CONSIDERACIONES HISTORICAS SOBRE LA EVOLUCION DE LA GINECOLOGIA Alejandro Grafia HISTORIA DE LA GINECOLOGIA Uno de los mayores problemas para la observacion cientifica de los genitales femeninos fue siempre la btisqueda del método para lograr examinar el inte- ror dela cavidad vaginal. ¥ aunque algunas formas deloquehoy llamamos espéculo eran conocidas por losegipciosylos hebreos,y formas desarrclladas del mismo han sido halladas en Pompeya’’, mas tarde también fueron usados por Galeno (siglo Il y por el 4rabe Albucasis (1085). Nofue sino hastasu empleo, mucho més tarde, por distinguidos cirujanos -como Ambroise Paré en el siglo XVI y Johann Scultetus en el siglo XVIL-, que empez6 realmente a tomar cierta importancia su uso. Ya para entonces, la anatomia delaparato genital femenino habfasidoilustradama- gistralmente por grandes pioneros disectores y anatomistas, que lograron con sus estudios un me- jor entenciimiento de aquello que lograba verse en el interior de la cavidad vaginal y de la pelvis. Debemos tener en cuenta, sin embargo, que ladisee- cion de cadveres no estuvo permitida en la antighie- dac, tanto por razones religiosas como de higiene y,en consecuencia, la informacién sobre la estructu- ra interna de los genitales humanos era muy poco conocidaen aquellas €pocas, ya veces erréneamen- teconcebida, debido a quese basabaen estudios de modelos animales. Soranus de Efeso (siglo I), por ejemplo, gran cirujano y ginecdlogo de su época, no consideraba a la anatomia importante, sino “intere- sante”, para el examinador diario; pero, ain asi util zaba una forma de espéculo en su prictica”” (lca San Felipe Fx gineclogo Hosta. Guilemo Ameraralrigoen 238. Ginecologia y Obstetricia Recién la disecci6n en el cuerpo humano cobro importancia verdadera hacia el siglo XV, con los dibujos exactos de Leonardo Da Vinci sobre més- culos, huesos y 6rganos y, sobre todo, con la mo- numental obra de laminas anat6micas tomadas directamente del cadaver por Andrea Vesalius, na- tural de Bruselas, y contenidas en su Fabrica comporis humani®, Esta extraordinaria obra fue publicada hacia 1543, en pleno Renacimiento, ‘cuando precisamente se empezaba a car profun- dos y revolucionarios cambios en los conceptos hasta entonces tenidos del mundo y la naturale- za, tales como la afirmacién de que era la tierra la que giraba alrededor del sol, enunciada por Copérnicus, en contra de la idea reinante que afir- maba lo opuesto. La obra ce Vesalius represent el cambio definitive hacia una anatomia humana auténtica y rectilieé los errores de los clasicos textos del pasado. Fue el Renacimiento un movimiento cultural de extremada curiosidad intelectual, sobre todo, en loreferente al estudio mismode la naturalezay de Jaestructuradel cuerpo humano, y duranteelcual ‘se profundiz6 los estudios de la anatomia, tanto animal como humana, capacitando entonces aal- gunos grandes mécicos y estudiosos «lel momer to para abastecerse de conocimientos propios y veridicos sobre la conformacién del organismo humano y de su funcionamiento natural. Es asi, entonces, como aparecieron grandes figuras que sentaron los principios para la investigacién cien- tificaen el estudio delos 6rganosy partes del cuer- po, desechando antiguos conceptos y creenciasAejandro Grafa 43} a ‘equivocadas transmitidas por la tradici6n rabe- romana durante toda la Edad Media, Tal fue el caso imo del gran médico Theophrastus von , Mejor conocido como Paracelso. Este médico, siendo profesor de la Universidad de Basilea y de ideas totalmente revolucionarias, in- tent6 un acto de fidelidad a lo que él consideraba entonces la verdad, y decidié refutar y desacredi- tarlos antiguos y equivocados dogmas de Galeno yde Avicenna, que habfan sobrevivido intocables en la educacion médica durante todo el medioe- ‘vo, quemando ptiblicamente las obras escritas por éstos en presencia de sus alumnos, en la hoguera de San Juan de Basilea®**. Esto, por supuesto, le costé severisimas criticas de parte del plantel de profesores de aquella universidad, que afectaron profundamente su reputacién Mas tarde, yyaenel siglo XVII, el holandés Regner de Graaf llega a publicar un trataco sobre “Las fun- clones de los érganos femeninos” (1668), en don- de describe con precision la estructura de estos <6rganos, dando una importancia especial ala pre- sencia de los “oliculos” observados precisamen- teenlos ovarios, y abriendoasi el camino haciael estudio de la funcién ovarica y hacia las conside- raciones sobre el fendmeno de la reproduccion humana. Es en este siglo, ciertamente, en el cual se da con veracidad y plenitud un gran fenémeno de “ilustraci6n” o enriquecimiento cultural y cien- tifico. Tal vez deba considerarse con justicia que lainiciacion de este nuevo florecimiento se deba, en gran parte, a la poderosa figura intelectual de Francis Bacon, sabio educado en el Trinity College de Cambridge. Bacon, aunque fundamentalmente un fil6sofo, resalta con claridad en su *Nuevo Organén™, el podery el auténtico lugar de lacien- cia, separéndola al mismo