una nueva actividad,
pero una vez que la empiezan no pueden interrumpirla.
Tendencia de hacer muchas cosas al mismo tiempo para
ahorrar tiempo. Detallismo, en relación a la totalidad. Son
escrupulosos, muchas veces pudorosos y vergonzosos, en
esto de no mostrar lo que sienten o lo que le pasa
emocionalmente.
Entonces, Shapiro va a mostrar algunos aspectos que
caracterizan el estilo obsesivo. Uno de esas es la rigidez. La
rigidez se va a ver fundamentalmente en el pensamiento, pero
también muchas veces va a acompañado de ciertas posturas
corporales, o sea, no tienen el movimiento, el uso del cuerpo
que veíamos en la histeria. En la histeria hay esa imagen
corporal tan rica, que se expande, como seudópodos. Acá hay
una actitud corporal mucho más rígida, más tiesa, que
acompaña a estas cuestiones más rígida que tiene el neurótico
obsesivo. La rigidez también se presenta en la atención. El
obsesivo tiene una atención muy focalizada, es muy
concentrado y la atención es minuciosa y aguda, pero se
pierde todo lo que tenga que ver con las emociones, son más
racionales, son observadores, pero a lo mejor no está captado
a nivel emocional lo que pasa en esa situación. Otra
característica que dice Shapiro es que cuando el obsesivo está
desarrollando alguna actividad, la característica que tiene es
que es muy reflexivo, siempre está instalada la demora en el
impulso y la agresión, también es como esforzado, siempre
está midiendo su esfuerzo, y siempre está pensando que
puede hacer más. Esto es muy del superyó, el poder o debería
hacer un esfuerzo más. Esto parte de él mismo, él es su propio
inspector, nadie le está diciendo qué hacer, es él el que se
impone estos esfuerzos y estas modalidades. Y por último, con
respecto a lo que Shapiro dice que se pierde algo en la prueba
de realidad, y lo que se pierde en el neurótico obsesivo es el
hecho de su interés esté tan dirigido hacia los detalles técnicos
que muchas veces pierden lo sustancial de una situación. En
realidad, la forma de conocimiento del obsesivo oscila entre la
duda y el dogma. Por un lado, están todas las cuestiones de
las dudas y por otro estas cuestiones rígidas y dogmáticas, el
adherirse a una idea política, religiosa. Y es difícil correrse de
esas ideas.
Bueno, un capítulo importante en este tema, son los
mecanismos de defensa. En la neurosis obsesiva, como toda
neurosis, el mecanismo madre es la represión, pero adquiere
unas características particulares. Los mecanismos de defensa
son el aislamiento, la anulación, la formación reactiva y la
intelectualización. Es importante que ustedes sepan cómo
estos mecanismos se expresan en las técnicas. Ustedes
tienen el texto de Shaifer de defensas. Volviendo, el
aislamiento consiste en aislar, separa el afecto de la idea, o
sea lo que le pasa al neurótico obsesivo es que puede tener
una idea terrible, pero desafectivizada. Después tenemos los
otros mecanismos, la anulación, que consiste en que el sujeto
hace como si sus pensamientos, actos o palabras no hubieran
ocurrido. Es diferente a la negación, la anulación se vale de un
pensamiento o un acto, que tiene una significación opuesta, es
decir que hay algo que se niega, pero sobre eso se pone otra
cosa. Alguien puede decir en la lámina 2 del Rorschach, “son
dos perros peleándose, no no, están jugando”. Es como que
anula algo, pero lo reemplaza por un contenido benigno. No
tolera su propia agresión, por eso tiene que buscar una forma
de minimizarla, y esa forma es la anulación. Luego tenemos la
formación reactiva, que es parecida a la anulación, pero es
más compleja. Es una actitud en sentido opuesto a un deseo
reprimido y que se constituye como reacción a este deseo
reprimido. Un ejemplo, es el pudor. Muchas veces la forma que
adquiere la formación reactiva para controlar y reprimir
tendencias exhibicionistas (no como las del perverso).
Entonces ante eso lo que aparece son cuestiones de pudor,
porque lo que va a estar presente es esta instancia de
privación del deseo. La formación reactiva es esa gente super
amable, por ejemplo. La intelectualización es la más sencilla,
es aquella defensa que se caracteriza por el uso de lo racional,
de pasar las cuestiones con lo que tiene que ver con aspectos
lógicos, cuestiones de conocimiento, o sea intelectualizan una
situación emocional dándole un contenido que tiene que ver
con lo racional que con lo emocional de esa situación.
Pasamos a las técnicas. Vamos a ver cómo se presente este
sujeto en la entrevista. En la entrevista el obsesivo es alguien
que fundamentalmente brinda datos, en general habla mucho,
pero a veces dice poco. Es preciso, es ordenado, es
cronológico. Va a tener todas las características del neurótico,
va a estar ubicado en tiempo y espacio, acierta a las
consignas, responde a todas. Lo que tiene tambien es que trata
permanentemente de explicar las cosas. De eso que habla le
da una explicación, esto es porque quiere estar muy seguro de
que la otra persona entendió realmente lo que él quiere decir,
porque siempre está con la duda. Tambien se preocupa por
cómo dice las cosas, en general son ordenados en el cómo
habla también. Toma el proceso psicodiagnóstico como un
examen. Esto es que está preocupado por su rendimiento.
Muchas veces pregunta ¿esto está bien? ¿lo hice bien? Quiere
la aprobación del examinador y no busca la seducción como la
histeria, pero si tiene mucha necesidad de agradar, en el
sentido de cumplimiento. Es alguien que va a llegar a horario,
va a tener la necesidad de que se programen los encuentros
con anticipación para asegurarse que pueda concurrir.
En general el Bender va a copiar, va a captar la consiga. Va a
tratar de copiar lo más parecido. Es raro que haya alteraciones
de la Gestalt o distorsiones. Uno puede distinguir claramente
las figuras. No va haber superposición. Y lo que si podemos
encontrar son lo que se llama líneas guías. Son líneas que se
hacen suavecitas para después seguir el camino. Es muy
común. Lo usan para que les salga. En este caso, vemos que
está todo prolijo, este se hizo el espacio para las láminas. Es
muy común también el uso de la goma. El pedido de la goma
tiene que ver con la defensa por anulación, porque es cuando
una raya un poco más de lo que correspondía ya es un impulso
e inmediatamente hay que corregirlo. También les cuesta
entregar el dibujo, se lo quedan mirando, o le hacen otro
detalle, o refuerzan una línea. Siempre traten de cuando están
administrando de observar estas cuestiones, no desecharlas,
porque en realidad uno tiene que leer los gestos, actitudes,
comentarios, a partir de una lectura psicológica. También es
muy común la limpieza en el Bender. Van hacer todo el
esfuerzo para hacer lo mejor posible, por eso suelen tardar.
En los gráficos muchas veces lo que nosotros podemos ver
es que, tanto en el árbol, como en la casa, como en las figuras
humanas, ellos muchas veces se valen como de modelos
abstractos. Qué quiere decir, que a veces utilizan por ejemplo
figuras geométricas, como un cubo. En general todos los
dibujos van a tener un cierto grado de sobreelaboración y
detallista. En la histeria recuerden que yo les decía que había
detalles, pero es un detalle único y seductor. En el obsesivo,
algo típico de la casa es el ladrillito, por el ladrillito. En la
histeria son más sencillas, pero si hay entorno. En el obsesivo
no hay entorno, se le pide la casa y va hacer una casa. Otra
cosa que uno puede haber es que tenga cerco, rejas.
El árbol generalmente, además de tener todas sus partes,
tienen hojas, porque es el detalle del árbol. Hay arboles
sencillos. También hay árboles más geométricos.
Con respecto a las figuras humanas. Hay diferentes
materiales. Por lo general pasa lo mismo que en la histeria. Se
observan vestimentas por la represión. Y los detalles se ven
mucho en los detalles como botones y bolsillos. Hay figuras
sencillas, otros más elaborados. Los dibujos son muchas
veces tiesos, no tienen mucho movimiento.
Otra característica del obsesivo es que puede ser que haga
caricaturas, o vea caricaturas en Rorschach. No es
exactamente una desvitalización, es quitarle la posibilidad
vincular, la caricatura o dibujo es diferente al vínculo que se
puede tener con un humano, con una cara.
En el cuestionario desiderativo los cuestionarios que más
eligen van a tener las características de ser símbolos claros,
símbolos estables, que tiene una estructura ordenada. Y en la
racionalización desiderativa la van hacer a través de la utilidad
que pueden hacer con esos símbolos. Van a estar atravesados
por el orden, por la limpieza y por el control de la agresión. Los
objetos generalmente no tienen movimiento o tienen un
movimiento mecánico, por ejemplo, un reloj. Como en todos
los desiderativos de la neurosis, el otro está presente. Va haber
presencia de otro y tambien va haber presencia de culpa. Y en
la neurosis obsesiva la presencia de culpa va a estar más
mercada (por la presencia del superyó que es muy fuerte) que
en la histeria. Los objetos en las negativas van a ser objetos
que son sucios, desagradables, agresivos. Esos son los
objetos que se van a rechazar. Y recuerden que otro tema que
va a estar presente en el desiderativo es el tema de la muerte,
a través de distintas formas.
Vamos con Rorschach. Vamos a tener en cuenta algunas
características del lenguaje. En general el obsesivo por el tema
de sus dudas va a expresar “pareciera que fuera”, “puede ser”,
es difícil que en una neurosis obsesiva diga “es tal cosa”. Otra
característica de la forma de expresarse es cuando dan “un
murciélago”, “una mariposa”, “dos personas”, “un trompo”, “una
lámpara”, un “moño”, o sea así, tuc tuc, no dicen nada más que
eso. También es bastante característico. Las situaciones de
dudas se van a manifestar como un fenómeno (considerado
fenómeno especial) que se llama respuestas o. Son sencillas,
son las que dicen “puede ser un murciélago o una mariposa”.
Otra cuestión es la de girar las láminas. Muchas veces pasa
que dan una respuesta y la giran. Ocurre muchas veces que si
gira la primera lámina y estamos ante alguien que es un
obsesivo que tiene algunos rituales, de ahí en más va a girar
todas las láminas, y eso corresponde a un ritual.
El R en general va a ser alto. Más respuesta da, más nota se
va a sacar. Eso fundamentalmente si predomina la formación
reactiva, que hace que yo hace que tenga que atacar todo lo
agresivo y todo lo que aparezca. Entonces en este caso como
lo que va privilegiar es la cantidad de respuesta, puede haber
protocolos de hasta 70 u 80 respuestas. Si la defensa es la
intelectualización, entonces la misión va a ser la calidad y no
la cantidad de respuestas, puede que haya hasta una sola
respuesta por lámina, va a ser una respuesta muy elaborada
(por lo general son W+).
La localización aumentada va a ser la W. Así como en la
histeria va a D por lo obvio, lo más fácil, aquí va a estar
aumentada la W en el sentido de que el obsesivo se va a
caracterizar por dar una respuesta en conjunto, por la relación
de ese conjunto, por articular toda la lámina. Por esta
necesidad de querer abarcar todo y querer controlar todo. Por
eso es que también en el neurótico obsesivo van a tener detalle
blanco. Y lo que puede haber aumentado a veces, cuando hay
una presencia fuerte de compulsión, son los detalles
pequeños. Los pequeños usuales y los dd (pequeñísimos) es
buscar una puntita. Esto es un cuadro de neurosis obsesiva
compulsiva. Pero en general está aumentada la W, hay más W
que D, y no es que no vea los detalles, porque muchas veces
los D están dentro de los W, están tomados como el conjunto.
Puede ser que aparezca el Dr, y está demostrando la
posibilidad de hacer un recorte en la lámina pero que va a tener
buena calidad formal.
La F va a estar aumentada. El F+%ext va a estar aumentado
en general más de 80% si es una neurosis obsesiva
compensada, que está funcionando bien, armónicamente.
Recuerden que en la histeria esto estaba un poco más bajo.
