DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE

AMENORREA

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

La amenorrea es la ausencia de flujo menstrual en una mujer en edad de

menstruar, que dura más de 6 meses. Un intervalo menor de 6 meses recibe el
nombre de oligomenorrea.
Ante toda mujer que no tenga la regla y no sea una niña o una anciana, es
capital pensar como primera opción en un EMBARAZO.
Se utiliza el término de amenorrea primaria para referirse a pacientes que
nunca tuvieron la menstruación; en oposición a la amenorrea secundaria, que
agrupa a las pacientes que después de una época de ciclos regulares dejan de
menstruar.
Para su clasificación, con fines didácticos, vamos a emplear la realizada por
la OMS. Ésta establece siete tipos:

I) AMENORREA HIPOGONADOTROPA 10–30%

Como su nombre indica, las gonadotropinas FSH y LH están

disminuidas; lo cual conlleva una disminución de las hormonas sexuales.
Forman parte de este primer tipo:
- Amenorreas hipotalámicas severas.
- Amenorrea por anorexia nerviosa: es una patología cada vez más
frecuente, en la que se reproduce una situación semejante a la
niñez, con niveles bajos de estrógenos y gonadotropinas.
- Amenorrea de las atletas.
- Pubertad tardía.
- Etc.

II) AMENORREA NORMOTROPA 40–60%

En este caso las gonadotropinas están dentro de sus niveles normales.

Forman parte de este tipo:
 - Sd. del ovario poliquístico: se incluye aquí aunque en ocasiones

(el 50% de los casos) pueda presentar niveles elevados de LH. Es

el máximo representante de este tipo.

- Amenorreas hipotalámicas leves.

III)AMENORREA HIPERGONADOTROPA 10–20%

En este caso, el fallo se encuentra a nivel gonadal, y como respuesta al
déficit de producción de hormonas sexuales hay un aumento de gonadotropinas
mediado por el mecanismo de feed-back, que está bien establecido. Es una
patología muy importante en niñas. Ocurre en casos de:
- Menopausia y menopausia precoz.
- Disgenesia gonadal.
- Hipoplasia ovárica.
- Etc.

IV) AMENORREAS PERIFÉRICAS 5–10%

Se trata de pacientes normales hormonalmente hablando pero que
tienen el fallo a nivel del órgano efector: útero o vagina (o himen). Se clasifican
según den lugar a una amenorrea primaria o secundaria.

 Amenorrea primaria. Se suelen producir por malformaciones

estructurales congénitas.

a)Pseudohermafroditismo masculino: Se trata de individuos con sexo

genético masculino, pero con fenotipo femenino; que tienen testículos
pero no testosterona. El déficit de ésta es la causante de la falta de
diferenciación de los genitales externos en sentido masculino. Pero en
cambio, si poseen hormona antimülleriana, por lo que no existe útero ni
los dos tercios superiores de la vagina.

b)Sd. de Rokitansky: Se trata de mujeres totalmente femeninas, con

agenesia vaginal, cuya vagina es sólida y no cavitada. Se acompañada
de un útero rudimentario, pequeño y atrófico, no cavitado, sin
endometrio en su interior. El resto de aparato genital (trompas y ovarios)
es normal y la producción hormonal es adecuada y van a existir
 ovulaciones. El problema radica en la ausencia de menstruaciones y la
imposibilidad de mantener relaciones sexuales al no existir cavidad
vaginal, simplemente un fondo de saco que representa el tercio externo.
El psiquismo de estas mujeres está muy ligado a síndromes depresivos,
por lo que debería haber un tratamiento multidisciplinario entre
psiquiatras, cirujanos y ginecólogos.
El tratamiento está dirigido a posibilitar las relaciones sexuales y
existen numerosas técnicas para el establecimiento de una neovagina.
Algunas son:
- Dilatación del fondo de saco con un dilatador, en varias sesiones
durante un año aproximadamente. No se hace mucho porque es
un proceso largo.

- Técnica de Williams Se realiza una plastia perineal

estableciendo una especie de bolsa con labios mayores y

menores.

- Técnica de McIndoe  Se hace una cavidad entre el recto y la

uretra y posteriormente se recubre con una prótesis recubierta

con un injerto de piel de nalga o muslo.

- Técnica de Davidof  También se hace una cavidad entre recto y

uretra; pero se recubre con peritoneo del fondo de saco de

Douglas.
- Otra técnica consiste en colocar una especie de oliva en el fondo
de saco y tirar por laparoscopia hacia arriba. El efecto es similar
al obtenido con dilatación.
- Antes se realizaban neovaginas con fragmentos de intestino
(sigma o ciego); pero en la actualidad esto solo se usa para casos
de cambio de sexo.
- La posibilidad de realizar miovaginas con colgajos miocutaneos es
la técnica usada generalmente para tratamiento oncológico.

