Cod.

: (4) UNI-SGS-FO-B3
FORMATO HSE
Ver.: 00
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO: Fecha: 20/10/2020
TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS Página: 1 de 2
PROYECTO:
DATOS DEL EMPLEADOR INSPECCIÓN
Empresa: Fecha de inicio:
RUC: Hora de inicio: Hora de Fin:
Dirección: Zona de Trabajo:
Actividad Económica: N° de Trabajadores:
Descripción del Trabajo: Equipo/Maquinaria:
Item ÁREA DE TRABAJO SI NO NA
1 ¿ Se verificó el nivel de oxígeno y de explosividad (LEL) ?
2 ¿ Se ventiló el lugar de trabajo por espacio mínimo de 30 minutos?
3 ¿ Están desconectados todos los fluidos, aire – gas – combustibles ?
4 ¿ Se encuentra el equipo o zona libre de gases - presión – sustancias calientes ?
5 ¿ Se ha bloqueado y señalizado toda energía?
¿ Fue el espacio confinado lavado, despresurizado, purgado, neutralizado y/o vaporizado y esta el área limpia de productos u
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otros materiales combustibles ?
7 ¿ Se ha acondicionado medios seguros de acceso y salida del espacio confinado ?
8 ¿ Permiten las operaciones y equipos adyacentes realizar este trabajo con Seguridad ?
9 ¿ Se requiere ventilación forzada al interior del espacio confinado?
10 Si la pregunta anterior es SI, cual es el sistema empleado?
11 ¿ Existe un procedimiento y sistema de rescate en caso de emergencias disponible en el area ?
12 ¿ Se tiene protección contra incendios ?
13 ¿ El extintor se encuentra operativo?

14 ¿ Se ha establecido un medio de comunicación desde el interior del espacio confinado ? ¿ Cuál ?

15 ¿ Se encuentra el letrero de identificación para el ingreso al espacio confinado ?

16 ¿ Se cuenta con las MSDS de los productos ?

17 ¿ Los que ingresan cuentan con arnes de Seguridad u otro mecanísmo de rescate apropiado?

18 ¿ Se cuenta con algún equipo o sistema de comunicación adecuado ?

19 ¿ En el lugar de trabajo, se encuenrta el Análisis de Seguridad en el Trabajo (AST)?

20 ¿Los equipos y herramientas a utilizar son del tipo antiexplosivas?

21 ¿ Ha sido instruido el personal en relación con los riesgos que puedan presentarse durante este trabajo ?
¿ Se cuenta con el Equipo de Protección Personal requerido para la actividad? ( marque el casillero que corresponda )
Cabeza Ojos Manos Pie Oidos Cara Respiración Cuerpo Arnes de Equipo de Otros:
22 Seguridad Autocontenido

NORMAS GENERALES SI NO NA
23 Los trabajadores conocen el Procedimiento de Trabajos en Espacio Confinado

24 Los trabajadores conocen la ubicación de los equipos contra incendio, primeros auxilios, teléfonos de emergencia.

25 Los trabajadores han sido entrenados, han llevado un curso de espacios confinados por un entrenador competente?

26 Se cuenta con un personal vigía para el desarrollo de la actividad?

DEPOSITOS DE COMBUSTIBLE O INFLAMABLE SI NO NA
25 Se han purgado de líquidos/vapores inflamables
26 Se limpio el equipo de todo combustible y se ha ventilado mecánicamente el interior por más de 2 horas.
27 Se monitoreo gases inflamables (0% LEL)
RESPONSABLE NOMBRE Y APELLIDO FIRMA FECHA HORA

Solicitante:

Residente de obra:
Supervisor o capataz responsable del
trabajo:
Ing. HSE:

LA COPIA DE ESTE PERMISO DEBERA PERMANECER EN LA ENTRADA DEL ESPACIO CONFINADO, CUANDO SE COMPLETE EL TRABAJO, SE ENVIARA AL ÁREA O
CONTRATISTA EJECUTANTE DEL TRABAJO PARA SU RESPECTIVO ARCHIVO - EL ORIGINAL LO ARCHIVA HSEQ
 Cod.: (4) UNI-SGS-FO-B3
FORMATO HSE
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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO: Fecha: 20/10/2020
TRABAJO PARA ESPACIOS CONFINADOS Página: 2 de 2

Nombres y apellidos del Responsable del monitoreo: Firma:

Nombres y apellidos del vigía: Firma:

Datos del Equipo

Característica de equipo: N° de serie: Fecha calibración:

Se requiere un monitoreo continuo: SI APLICA Frecuencia de monitoreo NO APLICA

RESULTADO DEL MONITOREO FIRMA

GASES PEL SI NO 1 ra 2 da 3 ra Supervisor
Hora Hora Hora
medición medición medición SSOMA
Oxigeno
% de LEL
Monoxido de carbono
Sulfuro de hidrogeno
Otros

Rango o límites permisibles: 1) O2 (óxigeno): Minimo 19.5% y Máximo 23.5% - 2) CO (monoxido de carbono): Máximo 25ppm - 3) SO2 (dióxido de azufre): Máximo 5ppm - 4) H2S
(sulfuro de hidrogeno): Máximo 15 ppm - 5) LEL (nivel de exposibidad): Máximo 10% en volumen
He leído y entendido el procedimiento de Trabajos en espacios confinados y los requerimientos de este permiso
N° PERSONAL INGRESANTE (Nombre y Apellidos) HORA DE ENTRADA FIRMA: HORA DE SALIDA FIRMA:
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Vigía:

Vigía:

Vigía:

CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

He verificado que la actividad:

Ha concluido conforme estaba planificada

Se reanudará en el sgte turno / día
Se ha suspendido por falta de condiciones seguras Indicar cuáles: _____________________________

por lo que procedo a cerrar el presente permiso de trabajo. __________________________________________

Persona de contacto: Teléfono:

RESPONSABLE NOMBRE Y APELLIDO FIRMA FECHA HORA

Solicitante:

Residente de obra:
Supervisor o capataz responsable del
trabajo:
Ing. HSE:

LA COPIA DE ESTE PERMISO DEBERA PERMANECER EN LA ENTRADA DEL ESPACIO CONFINADO, CUANDO SE COMPLETE EL TRABAJO, SE ENVIARA AL AREA O
CONTRATISTA EJECUTANTE DEL TRABAJO PARA SU RESPECTIVO ARCHIVO - EL ORIGINAL LO ARCHIVA SSOMA