tiempo del empirismo reinante de entonces, y da paso de esta manera al verdadero pensamiento cientilico modernizadoy basado en la experiencia antes que en las creen- clas infundadas. AunqueBacon estuvo fuertemen- teinspirado en conceptos aristotélicos, ilustra no, obstante magnificamente sobre los verdaderos fundamentos filos6ficos necesarios para el estu- dio sistematico de lanaturateza. Entonces, el pen- samiento especulativo y légico toma una forma esclarecidamente cientifica y empuja necesaria- mentea la sucesion de los grandes descubrimien- tos del siglo, Se empieza a buscar, sobre todo, la demostracién en los planteamientos y descubri- mientos cientificos, como fue el caso en aquellos revolucionarios estudios referentes a la fisiologia circulatoriaque hizo William Harvey, concibiendo y demostrando el paso de la sangre como un cit ‘cuito cerrado en permanente movimiento, contra la idea estatica y meramente conceptual del mo- mento. Debemos reconocer, no obstante, que sus cconclusiones fueron antecedidas en cierta medi- da en la centuria precedente por las experiencia del espanol Miguel Servet, quien fue quemado por Ja Santa Inquisici6n al consicerarse heréticas sus comunicaciones cientificas,demostrandolacireu- lacton pulmonar, LA GINECOLOGIA EN EL PERU En el Perd, la anatomia no fue bien conocida en el periodo prehispénico",ylamejor exposiciéndeella se encontraba Gnicamente en las representaciones y expresividad de los ceramios. La diseccién de ca- ‘daveres comienza a ensefarse formalmente recién con la creaci6n del Anfiteatro Anatomico de San Andrés, en 1792, obra debida al pujante caracter de Hipélito Unanue, su primer profesor'*"y siguiéndo- se para ello diversas obras, sobre todo espafiolas, pero principalmente la vesaliana de Martin Mart- nnez, que versaba sobre la completa anatomia del hombre, y aquella preferida de Unanue, correspon- diente al danés Jacobo Winslow “Exposicion Anat6- mica’ La aparicién cel Real Colegio de Medicina y Cirugiade San Fernando" hacia 1808, formaliza del todola ensetanza médicayquinirgicay, por supues- to, anat6mica. EL MICROSCOPIO, LOS ANATOMISTAS ‘También, fa aparici6n del microscopio en este si- glo, conlleva a ampliar atin mas el conocimiento intimode los aparatos femeninoy masculino, des- cubriéndose entonces el movimiento delos esper- matozoides bajo las detenidas observaciones de Anthony Leeuwenhock, quien abre el camino al entendimientodelsubmundo microscépico, ocul- to ala observaci6n natural del ojo desnudo. Ya en las siguientes centurias, y basndose en los. principios cientificos reinantes, los anatomistas alemanes -como Eisenmann (1725) y Wilheim Waldeyer (1870)-trabajan extensamente en laana- Val 47 NP 4 actubre-diciembre 2001 239g Consideraciones histricas sobre a evolucin de la ginecolgia toma y la fisiologia de los érganos reproductivos de la mujer™, llegando a producir laminas con ilustraciones precisas referentes a los mismos, y describiendo su relacién topografica y sistematica ordenadaen un Atlas; inclusive llegan adar algunas observaciones de importancia fisiologica sobre importantes elementos, comoel 6vulo, participe fun- damental en la reproduccién humana, Fallopio, en Padua, describe el sistema tubérico femenino, al igual que Cowper y Santorini trabajan también en la anatomia del area reproductora®. ELESPECULO Jean Astruc, profesor de la escuela médica de Pa- ris, reintroduce ef uso del espéculo vaginal hacia 1761, destacando su importancia para la visuali- zacién interna y el diagnéstico de las enfermeda- des femeninas". Pero, a pesar de razones solidas para hacerlo y de sus esfuerzos, los celos profe- sionales y los recatos prejuiciados de la época hacen quesu uso vuelvaa caer temporalmenteen elolvido. Es verdaderamente con los trabajos de José Récamier, quien empieza a usar de mutuo propio en su practica el espéculo metélico tubular para la inspecci6n vaginal (1819), cuando se abre auténticamente el capitulo moderno del diagnos- tico ginecolégico"*. En principio, este espéculo de forma cilindrica rigida, slo permitia la vision limitada de ciertas dreas de la anatomia vaginal, por loque posteriormentesu extremo externo fue ampliaco para permitir el mayor paso de la luz, y més tarde modificado por el propio Récamier en la forma de dos hemicilindros desplazables, que permitian una mucho mejor visién interna, Algan tiempo después, sin embargo, fue el famoso ciru- jano francés Dupuytren quien introdujo un ‘man- go” para acilitar la manipulaci6n comodadel apa- rato. Més tarde, elnorteamericano Marion Sims, en 845, introduce por su parte un nuevo disefio moderni- zado de espéculo en forma de “pico de pato"®, representando esto un avance de sumaimportan- cia sobre aquél otro concebido afios antes por Magenty y Columbat, poseedor ésteiltimodeseis hojas metélicas instaladas también sobre un co- ar metélico, pero incémodoy de poca visibilidad profunda. 