CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL - PREOCUPACIONAL

CÓDIGO 1 - 135347

CERTIFICA QUE EL Sr.(a):

NOMBRE Y APELLIDOS APAZA ARUCUTIPA, YAN CARLOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 48384162 EDAD 29 GÉNERO M

X F

PUESTO QUE OCUPA PEON

TIPO DE EXAMEN PRE OCUPACIONAL

HISTORIA CLÍNICA 47928 EMPRESA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA

CONCLUSIONES

APTO
(para el puesto en el que X RESTRICCIONES
trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN

(para el puesto en el que
trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que
trabaja o postula)

RECOMENDACIONES

Luis A. Vásquez Castro

Médico Cirujano - Auditor
CMP 67698 RNA 07391

Ricardo Benavides Mamani

Maestro en Salud Ocupacional y Ambiental
CMP. 37979 - M00776

NOMBRE: BENAVIDES, RICARDO

FECHA: 2/09/2023 FECHA DE VENCIMIENTO: 2/09/2024 SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA
 INFORME MÉDICO PRE OCUPACIONAL
FECHA: 2/09/2023

N° DE FICHA: 01135347

DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y NOMBRES: APAZA ARUCUTIPA, YAN CARLOS DNI: 48384162 SEXO: MASCULINO
LUGAR DE NACIMIENTO: PERU/PUNO/PUNO/PUNO FECHA DE NACIMIENTO: 21/05/1994
DIRECCIÓN: ASOC PASEO LOS HEROES MZ 529 LT 14 EDAD: 29 años
CORREO ELECTRONICO: *
PUESTO: PEON
EMPRESA: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA - UNIDADES

EVALUACIÓN MÉDICA:
P. A.: 120 / 80 mmHg. FC: 91 x min Peso: 70 Kg. Talla: 1.59 m. IMC: 27.70 Kg/m2

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DE IMPORTANCIA: NO REFIERE

ANTECEDENTES FAMILIARES DE IMPORTANCIA: NO REFIERE

RESULTADOS DEL EXAMEN

AUDIOMETRIA : O. D.NORMOACUSIA O. I.NORMOACUSIA
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA MIOPIA AO
RX TÓRAX: NORMAL / OIT: PULMONES RADIOLOGICAMENTE NORMALES
ELECTROCARDIOGRAMA: RITMO SINUSAL NORMAL
PSICOLOGÍA : APTO

LABORATORIO:
PRUEBA RESULTADO
GLUCOSA 92 mg/dl
ORINA COMPLETA NORMAL

CONCLUSIONES:
CIE10 DESCRIPCION OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
E67 OTROS TIPOS DE SOBREPESO DIETA BAJA EN GRASA Y CARBOHIDRATOS, RICA EN
HIPERALIMENTACION FIBRA. CAMINAR DIARIAMENTE POR ESPACIO DE 30
MINUTOS COMO MÌNIMO.
H52.1 MIOPIA MIOPIA AO CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES

APTITUDES DEL PUESTO QUE VA A DESEMPEÑAR: APTO

Luis A. Vásquez Castro Ricardo Benavides Mamani

Médico Cirujano - Auditor Maestro en Salud Ocupacional y Ambiental
CMP 67698 RNA 07391 CMP. 37979 - M00776
 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-135,347
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 1 de 4

HISTORIA CLINICA N° : EXA0147928 FECHA : 2/09/2023

TIPO DE EVALUACION : PRE-OCUPACIONAL X PERIÓDICA RETIRO OTROS
LUGAR DEL EXAMEN : DEPARTAMENTO TACNA PROVINCIA TACNA DISTRITO : TACNA
I. DATOS DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA

ACTIVIDAD ECONOMICA : SERVICIOS

LUGAR DE TRABAJO : UNIDADES
UBICACIÓN : DEPARTAMENTO : TACNA PROVINCIA : TACNA DISTRITO : CIUDAD NUEVA
PUESTO AL QUE POSTULA : PEON