En el obsesivo va a estar por encima porque como hay un
predominio de lo racional, hay un investimento del
pensamiento, todos los determinantes van a estar precedidos
por la forma. Si hay color va a predominar la FC. M va a ser
mayor a Fm, por el control de los impulsos arcaicos, más
primitivos. Si las defensas funcionan, esto va a estar
controlado, por lo tanto, la M la vamos a tener aumentada. Y
M también va a ser mayor a FC. M:C (el tipo vivencial) va a ser
intratersivo, M mayor a C. Siempre vamos a tener una
predominancia de la M, no se olviden del rumiamento mental.
La M está aumenta porque el obsesivo es un pensador, está
pensando, todo lo piensa, todo pasa por una razón lógica.
Entonces la M es eso y por eso también está aumentada en la
paranoia, porque tiene esa actividad mental y no para,
separando las distancias entre un neurótico y un paranoico. La
M implica una demora de los impulsos, así como la F implica
una demora porque hay un control racional, el movimiento
también está implicando una demora en el impulso y la acción,
y además la M tambien implica capacidad de sublimación. La
M implica posibilidades vinculares, por el hecho de que está
proyectando una kinestesia y una cuestión identificatoria con
una figura humana. Es más abarcativa que una F (esto para
responder una pregunta de un alumno).
Volviendo al tipo vivencial. La M está más relacionado con
cuestiones interiores, mientras que C más con el afuera.
Entonces si hay un predominio de la M es intratersivo. El
neurótico obsesivo siempre está más vinculado con su interior,
consigo mismo. Mientras que la histeria va a estar más
vinculada con el afuera, por eso se dice que el tipo vivencial en
la histeria hay predominio de C sobre M. Ya dijimos que Fc va
a ser más mayor a CF + C, por esto de que lo emocional, lo
afectivo está muy controlado por lo racional.
Con los contenidos. El contenido animal muchas veces en la
NO puede estar un poco aumentado, pero va a dar animales
con un grado de particularidad o especificidad mucho más
mayor del que puede dar otro sujeto. A veces dan animales
prehistóricos o un insecto no tan conocido. Los contenidos
también dependen de las defensas. Si la defensa que
predomina es el aislamiento, entonces va haber objetos
desafectivizados, maquinas, objetos útiles, objetos de
contenido frio (hombre de nieve o muñeco de nieve). Si
predominio es la defensa por intelectualización, los contenidos
van a ser de arte, de ciencia, historia, de personas famosas
(emperadores, personajes conocidos de la historia). Puede
haber contenidos anatómicos, pero no del tipo caderas, ellos
van a decir los nombres complejos de esas partes. Si
predomina la formación reactiva, entonces van a ver
contenidos que van a tener que ver con fantasías benignas
(viejas bondadosas), puede haber caricaturas, títeres, que en
realidad son manejados por otros. Y las respuestas por
anulación se dan cuando aparecen determinados impulsos
censurables, agresivas, y entonces inmediatamente se le da lo
contrario anulando ese impulso agresivo “no, no están
peleando están jugando.

TEÓRICO 16
Luego tenemos vivenciales, amortiguadores y perturbadores,
que van a estar hablando de la vulnerabilidad defensiva.
Generalmente en el NO va a estar dentro de lo esperado. Va
haber un aumento en los amortiguadores, porque el NO es
bastante defensivo. Las defensas están funcionando bastante
rigidez, entonces puede ser un que un exceso de defensa
aparezca.
En relación a la textura. El NO va a dar textura. Ustedes
saben hay una autora que clasifica las texturas, en calidas,
frías, agradables, intelectualizadas. Esto quiere decir que si
alguien dice por ejemplo está viendo una piel, una piel suave,
es una textura cálida, agradable. En cambio hay texturas frías,
como el hielo. También hay texturas desagradables, como la
baba de la babosa que si la tocas es desagradable. Y también
aparecen las texturas intelectualizadas que son las que
muchas veces aparecen en la NO. Es aquella que el sujeto
utiliza los tonos, pero no para diferenciar algo táctil, sino para
diferenciar partes. “La parte más oscuras son los ojos, la nariz
es más clara, los dientes más claritas”. Si bien diferencia el
claro y oscura, y se indica como textura, no tiene la impronta
de lo emotivo, ni lo positivo (cálido), ni negativo
(desagradable). No quiere decir que siempre se den en el NO
texturas intelectualizadas, lo que quiero decir es que podrían
darse. Pero lo que va haber es textura, porque es una neurosis
y en ese sentido está la necesidad de dependencia, está
incorporadas, hay aceptación de que se necesita al otro.
Por supuesto que en la fórmula de cromáticos y acromáticos
va haber más cromáticos que acromáticos. O sea va a tener
más color que color acromático.
Los fenómenos especiales. Obviamente no va haber ningún
fenómeno especial que tenga que ver con trastorno del
pensamiento. La respuesta o ya dijimos que iba a estar, que
tiene que ver con la duda que tiene el NO. Después tendríamos
dos fenómenos especiales, uno se llama crítica de objeto y otro
que se llama crítica de sujeto. Ya partimos de lo que es una
crítica. El obsesivo es crítico, por su superyó. Entonces la
crítica de objeto es cuando critica la lámina. Dice que no está
bien hecha, que le faltan partes. Por ejemplo decir “esas patas
no corresponden al murciélago”. O crítica al autor. “El autor
debería haber hecho la cabeza más grande”. La crítica del
sujeto es una crítica al sí mismo. “No sé qué me pasa, no
puedo ver nada”. Y la crítica de sujeto termina en crítica al
objeto. “Yo no puedo hacer nada por esto”. Otro sería la
respuesta negada. Da una respuesta y en el interrogatorio dice
“no, no la veo ahora”. Esto puede deberse a varias cosas. En
el caso del NO estamos hablando de una cosa aislada que uno
tiene que ponerla en una constelación. Tiene que ver con la
defensa por la anulación y negación. Igual ojo con esto porque
puede estar indicando un trastorno de memoria. Si esto pasa
una vez, vaya y pase. Si pasa en todo el protocolo hay que
estar atento. Otra es la mención de la simetría. Las láminas
son simétricas, todos lo sabemos, pero a veces cuando se
menciona eso se constituye como fenómeno especial. Tiene
que estarlo diciendo expresamente. “Esta lámina es igual en
ambos lados” o por ahí puede decir “esta mariposa no es
simétrica porque de este lado es más oscura”, ahí también está
haciendo mención a la simetría.

BORDERLINE ANACLÍTICO
El término Borderline lo comienza a difundir Knight en el año
1953. Igual antes se habla de este tipo de pacientes con otras
denominaciones que hoy todavía se usan, como personalidad
límite, paciente fronterizo, que no tiene que ver con la debilidad
mental. Este autor y otros reconocieron que había pacientes
que tenían una patología que se presentaba severa que no
podían ser considerados neuróticos pero que a la vez tenían
una conservación de la prueba de realidad que tampoco les
permitía diagnosticarlos dentro de lo que sería el campo de la
psicosis. Entonces digamos que en un primer momento vino a
ocupar casi un lugar geográfico, o sea si no era neurótico y no
era psicótico era border. Otros autores como Kernberg
considerados a los pacientes borderline por su especificidad,
es decir que no es que era este o era lo otro, sino a ver qué
era. En el caso de Kernberg y otros autores, lo ubicaron como
una estructura, es decir considerando como una configuración
estructural específica y un modo de organización de su aparato
psíquico.
Kernberg hace una diferenciación de las tres estructuras en
función de cómo van aparecer en los sujetos los 3 criterios de
diferenciación clínica. Si nosotros estamos desde el marco
teórico de Kernberg hay tantos border como tantos sujetos que
“cumplan” las características que le da la estructura border en
los tres criterios de diferenciación clínica. Entonces es posible
que nosotros hablemos de un border con características
obsesiva o un border con presentación histérica, o sea hay
tantos border. Esto lo digo porque en general el alumno
interpreta que existen dos clases de border, los anaclíticos y
los actuadores y no es así, nosotros recortamos estas dos
formas de presentación de border, pero no se agota de
ninguna manera de esas dos. Antes de llegar vienen al horario
de consulta y dice “no sé si es actuador o anaclítico” ¿y por
qué tiene que ser actuador o anaclítico? Puede ser cualquier
otro tipo de border que no es que están clasificados, sino que
dependen del caso único. De la misma manera que yo no voy
a pretender que las únicas dos psicosis son la esquizofrenia o
la paranoia, con los border es lo mismo, o sea estamos dando
aquellos que son más paradigmáticos, pero en realidad no es
que hay solamente anaclítico y actuador. Es un error
conceptual muy importante pensar que cada caso de border
tiene que ser anaclítico o actuador, entonces esfuerzan el
material de un lado o para el otro, cuando no es eso lo
necesario. Lo mismo con la estructura neurótica, puedo hablar
de una neurosis de angustia, una neurosis fóbica. La estructura
es border, pero la manera que se puede presentar por las
características de estos sujetos es muy variada.
Nosotros las que vamos a ver: son el anaclítico, con
características propias, porque el border anaclítico como dice
su nombre, tiene un objeto de apoyo. Como ustedes saben
todos tenemos como cierta tendencia a elegir, a lo que hace a
los vínculos, determinados tipos de objeto, por eso la gente
muchas veces cuando escoge pareja, uno dice “otra vez le toco
este”. Se da la repetición del objeto. Entonces el border
anaclítico va a elegir cierto objeto anaclítico, el objeto anaclítico
es tener objeto de apoyo, un objeto de sostén.. A diferencia del
actuador que no elige un objeto de sostén, elige un objeto para
su uso, para depositarle todas sus pulsiones, y además para
que el otro actúe lo que él no actúa. Entonces tienen diferentes
elecciones de objetos, el anaclítico tiene gran dependencia
hacia los objetos, cosa que el actuador no tiene una
dependencia tan marcada.
Nosotros lo que vamos a encontrar en general, estoy
hablando en general, en los border, son situaciones que
muchas veces se reiteran, situaciones de desequilibración,
desestructuración, o sea tienen una constante de inestabilidad,
por eso se dice que son estables en su inestabilidad. Esa
inestabilidad es lo que caracteriza a los border. Hasta lo
podemos ver o considerar en el caso. Vieron que uno de los
casos es “Caos en equilibrio”, en general los caos no son
precisamente equilibrados, justamente son caos. Esto es
porque se le puso este nombre porque en realidad hay una
respuesta en este sujeto para la lámina 9 que es muy
proyectiva: “un caos en armonía”. Esto es bastante
representativo de lo que muchas veces le pasa a estos
pacientes.
 Es muy raro que estos pacientes psicoticen, porque los border
no presentan alucinaciones, ni delirios, porque ellos tienen la
prueba de realidad conservada, pero ellos si van a presentar
como una gama de síntomas neuróticos, tambien encontramos
formaciones de carácter. Pero no llegan a tener una
desestructuración tal que uno diga “es un psicótico”, salvo una
descompensación. Pero si no, no les pasa.
Si vamos a los criterios de diferenciación clínica, decimos que
la prueba de realidad la tienen conservada, pero si tienen a
veces alteraciones en el sentido de realidad, no de las que
veíamos en la psicosis, pero si pueden tener experiencias de
deja-vu. Eso no quiere decir que todos seamos border.
Con respecto a las operaciones defensivas, comparten con la
psicosis el mismo tipo de defensa, porque tienen las defensas
organizadas alrededor de la escisión, es decir que son
defensas de bajo nivel, porque las valencias positivas y
negativas tanto del si-mismo como del objeto se mantienen
separadas. SI bien el border tiene diferenciadas las cuestiones
yo/no-yo, es como que queda fijado en la 3ra etapa del
desarrollo de las relaciones objetales de Kernberg, que es la
etapa de la diferenciación. Acuérdense que la psicosis
quedaba en la segunda etapa, en la simbiosis. En la etapa de
diferenciación ya está instaurado el principio de realidad, por
eso al tienen conservada. El neurótico se va a quedar en la 4ta
etapa. Recordamos las etapas: 1º el autismo, 2º simbiosis, 3º
diferenciación (tiene que ver con la diferenciación de
representación, percepción, se instaura el yo placer unificado,
aparece el principio de realidad, comienza la constancia
objetal, pero quedan separadas las valencias positivas de las
negativas, no hay una integración), la 4º integración (se integra
la libido y la agresión en una concepción comprensiva con
respecto al si-mismo y los objetos) y la 5º consolidación
(consolidación del yo y del superyó, no sé quién llega en la 5ta
etapa porque ese superyó del obsesivo que es fuerte y
prohibitivo no debería estar de esa manera en esta 5ta etapa).
