EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE .....................

- UF

Autos nº:

NOME DA EMPRESA CONSIGNANTE, inscrita no CNPJ sob o nº (__), situada à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__),
no Estado de (__), representada pelo sócio-gerente, Sr. (__), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), titular da CTPS nº (__),
inscrito no CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (__), por
seu procurador infra-assinado, mandato anexo, vem à presença de V. Exa. propor

AÇÃO DE CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO

em face de NOME DO EMPREGADO CONSIGNADO, (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profissão), titular da CTPS nº (__), inscrito no
CPF sob o nº (__), residente e domiciliado à Rua (__), nº (__), Bairro (__), Cidade (__), Cep. (__), no Estado de (xxx), pelos fatos e
fundamentos que a seguir expõe:

1. O Consignado, dispensado sem justa causa, laborou para a Consignante no período de 01/01/2000 a 31/10/2001, exercendo o
cargo de (__) e percebendo último salário no valor de R$ (xxx) (valor expresso).

2. Com efeito, tratando-se do aviso prévio indenizado, a Consignante determinou a data de 10/11/2001 para a homologação da
rescisão contratual do Consignado junto ao Ministério do Trabalho, dando-lhe ciência do dia, local e hora para o recebimento das
verbas rescisórias, tudo conforme prescreve o artigo 477 da CLT.

3. Ocorre que, no dia, hora e local combinado, o Consignado não compareceu, sendo que até a presente data não recebeu seus
direitos rescisórios, cujo montante é de R$ (__) (valor expresso), nos moldes do Termo de Rescisão Contratual em anexo.

4. Portanto, o Consignante pretende exonerar-se da mora debitoris e do ônus decorrente, haja vista que o Consignado se recusa
injustificadamente ao comparecimento para receber as verbas citadas, apesar das inúmeras notificações enviadas pela
Consignante, consoante se verifica em anexo.

Pelo exposto, REQUER:

A notificação do Consignado para vir receber os valores constantes do Termo de Rescisão Contratual, inclusive para leventamento
dos depósitos fundiários através do referido Termo, bem como para receber a Comunicação de Dispensa e usufruir do Seguro
Desemprego.

Seja expedida a guia de depósito judicial do valor supra mencionado, designando dia e hora para a entrega do Termo de Rescisão
e Comunicado de Dispensa ao Consignado.

Se necessário, provar o alegado por todos os meios de prova admitodos em direito, notadamente pela produção de prova
testemunhal, pericial, juntada de novos documentos e depoimento pessoal do Consignado.

A procedência da presente Ação de Consignação em Pagamento em todos os termos.

Dá-se à causa o valor de R$ (___) (valor expresso).

Termos que,

Pede deferimento.

Cidade, ........, de ...................... de 20XX

Nome do(a) advogado(a)

OAB/UF