c)Malformaciones oclusivas: En estos casos, el útero si es capaz de

menstruar, pero se produce una criptomenorrea (menstruación sin
hemorragia interna) por la obstrucción del conducto a diferentes niveles:

i. Himen imperforado Es la patología que con más frecuencia

produce amenorreas periféricas. La causa radica en un himen sin
 orificio, que impide la salida de la sangre menstrual. La joven tiene
desarrollo púbico y mamario normal pero refiere dolor en hipogastrio,
cólico , durante 3 – 4 días que se repite cada mes y cada vez es más
doloroso. A la exploración se ve un himen cerrado, abombado y a
tensión, de color azulado por la sangre retenida. También presenta
tumor pélvico debido a la distensión de vagina, útero e incluso puede
llegar a cavidad peritoneal. El tratamiento consiste en una simple
incisión en cruz o resección de toda la membrana himeneal para que
salga la sangre retenida. Se debe añadir tratamiento antibiótico debido
a la alta probabilidad de que coexista infección por reflujo.

ii. Tabiques vaginales Se trata de

tabiques transversales que obstruyen
la luz vaginal a cualquier nivel. Los
signos son iguales que en el caso
anterior: dolor, tumor e infección. El
tratamiento es sencillo debido a la
elasticidad vaginal; realizandose la
resección del tabique. También se asocia a tratamiento antibiótico.

iii. Agenesia de cuello uterino Existe una oclusión entre útero y

vagina debido a que no hay perforación a este nivel de la cavidad
genital. Cursa de forma parecida a los casos anteriores; sin embargo
su tratamiento es mucho más difícil. Este consiste en realizar un
orificio a dicho nivel y posteriormente ascender la vagina alrededor del
útero.

 Amenorreas secundarias.

Son frecuentes y problemáticas. Se trata de casos de destrucción del

endometrio, que no se descama y por lo tanto, no hay menstruación.
 a)Síndrome de Asherman: Las mujeres con este síndrome presentan
sinequias benignas en la luz uterina producidas por destrucción
traumática en legrados enérgicos durante el puerperio. Con menos
frecuencia pueden estar producidas por radiaciones, técnicas de ablación
o infecciones.
El problema es siempre el mismo, se trata de placentas con cierto grado
de acretismo, que penetran más de lo normal, incluso llegando al miometrio
y para que la mujer deje de sangrar tienes que hacer un buen legrado, o
varios y arrastrar parte de miometrio; incluso a veces, hay que acabar
haciendo una histerectomía. En los casos en que se arrastra miometrio las
paredes se adhieren y se reduce la cavidad o se cierra completamente.

b)Sinequias tuberculosas: Es una patología muy poco frecuente en la

actualidad en nuestro medio.
 Diagnóstico de amenorreas periféricas.

Las pruebas diagnósticas realizadas, se harán en base a la sospecha:

- Si se sospecha que hay una malformación oclusiva se realiza una
ecografía. El diagnóstico por imagen es difícil y se cree que con RMN se
obtienen mejores resultados; pero al tratarse de patologías raras el
radiólogo no está acostumbrado y muchas veces no las detecta.
- Si no se sospecha malformación oclusiva y es primaria se realiza un
cariotipo y en caso de encontrar una paciente con
pseudohermafroditismo masculino (XY) se extirparán los testículos para
evitar su malignización.

V Y VI) HIPERPROLACTINEMIAS CON TUMOR Y SIN TUMOR 20-30%

En caso de hiperprolactinemia se hará el diagnóstico de posible

prolactinoma con técnicas de estudio de silla turca focalizada (Rx o mejor RM),
mucho más indicadas con signos neurológicos o niveles de prolactina superiores a
100ng/dl.

VII) TUMOR CEREBRAL NO PROLACTINÉMICO Cuando vemos un caso

de mujer con bajos niveles en gonadotropinas, que no hace deporte, ni tiene
 anorexia hay que descartar un tumor cerebral, aunque no tenga signos
neurológicos.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico etiológico ante una amenorrea se basa en la realización de
una adecuada Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias.

 Anamnesis y exploración clínica Es lo más importante y te orienta

hacia el diagnóstico. Para empezar, hay que saber si es una amenorrea primaria
o secundaria.

- Si es primaria, sospecharemos malformaciones oclusivas, disgenesia

gonadal, pubertad tardía, etc. Habrá que preguntar por:

o Antecedentes familiares de anomalías genéticas.

o Edad de menarquia de la madre y hermanas pubertad tardía.

o Dolores pélvicos cíclicos malformaciones obstructivas.

- Si es secundaria, sospecharemos en primer lugar de EMBARAZO, y habrá

que preguntar por:

o Historia menstrual previa.

o Relaciones sexuales con riesgo de embarazo.
o Cambios recientes de peso: en sospecha de anorexia nerviosa,
normalmente se trata de chicas normales, muy correctas, buenas
estudiantes...
o Nivel de actividad física, si hace ejercicio intenso.
o Alteraciones emocionales recientes o estrés.
o Presencias de síntomas asociados como galactorrea, hirsutismo, sofocos,
sequedad vaginal.

o Presencia de síntomas menopáusicos sugestivos de fallo ovárico precoz

(cuidado que no iba a ser la primera que está embarazada!!).

o Tratamiento farmacológico: fármacos que aumentan la prolactina,
drogodependencias, tratamientos quimioterápicos o toma de
anticonceptivos. En muchos casos, al dejar de tomar la píldora se
 destapa una patología subyacente que causa amenorrea y estaba siendo
corregida con la toma de estrógenos, como puede ser una
hiperprolactinemia, anorexia nerviosa, etc.