Por eso en los border las defensas que prevalecen son las
defensas de idealización y devaluación, porque al estar
separadas las valencias, o idealizo o devalúo, es todo muy muy
bueno (libido) o todo es muy malo (agresión).
En los border anaclíticos el mecanismo principal que los va a
caracterizar es el mecanismo de identificación proyectiva.
Lo importante de este mecanismo es entender cómo funciona
y diferenciarla de la proyección. En este mecanismo por un
lado tenemos la proyección de un impulso, pero ese impulso
que se proyecta, es decir que se pone fuera de mí, se sigue
sintiendo como experimentado en sí mismo. No se produce
ese corte que se produce en la proyección, donde una vez que
se proyectó está absolutamente afuera y no tiene nada que ver
conmigo (ej: el cuento del martillo). En la proyección se rompe
la conexión que liga la representación que proyecté con el
afuera, se experimenta como que realmente es de afuera, hay
un borramiento de que lo proyecté, de que salió de mí, esa es
la proyección (paranoica). En la identificación proyectiva se
proyecta el impulso y se sigue experimentando en sí mismo,
en ese sentido hay un temor por el impulso proyectado, pero
además está la necesidad de controlarlo porque sigue
sintiendo que el yo lo posee. Entonces la identificación
proyectiva es más compleja que la proyección, si se quiere
decir. Esto hace y tiene que ver con un reconocimiento del
retorno, es decir donde yo proyecté sé que esa persona tiene
lo que yo proyecté, entonces no es que se produce un corte
“yo lo proyecté y para mí se borró, yo no hice nada, eso viene
de afuera”. Entonces la identificación proyectiva es la defensa
característica del border anaclítico.
Este mecanismo se une o se complementa con lo que pasa a
nivel de la identidad en los border. Todos los border tienen una
identidad precariamente estable, esto quiere decir que como
no llegan a la 4ta etapa no tienen una identidad integrada.
Todos tienen una identidad precaria, con la diferencia de los
anaclíticos que tienen una identidad difusa, que a veces
ustedes confunden con el cuadro. Ustedes creen que los
psicóticos o los esquizofrénicos tienen una identidad difusa, y
no es así, en estos casos la identidad es fragmentada. Lo que
caracteriza a esta identidad difusa es que en los border
anaclíticos va aparecer representación de si-mismo e
imágenes de los objetos, pero imágenes múltiples y
contradictorias. Esto de las imágenes múltiples y
contradictorias es lo que hace que la identidad no llegue a
integrarse, y como tambien tiene imágenes múltiples y
contradictorias de los objetos, las percepciones que tiene de
los otros son generalmente percepciones huecas o
empobrecidas. Cuando hablo de imágenes contradictorias,
estoy hablando de algo hay que diferenciarlo de la
ambivalencia del neurótico. El neurótico es ambivalente, puede
estar en un momento amando profundamente a una persona y
en otro momento la puede odiar por algo que hizo, pero sabe
que cuando está tan enojado y lo odia, no deja de amar. En el
border cuando hablando de imágenes contradictorias estamos
superando esa ambivalencia, en el sentido de que cuando lo
odia, lo odia, no hay ningún reconocimiento del amor por esa
persona, porque está muy fuerte la escisión entonces lo odia o
lo ama. Está el ejemplo de la conejita de Playboy. Esas dos
imágenes las habitan alternadamente. Además al border
cuando se lo confronta con este tipo de situaciones, es como
que las defensas se le caen, se le desestructuran (no saben
qué decir). En el vínculo de la entrevista con un border, se hace
difícil empatizar con el paciente. Esa facilidad que uno puede
tener para empatizar con un neurótico, es lo que no pasa con
el border. Es difícil. Porque parece que uno va a poder
entender lo que le pasa, pero va haber un punto que no se
puede, porque lo que está transmitiendo es tan escindido y tan
separado que realmente es trabajoso seguirlo en la entrevista.
Sobre todo, lo que hace a estas cuestiones de su identidad.
Lo que tambien tenemos que entender es que, a partir de
estas imágenes contradictorias de los objetos, ellos van a
presentar estados afectivos contradictorios, por eso Kernberg
dice que su mundo psíquico asumiera la forma de celdillas de
los paneles de abeja, es decir que son personalidades
compartimentadas por la fuerza que tiene la escisión, entonces
esto de trabajar en ese lugar como la conejita y tener un
discurso tan encontrar de ese tipo de actitudes está como
separado. Hay una departamentalización de determinados
aspectos que hacen del si-mismo y a los objetos.

Volviendo a lo que decía antes si nosotros tenemos un

material donde podemos distinguir que la prueba de realidad
esta conservada, con alguna alteración del sentido de realidad
(eso quiere decir que vamos a tener populares, F+ ext por
encima del 70-75%, son aspectos que nos van a dar la
conservación de la prueba de realidad). Si tenemos estas
dificultades en la identidad y hablamos de una identidad
precaria, pero las defensas son primitivas, eso es lo que
configura para Kernberg una estructura borderline. Si esa
estructura tiene características de que ese sujeto tiene una
elección de objeto anaclítico, si predomina la identificación
proyectiva, si tiene una identidad difusa, si hay presencia de
culpa, si hay presencia dependencia entonces va a configurar
una forma anaclítica. Si presenta otras cosas será un actuador
o psicopático. Por eso les decía al principio de que hay muchos
border, puede haber un border con características paranoide,
histéricas, obsesivas, porque la presentación puede ser de esa
manera, pero estructuralmente tiene defensas primitivas, tiene
esta iden|tidad precaria y la prueba de realidad está
conservada.
Por eso en términos generales, se dice que hay algunos
aspectos que caracterizan al border. Uno de ellos es la
presencia de afectos intensos, muy fuertes. Esos afectos se
caracterizan por un predominio de generalmente la rabia (esa
gente que se pone rabiosa por cualquier cosa) o la
contrapartida que sería la depresión, pero con mucha
intensidad. El border padece lo que es la anhedonia, es decir
que tienen poca capacidad para el placer. La euforia no es algo
que caracterice al border, porque le euforia se vive con cierto
placer. Por otro lado, cuando hablamos de depresión, no
estamos hablando de la depresión que conocemos de Freud,
generada por la pérdida de un objeto, o la represión con
remordimiento o autoreproche, en realidad la depresión en
este caso está más ligada sentimientos de soledad, a un vacío
crónico, a estar siempre sentirse muy solos por más que estén
con gente, esa es la depresión que caracteriza más al border.
Esto lo vamos a ver más en psicosomáticas también. Estas son
las características de los afectos intensos.
Otra característica en general de la mayoría de los border es
la dificultad para el control de impulso. Tienen en algún
momento o continuado de historia de conductas impulsivas.
Cuando hablamos de conductas impulsivas podemos hablar
de droga, promiscuidad, actos agresivos contra sí mismos y
hacia otros. Pero no necesariamente el asesinato, pero si
agredir verbalmente a otra persona. En realidad, es más
autodestructivo, aunque no sea su propósito, pero son
conductas que llevan a determinadas situaciones
autodestructivas.
A estas características se suma muchas áreas adaptadas.
¿Qué quiero decir con esto? Son personas que trabajan, que
estudian, que tienen familia, o sea no son incompatibles, ya
que conservan la prueba de realidad. Entonces hay áreas que
uno las puede percibir muy adaptadas. Por eso es que son
pacientes multifacéticos, son los que ofrecen mayor dificultad
en lo que hace al diagnóstico diferencial. Para el diagnóstico
diferencial del border la clave está en las defensas, porque a
veces la presentación puede ser muy al estilo neurótico, lo
mismo pasa con las técnicas, es muy probable que en la
entrevista o en los dibujos no tenga características muy
distintas a las que puede tener un paciente neurótico. En
realidad, donde puede haber un declive muy importante es en
las proyectivas, cuando el dibujo es menos estructurado, no es
lo mismo pedirle que copie unos dibujos a que diga que podría
ser la lámina 9. Entonces digamos que son sujetos que se van
destructurando, que parezca que viene bien y en Rorschach
no.

Entonces ahora podríamos hablar de lo esperable. Ya

hablamos un poco de lo que se podrían encontrar en la
entrevista. Con respecto a los gráficos, no hay un gráfico que
uno puede decir que es característico. Lo que ustedes pueden
observar en los gráficos de estos pacientes es
fundamentalmente que generalmente el tipo de trazo o de los
aspectos formales no es lo esperado. Por ejemplo, la línea
muchas veces no es continua, es entrecortada, repasada que
tiene ver justamente con la presencia de la escisión. Los
dibujos muchas veces no tienen una buena proporción o una
buena síntesis, no son los dibujos “limpios” que veíamos de la
neurosis obsesiva o histérica. Acá son dibujos que tienen otras
características, aparece el sombreado. Y fundamentalmente
aparece la defensa de escisión en las omisiones, es decir en
aquellas partes que faltan, pero no hay un gráfico tan
característico, por esta variedad que tenemos de los pacientes
border. Por lo mismo en el desiderativo. En el desiderativo es
probable que aparezca lo que tiene que ver con las fallas
defensivas, estamos hablando de defensas primitivas,
entonces es probable que aparezca bastante distancia entre
las catexias positivas, que pueden resultar idealizadas, y las
catexias negativas que van aparecer muy devaluadas. Como
tambien pueden aparecer elecciones múltiples, por esto de los
afectos contradictorios que no puedan elegir un solo objeto y
darle como la prevalencia del más valorado o el menos
valorado. Esas son cuestiones que si pueden aparecer, que
tienen que ver más que nada con la defensa y sus
representaciones. Cuando veamos el actuador van a ver que
están más caracterizados, pero no tanto en los border general
y en los border anaclíticos.

Les muestro los dibujos. (1er dibujo. Figura humana: rostro de

una mujer, el pelo da la sensación de una hoja, llamada Brisa).
Ustedes tienen que ir registrando qué es lo que les pasa
cuando ven los dibujos, esta primera impresión que les da al
ver este dibujo no es la misma que tuvieron al ver los dibujos
neuróticos. Impactan estos dibujos, haya algo que impacta,
hay algo que llama la atención y que uno no lo puede
decodificar rápidamente qué produce. Hay omisión del cuerpo.
(2do dibujo: Figura humana: perfil del rostro de un hombre,
llamado Ninguno). Los dibujos del caso de Prometeo, primero
dibuja rostros de perfil también, luego se le pide la figura
humana completa: el trazo es débil, los pies y las manos
parecen garabatos. En el Bender, el hizo rayas adrede, hizo
rayas porque quiso hacer rayas, pero cuando se lo confronta
lo hace correctamente por lo tanto no hay ningún tipo de
problema motriz, lo que hay es una transgresión. Este señor
es casado, sin hijos, comerciante, muy dependiente de su
esposa, sin embargo, comete escapadas donde se vincula
homosexualmente. Mantiene relaciones sexuales en los baños
de estaciones, en las plazas con varones de poca edad.
En Rorschach lo que nosotros podemos ver es que podemos
tener una clasificación y un estudio cuantitativo que quizás no
parezca que está tan mal, debido a que conserva la prueba de
realidad, a lo mejor no hay tantas F-, ni tantas cuestiones que
llamen tanto la atención. Sin embargo, junto con eso, vamos a
tener otro tipo de cuestiones, entre ellas las siguientes:
Localizaciones: respuestas W aumentadas (necesidad de
control, no dejar nada por fuera), las formulas F van a estar
dentro de lo esperable, aunque pueden estar un poco
disminuidas, lo mismo con respuestas populares
Lo que siempre va estar presente son las conductas
impulsivas, por lo tanto, las fórmulas que tiene que ver con el
control de impulso la M siempre va a ser menor (M<FM y
M<FM+m). Esto nos va a estar mostrando la presencia de
impulsos. Tenemos tambien que la fórmula de FC<CF+C,
porque el color siempre tiene que ver con el afecto. Todas son
fórmulas que van a estar mostrando la presencia de impulsos,
la fórmula de FC va a estar más referida con la expresión de
las emociones y la demanda de afectos. En algunos casos
pueden aparecer respuestas de C (color puro), por eso de que
pueden tener reacciones sin demora, más violentas. Se libera
el impulso porque fallan las defensas, además porque hay una
carga impulsiva muy importante.