II.- FILIACION DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES : APAZA ARUCUTIPA, YAN CARLOS

FECHA DE NACIMIENTO : 21/05/1994

EDAD : 29 Años

DOCUMENTO DE IDENTIDAD (Carné de extranjeria , DNI , Pasaporte) : 48384162

DOMICILIO FISCAL : ASOC PASEO LOS HEROES MZ 529 LT 14

DEPARTAMENTO / PROVINCIA / DISTRITO: PERU/TACNA/TACNA/CORONEL GREGORIO ALBARRACIN

RESIDE LUGAR DE TRABAJO: SI NO TIEMPO QUE RESIDE EN LUGAR DE TRABAJO:
ESSALUD : EPS OTRO SCTR OTRO

CORREO ELECTRONICO : * TELEFONO : * / 914628318

ESTADO CIVIL : SOLTERO GRADO DE INSTRUCCIÓN : SECUNDARIA COMPLETA

N° TOTAL DE HIJOS VIVOS : 0 N° DEDEPENDIENTES:

III.- ANTECEDENTES OCUPACIONALES

EMPRESA AREA DE OCUPACIÓN FECHA TIEMPO EXPOSICIÓN EPP

TRABAJO OCUPACIONAL
I 11/01/2020
MUNICIP. . G. SUPERFICIE PEON 0 años 1 meses SI
ALBARRACIN F 31/12/2020

IV.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergía Diabetes TBC Hepatitis B
Asma HTA ITS Tifoidea
Bronquitis Neoplasia Convulsiones
Otros
Quemaduras
Intoxicaciones NIEGA X
Cirugías
HÁBITOS NOCIVOS TIPO CANTIDAD FRECUENCIA
ALCOHOL NIEGA NIEGA NIEGA

TABACO NIEGA NIEGA

NIEGA
DROGAS NIEGA NIEGA NIEGA

MEDICAMENTOS NO TOMA

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 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-135,347
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 2 de 4
V.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
PADRE: NINGUNA MADRE: NINGUNA

HERMANOS NINGUNA ESPOSO (A) NINGUNA

: HIJOS VIVOS : NO : N° : 0 HIJOS FALLECIDOS : NO N° 0
ABSENTISMO: ENFERMEDADES Y ACCIDENTES (Asociado a trabajo o no)
ENFERMEDAD , ACCIDENTE
ASOCIADO AL TRABAJO DIAS DE
AÑO
SI NO DESCANSO
Niega

VI.- EVALUACION MEDICA

ANAMNESIS :
PACIENTE NO REFIERE MALESTAR FISICO Y MENTAL.

TALLA(m) : 1.59 mts. PESO (Kg.) : 70.00 Kg IMC : 27.69 Kg / m2 PERÍMETRO ABDOMINAL : cm.
EXAMEN CLINICO : F. RESP. : 18 rpm F.CARD. : 91 lpm PA : 120 / 80 mm Hg TEMPERATURA : 36 ° c
OTROS :

ECTOSCOPIA: Normal

ESTADO MENTAL Normal

EXAMEN FISICO
SIN
ORGANO O SISTEMA HALLAZGO
HALLAZGOS

Piel X

X
Cabello

OJOS Y ANEXOS

AGUDEZA CON
O.D 20/100 O.I 20/50 CORRECTORES O.D 20/20 O.I 20/20
VISUAL
OD O.D NORMAL
FONDO DE OJO : VISIÓN DE COLORES
OI O.I NORMAL
VISION DE Test de la
NORMAL Circulos Animales
PROFUNDIDAD : Mosca

OIDOS X

NARIZ X S/A: Fosas nasales permeables, septum nasal sin desviaciones, cornetes no hipertróficos, no secreciones

BOCA X S/A: Labios sin lesiones

FARINGE X

CUELLO X S/A: Cilíndrico móvil, no doloroso a la palpación ni a la movilización pasiva ni activa, no adenopatias, tiroides en
rangos normales, no ingurgitación yugular
APARATO
X
RESPIRATORIO :
APARATO
X
CARDIOVASCULAR :
APARATO DIGESTIVO : X

APARATO X
GENITOURINARIO :