240 Ginecologia y Obstetricia El espéculo de Sims, aunque llamado bivalvo, no estaba construido para que ambas valvas fueran introducidas en la vagina simultaneamente. Se in- troducia tan s6loun extremo, mientras el otro ser- via de agarradera o manija que permitia una muy extensa maniobrabilidad y una excelente vision interna del fondo vaginal. La eficiencia de este nuevo espéculo se basaba en gran medida en el efecto dela gravedad, ya que la paciente era colo- cada en posicion genupectoral, el aire atmosféri- ose introducfa répidamente al interior de la ca- vidad vaginal, distendiéndola y permitiendo su inspecci6n con comodidad y amplitud de visi6n. ‘Sims empez6, no obstante, a buscar la posicion ideal parala inspecci6n ginecol6gica, una que fue- raalavez cémoda para el examinador y el pacien- te, llegando a la conclusién de que la disposicion del cuerpo del paciente en forma lateral, con la pierna de arriba mas flexionada que la otra, pro- ucfa un relajamiento natural del suelo pélvico, facilitando definitivamente el examen visual'™”. En los aftos que siguieron, el disenio conceptual sobre el espéculo, como el de Sims, suirié varias modificaciones hechas por diversos examinado- res, Asi, Ségales y Charriere introdujeron nueva- mente la modalidad de uso de tres o cuatro valvas y Robert Ferguson, en 1855, invent6 otra vez un cilindro, aunque esta vezde vidrio, para la inspec ci6n vaginal interna ampliada. Mas adelante atin, Cleveland modifies el propio disefiode Sims, agre- gandole un mango con peso para hacerlo auto sostenible y facilitar al operador la prdctica de maniobras quirirgicas dentro de la cavidad vagi- nal, tales como las referentes al curetaje de la ca- vidad uterina Miltiples modificaciones del espéculo continua- ron haciéndose en las siguientes décadas, y otros operadores insistieron en introducir cambios y mejoras individuales, en busca permanente del aparato ideal. Thomas, por ejemplo, disefé un espéculo tubular de tipo telescopio, con dos tu- bos cilindricos que encajaban uno dentro del otro, con el propésito de alargar o acortar su campo visual, algo que podria asemejarse a un efecto zoom de la actualidad. Otro espéculo que llegé a ser muy popular fue el creado por Neugebauer en Polonia, consistenteendos valvas separadas y paralelas; ast como tam- bién el de Nott, este ditimo con un mecanismo de tres valvas, dos paralla pared anterior vaginal y una para la posterior, buscando siempre con ello la maniobrabilidad y a visin mas ampliada y pano- ramica de la cavidad anatémica. Enfin, lacreacién de otros modelos siguid clando- sealo largo del siglo veinte y, en 1938, Erskine pro- dujo el espéculo “expansor”, para su uso en la ra- ioterapia, al facilitar el acomodo de los 6vulos metélicos contenedores de Radio. También Bowen, buscando mayor comodidad operativa, agrega una pequefia “taza” metilica para recoger os productos endometriales resultantes durante elcuretaje. Y finalmente, ya en 1941, aparece com- pletamente desarrollado el famoso espéculo de Graves", de uso actual, de facil introduccién y maniobrabilidad practica. Con el tiempo, no obs- tante, surgen nuevos modelos para su adaptacién alas diferentes formas y amplitudes vaginales. El propio modelo original de Graves es estilizado por Pederson para hacerlo més delgado y de fécil in- troduccién, atin en caso de pacientes virgenes. Laevolucién del espéculo vaginal a partir de José Récamier representa uno delos puntos claves para el desarrollo de la ginecologia diagndstica y ope- ratoria, Las inspecciones de la cavidad vaginal en el pasado, anterior al siglo XVI, fueron esporéct cas y tan s6lo de recurso, y no impulsaron el avan- ce cientifico, por la falta de conocimiento anat6- ico y por la carencia de los fundamentales ele- ‘mentos operatorios. Pero, a partir de su uso siste- ‘matico en el siglo XIX, se hizo posible la practica rtinaria de intervenciones de relativa magnitud, tales como el curetaje uterino, introducido por el mismo Récamier®, e inclusive para el abordaje de lacavidad peritoneal transvaginalmente, como fue el caso mismo del diseito de la colpotomia poste- rior para el vaciamiento y drenaje de colecciones patolégicas, en especial de los abscesos pélvi cos! cuyo drenaje resultaba al final mucho me- ‘nos mérbido que por el abdomen. La Cronica Mé- dica de Lima reporta en 1902 tres casos de celiotomia por via vaginal, realizacios por Tello y LeGn, entre nosotros, explicandose en el artfeulo lasimplicidad del procedimiento y el facil aborda- je de la cavidad peritoneal, en especial en las in- fecciones pélvicas con coleccién palpable! ‘AejandroGratia LOS ANESTESICOS De otro lado, es necesario tener en cuenta, y ya en pleno siglo XIX, los importantisimos aportes del dentista norteamericano Morton con el empleo de los anestésicos gaseosos cle éter,utilizaclos por pri- mera vez en 1846, en Boston'=**, para una extrac- ci6n dental sin dolor y bajo narcosis, dan comienzo ala era anestésica de la cirugia. Electivamente, William Morton, quien habfa estado algiin tiempo experimentando con el gas rectificado de éter, a sugerencia del quimico Jackson, y baséndose en las experiencias de Wells con el éxido nitroso, que