La identificación proyectiva en Rorschach es una defensa que
se puede observar a través de distintos fenómenos:
1) Contenidos prototípicos: son contenidos que remiten a
las fantasías prototípicas descriptas por Freud. Tiene que
ver con respuestas relacionadas con la imaginaria del útero
(liquido amniótico, respuestas de matriz), respuestas de
indiscriminación, estados de simbiosis, de fusión, mellizos,
gemelos pegados. Son todas respuestas que tienen que ver
 con algo que están unidos y no pueden diferenciarse.
Aluden a la dependencia marcada que tienen los border
analices a este objeto de sostén que necesitan. Y a esta
cuestión de la identificación proyectiva que se proyecta y se
sigue sintiendo como propio, tiene que ver con una cierta
indiferenciación. La proyección es más diferenciada. Se va
ver en respuestas de contenido de embarazo, de feto.
También tendría que ver con aquello que alude al
nacimiento, separación. En el caso de Prometeo los
contenidos prototípicos abundan. Tambien con contenidos
que tiene que ver con vínculos envolventes, por ejemplo,
ver algas, en fin, todo lo que tenga que ver con una cuestión
bastante indiferenciada. (Ejemplo: lámina 3 y 10). No son
tan raros los contenidos prototípicos, puede ser que tengan
ustedes en su protocolo. No confundir con contenido
anatómico (la sola mención del órgano: uterino, ovario, solo
por la forma). Tiene que hacer alusión a la fusión o
simbiosis para que sea prototípico.
2) Respuestas de transformaciones: tambien dan cuenta de
la identificación proyectivas. Son respuestas en las que se
dice que el percepto va cambiando ante los ojos del sujeto,
a medida que va dando la respuesta la va transformando,
empieza con una cosa y transforma ese concepto hasta que
termina en algo completamente diferente a lo que inicio
(ejemplo: lamina 8, tigres que se transforman en mujer;
Caos en la lámina 3: habla de explosión y la niega,
proyección al mencionar desestructuración, le da vueltas a
la respuesta, no puede quedarse con una respuesta, hay
identificación proyectiva porque proyecta lo que va
sintiendo, no se desprende de la explosión sino que la sigue
sintiendo y tiene que volver a dar otra explicación). Las
imágenes aparecen como consecutivas y yuxtapuestas.
Muestra la proyección de imágenes y representación de si-
 mismo no completamente discriminado. Se observan seres
inacabados, que pasan de un estado a otro.
3) Respuestas fabuladas: son aquellas respuestas que en
general tienen una carga muy importante, carga emocional
muy fuerte. Se llaman fabulizadas porque hay algo en la
lámina que va mas allá de aquello que puede ser o
representar, son fabulas. (Ejemplo en la lámina 3 de
Prometeo: la forma va a ser buena, ve las personas, el
moño, pero les adjudica algo más allá de lo que ve y hace
una construcción, una palabra lo va llevando a otra cuando
describe al moño). Las respuestas fabulizadas no siempre
están mostrando un desorden del pensamiento (puede o no
serlo). Esta no hay que confundirla con la combinación
fabulada (el sujeto ve un o dos objetos pero la relación que
establece entre ellos carece de lógica formal, ej: pájaro con
manos seria combinación fabulada leve; por otro lado
figuras humanas con cabeza de pato, es una combinación
grave, otro ejemplo son dos osos subiendo un barco) y
confabulación (es la respuesta que parte de un detalle de la
lámina que puede estar bien visto, y a partir de ese detalle
sobregeneraliza y sobreinterpreta, la hacen los paranoicos
a partir de la clave), ya que estas dos muestran desorden
del pensamiento, hay trastornos lógicos en el pensar.
Confabulada es más grave que la combinación fabulada.
Muestran la interna carga afectiva, impulsiva
sobrecargando los límites de percepción en general
adecuados.
Caso Caos en equilibrio: lo que más llama la atención en este
señor, es la manera que se expresa. Es un discurso a lo largo
de una serie de entrevistas, no están solamente las primeras
entrevistas, sino hay una continuidad del paciente estando en
tratamiento. A lo largo de estas entrevistas, está realmente
muy marcada la escisión, esto que hablamos de la
departamentalización del border, principalmente border
anaclítico. Estas imágenes contradictorias que tienen estos
pacientes en relación a si-mismo y con los objetos, se ve muy
bien a lo largo de la entrevista algunas defensas. Por ejemplo:
“No soy reprimido, ni represor, quizá yo me reprimo, de niño
me han reprimido sexualmente”, se expresa con estas
cuestiones muy contradictorias. “Hace un mes necesitaba
psicoterapia, pero no pude solventar los gastos, (está yendo a
tratarse a un lugar estatal) me siento culpable viniendo acá, no
se justifica que tenga atención gratuita, cuando puedo ir a un
privado, es sacarle el lugar a alguien”. Con respecto a la familia
dice “problemas con mi familia, con mi mujer, con las chicas,
me siento podrido de aguantar mujeres… estamos perfecto, mi
familia convención total, yo trasgresión… yo cumplí con lo que
mi familia me impuso y no me manejar, eso me duele mucho”.
La relación con su mujer y sus hijas aparece muy confusa. El
compite/rivaliza con la hija de otro matrimonio, es una cosa
muy primitiva, muy infantil en algunos aspectos a pensar de
ser alguien “culto”. Tenemos un ejemplo de omnipotencia
cuando dice “, hombre orquesta, yo lo soluciono todo, si un día
fallo en algo como si no me permitirá fallas, el equivocado yo,
tengo una excepcional capacidad manual, toda la vida
pensando en mí mismo”. A la vez hay ejemplos de devaluación
“siempre me metía en cosas que no iban o no andaban, eso
me hizo sentir muy débil … hijo no querido, llegué para
molestar a mi hermana … nací solo, la paterna no llego, no se
dio cuenta que yo nací, era intranscendente”. Estos son
ejemplos de autodevaluación, pero hay otros ejemplos en el
que él dice que es perfecto, etc. etc.
En el Rorschach lo que nosotros podemos ver, distintas
situaciones. En la lámina 3 hay un ejemplo de transformación
(de desestructuración), en la lámina 1 habla de agujeros, o sea
que hace una proyección de su propio vacío. En la lámina 2
repite una cueva, un vacío. En la lámina 3 otra vez explosión,
materia degradada. En la lámina 9, habla de un caos simétrico.
Son distintos ejemplos que muestran lo que proyecta el sujeto.
Vieron cómo mismo en la misma clasificación de los border
uno va viendo los distintos funcionamientos. En unas olas
respuesta puede haber popular, puede haber un fenómeno
especial, puede haber M, puede haber m. No tienen una
consistencia como la clasificación de un neurótico.
Con respecto a los dibujos: techo que no tiene continuidad
con la casa, que no saliera de la misma casa (cuestiones de
escisión). Árbol común que se ven las raíces que no deberían
verse. Figuras humanas: no hay línea entera, ojos vacíos
(relación con los vínculos), en la figura femenina
(contradicciones en su narración al hablar sobre la
vestimenta), figura animal. En muchos tramos de la entrevista
se ve la dependencia, dependencia hacia la mujer.
BORDER ACTUADORES
Hago una presentación. Los border psicopáticos con
personalidades actuadoras es un capitulo muy amplio y que
ustedes lo van a encontrar tratado desde diferentes puntos
teóricos. O sea que ustedes van a tener el DSM, que por
supuesto va hacer una descripción de los síntomas, y también
teorizaciones más psicológicas. Desde la psiquiatría, el más
reconocido sobre las psicopatías fue Schneider. Hizo una
clasificación de los psicópatas que durante mucho tiempo se
utilizó. Ustedes tienen que distinguir entre lo que uno considera
un border psicopático con personalidad actuadora,
consolidada, establecida a lo largo de los años, y lo que podría
llamarse rasgos psicopáticos. Son solamente algunos
aspectos psicopáticos que pueden aparecer en otras
estructuras, inclusive en los neuróticos. Vamos a entender a
todos estos usuarios, y los tenemos que pensar desde la
acción. Esto quiere decir que vamos a tomar a Bellak, y el
define la actuación como la traducción no verbal de un conflicto
inconsciente. Qué quiere decir, que cuando se pasa a la acción
sin que medien la ligadura palabra. En estos sujetos, la acción
reemplaza el pensamiento por la acción. Entonces si ese
conflicto se descarga de manera impulsiva por la acción sin
que medie la posibilidad de la mentalización, de la
simbolización y se pasa directamente a una acción.
Pregunta de alumna: ¿es lo que conocemos como pasaje al
acto? Si, pero como explique desde un comienzo hay distintas
maneras de describirlo. En realidad, estamos hablando de que
hay una gama muy grande cuando se habla de externalizar un
conflicto. Se pueden externalizar conflictos que no son tan
graves, como otros que llegan al extremo. Uno podría pensar
en una acción, en llevar a la acción, por ejemplo, comer demás,
tomar demás, a el exceso sería pasar por todo un proceso
hasta llegar al extremo que sería suicidio o un homicidio.
Donde no hay pensamiento previo y hay pasaje directamente
a una descarga impulsiva. Uno cuando por lo general habla de
pasaje al acto se imagina cosas muy tremendas, y sin embargo
hay acciones donde se puede atravesar un conflicto sin que
esto esté significando algo tan grave.
Entonces ustedes saben que el concepto de actuación
originalmente lo uso Freud. Y Freud utiliza el concepto de
actuación para designar a cómo los pacientes comunicaban
conflictos inconscientes a través de determinadas acciones
que a Freud se les revelaban en la transferencia. Porque no
encontraban la posibilidad de expresarlo a través de las
palabras. Y esta transformación de afectos reprimidos en
acciones es lo que Freud luego llama compulsión a la
repetición. Por eso digo que el concepto de actuación y acción,
a través del cual vamos a tratar de entender a estos pacientes,
se lo pueden ver y entender desde diferentes lecturas.
 Un autor (Henicker (¿)) que vieron dice que siempre estos
sujetos repiten actos que representan intentos inconscientes
de liberarse de viejos conflictos instintivos. Y que además
tienen la característica de encontrar satisfacción en estos
actos. Y el medio, el exterior, es el escenario en donde ellos
van a representar esos conflictos internos. Por eso es que lo
que también rescata es esta sustitución del pensamiento por
una acción. El principio de realidad se va aponer a servicio del
principio de placer. Y siempre estos sujetos lo que van hacer
es cambiar el medio, cambiar el afuera. No se proponen
cambiarse a sí mismos, no están en ellos esta posibilidad, o
pensar de esa manera. Por eso lo que van a cambiar es el
afuera. Tambien en este sentido decimos que estos pacientes
tienen la característica, como las tienen las caracteropatías, de
ser egosintónicos. Es decir, todas estas acciones que realizan
se ponen en sintonía con el yo. En realidad, quien padece o
sufre este tipo de reaccionar que tienen son quienes los
rodean. Siempre encuentran alguien a quien van a ir
convirtiendo en depositario de estas descargas impulsivas,
masivas, y ese es el que sufre. Y en general es esa persona
(la víctima) la que va a tratamiento por lo que padece por esta
otra persona con estas características. En el caso Amapola, es
el marido el que al principio va a terapia, porque es el que sufre
todo lo que hace Amapola.
Este autor dice que en el origen de la actuación va haber una
gran necesidad narcisista, en el sentido de darse siempre la
satisfacción del estar centrado en uno mismo. Una intolerancia
a la frustración, no toleran estar frustrados. Una motilidad
acentuada, por esto de este pasaje a la acción. Y de la
presencia de traumas internos. Esto de la motilidad acentuada,
tiene que ver también con que son personas en las cuales
siempre van a elegir estar en movimiento, más que estar
quietos. No lo tomen al pie de la letra, pero pueden ser
personas que en vez de leer un libro prefieren hacer un
deporte. Van a tratar de siempre estar haciendo cosas. Hay
como una motilidad que necesita, una cuestión corporal que se
une a esto, que necesita esto. Pregunta de alumna: ¿al estilo
de una manía? No, no. La manía es otra cosa, es alguien que
tiene actos impulsivos. Este rasgo de la motilidad puede no
estar, aunque no es lo más común.