APARATO LOCOMOTOR X
:
MARCHA : X Conservada

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 ANEXO 02
R.M. 312- 2011 / Minsa Nro. Atencion: 1-135,347
Historia Clínica Médica Ocupacional Pagina: 3 de 4
COLUMNA : X S/A: Curvaturas Fisiológicas conservadas (Cervical, dorsal y lumbar) Discos intervertebrales no dolorosos a la
digitopresion. Movimientos de flexión, rotación y extensión dentro de los rangos normales.
MIEMBROS X S/A: Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa
SUPERIORES : ni pasiva, no crepitos, no eritema, ni aumento de volumen
MIEMBROS X S/A: Rangos articulares conservados, no se evidencian alteraciones articulares, no dolor a la movilización activa ni
INFERIORES : pasiva, no crepitos, no eritema, ni aumento de volumen

SISTEMA LINFATICO : X

SISTEMA NERVIOSO : X

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Area Cognitiva Orientado en tiempo y espacio, sus funciones cognitivas son conservadas. Presenta un tono de voz adecuado y es coherente con lo
que piensa y expresa.
Area Emocional Es una persona lucida y vestimenta de acuerdo a su edad. Su personalidad tiende a la extroversión y detona fluidez en el dialogo.
Posee también recursos internos efectivos para afrontar situaciones adversas, es congruente en lo que dice y expresa. Su actitud es positiva hacia
el trabajo, se siente a gusto con la función que desempeñará y busca desempeñarse con responsabilidad. Se evidencia capacidad de adaptación.
Malestar emocional ocasionado por el confinamiento: No presenta
Nivel de Ansiedad relacionado al confinamiento: Bajo
Nivel de pánico relacionado al confinamiento: Bajo
Indicadores de depresión relacionada al confinamiento: No presenta
Nivel de adaptabilidad al confinamiento: Bueno
Indicadores de Ansiedad: no evidencia
Indicadores de depresión: no tiene
Indicadores de estrés: no presenta
VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
,

IX. HALLAZGOS PATOLOGICOS DE LABORATORIO

X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA
Oido Derecho : NORMOACUSIA
Oido Izquierdo : NORMOACUSIA

XI. CONCLUSIÓN DE ESPIROMETRÍA

Resultado :

XII. OTROS

XIII. Diagnóstico Médico Ocupacional

1. OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACION P
X D R E67

2. MIOPIA P
X D R H52.1

X APTO CON
APTO : NO APTO :
RESTRICCIONES :
XIV. Recomendaciones / Observaciones / Restricciones
ETA BAJA EN GRASA Y CARBOHIDRATOS, RICA EN FIBRA. CAMINAR DIARIAMENTE POR ESPACIO DE 30 MINUTOS COMO MÌNIMO.,
CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES

(con la cual declara que la información declarada es veraz)

Ricardo Benavides Mamani Juan Manuel González Flores

Maestro en Salud Ocupacional y Medico Evaluador
Ambiental CPM 52739
CMP. 37979 - M00776
Huella digital y firma del paciente Nombre, firma y sello del medico especialista Nombre, firma y sello del medico evaluador

Pagina 3 de 4
Pagina 4 de 4
 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres : APAZA ARUCUTIPA, YAN CARLOS Documento : 48384162 Fecha de Nacimiento: 21/05/1994 Sexo : MASCULINO

Lugar de Nacimiento : Ocupación : PEON

Fecha Altitud de labor Actividad de la Area de Tiempo de trabajo Uso EPP

Empresa Ocupación Peligros/Agentes
Inicio msnm Empresa Trabajo Ocupacionales
Subsuelo Superficie Tipo EPP
1/11/2020 Municip. . g. Debajo 2500 mt Superficie Peon 0 años 1 meses PSICO-SOCIALES
albarracin STRESS, NINGUNO

Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso d del artículo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.