él mismo habia atestiguado,seaventuréaadministrar- Jo en uno de sus pacientes con una crisis de dolor agudo por un absceso dentario, logrando extraer la muelaafectada sin la més minima reaccién dedolor y bajo la completa inconciencia del paciente. Mésadelante, alemplearseelcloroformo comoanes- tésico por el obstetra Simpson, en Edimburgo', quien ya habia experimentado primero en su pro- pla persona y en la de algunos de sus amigos, antes que en su practica obstétrica, se lega a demostrar tuna cierta superioridad practica de este gas sobre el éter, marcéndose asf cefinitivamente un hito ab- soluto que divide la cirugia en era preanestésica y laanestésica. A partir del uso clinico de estos gases se hizo posible “insensibilizar” rutinariamente al paciente, para proceder con mas seguridad, certe- za y velocidad en las intervenciones, resultando también posible aventurarse a abrir cavidades, como la abdominal yla pélvica,o ala cirugia “abier- ta” de las extremidades. A finales del siglo XIX, Corning, un cirujano neo- yorquino, empezé a inyectar sustancias contenien- do cocaina dentro del liquido espinal”. Su finali- dad era mitigar el dolor en algunos tipos de afec- clones en donde este sintoma resultaba intratable. La idea fue tomada por Bier (1898), quien fue el primero en administrar la cocaina por via espinal, con la inalidad de producir anestesia"™™\, Lacor- tedad del efecto anestésico y algunas molestias colaterales, sin embargo, limitaron su uso, pero suscitaron interés en el método, haciendo quecon eltiempo se inventara, hacia los aos cuarenta del siguiente siglo, la llamada anestesia espinal conti- nua, Para tal propésito, se utilizaba una aguja de metal blando conectada a un catéter, que permitia la restitucion del anestésico cada cierto tiempo. Vol 47 N° 4 octubre-diciembre 2001 241j Consideracions histrieas sobre a evolucién de la ginecolagia Labiisqueda de mejores sustancias anestésicas se hizo no obstante imparable, y pronto empez6 el fisi6logo Luckhardt, de Chicago, a experimentar con el gas de etileno y, ademas, en 1929 aparecié el ciclopropano, descubierto por Lucas y Henderson en la Universidad de Toronto. Laidea de emplear otras vias de uso més simplifi- cacloy préctico, habfa conducido lainvestigacién hacia la sintesis del barbital por Emil Fisher, en 1902, déndose lugar a la aparicion a la familia de los barbitiricos de uso endovenoso, como el Evital (1932) y el tiopenial (1934), utilizacos por sus pro- piedades como anestésicos y, especialmente, como inductores, previo al uso inmediato de los anestésicos gasificados, Eventualmente, también, se fue manejando farmacos utilizados como rela- jantes musculares, como el curare, Ilevado éste a Europa por el sabio von Humboldt aos atras des- delaselvaamaz6nica, eintroducido por Griffith y Johnson para su uso clinico, en1942°. Conesto, la anestesiase hacia de mejor calidad, produciéndo- se el relajamiento muscular de las estructuras de lapared abdominal y lamas facil exposicién delos Grganos y cavidades, haciendo posible la explora- ci6n sin resistencia muscular o “pujos”. LAANTISEPSIA Las demostraciones de Lister, en Inglaterra, reco- nociendo el rol patogénico de las bacterias en las heridas'®**y de que las soluciones de sublimado carbélico o las fenicadas tenian efecto antisépti- co y debian ser empleadas para el lavado de las manos del cirujano y del cuerpo del paciente en los actos quirargicos, asi como para la vaporiza- cién de! medio ambiente de la sala operatoria, para disminuir la morbilidad infecciosa resultan- te del aire ambiental, permitieron en forma abso- Juta dar el paso necesario para abrir el capitulo real de la cirugia moderna e iniciar al mismo tiem- pola practica de la ginecologia operatoria actual. Gran parte de sus principios de antisepsia los co- ‘municé Lister en una publicacién en el Lancet, en 1867: “Sobre un nuevo método para tratar fractu- ras compuestas, abscesos, etc., con observacio- nes sobre las condiciones de la supuracién”""Y aunque, en un principio, hubo cerrada resisten- cia aaceptar sus sugerencias sobre la antisepsia, y hasta fue motivo de burlas por parte de otros 242. Ginecologia y Obstetricia cirujanos, el método dio resultado claro en la dis- minuci6n de la morbilidad infecciosa operatoria, acabando al final por imponerse como rutina. Para el desarrollo de la teorfa listeriana, no obs- tante, result6 necesario primero que Louis Pas- teur' 2, quimico francés del siglo XIX, demos- trara a través de sus sabios experimentos sobre la“enfermedad del vino y de la cerveza”, que los microorganismos no podian aparecer de la nada ‘por “generacién espontnea”. Era absolutamen- tenecesario, concluy6, que éstos se reprodujeran a partir de otros microorganismos ya presentes enlazona, Pero, atinasi, su articulo sobre la “Fer- mentaci6n del 4cido léctico producida por gérme- nes” (1857), fue recibido con total escepticismo en el mundo cientifico del siglo y, mas ain, por los severos miembros de la Academia de Medicina francesa. Mas tarde, empero, habriadedemostrar