Pregunta de alumno: usted dijo que el autor habla de traumas
tempranos, ¿en qué etapa sería?: Si nos posicionamos desde
Kernberg sería en la etapa muy temprana, de la etapa de la
diferenciación. La mayoría de los autores lo ubican como un
trauma temprano.

TEÓRICO 18
Habíamos puesto a estos pacientes dentro de las
personalidades de acción. Porque fundamentalmente la acción
no verbal de sus conflictos inconscientes. Y en ese sentido
nosotros podemos pensar que hay muchas personalidades de
acción. Pero se incluyen dentro de este grupo hacia todo
aquello que sea como acciones excesivas (comer en exceso,
drogadicción) entran dentro de estas personalidades. Sin que
todos los adictos o todos los obesos podemos decir que sean
psicópatas o personalidades de acción. Peor en general tienen
algunos de estos rasgos. Habíamos dicho las características
de este autor: necesidad narcisista, intolerancia a la
frustración, motilidad acentuada y la presencia de traumas
tempranos.
Vamos a tratar de caracterizar a estos sujetos. Entre otras
cosas, aparecen la dificultad de no poder elaborar las
experiencias vividas, para luego con esa experiencia poder
seguir elaborando las situaciones presentes. Lo que ocurre es
que, en estos sujetos, ellos tienen un registro de una
necesidad, el tema es que ese registro no lo pueden traducir a
un lenguaje verbal, no lo pueden poner en palabras. Al no
poder ponerlo en palabras, no pueden decodificar, por lo tanto,
no pueden transmitir ese mensaje a otro para que pueda
comprender y satisfacer esa necesidad. Entonces el registro
de la necesidad está a lo que se une una urgencia por gratificar
esa necesidad, satisfacerla. Entonces esto es lo que los lleva
a la descarga. Esa satisfacción la vía que encuentra es la vía
de la acción, de la actuación. Y la otra cuestión que se suma,
de tipo metapsicológico, es el hecho de que ellos tienen una
falta de integración del superyó. Entonces este superyó
dañado hace que tengan escasos sentimientos de culpa y
además transgreden la ley. En general son transgresores.
Hablo de leyes morales, éticas, de convivencia, de vínculo, no
las legales. Son las que nos rigen en la vida cotidiana. No
pueden participar en una actividad grupal porque no aceptan
las normas. Entonces en ese sentido hay un daño superyoico.
Todas estas acciones que ellos realizan ya habíamos dicho
que tienen la característica de ser egosintónica. Están en
sintonía con su yo, no les hace conflicto, justamente por esto
de las características de su superyó. Entonces la acción
muchas veces tiene carácter agresivo hacia el otro, y en
algunas de esas oportunidades esa agresión se puede volver
contra si mismo y puede llegar a tener acciones
automutiladoras, autoagresivos e incluso llegar al suicidio.
Cuando la descarga está motivada por una cuestión emocional
muy fuerte y como el control es bajo (siempre hay un control
bajo, hay una baja simbolización) las acciones pueden llegar a
ser extremas.
Si nos redirigimos a los criterios de diferenciación clínica.
Estamos en el campo de los border, o sea, que nosotros vamos
a decir que la prueba de realidad está conservada, pero la
realidad está atravesada por una defensa primitiva, la
desmentida. Entonces ellos mantienen un lazo fuerte con la
realidad, ahora esos lazos fuertes que tienen en realidad lo
tienen porque la utiliza para sus fines. Entonces no hay un
defecto perceptual, sino que lo que hacen con la realidad es
modificarla, o sea, funcionan como quitándole o agregándole
partes siempre en función de satisfacer su principio de placer.
No es que no entiendan, no sepan, o no perciban
correctamente, pero está la desmentida entonces hay una
modificación en ese sentido. Qué hacen, utilizan un
falseamiento, mienten, ellos en general mienten porque como
agregan o quitan porciones de la realidad, tienden a la mentira.
Una mentira con la convicción de que eso es así. Fabulan
también cuando agregan partes, tienen cierto grado de
fabulación, y entonces digamos que tienen una lógica que no
es la del psicótico, tienen una lógica que puede ser
convincente, puede llevar a que uno lo escuche y se encante,
por eso se dice en la literatura que son encantadores. Y con
respecto al pensamiento, el pensamiento no está previo a la
acción, justamente lo que no hay es demora, no se interpone.
Entre el estímulo y la descarga no hay demora, no hay
pensamiento. El pensamiento si va aparecer después de la
acción, y aparece para justificar la acción. Es decir que el
pensamiento no es que está antes para prever esa descarga,
tampoco está para arrepentirse o explicarla, no son personas
que piden disculpan, sino que la justifican. “Yo lo hice por esto”,
y ahí juega la defensa por desmentida.
Entonces tenemos que la realidad está conservada, con estas
peculiaridades. Recuerden que siempre hay algo que se pierde
de la realidad, ya lo vimos en la neurosis. Pero es diferente lo
que se pierde en la neurosis, de lo que se pierde en el
psicótico, de lo que se pierde en el border.
Y hablando de defensas, no solamente utilizan la defensa,
hay otras tres defensas primitivas, por supuesta muy ligada a
la desmentida. La negación de bajo nivel, y también la
idealización y devaluación. La idealización está puesta sobre
sí mismo, tienen una cuestión idealizada sobre si, y tienen una
desvaluación siempre del otro. Estas serian las defensas
primitivas características.
La identidad va a estar precariamente integrada. No tienen
esa identidad difusa del border anaclítico. Ellos tienen una
identidad precaria. Está dada fundamentalmente por las
dificultades que tienen estos sujetos en relación a la
simbolización. Entonces tienen dificultades en algunas
cuestiones, por ejemplo, como historizarse (no hay relato
ordenada), dificultades para aprender de la experiencia
(repiten las acciones, repiten esta modalidad de
funcionamiento y no lo corrigen, porque además es
egosintónico, no hay conflicto), por lo tanto, no hay capacidad
de insight, no hay capacidad de darse cuenta de lo que está
pasando también está disminuido. Entonces la identidad va a
estar precaria. También es precaria porque no hay presencia
de culpa. Y como la relación, el vínculo que va a establecer
con los demás es un vinculo en general que está caracterizado
por la utilidad del otro. El otro es el depositario de todos sus
conflictos, entonces tiene una impresión del otro precaria
tambien, vacía, porque no le interesa saber que le pasa al otro.
Solo le importa saber de qué manera se sirve de ese partener
que, generalmente, es un partener que muchas veces tiene
rasgos depresivos, dependientes, y que queda de alguna
manera envuelto. No son personas aisladas, son personas que
están muy insertas en la realidad, son personas muy activas,
o sea que establecen vínculos, parejas y no es raro ver que en
general el que acude al tratamiento es el partener. No son
ellos. Los que los rodean dicen que vayan, pero termina yendo
la víctima. Todo esto en grados, estoy haciendo una
descripción. Entonces decíamos que, con respecto a estos
depositarios, lo que hacen es que el otro se haga cargo de toda
esta hostilidad, de toda esta ambivalencia, y también ocurre
que a veces los depositarios actúan por ellos, o sea los hacen
actuar dependiendo de las características de estas personas.
Pueden funcionar de tal manera que hace que ellos no actúen,
sino que actúe la otra persona. Son vínculos difíciles que se
van a veces instalando a lo largo del tiempo y a veces no se
desarman con tanta facilidad.
En estas personalidades psicopáticas actuadoras, que como
les digo en la literatura se los describen como muy seductores,
como muy encantadores, hay una diferenciación que la
pueden ver sobre todo en el DSM. En el DSM van encontrar
que son las personalidades antisociales, que responden a
alguna de estas cuestiones, pero hacen alguna diferencia
hecha por varios autores que es importante tenerla en cuenta.
O sea, el antisocial (así denominado por el manual) es aquel
que de alguna manera y en extremo vulnera al otro, lo
coacciona, ejerce una coacción sobre el otro, marcada. En
cambio, los que son más seductores, lo que hacen es captar
la atención del otro, o sea también lo están vulnerando, pero
en cuanto a la forma es diferente. Entonces tienen actitudes
seductoras, actitudes en donde o hay una coacción, hay un
manejo muy especulador que de tal manera cae sin darse
cuenta, aunque depende de las características de ese
partener. Cuando se habla de antisociales generalmente de
personas que además de estas características no pueden
sostener un trabajo, no pueden sostener una relación estable,
o sea tienen dificultades con la ley. Pero en cambio estos
seductores muchas veces personas exitosas, porque pueden
ser muy inteligentes, pueden desempeñarse muy bien en sus
trabajos, en sus estudios, pueden alcanzar lugares altos en el
desempeño laboral.
 Ustedes tienen el texto de un rorschachista llamado Irvin
Weiner. Es un autor que estudió bastante todo lo que tiene que
ver con los border, pero más que nada estudió en el Rorschach
a los sujetos actuadores. Y él establece primeramente una
diferencia. Dice que no todos los criminales son psicópatas ni
todos los psicópatas son criminales. Lo que él estudió en
Rorschach es que existen personalidades psicopáticas que
tienen daño superyoico, es decir que todos tienen daño
superyoico pero que la diferencia estaría entre aquello que
tienen solo daño superyoico y aquellos tienen daño superyoico
y daño yoico, es decir ambos. Entonces él hace esta diferencia.
Lo que dice, y es lo que coinciden con los estudiosos de esta
patología, es que son sujetos que tienen una condición que es
crónica, persistente y egosintónica. Y cuando decimos crónica,
estamos diciendo que en general es muy difícil de modificar
estos sujetos, por la egosintónica. O sea, no tienen registro de
qué tienen que cambiar. En la clínica son pacientes difíciles,
porque como todo está justificado, para todo tienen una
explicación, y por la baja simbolización, es muy difícil que se
instalen en el tratamiento. Están unas sesiones, pero después
se van. La culpa la tiene el terapeuta o el que lo derivó. “Me
derivó fulano y viste como es”, “el terapeuta es cualquier cosa”.
Cuando habla de sujetos con daño superyoico estamos
hablando de estos sujetos que veníamos describiendo, que
tienen una moral con alteraciones, por esto que se permiten
estas modalidades de vínculos. El superyó de ellos está más
por fuera de ellos, “si la ley dice” pero no está incorporada, no
la tienen apropiada. En la etapa evolutiva uno lo ve, de chico
se dice “mi papá dice que esto está mal” y después uno lo
incorpora. Entonces tienen esta condición. Cuando hay un
daño yoico, la diferencia estaría, primeramente, en que son
sujetos que en general son los que llegan a tener el conflicto
con la ley inscripta, con las normas que rigen en cada
sociedad. Por qué, primero porque tienen alterado lo yoico,
tienen algunas dificultades, no planifican bien, entonces no
aprenden de los errores. El juicio es pobre, o sea todo lo que
hace a las funciones yoicas tienen cierta pobreza. La prueba
de realidad está también de alguna manera alterada, más allá
de la desmentida. Entonces son los que transgreden de
manera extrema la ley. No digo que todos los que roben son
así, porque están los que planifican bien y los que planifican
mal.
Pregunta de alumna: ¿cómo se puede ver la diferencia entre
la prueba de realidad conservada y no conservada? Por
momentos se la ve alterada y por momentos no: Hay que ver
en cada caso. Cuando la prueba de realidad está perdida, tiene
que haber presencia de proceso primario y alteraciones del
juicio, pero graves, y ahí sería la psicosis.
Lo que dice Weiner con respecto al daño yoico, no pueden
planificar, no aprenden de los errores, todo con lo que tienen
que ver con un yo fuerte. Entonces él va a decir que cuanto
mayor es el daño yoico, más posibilidades tienen de estos
sujetos de tener desajustes sociales importantes. Por supuesto
que él aclara que se puede ser delincuente sin ser criminal, y
que se puede ser psicópata sin ser delincuente ni ser criminal.