Fecha : 2/09/2023

Firma del Trabajador: Juan Manuel González Flores

Firma del Médico: Medico Evaluador
CPM 52739
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 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA

Identificación
APELLIDOS Y NOMBRES : APAZA ARUCUTIPA YAN CARLOS FECHA DE EXÁMEN : 2/09/2023
EMPRESA ESPECIALIZADA : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA

PUESTO DE TRABAJO : PEON

Aptitud de espalda Excelente : 1 Bueno : 2 Regular : 3 Malo : 4 Ptos. * Observaciones :

Flexiblidad /
Fuerza 2
ABDOMEN

CADERA
2

MUSLO 2

ABDOMEN
LATERAL 2

Total 8
Dolor con resistencia
Rangos Articulares Óptimo : 1 Limitado : 2 Muy limitado : 3 Ptos. * ( SI )

Abducción de hombro
(Normal 0º - 180º) 1

Adducción de hombro 1
(Normal 0º - 80º)

Rotación externa 1
(Normal 0º - 90º)

Rotación externa
1
de hombro interna

Observaciones: Total 4
* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor

Juan Manuel González Flores

Medico Evaluador
CPM 52739
SEP. 2 2023 10: 8:42 HF/DF(Standard) AXIS= 59deg H.R.= 74/min(0.803sec) PR=0.174sec QRS=0.082sec
ID=48384162 29/Male NAME=APAZA ARUCUTIPA TAN CARLOS QT/QTcB=0.350sec/0.390 RV5=1.50mV SV1=0.40mV

II

V1

V2

II

V3
III

aVR V4

V5
aVL

V6
aVF

*[KenzC601H V-3.20]
 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICO

Apellidos y Nombres: APAZA ARUCUTIPA YAN CARLOS

Edad: 29 años Sexo: Masculino (X) Femenino ( ) Fecha: 02/09/2023

Empresa: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA

No refiere ( X )
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hipertensión Arterial ( ) Pterigium ( ) Glaucoma ( )

Diabetes ( ) Catarata ( ) Traumatismo ocular ( )

Otros: ( )

Correctores Oculares: SI: X NO:

AGUDEZA VISUAL:
Sin Corregir Corregida
OJOS
Ojo Derecho Ojo Izquierdo Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Visión de Lejos 20/100 20/50 20/20 20/20
Visión de Cerca J1 J1

VISIÓN DE COLORES: TEST DE ISHIHARA REFRACCIÓN:

NORMAL OJOS Shp Cyl Ej Dip

Ojo Derecho:
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo: NORMAL
Ojo Izquierdo

ENFERMEDADES OCULARES:

O.D. O.I. O.D. O.I.

Ptosis Pterigium
Blefaritis Chalazion

Dermatocalasia Estrabismo
Conjuntivitis Otros

CAMPIMETRÍA POR CONFRONTACIÓN: VISIÓN DE PROFUNDIDAD:

Ojo Derecho NORMAL NORMAL

Ojo Izquierdo NORMAL

PRESI{ON INTRAOCULAR:

Ojo Derecho mmHg

Ojo Izquierdo mmHg

DIAGNÓSTICO:
MIOPIA AO

OBSERVACIONES:
CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES

Jose Manuel Alegria Patow

Medico Oculista
CMP 8629 RNE 4996

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 INFORME PSICOLÓGICO
Nro. Inf 135347 N°: 48384162
I.- DATOS
GENERALES: APAZA ARUCUTIPA YAN CARLOS
Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento: 05/21/1994
Edad 29 Lugar de Nacimiento: PERU/PUNO/PUNO/PUNO
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Lugar de Residencia ASOC PASEO LOS HEROES MZ 529 L
Puesto de Trabajo: PEON
02 09 2023
Empresa donde labora: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA
Fecha de Evaluación: Día Mes Año
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:
Evaluación pre ocupacional.
III.- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- Presentación Adecuada( X ) inadecuada( )

:
- Postura Erguida( X ) Encorvada( )
:
- Discurso : Ritmo: Lento( ) Rápido( ) fluido( X )
Tono: Bajo( ) Moderado( X ) Alto( )
Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )
- Orientación Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
: Espacio: Orientado( X ) Desorientado( )
Persona: Orientado( X ) Desorientado( )
IV.- RESULTADOS DE EVALUACION:

* Nivel Intelectual NORMAL PROMEDIO

:
* Coordinación Visomotriz MODERADO
* Nivel de: Memoria Corto plazo ( X ) Mediano plazo ( X ) Largo plazo ( X )
:
* Personalidad Tendencia a la extroversión.
:
* Afectividad Estable.
:
* Conducta Sexual: Orientado a su rol de género.
V.CONCLUSIONES:

Área Cognitiva: Orientado en tiempo y espacio, sus funciones cognitivas son conservadas. Presenta un tono
de voz adecuado y es coherente con lo que piensa y expresa.