 Exploración física

o Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios un aspecto

hipoplásico apunta a un problema grave como puede ser una disgenesia

gonadal.
o Peso y talla con cálculo del IMC.
o Morfotipo característico que sugiera una cromosomopatía como el
síndrome de Turner.

o Signos de androgenización como son el hirsutismo (cuidado con las

chicas muy morenas!! Hay que buscar el pelo en abundancia en sitios

donde no es frecuente, como barba, espalda...), acné, etc.
o Exploración mamaria: sobre todo hay que fijarse en el desarrollo
mamario y en la posible secreción de leche.
o Exploración genital: Ver si hay vagina o es un fondo de saco, ver si es
permeable o hay malformación obstructiva, ver si hay tumor himeneal o
pélvico con posible colección de sangre.

 Pruebas complementarias

o Test de gestación.

o Ecografía vaginal para valorar los órganos sexuales internos. En caso de

que sea virgen o no tenga un fondo de saco en lugar de vagina, se

realizará una ecografía transrrectal.

o Cariotipo: Es imprescindible para el diagnóstico del Sd. Turner o en el

pseudohermafroditismo masculino.

 Ante una amenorrea se realiza siempre:

- Medición de los niveles plasmáticos de FSH, LH, Prolactina y a veces

también TSH para valorar la función tiroidea. Si encontramos una

 elevación de los valores de prolactina ya sabemos que la amenorrea es por
hiperprolactinemia y habrá que hace un estudio focalizado de silla turca.

- También se pueden medir los niveles plasmáticos de estradiol, pero debido

a su utilidad limitada por su gran variabilidad incluso en amenorrea, se

realizan en su lugar los test de deprivación a gestágenos y
estrógenos; el procedimiento es el siguiente:

1)Se realiza el test de GESTÁGENOS, para ello se administran de 5–

10mg diarios de medroxiprogesterona durante 5 ó 6 días y se
interrumpe. Entonces pueden pasar dos cosas:

a. Si la mujer TIENE LA REGLA (Test + ) tras varios días es porque sus

niveles de estrógenos son normales y pensamos que la patología
puede deberse a alteraciones hipotalámicas leves o a un síndrome
del ovario poliquístico (SOD), según el resultado de los niveles del
resto de hormonas:

- Estrógenos normales + FSH normal + LH ↑↑ : Se trata de un

SOD (hay elevación de la LH en el 50% de los casos).

- Estrógenos normales + FSH normal + LH normal: Si se
acompaña de hirsutismo e hiperandrogenismo se trata de un
ovario poliquístico; ya que cuando los andrógenos están
altos, en el 90% de los casos es por un SOD. Si no se
acompaña de estos signos, la amenorrea se debe a una
alteración hipotalámica leve y no hay por qué hacerles caso.

b. Si la mujer NO TIENE LA REGLA (Test – ) tras varios días es porque

su estado estrogénico es nulo o muy bajo; aunque también puede
deberse a una alteración estructural como una malformación
obstructiva o un Sd. de Asherman.

2)En caso de dar negativo en el test de gestágenos se pasa a realizar el

test de ESTRÓGENOS + GESTÁGENOS. Para ello se administran
estrógenos durante todo el ciclo y gestágenos en los últimos 10 días.
Otra vez pueden pasar dos cosas:
 a. REGLA (Test +): Se confirma que los estrógenos estaban bajos y se
estudian los resultados de las determinaciones de gonadotrpinas.

b. NO REGLA (Test -): Definitivamente se trata de una amenorrea

periférica útero-vaginal. Existe un caso excepcional de amenorrea
periférica en que tras su estudio más detallado no se encuentra
ninguna malformación. Se debe a una metrosis por baja
receptividad y se trata con ciclos de estrógenos más gestágenos.

3)Estudio de niveles de gonadotropinas: Una vez realizado el test de

ESTRÓGENOS + GESTÁGENOS y obtener un resultado positivo pueden
ocurrir varias cosas:

a.FSH ↑↑ y LH↑↑  Se trata de una amenorrea hipergonadotropa

(tipo III) producida por un fallo ovárico.

b.FSH↓↓ y LH↓↓  Es una amenorrea hipogonadotropa (tipo I).

 Si se quiere ahorrar dinero se

podría indicar el test de
ESTRÓGENOS +
GESTÁGENOS y solamente en
caso de que nos dé positivo,
pasar a valorar los niveles
plasmáticos de FSH, LH y
Prolactina. De todos modos,
estas mediciones tampoco son
tan caras.

Náyade Martínez