No asocien estas cosas. Hasta que como para que tengan una
idea acerca de cómo se presentan estos pacientes.
En la entrevista, una de las características, realmente tiene
la habilidad de hacer sentir muy incómodo al entrevistador. Lo
hace a través comentarios, a través de la devaluación de la
tarea, del material. Critica la lámina, pero no como lo haría un
obsesivo, sino a la manera de la devaluación. “¿Qué haces con
esto?”. Y fundamentalmente, a través de todas estas formas,
lo que ocurre es que anulan el pensamiento del otro. Esto pasa
en la entrevista como en la vida real. Cuando pasa la situación
uno dice “yo tendría que haber dicho esto, haber hecho esto”
y esto es porque anulan el pensamiento del psicólogo. Otra
actitud puede ser la indiferencia o el rechazo. Más allá de que
hayan aceptado hacer la tarea.
El discurso muchas veces puede llegar a ser atemorizante, en
el sentido de que relatan situaciones, y lo hacen de una
manera que pueden generan en el psicólogo temores. Que
diga que “quiere ser un cuchillo, un arma”. A veces son
discursos rápidos para impedir que el psicólogo pueda escribir.
En general tiene ciertos intentos de obstaculizar la tarea y
además, la cosa más importante, es el intento de sacar de rol
al psicólogo. Esto es muy común. Si uno está preguntando
algo, por ejemplo de la familia, ellos repreguntan sobre el
psicólogo. Si están hablando de que le gusta ir a la cancha, “¿a
vos te gusta?”, “¿de qué cuadro sos?”. Completamente
innecesario. Lo que caracteriza, como dijimos antes, es todo lo
de omnipotencia y el control. O sea que también ejercen un
control sobre el psicólogo, y se va a dar en diferentes actitudes.
No es como la actitud del obsesivo por medio de la formación
reactiva, se va a ver distinto, se va a escuchar distinto, el
discurso es distinto. Ponen todos los obstáculos posibles.
Siempre tratan de control mantener el control y hacer sentir al
otro de que tienen la desventaja.
Con respecto a los gráficos, muchas veces en cuanto al
tamaño, son macrografías. La macrografía lleva a veces a que
no les “alcance” la hoja, ya sea por la copa del árbol, por la
cabeza de la figura humana. Esto tiene que ver con la no
aceptación de los límites (la hoja tiene límites), pero también
tiene que ver con la dificultad para planificar y también por el
control de impulso. El emplazamiento por lo general es central.
Y en cuanto a la figura humana, generalmente los dibujos
tienen la característica de que los cuerpos se notan los
músculos. Algunos músculos están como reforzados, como
mostrando fuerza. Hay algo del cuerpo que está como
reforzado, como que se destaca. Y muchas veces los dibujos
tienen acción. Además el tema del dibujo, o sea que puede
dibujar luchadores, deportistas, atletas. Y la otra cosa que
también se ve mucho es el dibujo del monigote, figuras
esquemáticas, geométricas, que son frías, que no transmiten.
Vieron que los dibujos de los neuróticos algo transmitían, eran
sonrientes. Estos son dibujos muchos más fríos y con estas
características. Otra de las cosas son las manos, que
generalmente tiene los dedos como en punta o puños
cerrados, que están mostrando agresión. Las figuras pueden
estar de atrás o de perfil, por esta cosa de evitar el contacto.
La falta de contacto también se ve en ojos vacíos. Ojos sin
pupilas. El trazo en general es firme, es fuerte, con prensión.
El árbol es grande. Lo que puede tener es una copa con
ramas que a veces ofrecen cierta confusión. Las casas
también tienen la particularidad de ser muchas veces
ampulosas, muy ornamentadas, con columnas. Esto es en
general, porque es tan amplio el espectro de las
personalidades de acción. También por el trazo. Lo que si en
general lo que puede ver, es que la línea puede ser entera pero
muchas veces no es continua. Esto sería en cuanto a los
gráficos.
En el desiderativo lo que van a elegir en las catexias
positivas son principalmente objetos omnipotentes, poderosos
y cuando hacen la racionalización uno puede llegar a ver uso
del otro. Muchas veces también eligen plantas parasitas, como
la enredadera. Y en las negativas, lo que ellos van a rechazar
son objetos que llevan una capacidad empática y aquellos
objetos también que implican dependencia. Tampoco van a
elegir objetos que tengan valor cultural. Por la transgresión,
porque lo que es valioso para todos, para ellos no. Tienden a
elegir cosas concretas. Y otra cosa que también se ve por la
dificultad que tienen con las defensas, es que muchas veces
eligen en las negativas y en las positivas el mismo objeto.
Fíjense, por más que la prueba de realidad esté conservada
pueden elegir el mismo objeto. Y también elecciones múltiples
porque la identidad está precariamente integrada, entonces
son hay nada lo suficientemente valioso o lo suficientemente
bueno o lo suficientemente malo como para elegirlo.
Pasemos al caso que está en la monografía (1.30.00).
Vamos a pasar ahora al Rorschach. Los protocolos en
general son chatos, o sea que no tienen grandes respuestas,
ni respuestas muy elaboradas. Las populares van a estar,
porque está conservada la realidad, pero van aparecer
acomodadas a lo que ellos quieren. Eso quiere decir que van
a tener agregados particulares, o que son criticadas, “si yo veo
un murciélago pero que mal hecho que está”. Los tiempos de
reacción van a ser breves, rápidos, por esto de la impulsividad,
de que enseguida van a tener que dar una respuesta. No se
esfuerzan demasiado.
En las localizaciones, va a estar aumentada la W. Como
expresión de la omnipotencia y el control. La otra localización
que puede aparecer es el espacio en blanco, sobre todo en
sujetos que tienen muchas tendencias oposicionistas. Una de
las hipótesis interpretativas del espacio en blanco es cuando
son personas que son oposicionistas, porque acá justamente
en vez de la figura ve el fondo. Entonces pueden aparecer.
Los determinantes: la M generalmente disminuida, porque
ellos van a sustituir el pensamiento por la acción, y la M lo que
está mostrando es justamente la demora, el interponer el
pensamiento entre el estímulo y la acción. Entonces muestra
también la dificultad para la simbolización el hecho de que
haya pocas M. Va a estar aumentada el movimiento animal y
el movimiento inanimado, porque el movimiento animal está
mostrando impulsos arcaicos, y el movimiento inanimado está
mostrando la presencia de tensión. Con respecto al color, va a
estar aumentado el C y CF, va a aumentar más que FC, porque
justamente esta cuestión de la dificultad de simbolizar y de
poner palabras es lo que sería la FC, y ellos no van a dar FC.
Puede ser que no haya color (ante la pregunta de una alumna).
Muchas veces ocurre, y no es el caso de Amapola, que no hay
Fc (textura). Si las hay en Amapola. Muchas veces en estos
pacientes las respuestas de textura tienen que ver con esta
habilidad para pescar lo que el otro está esperando. Entonces
en ese sentido puede haber respuestas de textura.
En contenidos, va a estar el contenido humano disminuido,
por esta cuestión de esta identidad precariamente integrada en
donde la identificación con el otro no está tan presente. SI va
haber respuesta de sexo, si va haber respuesta de contenidos
perturbadores, como sangre, fuego, explosión, todos los
contenidos perturbadores que están mostrando la descarga, el
impulso, por eso es que va haber movimiento inanimado y
muchas veces este movimiento inanimado tiene que ver con
respuestas así. Sangre que se derrama. Amapola tiene
muchísimas respuestas de sexo, por toda su ira y porque tiene
que ver con este poco filtro. Hay una falta de inhibición. Uno
de los indicadores fuerte de la psicopatía es el índice de
angustia. En Amapola le da 46% y entonces uno podría decir
que está angustiada, no está angustiada, está aumentado el
índice de angustia por la gran cantidad de respuestas de
contenido sexo. Eso hay que verlo. El contenido anatómico
también aparece en estos pacientes, como huesos, o
respuestas al vacío lo que da cuenta del vacío de estos
sujetos. En Amapola es enorme esta cantidad de contenido
anatómico.
Con respecto a los fenómenos especiales. Generalmente no
van a tener movimiento cooperativo (COP), éste da cuenta de
movimiento entre dos. “Dos personas levantando una olla”,
“dos personas haciendo tal cosa”. En este sujeto hay ausencia
de COP. Otro de los fenómenos especiales que van a ver son
las respuestas de reflejo. Dan cuenta de un reflejo, “una
persona que se mira al espejo”, “un oso mirándose en el reflejo
del agua”. Son respuestas que tienen que ver con el
egocentrismo, con esta cosa muy centrada en uno, y sin tener
en cuenta al otro cuando en realidad lo que favorece la lámina
es la percepción de dos, no de una. Entonces esto se puede
ver en estos sujetos.
Nos faltan unas cosas por ver: la fórmula de la actuación: M
menor a FM. Va a ser menor porque van a preponderar la
presencia de impulsos. Ahora, que nosotros tengamos más FM
que M no nos dice que esa persona actúa sus impulsos,
simplemente nos dice que tiene más impulsos de los que
controla. Pero esos impulsos pueden ir al cuerpo, y entonces
hace una psicosomática o una conversión. Pueden convertirse
también en una cuestión fóbica. O pueden convertirse en
acción e ir al exterior, entonces si eso pasa nosotros vamos a
tener que tener esta fórmula: FC menor CF más C. Es decir
que si yo tengo M menor a FM y tengo FC menor a CF más C,
yo puedo hipotetizar que estos impulsos van para afuera, al
exterior. Esta es la que se llama fórmula de la actuación. Y si
da 0 a 0 vamos a tener que hacer otro tipo de análisis.
Lo otro que nos queda ver es defensa por la realidad.

TEÓRICO 19
PSICOSOMÁTICO
Lo primero que nosotros vamos a establecer es que se trata
de un cuadro. Esto quiere decir a un conjunto de síntomas que
van a constituir un modelo de funcionamiento pero que tiene la
particular de que se van a instalar y funcionar de manera
funcionada. Todos somos psicosomáticos. El tema es cuando
esta situación altera la salud psíquica. Siempre que se habla
de psicosomático se está hablando de una presentación, una
serie de trastornos psicosomáticos en los cuales se reconoce
de manera -esencial la incidencia de factores psíquicos. Es
decir que, solamente nosotros vamos a hablar de cuando
psicosomáticos cuando esas manifestaciones conforman
dinámicas psíquicas estables, duraderas, a lo largo del
transcurso de la vida. Con esta definición queda por fuera todo
lo que nosotros podemos conocer con las manifestaciones
somáticas, irrupciones somáticas, que son absolutamente
pasajeras y que pueden estar expresando una situación que
puede ser psíquica pero es pasajera, no tiene la característica
de estar instalada. Hay que diferenciar siempre lo que es una
manifestación de lo que vamos a desarrollar a hora que ya
indica una realidad de fenómenos psíquicos. Lo que tienen que
tener en cuenta es que realmente hay una afección somática,
no es como la histeria de conversión, porque acá los estudios
realmente muestran que hay una lesión orgánica, clara.
Justamente lo que pasa con este trastorno psicosomático es
que se produce un mecanismo defensivo que es la escisión. Y
la escisión se produce entre la mente y el soma. Rompe esa
unidad entonces los pacientes tienen ese daño corporal y no
tienen registro de que pueda haber alguna relación entre eso
que les pasa en el órgano y lo psíquico. Están escindidos. Esto
es justamente lo que hace Freud cuando habla de la
diferenciación entre las neurosis actuales y las psiconeurosis
de defensas. En las neurosis actuales ese síntoma no tiene
una significación, es un síntoma somático, en cambio el
síntoma de la neuropsicosis como es el caso en la histeria de
conversión, ese síntoma tiene una significación. Y ese
significación, que es propia de cada sujeto, puede ser revelada
por medio de la interpretación. Ese sujeto puede simbolizar,
darle un sentido a esa expresión psicopatológica y entonces si
se puede trabajar. Aquí se hace bastante más complicado,
porque hay algo que está atravesado, se dice que hay tabiques
entre psique y soma, entre lo que pasa a nivel orgánico y lo
que sería la representación psíquica de eso. Lo que pasa es
que si nosotros tenemos este cuadro en una estructura
neurótica probablemente esta separación psique-soma, va a
estar puesta en funcionamiento a través de defensa como el
aislamiento, como podría ser la negación pero muy fuertes. En
general se dan en estructuras neuróticas muy precarias.