Pasteur la verdad de sus enunciados, al crear una vacunacontrael Antrax de los carneros. Entonces, bajo la experiencia misma, vio que sobrevivieron alaenfermedad Gnicamente aquellos carneros va- cunados, llegandose a establecer con claridad in- discutible que la proteccién inmunolégica contra los gérmenes era real y efectiva, y que, por lo tan- to, éstos tenian que ser los responsables y trans- misores de la enfermedad. Y asi, después, Guerin imagin6 que la causa originaria del pus podria encontrarse en aquellos fermentos 0 gérmenes que Pasteur habia descubierto presentes en el aire", e intenté con cierto éxito la curacién algodonada. Mientras tanto, al otro lado del continente, tam- bién la publicacién norteamericana de Holmes sobre “La contagiosidad dela fiebre puerperal por las manos del examinador”, proclamando el lava- do de manos con cloruro de calcio antes del exa- men, y la demostracién del joven médico hiinga- roSemmelweiss!*” en Viena, indicando también que el cuidadoso lavado de las manos del opera- dor antes del examen de las pacientes en trabajo de parto disminufa dramaticamente la incidencia deesta fiebre, dio adicionalmente el paso necesa- rio hacia la era de la antisepsia, inspirada funda- ‘mentalmente en los trabajos de Lister, con el dci- do fénico """, paso absoluto para el desarrollo moderno de la cirugia obstétrica y ginecolégica, demostrindose cientificamente que la dramaticaAljandro Graf & disminuci6n de la morbilidad y mortandad puer- perales, asf como postoperatoria, obedecia a la antisepsia ejercida sobre los gérmenes normal- mente transportados por la mano del operador y por elaire, generandose entonces medidas claras y acertadas para el lavado de manos y la limpieza del instrumental, asi como la vaporizacién del ambiente con soluciones fenicadas previas a la asistencia del parto o al acto operativo, aunque hay que recordar también que Pasteur habia re- comendado ya el lavado de manos con jab6n, an- tes de cualquier acto quirargico™”. En el Pert, la era antiséptica se inicia a fines del st slo XIX, durante la guerra del Pacifico, y Francisco Almenara fue reputadamente quién emple6 la tée- nica listeriana por primera vez para ejercer una amputacién de pierna'. Después habria de legar el concepto de laasepsia, con laidea de esterilizacion deinstrumentos y material quirdrgico, complemen- taria dela antisepsia, fundamentalmente por Carvallo'®* y utilizada lue- go por grandes operadores, como Lino Alarco y Néstor Corpancho, ilustres maestros de la 6poca. LA CESAREA Entre los procedimientos quiriirgicos ginecoobsté- tricos mas antiguos se halla la operaci6n cesérea, al parecer practicada entre los hebreos y también por losromanos bajo la Lex Regia, peroconsistente ésta icamente en extraer al feto de la madre gestante fallecida. Mésttarde,yapartir de 1280, lalglesia Cris- tiana preconiza el consentimiento para esta opera- cin, también enmadres gestantes muertas acciden- talmente o durante el proceso del parto, con fines tan sdlo de cardcter religioso. El primer relato auténtico, al parecer, dle haberse realizado la operacién en una gestante viva, proce- de del siglo XVI, con Francois Rousset en Francia, ‘quien aconsej6 su uso, existiendo también relatos de que la cesérea pudo haberse llevado a cabo en otros paises europeos, como en Italia, en la mujer viva. Con todo, el caso mas demostrado parece ser elreferente al castrador de puercos Jacob Nulfer, en Suiza, quién realiz6 la operacion en su propia mujer con total éxito, aparentemente basdndose en prin- Cipios veterinarios, y legando incluso esta mujer a gestar hastacinco veces mas ya alcanzar una avan- zada edad, Los relatos posteriores salidos ala luz, como el de ‘Trautmannen Alemania, en 1610, esultan fehacien- tes, ya que existe una descripcién detallada del modo en que este médico realizé la cesarea en una mujer vivaen trabajo de parto prolongado, con bue- nos resultados", Mas tarde atin, hacia 1827, en Ohio, Norteamérica,realizala primera operacién cesérea ocumentada el doctor John Lambert, en una pa- ciente en estado de trabajo de parto prolongado y ‘sintomas evidentes de eclampsia, reportando este médico un resultado totalmente satisfactorio del procedimiento! Pese alas bondades de las anteriores experiencias, la operacién cesérea entra en total controversia d= rante el siglo XIX y os primeros afios del XX, debido ala alta mortalidad que empez6 a relacionarse ala misma, Tanto los peligros de la hemorragia como el gran problema de la infecci6n puerperal, frenan por muchos afos el entusiasmo de los ciryjanos para la ejecucién de la cesdirea, aunque llegando después a admitirse uso de su practica, tan s6lo con la anti- ‘gua idea de salvar al feto, in exiremis, pero sin espe- ranza dehacerlocon lamadreseveramenteenferma, Durante las épocas coloniales, en el Pert, la opera- ‘cin cesdrea se practicabaal menos en el siglo XVI, segiin algunas referencias’, y ain se hacia utilizan- do para ello un cierto criterio anatémico, pero ex- cclusivamente para fines religiosos de