Área Emocional: Es una persona lucida y vestimenta de acuerdo a su edad. Su personalidad tiende a la
extroversión y detona fluidez en el dialogo. Posee también recursos internos efectivos para
afrontar situaciones adversas, es congruente en lo que dice y expresa. Su actitud es
positiva hacia el trabajo, se siente a gusto con la función que desempeñará y busca
desempeñarse con responsabilidad. Se evidencia capacidad de adaptación.
Malestar emocional ocasionado por el confinamiento: No presenta
Nivel de Ansiedad relacionado al confinamiento: Bajo
Nivel de pánico relacionado al confinamiento: Bajo
Indicadores de depresión relacionada al confinamiento: No presenta
Nivel de adaptabilidad al confinamiento: Bueno
Indicadores de Ansiedad: no evidencia
Indicadores de depresión: no tiene
Indicadores de estrés: no presenta
VI.- RECOMENDACIONES:
Ninguna.

VII.- RESULTADO: APTO

Aracelli Flores Villanueva

Psicologa
CPSP. 27990

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 FICHA AUDIOLOGICA
MARCA : ENTOMED
APELLIDOS Y NOMBRES : APAZA ARUCUTIPA, YAN CARLOS
AUDIÓMETRO : MODELO : SA 203
CALIBRACION: 14/12/2014
FECHA DE PRE - OCUPACIONAL PERIÓDICA DNI : F.NACIMIENTO :
EXAMEN : 02/09/2023 EXAMEN : 48384162 21/05/1994
RETIRO OTROS

EDAD : 29 SEXO : M EMPRESA : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA

OCUPACION : PEON AÑOS DE TIEMPO DE EXPOSICION

TRABAJO: TOTAL PONDERADO 8h /d
:
USO DE PROTECTORES TAPONES : OREJERAS: APRECIACION DEL RUIDO MUY RUIDO RUIDO NO
AUDITIVOS : RUIDO : INTENSO: MODERADO: MOLESTO:

ANTECEDENTES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO

Consumo de Tabaco Disminuciòn de la audiciòn

X X
Servicio Militar X Dolor de Oídos X
Hobbies con exposición al ruido X Zumbido X
Exposicion laboral a químicos X Mareos X
Exposicion laboral al ruido X Infección al Oído X
Infección al Oído X Otros X
Uso de Ototoxicos X Otoscopía O.D.: NORMAL O.I.: NORMAL
CAE O.D.: NORMAL O.I.: NORMAL

AUDIOGRAMA

RINNE WEBER
O.D. O.I. O.D. O.I.

+ 512 Hz + 512 Hz
PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRÍA MÉDICO QUE INTERPRETA

Larissa Chávez Zegarra

Medico Otorrinolaringologa
CMP 55456 RNE 21224
CAOHC 484041
SELLO Y FIRMA SELLO Y FIRMA

CONCLUSIONES :
Oido Derecho : NORMOACUSIA
Oido Izquierdo : NORMOACUSIA

RECOMENDACIONES : Evitar el uso de MP3 o similar - Debe usar protectores auditivos contra ruidos
 INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

Nombre y Apellidos : APAZA ARUCUTIPA YAN CARLOS

Edad : 29 años Sexo : MASCULINO Fecha : 2/09/2023 0
Empresa : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA

Fumador : No Antecedentes
Medicación actual: NINGUNA Angina de pecho: No
HTA/Diabetes: No
Síntomas actuales: Familiares con enfermedades No
cardiovasculares:

Pegar aqui

Pegar aqui

Conlusiones : RITMO SINUSAL NORMAL

Recomendaciones :

Ronald V. Soto Acero

Medico Cardiólogo
CMP 25296 RNE 23265

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 FORMULARIO DE INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGIA OIT