Entonces no digamos que todos los psicosomáticos funcionan
por el mecanismo de la escisión, pero digamos que las
defensas tienen dificultades importantes para ser exitosas.
Tenemos que tener en cuenta que (dice Lunazzi) “solo
cuando la expresión somática adopta un lugar privilegiado y
estable comprometiendo la salud o el funcionamiento del
órgano, estamos frente a un cuadro psicosomático”. Y esto lo
pongo con mucho énfasis porque es muy común que en los
informes pongan “y pareciera que tiene un cuadro
psicosomático”. Entonces me ha pasado que yo les digo, cuál
es el órgano que está comprometido, cuál es la expresión
somática que tiene, y no saben cómo decirme. Tiene que haber
un correlato somático claro. Es tan claro la existencia de un
correlato somático que es algo estudiado. Estos pacientes
muchas veces se adjudican el aspecto de la identidad a partir
del nombre de su enfermedad. “Soy asmático”. O sea cuando
hace su presentación o se les pregunta si padecen de algo,
dicen esto. Adquieren la característica de algo tan propio que
hace a la identidad. Son muchísimos los trastornos somáticos
que terminan más a lo que sería la conformación de un cuadro
psicosomático. Esto no quiere decir que todos los diabéticos
sean psicosomáticos, porque para que alguien tenga
cuestiones psíquicas son esenciales en la determinación y en
la aparición de ese daño. Se tienen que dar las dos cuestiones,
tiene que haber una cuestión somática, clara, sostenida y
estable en el transcurso de la vida de esa persona, que puede
ser estable o puede ser a brotes. Entonces, no todos los
trastornos somáticos implican un cuadro psicosomático. Por
eso hay que tener cierta cautela para diagnosticar un cuadro
psicosomático. Hay que tener una historia, desde cuándo,
cómo fue, cuál fue su tratamiento. Esto no quiere decir que no
se vea, se ven muy seguido, pero para diagnosticarlo hay que
tener en cuenta estas cosas.
Algo importante. Lunazzi dice que para que una enfermedad
psicosomática se instale y se desarrolle tienen que existir
componentes no solo psíquicos. O sea, la incidencia psíquica
es prevalente, pero tiene que haber algo orgánico, genético,
cierta predisposición en algunos de los órganos, puede ser
algo inmunitario también, para que esto ocurre. Es algo que
está entrelazado. Lo que ella dice es que “queda expreso que
los factores de la personalidad son manifiestos, pero
necesariamente debe constatarse lesiones en la funcionalidad
de los órganos. A pesar de que los factores psíquicos
claramente inciden en la aparición y el desarrollo de la
enfermedad esto es ignorado por el paciente, que trata a su
cuerpo como un escenario ajeno a sí mismo. El cuerpo queda
escindido o disociado de la mente”. Esto es un resumen de lo
que venimos hablando hasta ahora.
Otra autora dice que los síntomas no son psicosomáticos, no
nos cuentan una historia surgida del entrecruzamiento de
emociones pulsiones y defensas yoicas. Sino que son
formaciones de signos. Ella dice que lo que ellos muestran son
signos, no símbolos. La diferencia entre símbolo y signo.
Entonces dicha manifestaciones en los psicosomáticos solo se
traducen a signos, no son representativas, no expresan
relaciones de significado con otra cosa. Sino que presentan un
acontecer que no remite a otra cosa.
Precursores de los trastornos psicosomáticos. Alguno podría
mencionar a Canon, es uno de los primeros en pensar en cómo
las emociones pueden tener una incidencia muy importante en
el determinismo de formaciones somáticas. Después lo
tenemos a Selye. Después tenemos la Escuela de Chicago
(1930) cuyo imponente más importante fue el neurofisiólogo
Alexander, quien habló de lo que se conocía como neurosis de
órgano. Más adelante en París surge la Escuela
Psicosomática, y es ahí cuando la cosa toma autonomía,
empieza a tener un cierto vuelo propio, y acuñan el nombre
“psicosomatosis”, y el exponente principal es Pierre Marty.
Pierre Marty va a decir que la causa principal de las
psicosomáticas es porque hay una acumulación de excitación
provocada por X acontecimiento de la vida. Y cuando hay una
acumulación de excitación hay que descargarla, entonces se
va a descargar ese cumulo de excitación por una elaboración
psíquica, denominada por ellos como “mentalización”. La otra
vía de descarga sería la vía motriz, la vía sensorio-motriz, por
medio del soma. Nosotros vimos otra vía de descarga, cuando
no se hace una elaboración psíquica o no se simboliza, que
era la actuación. Entonces una es la actuación que vimos en
los border, la otra vía de descarga sensorio-motriz es el soma
y esto es lo que pasa en los pacientes psicosomáticos. Piensen
entonces, hay una acumulación de excitación, que es algo que
pasa todos los días, entonces esa acumulación va a tratar de
ser canalizada, y hay dos salidas: una es la elaboración
psíquica (mentalización, simbolización, según el autor) y la otra
es la descarga motriz, esa descarga motriz puede ser con la
actuación en el exterior como ocurre con las personalidades
de acción y la otra es por el cuerpo. En la histeria hay
mentalización, no se olviden que el síntoma histérico, vía
interpretación o vía la palabra uno puede revelar el síntoma.
Pero acá no está simbolizado.
Cuando hablan de la psicosomatosis, las denominan
patología del déficit. El déficit está en el trabajo de la
mentalización (basado en la primera tópica). La instancia que
se basa en la simbolización es el preconsciente. El
preconsciente es el “lugar” donde se hace ligadura de la
representación-cosa a la representación-palabra. Cuanto más
pulida y más funciona esa ligadura, se dice que el
preconsciente va a tener mayor o menor espesor o densidad.
Entonces en psicosomático, el preconsciente va a tener poco
espesor, trabaja poco en esto en esto de pasar la
representación-cosa a la representación-palabra. Por eso lo
llaman en la Escuela de Paris “patología del déficit” porque hay
un déficit a nivel del preconsciente. Es donde se van a gestar
y se van a dar todos los procesos de mentalización,
simbolización y elaboración psíquica. Entonces Marty va a
precisar la noción de mentalización: “es el trabajo que el
aparato psíquico realiza permanentemente para permitir una
liberación de la excitación por vía de la elaboración psíquica”.
Esto es lo que hace el preconsciente, favorece esa descarga a
partir de la elaboración psíquica, que no vaya a afuera.
Entonces está constituida por todo lo que es pensado,
imaginado, fantaseado, soñado, representado y en este
sentido se opone a lo que es actuado, descargado, ya sea por
el comportamiento o el soma. Y es este el trabajo que tiene
que hace la instancia del preconsciente.
Marty estudió el tema de la psicosomática y da las siguientes
características. Una es esta que veníamos hablando, la
dificultad para la mentalización, y esto da como resultado la
aparición de lo que él llama la depresión esencial (distinta a la
depresión, PREGUNTA DE FINAL). También va aparecer lo
que se llama pensamiento operatorio, que son aspectos que
vienen de esta dificultad de la mentalización. Entonces el
pensamiento operatorio es un pensamiento concreto, que no
tiene ligadura con los movimientos fantasmáticos, es decir, es
un pensamiento que duplica la acción. Por ejemplo: vieron
esas personas que dicen lo que están diciendo, repiten lo que
dicen, como en los nenes, que tienen este pensamiento
operatorio. Se dice que duplica e ilustra la acción el
pensamiento operatorio. Pero no tiene valor libidinal, no
permite que se exteriorice ni siquiera una agresividad, se
pliegan las cosas, no hay imaginación. Y lo que muestran es
una precariedad de la conexión con las palabras. Está puesto
en lo concreto, en la acción, en lo que hace, en explicar “bueno
voy hacer esto”. Pero no refiere a una cuestión interna. Por eso
se llama pensamiento operatorio, y es un pensamiento típico
de pacientes psicosomáticos. Y la diferencia que hay con la
depresión común, es que la depresión esencial es una
depresión sin objeto, no perdió, recuerdan que la etiología más
compartida de la depresión era la pérdida de un objeto. Bueno
acá no hay pérdida, no se perdió nada. Esa depresión esencial
no tiene autoacusación, ni autoreproches, y se llama esencial
porque en realidad alude a la esencia de la depresión, de un
tono libidinal muy bajo. Entonces la depresión no la van a
encontrar con tristeza, con llanto, ellos lo que van a mostrar
sensaciones de vacío, de aburrimiento, y solamente la palabra
otra vez aparece para describir situaciones, pero no para dar
cuenta de lo que les pasa. Estas son las características a nivel
psíquico que ustedes deberían detectar en sus pacientes,
sumado a la cuestión somática comprobada por estudios.
Otra característica importante, tiene que ver con estudios que
hicieron varios autores y tienen que ver con lo que se llama
signeos. Ellos, lo que estudiaron y trabajaron fue sobre otro
aspecto, otro fenómeno que también caracteriza a estos
pacientes que es la alexitimia. Esto tiene que ver con esto que
veníamos hablando del preconsciente, el no tener palabras
para los afectos. Entonces lo que dicen es que ellos distinguen
dos tipos de alexitimia: primaria y secundaria. Dicen que son
sujetos incapaces de unir imágenes mentales, sus
pensamientos e imaginación con sus emociones. Ellos los
llaman afásicos emocionales. Así como la afasia es la dificultad
de transformar las representaciones mentales en símbolos
gramaticales. Entonces no pueden utilizar el lenguaje para
expresar los sentimientos que tienen. Por eso es sin palabras
para los afectos. La alexitimia primaria está ligada a déficit
neurobiológicos o factores genéticos predisponentes, quiere
decir que sería una alexitimia orgánica. Por otro lado, la
alexitimia secundaria no tiene un origen neurobiológico pero
si puede surgir a partir de experiencias traumáticas en el
periodo pre-verbal (niños pequeños, casi bebés), y en ese
sentido, hay una incapacidad para expresar emociones a partir
del lenguaje.
Hay estudios transculturales, en los que se plantea que hay
diferentes culturas que tienen mayor capacidad, mayor
posibilidad de expresar sus sentimientos, de poner en palabras
sus sentimientos, que otras.
La escala de Alexitimia es una escala que originalmente se
llamó Escala de Toronto, por eso TAS. Y sobre esa escala de
alexitimia originada en Toronto, tenía 26 ítems y fue después
trabajada y traducida acá, en la UBA, entonces se hizo una
escala adaptada a nuestro país. Luego se presentó la TAS 20,
la que ustedes toman.
Es una escala que, como todo, no nos va a decir demasiado.
Lo que uno tiene que saber es que en realidad, está basada
en cuatro factores, que de los 20 ítems cada uno responde a
alguno de los factores y entonces ahí va a poder ver un poco
mejor, analizar la escala. Facto 1: Capacidad del sujeto para
identificar y describir lo que se siente (o sea, poder diferenciar
sentimientos de sensaciones corporales). Justamente es lo
que le pasa al paciente psicosomático, en lugar de decir tengo
miedo”, lo que va a decir es “estoy temblando”. Factor 2:
capacidad de comunicar sentimientos a otra persona (decirle
lo que le sasa). Factor 3: capacidad para imaginar y fantasear.
Factor 4: evalúa la existencia del pensamiento operatorio.
Entonces cada uno de esos factores contiene una determinada
cantidad de ítems. Supongamos que para analizar el factor 1,
yo tengo el ítem 3, 5, 10, 14. Para analizar el 2 tengo tal y tal.
Eso es una lectura que tiene una posibilidad cualitativa de
acuerdo a lo que el sujeto contestó. Siempre teniendo en
cuenta que no siempre hay sujetos que entienden lo que le
estamos preguntando. Si el sujeto no entiende, yo se los
explico y sigue sin entenderlo, la escala cayó. Tampoco se la
puede aislar, la tengo que ver en relación a otras técnicas.