bautizaral eto, vivo o muerto, después de fallecida la madre. Cléti- gos, como Francisco Gonzales y Agustin de Jéuregut, insistieron en los ines piadosos parael alma del feto yenel derecho deésteal bautismo. En vistadeesto, el Virrey dio su aceptacién por intermedio de un bando parala practicadela operacién parto-cesarea en las mujeres fallecidas, estando avanzadas en el embarazo, con la finalidad de poder ofrecer salva- ci6n bautismal ala criatura extrafda del interior de sus vientres. No es segura, sin embargo, la version de que la operacion cesérea haya sido practicada durantelacoloniaoenlaépocarepublicanaen otras circunstancias, como en el caso de la mujer viva 0 para salvar al feto de la muerte. Tal referencia vaga existe, no obstante, en la obstetricia de los tiempos republicanos, en los registros del antiguo hospital deSanta Ana, correspondientes a aio 1861, cuando el médico francés Brandin hizo laasistencia de “un parto por el ombligo”, aunque hay ausencia de detalles llegados a nosotros. Vol 47 N’ 4 octubre-diciembre 2001 243é Consideraciones hist6ricas sobre la evolucién de la ginecologia Mas bien, ya en 1910, el médlico obstetra peruano Sosa Artola tiene el mérito de haber sido el pri- mero en realizar una operacién cesarea con éxito para el feto y la madre, en el Hospital de Bellavista”, como un recurso ineludible después de un largo e infructifero trabajo de parto y de la frustrada aplicacién del forceps en una primigravida. La operacién la siguié practicando elmismo Sosay también lo hicieron otros eminen- tes obstetras de la época, como Fernéndez Con- cha y Mostajo, en la Maternidad de Lima. Recor- demos que en aquellas épocas de principios de siglo estaba mas bien en boga el uso de los for- ceps obstétricos, a los cuales se recurria con cier- tafrecuencia cuando existian problemas en laeta- paexpulsiva del parto. Estos instrumentos, cono- cidos en retrospectiva desde el siglo XVII y reputadamente creados por el cirujano inglés Peter Chamberlen parasuuso privado, represen- taban el recurso final del operador obstetra para laextracci6n del feto vivo, oaveces muerto, cuan- do el parto parecia demasiado lento o imposible de terminarse espontaneamente. Cabemencionar adicionalmente que una de las in- tervenciones obstétricas deingenio, realizadatam- bién en el Pert a comienzos de siglo, fue la pubiotomia, seccién de una de las ramas del hue- 80 piibico o de su cartilago, para facilitar la salida del feto durante el parto. El doctor Benavente, en 1912, parece haber logrado realizar la primera de éstas propiamente documentada en nuestro me- dio’, aunque luego fue dejada de lado a cambio de lacesarea, LA HISTERECTOMIA Curiosamente, existen referencias tan tempranas, ‘como en el siglo XVI, de operaciones supuestamen- te relacionadas a alguna forma de histerectomia vaginal. Las referencias estan siempre asociadas a alguna forma de “prolapso” avanzado 0 a la proba- ble “inversién” del itero durante el parto oe! alum- bramiento!* Cirujanos renacentistas, como Carp yDella Croce, podrian también haber hecho la ope- racién, aunque con téenicas desconocidas y proba- blemente de una manera parcial y con resultados de oscura evaluacién. Existe, empero, una muy an- tigua referencia sugestiva de una forma de histerec- tomia porvia vaginal realizadapor Soranus deEfeso 244 Ginecologia y Obstetricia en el siglo Il’, y puede con ello darse a pensar que algunas veces esta operacién fue realizada en el mundo antiguo, aunque no haya precisi6n sobre el que se haya necesariamente practicado una ver- dadera histerectomia vaginal, tal como la conceptualizamos hoy. Yahacia 1800, Baudelocque, en Francia, reportaha- ber praeticado cerca de veintitrés histerectomias totales porla via vaginal"™", aunque siempre insis- tiendlo de que se trataba de casos de “prolapso” o desituaciones puerperales con inversiones uter- nas. Mas claramente, Langenbeck, hacia I813, pa- rece haber planificacio ya sus pasos para la reali- zacion de una histerectomfa vaginal total, “sin penetrar a la cavidad peritoneal” y usando una diseceién cortante , al final, practicando unasola ligadura para cerrar el espacio eruento residual. Fue Sauter, sin embargo, en 1822, quien tiene el prestigio de haber empleado una técnica més modernay con fundamentoanatémico, yaqueesta descrita la referencia de haber identificado apro- pladamente las estructuras de sostén del titero y ligado de manera adrede los ligamentos anchos, en la aplicaci6n de la técnica referida'®. ¥ el pro- pio Récamier la practicé, al parecer con éxito, desde 1829, existiendo también a referenciade que laoperacion de histerectomia vaginal habria sido hecha en 1726 por Robert Houston en Glasgow, segin relata Carvallo” Poco a poco, la operacién vaginal de la histerecto- fa fue recomendada también para casos de cén- cer uterino, y ya mas avanzado el siglo XIX fue prac- ticada varias veces con este fin por cirujanos de la época, como Werneberg, Esselman y Henning. No obstante los esfuerzos, la alta mortalidad ligadaa la misma produjo un sentimiento