PLACA N° 48384162 HCL 47,928 LECTOR CERNA PAJUELO, CARLOS

NOMBRES APAZA ARUCUTIPA, YAN CARLOS EDAD 29 años

EMPRESA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA
FECHA DE 02/09/2023 FECHA DE 02/09/2023
LECTURA día mes año RADIOGRAFÍA día mes año
1 Buena: Causas 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I.- CALIDAD 2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
RADIOGRÀFICA
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III Anormalidades Pleurales)

2.1 Zonas Afectadas: 2.2 Profusión (opacidades pequeñas)(escala 2.3 Formas y Tamaños:
2.4 Opacidades Grandes:
(marque TODAS las zonas de 12 puntos) (Consulte las radiografías (Consulte las radiografías estándar,se
(Marque 0 si no hay ninguna
afectadas) estándar-marque la subcategoría de profusión) requieren dos símbolos;marque un
o marque A,B o C)
primario y un secundario)

Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria O

Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
II. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO
3.1 Placas Pleurales(0=Ninguna, D=Hemitórax Derecho, I=Hemitórax Izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido: 3 mm)
Sitio Calcificación
(marque las casillas (marque) < 1/4 de la pared lateral del tòrax De 3 o 5 mm
1 A
adecuadas)
2 entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del tórax B De 5 o 10 mm

3 > 1/2 de la pared lateral del tórax C Mayor a 10 mm

Pared 0 D I 0 D I O D O I D I
torácica de
perfil 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico O D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna; D=Hemitórax Derecho; I=>Hemitórax Izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De Perfil O D I O D I O D O I D I
De Frente O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SIMBOLOS * SI NO x
(Rodee con un circulo la respuesta adecuada,si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO )
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS:
PULMONES RADIOLOGICAMENTE NORMALES

Carlos Cerna Pajuelo

Mèdico Radiòlogo
CMP.31782 RNE. 15888

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 Pagina 1 de 1

RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : APAZA ARUCUTIPA,YAN CARLOS Edad : 29 años Sexo : M

Fecha : 2/09/2023
Empresa : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL METODO

GLUCOSA
GLUCOSA 92.00 mg/dl 60 - 110

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

COLOR AMARILLO
ASPECTO DE ORINA TRANSPARENTE
DENSIDAD 1,015.00
PH EN ORINA ACIDO
BILIRRUBINA EN ORINA NEGATIVO
UROBILINOGENO EN ORINA NEGATIVO
CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES NEGATIVO
GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO
PROTEINAS EN ORINA NEGATIVO
SANGRE EN ORINA NEGATIVO
NITRITOS EN ORINA NEGATIVO
LEUCOCITOS 0 - 1 POR CAMPO
HEMATIES EN ORINA 0 - 1 POR CAMPO
CELULAS EPITELIALES ESCASOS
GERMENES NO SE OBSERVAN
CRISTALES ESCASOS
OTROS -
ORINA COMPLETA NORMAL

Lic. Del Valle Delgado Yessenia J.

Tecnólogo Médico
Laboratorio Clinico y Anatomia
Patalógica
CTMP 13449
 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL

Tacna, 02 de Setiembre del 2023

Yo, APAZA ARUCUTIPA, YAN CARLOS Identificado con el DNI 48384162 , con cargo PEON certifico
que he sido informado acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes médicos ocupacionales y
pruebas complementarias que la empresa MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CIUDAD NUEVA solicita, y
que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; así mismo, autorizo que los resultados
sean entregados a la empresa la cual soy vinculante.

Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, de acuerdo a lo establecido

en el Ítem 6.6.2 el Documento Técnico: Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de
diagnóstico de los Exámenes Médico Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución
Ministerial N° 312-2011/MINSA y la Resolución Ministerial N° 004-2014/MINSA, para que proceda a
efectuar los exámenes que correspondan en relación a los riesgos laborales propios del puesto de
trabajo que desempeño en la empresa; asimismo, autorizo la utilización de los resultados conforme al
artículo 102° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo.

De igual manera, autorizo que el Médico Ocupacional obtenga la información de mi historia clínica
presente o anterior, solicitándola directamente a la institución que corresponda, conforme al inciso a) del
artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud.

(Firma) (Huella Digital)