Otro autor es David Liberman (dedicó sus estudios a la
comunicación). Él dice que son pacientes que tienen un código
viseral. Que remite al código del bebé. Lo que destaca es la
sobreadaptación. Son personas sobreadapatadas. Tienen un
enorme yo ideal al que tienen que cumplir, al que tienen que
satisfacer. Y digamos que tienen un exceso de ajuste a la
realidad, porque como no está esto de soñar, imaginar, todo
eso que hace a la mentalización, ellos viven aferrados a la
realidad y en ese sentido es lo que determina esto que
estamos diciendo, de ser muy sobreadaptados. Tienen que
responder siempre a esas exigencias de la realidad y la
realidad muchas veces tiene que ver con la realidad de un
trabajo, algo obligatorio, que a cuestiones que tienen que ver
más con lo plasentero. Están más ajustados al principio de
realidad que al principio de placer. En ese sentido se habla de
una sobreadaptación. Es por eso que Liberman llega a decir
en un momento que son pacientes que padecen enfermos de
cordura (lo contrario a la locura). Entonces son sumamente
eficientes y se sienten orgullosas de eso. Es algo que los
satisface y siempre los hace sentir bien. Siempre están
satisfaciendo a ese yo ideal que está puesto en lo que hacen
y no en lo que sienten. Y ahí está puesto en el pensamiento
operatorio. El superyó en estos sujetos es bastante sádico,
piensen que no se permiten soñar, simbolizar. Son gentes que
no paran nunca en el trabajo. En algunos otros autores ustedes
van a ver que las patologías psicosomáticas están como muy
ligadas con las personalidades narcisistas. Son personas que
no empatizan con el otro, empatizan con el espejo.
Liberman cree que hay cierta constelación familiar que
favorece, y es cuando en esta constelación familiar tiene una
misión: favorecer narcisisticamente a los padres. Entonces en
vez de ser la madre la carga con las ansiedades y las
significaciones proyectivas de ese chico, se invierte porque la
madre no lo puede hacer y entonces es el chico el que trata de
cubrir esas necesidades. Y él habla de dos tipos de madre: la
madre que rebota y la madre que mete bomba. Entonces esos
vínculos, dice que fundamentalmente surgen de que esa
mamá no puede comprender, no alcanza a comprender las
necesidades de amor y tampoco las necesidades de descarga
y de agresión que tienen que los chicos. Entonces la madre no
lo puede contener y en ese sentido habla de la madre que
rebota. Como no lo puede contener, rebotan esas
significaciones proyectivas y el chico se queda sin ser alojado.
Y la que mete bomba, además de que pasa esto y no lo puede
contener, proyecta en el chico sus proyecciones. Y bueno,
ninguna de las dos va a facilitar que ese chico desarrolle un
preconsciente. Y el padre no pone la ley, no pone la norma, se
lo podría decir ausente.
También diferenció trastornos psicosomáticos de
hipocondría. En la hipocondría va haber una escrupulación
bizarra de la imagen del cuerpo. Hay una catectización tan
fuerte y tan importante en ese órgano que en muchas
oportunidades hasta puede haber delirios de lo que pasa en
ese órgano. Y la actitud del hipocondríaco es contraria a la del
psicosomático. Mientras el psicosomático aparece como
disociado e indiferente, el hipocondríaco está yendo todas las
semanas al médico para que le den una respuesta a lo que
cree que tiene. Entonces es bastante diferente. Uno debería
confundirlos porque la postura es completamente diferente.
Mientras uno no tiene este registro y esta ligadura, el otro está
como adherido, aferrado a ese órgano que le molesta y va al
médico permanentemente. Entonces el psicosomático no
registra esa sensación cenestésica ni las está caracterizando
como normales o anormales, como si hace el hipocondríaco.
TEÓRICO 20
Características que vimos la semana pasada: Las dificultades
en la simbolización, la presencia de pensamiento operatorio, la
presencia de depresión esencial, als características
alexitímicas y la sobreadaptación. Entonces
fundamentalmente lo que nosotros tenemos que tratar de
investigar cuando estamos ante un cuadro psicosomático, lo
que vamos a tratar de pesquisar con el material, es la
presencia de indicadores que nos van a dar a dar cuenta de
estas características. Recuerden que siempre tiene estar el
aspecto somático, es fundamental. Entonces, si además de
esta enfermedad, si aparecen estas otras características
psíquicas a nivel psíquico. Esto es lo que nos va a dar la
posibilidad de un diagnóstico del cuadro psicosomático.
Es muy importante la entrevista, el discurso que presentan
estos pacientes. En general son pacientes que no tienen
problema en historizarse, y cuenten que les ha ido pasando.
Lo que si van a ver que lo que cambia, son los enlaces
asociativos, por esto que venimos diciendo. Y hay tres tipos de
discursos: 1) el discurso en el que prevalece la
sobreadaptación, que sería el discurso sobreadaptado. Se
caracteriza porque el paciente va a intentar de decir lo que el
otro espera (el psicólogo). 2) El otro tipo es el discurso
catártico, es un discurso de descarga y lo que provoca es la
anulación del psicólogo, habla mucho, no dice demasiado. 3)
Y por último es el discurso numérico, en este caso hacen
referencias a números, a fechas por ejemplo, años.
Se ve un discurso muy sobreadaptado, mucha preocupación
por lo que el paciente puede estar provocando en esa otra
persona. Muestra en ciertos momentos una exageración, como
una sobreadaptación. Eso forma parte de sus defensas. Acá
no solo hay defensas primitivas, también defensas de alto
nivel, y este discurso sobreadaptado tiene que ver con una
defensa de formación reactiva, es decir, una excesiva
amabilidad, el tener en cuenta a otro, transforma el impulso de
agresión en conductas extremadamente amables.
Hay un autor, David Maldavsky (argentino contemporáneo).
Se ha dedicado mucho a este tipo de patologías, y el las llama
patologías tóxicas. Por qué tóxicas, porque coincide aspectos
con Marty y otros autores, en este quantum de excitaciones
que hacen que al estar en dificultades la capacidad de
simbolización provocan … que se vuelva al cuerpo. La libido él
la llama intrasomática, y esa libido intrasomática es la que se
deposita en el órgano y es el que enferma. Se acuerdan que
habíamos hablado de dos tipos de descarga, la simbolización
y por el cuerpo. Entonces lo Maldavsky dice que esa libido se
vuelve tóxica. Este autor es justamente el que habla del
discurso numérico.
Continuamos con el discurso. Es un discurso desafectivizado
y es un discurso que por momentos, como pasa con Dolores,
parecen que ligara, pero en realidad no ligan. Es más un
discurso aprendido, muchas veces porque son pacientes que
hacen tratamientos, y repiten, pero cuando uno hurga un poco
más lo que ve es que no hay una verdadera ligadura al hecho
psicológico sino que es más una asociación temporal. Es como
dice Dolores, “tal cosa la tuve cuando”, “esto lo tuve cuando”,
o sea hay una ligadura temporal que coincidió con tal situación.
Pero no hay una referencia o ligadura que le afecta. Entonces
el discurso no es demasiado afectivo y muchas veces es un
discurso aprendido por todo su trabajo en el análisis. Eso en
relación a entrevista.
En realidad, los gráficos no hay características muy
peculiares. Los gráficos van a estar muy enlazados a su
estructura. Lo que si podríamos decir es que en general son
gráficos simples, con un clima desafectivizado.
Y lo mismo pasa con el desiderativo, que son respuestas en
general cliché, las más comunes. Y sobre todo lo que es pobre
en el desiderativo son las racionalizaciones, “porque me
gusta”, “porque lo conozco”. Hay mucha pobreza, esto por la
dificultad de la simbolización.
En Rorschach, a nivel de R, es bajo por esto de la baja
mentalización. Otra razón es por la presencia de depresión
esencial, lo que provoca una baja producción. En los
determinantes, la F va a estar aumentada, porque es el
indicador principal que nos va a demostrar la sobreadaptación.
Está elevado porque ellos están aferrados a lo que es la lógica,
a esta cuestión que tiene que ver con lo racional, más que con
lo afectivo. Y justamente el representante de lo afectivo, el C
va a estar siempre disminuido, y también disminuido la textura.
Todo lo que está relacionado con el contacto emocional con el
otro va a estar disminuido. También va a estar bajo el M,
porque una de las hipótesis interpretativas de M es justamente
la posibilidad de identificación con el otro, la posibilidad de
sublimar, y todo esto está disminuido. No es que no va haber
M, pero es baja. En cambio lo que si va a estar alto es Fm,
porque movimiento animal está mostrando la presencia de
impulsos, y esta gente es impulsiva, lo que pasa es que esos
impulsos no van a una actuación como sería en una
personalidad actuadora, sino que están puestos a nivel del
cuerpo. Y en estas dos cuestiones de que este elevado Fm y
bajo M, se vincula con que va haber un alto contenido animal
(A%), mientras que H no va a ser alto. Entonces el A% que
además está hablado de cierta estereotipia, y no tanta apertura
en lo que serían los intereses de esa persona. Todo está
articulado a la baja simbolización, no tienen muchas
posibilidades de fantasear, imaginar, falla la ligadura de
representación-cosa a representación-palabra.
De todo esto se desprende que va haber pobreza de
determinantes múltiples. Esto se llama a los determinantes que
no son la F, pero que los puede acompañar, el C, K. Muchas
veces el psicograma de estos pacientes es muy poquito de un
lado, nada del otro y una alta columna de F. No hay demasiada
.. del interior, no hay demasiado vínculo del exterior, pero
además hay mucha F que es lo que le permite estar
sobreadaptado. Son personas de poco vínculo afectivo, pero
tampoco son impulsivos con los que no se puede vivir. No son
personas como los actuadores con los que es tan difícil el
vínculo.
Otro indicador que también van a encontrar es que, como
tienen un alto contenido animal, en general van a estar
elevados los contenidos vitales. Porque defensivamente son
vulnerables. Tienen vulnerabilidad defensiva, hay pocos
amortiguadores. Referidos siempre a esta cuestión libidinal del
cuerpo, que está libidinizado el cuerpo. Y otra cosa que
muchas veces pasa con estos pacientes es que puede estar
aumentado el índice de angustia. Angustia hay, pero no está
tramitada y se expresa a nivel del cuerpo. Va a aparecer
aumentado, porque si en general uno piensa en los
componentes del índice de angustia
(sangre+sexo+anatómico+Hd), lo que sube el índice de
angustia en estos pacientes es lo anatómico y el contenido
sangre. En realidad los 4 contenidos tienen que ver con
cuestiones corporales y aluden al cuerpo en el sentido del
interior del cuerpo. Nosotros no sentimos los órganos, salvo
que los órganos se expresan cuando algo no anda bien. Aporte
de alumna: no es la angustia señal, es más la traumática (es
la angustia que no se tramita). Lo mismo pasa con la sangre,
la sangre la vemos cuando sale, y si sale es porque pasó algo.
Cuando hay prevalencia de partes de humano, también hay
que ver qué partes prevalecen en el protocolo. Hay que tener
en cuenta qué es lo que lo aumenta, no es lo mismo que lo
aumente el contenido sangre, que además es un contenido
perturbador, a que lo aumenta Hd. Si está aumentado Hd tengo
que ver si es siempre el mismo. Supongamos que sean ojos, o
caras, me están dando una orientación diferente a si el
contenido Hd sea dedos, piernas. Me van a dar diferentes
líneas de pensamiento. Si me da muchos ojos, voy a ver las
recurrencias. Tampoco es lo mismo si ve diversos Hd, si es
variado, pero de cualquier manera habla de algo incompleto,
como dice el artículo que tienen que leer. Por eso siempre
decimos que en análisis cuantitativo nunca da cuenta del caso.
Es importante el análisis cuantitativo, pero no basta.
Solamente decir que una persona tiene 60% de animal, y si es
un dato, pero suelto no dice nada. Porque puede ser que vea
mariposas en todos lados, o que haya visto distintos animales.
Tampoco es lo mismo que de contenido sexo, hay que ver qué
tipo de sexo da. Y otra cuestión, es un dato elevado no tiene
por qué ser patológico, por ahí es un bien indicador.
Ahora podemos ver un poco el caso. 1.03.00