de escepticismo haciael procedimiento'™*y éste cayénecesariamen- te en desuso. A finales del siglo, empero, la opera- cién renacié con los trabajos inspirados y sistematizadores de Czerny, Billroth, Mikul Wells, senalinclose ya entonces principiosanatémi- ‘cos més claros y pasos operatorios mucho mas efi- cientes y seguros, como son la cuidadosa identifi cacién y ligadura de las estructuras cervicales de sostény de los vasos uterinos, asi como el manteni- imiento de la traccion sobre la pieza, para permitir lavisualizacién y clampajedelos ligamentosanchos yovaricos"=* Precisamente, hacial899, Carvallonosaimerosan [aT relata en la Cronica Médica Peruana que esta ope- racionestaba “de moda” entre nosotros’. Y también entre los operadores extranjeros que realizaron la histerectomia vaginal en el Peri, merece hacerse ‘menci6n del francés Guermarquer, de la Maison de Santé, operador habil, rapido y depurado, con gran experiencia clinica y operatoria’. Ephraim McDowell, de Kentucky, realizé la primera ovariectomifa, en 1809, en condiciones totalmente primnitivas y sin nso de ningimn tipo de anestesia. La patologia descrita empiricamente, result6 ser la de un quiste enorme o gigante, y se menciona asom- brosamente la recuperacién perfecta de la pacien- te, sin ningin tipo de complicacién, pese a las con- diciones rudimentarias, tanto de la cirugia como de Ja atmésfera de higiene en la cual se realiz6 el pro- cedimiento, En el PerG, el profesor Lino Alarco'®, gran maestro de la época, tiene la reputacién de haber realizado Ja primera ovariectomia, en 878, entrando por pri- mera vez a la cavidad peritoneal’, en el propio do- micilio dela paciente. Pero, yaantes, amediados de Ja centuria, Heath, inspirado en esta misma opera- cién de McDowell, al encontrarse realizando una la- parotomia con el fin de practicar la ovariectomia, hallo durante su exploracién tumores fibrosos en el titero, en ver de la patologia ovarica esperada. Se decidié instantaneamente a extirpar el Organo en- fermo, realizando una ligadura total por debajo del cuerpo uterino y complementéndola con otras me- nores, para controlar el sangrado en los elementos de sostén, Con este ejemplo se desperté el énimo de algunos operadores del momento, como Clay, Burnham y Kimball, quienes empezaron a aventu- rarse en la histerectomia por via abdominal. En to- dos los casos realizaban el procedimiento extirpan- do el cuerpo uterino por encima del cérvix y em- pleando ligaduras globales. Pero, personalidades como Pean y Koeberléempezaronasu vera utilizar suluras innovadoras de tipo metalico, para dar ma- yor seguridad y duracién a sus ligaduras durante estos procedimientos (1861), y propiciaban su colo- caci6n separando las hojas peritoneales del cérvix -yaquellas delos ligamentosanchos. Sus resultados, ‘no obstante, acarreaban siempre una enorme mor- bilidady significativamortandad,enespecial de tipo infeccioso, Por esta misma raz6n, la histerectomiia abdominal recibié las eriticas opositoras de la Academia de Medicina de Paris, disminuyendo no- tablemente su popularidad'™. Pese a estos fraca- sos, Porro se aventuré a practicar la operacién st- pracervical en pacientes gestantes infectadas, en ‘quienes noera posible a extraccién manual del eto, y teniendo aparentes resultaclos salvacores en al- guns casos" Fue, sin embargo, Freund, en 1878, quien se aven- turd aextirpar un ditero canceroso(?) porla via ab- dominal. Su disefo técnico de la operacién tuvo mejor éxito debido a la cuidadosa consideracin anat6mica que planifie6, Dio especial importancia ala ligadura hemostatica de los vasos sanguineos ala peritonealizacién para recubrirlazonacruen- taresidual,facilitadaestamaniobra por medio del posicionamiento adecuado y alto de la pelvis so- bre la mesa operatoria (;Trendelemburg?). Pero, pese a sus esporddicos éxitos, la histerectomta segufa siendo una operacién altamente riesgosa, con supervivencias a veces inferiores al 30%, se- ‘gin Hegar'®, Paso a paso, sin embargo, se fue com- prendiendo los detalles técnicos de importancia yel procedimiento fue depurado. Los norteameri anos, como Reis, Werder y Clark, “tecnificaroi ‘mejor las etapas mismas del procedimiento, inclu siveaconsejando el uso previode lacateterizacion vesical y del drenaje operatorio final por la via vaginal", De esta manera, sistematizada y utilizan- do elementos innovadores de su propia inspira- cin, Howard Kelly, en Baltimore, logra disminuir su mortalidad operatoria a una cifra tan baja que se aproximaba al 5%, asombroso para la época”® Asi mismo, Wertheim, discipulo de Schauta, et propiciador de la histerectomfa vaginal para el cancer uterino™'** logra aventurarse a dar pasos t€cricosimportantes paramejorar laoperacion de la histerectomia total y adn para hacerla “ensan- chada” o ampliada a los parametrios y a la vagi- na**% pasoabsolutamente necesario en casos de tumores malignos del cérvix. Pero, por muchos aftos, yyaavanzado el siglo XX, la histerectomia supracervical o subtotal segufa sien- dolaregla, bajola preconizacién principalmente de Kelly'"5, La mejor forma de disminuit la morbili- dad, segiin este investigador, para no abrir la vagi- na y permitir asi la penetracién de gérmenes a la cavidad pélvica peritoneal, propiciando la temida peritonit Vol 47 N° 4 octubre-diciembre 2001 245CConsderacioneshistricas sobre la evoucin de a ginecologia LAHISTERECTOMIA EN EL PERU Néstor Corpancho, Constantino Carvallo y Lino Alarco fueron los primeros en aventurarse a una histerectomfa por via abdominal en el Pent, y sien- dosu ejemplo seguido por otros ilustres practican- tesdelamaterniad deLima, Explicabaprecisamen- te Carvallo, hacia 1914, su preferencia por Ia histe- rectomia supracervical, ‘salvoen casos deinfeccio- nes odeneoplasias del cuello"**7. El mismo Carva- Ilo, fundador dela Catedra de Ginecologia'*-en 1898, en el viejo hospital de mujeres, modifics de su ins- piracién algunos pasos esenciales de la histerecto- mia, haciéndolamasrapiday segura’®* yfueélquién contribuy6 en forma pioneraa la ntroduccién de la asepsia con el uso de esterilizadores para las salas de operaciones. También fue Carvallo quién realizé Japrimerahisterectom{atotal “panhisterectomia’ en 1899'** en el viejo hospital de Santa Ana (1549), aunque esté referido que la paciente muri6. Néstor Corpancho, gran operador contemporaneo de Carvallo y su més destacado rival, practicé va- rias series de “ovariectomifas e histerectomfas”"** tanto vaginales como abdlominales, atribuyendo su éxito (eis muertes sobrettreinta casos) al“diagnos- tico preciso, técnica operatoria répida, hemostasia segura, asepsia y antisepsia, impidiendo las infec- ciones y, finalmente, la anestesia vigilada”. Eran entonces los momentos en que se acostumbraba a “exteriorizar” porviaabdominalel pediculoresidual, por temor a la hemorragia ola infeccin internas, pero la maniobra contribuia a la supuracion prolongadisima de la herida, Rollo, empero, describe el uso de la histerectomfa total Hamada colpohisterectomfa u operacién de Wertineim-Blumm”, practicada en 17 pacientes del hospital de Santa Ana, a partir de 1908, conténdose el fallecimiento de tan s6lo tres de ellas en esta ca- sufstica; aunque al parecer el doctor Juvenal Denegri** peruano alumno de Wertheim, lahabiaya practicado en Santa Ana el afto 1902. Y, ya después, nds entrado el siglo, se hace rutinario el tratamien- to con concepto “ampliado” para los casos de cén- cer cervical. Pero, segiin Heraud’ todavia no existia elcriterio necesario para la selecci6n adecuada de casos con patologia maligna limitada exclusivamen- teal cuello uterino y, por lo tanto, esto explicaba el fracaso frecuente de la operacion, practicada inad- vertidamente en casos mas bien avanzados. 246. Ginecologia y Obstetricia Noobstante los problemas de morbilidad implica- dos en la histerectomia, el austriaco Wertheim, el aleman Blummy elamericano Kelly contribuyeron extensamente, con sus estudios innovadores, al mejor disefio de la histerectomia total para el tra- tamiento del céncer cervical y establecieron defi- nitivamente los preceptos modernos para la reali- zacién a salvo del procedimiento, con amplios margenes de disecci6n, Con el advenimiento de a técnica coherente y dept rada y, por sobre todo, con el empleo de la asepsia, nos relata Bello que, en el Peri hacia 1929, la benig- nizacién del procedimiento de la histerectomia se hizo patente, llegandose arealizar inclusive por razo- nes de profilais y atin en casos de embarazo ect6pico, LA FISTULA VESICOVAGINAL Quizas se debaala insistencia de James Marion Sims, irujano general de Alabama, que gran parte de los principios del tratamiento delaffistula vesicovaginal, afeccion deenormeimportanciaenelsigloXIXy parte del XX, fueran esclarecidos. Esta fistula, que era casi incurabley tremendamentemortificantey peligrosa, afectando a mujeres jovenes que habian sufrido par- tos traumaticos o prolongados, exponia a las enfer- mas ala imposibilidad de la relacién sexual, a un st frimiento de irritacién permanente y a la presencia de un hedor insoportable. El uso de las suturas de alambre de plata, ideadas por el propio Sims, produ jounade las primeras curas permanentes de esta fs- tula (1849), en una mujer de color llamada Anarcha, después de haberse ensayado el procedimiento 29 veces antes en la misma paciente* por lo que se le consider6 a este operador pionero en el disenio de este tratamiento, al demostrar que tal fistula podtia ser curable bajo ciertos principios quirdrgicos de precision. Sinembargo, fueronlos conceptosideados por Doyen! como nos relata Luque en el Per, ha- ia 1911, los que propiciaron los elementos plasticos dela cura de la fistula vesicovaginal, al recomendar la denudaci6n de la mucosa perifistulosa y la imbri- ‘cacién de los tefdos subyacentes, para cubrir el de- fecto en forma adecuada y hermética, Resulta de suma importancia considerar en la his- toria ginecolégica la aparicién de las sulfas, hac 1935, introducidas por Gerhard Domagk para su uso contra el estreptococo, aunque habian sido sintetizadas ya en 1908 (Prontosil) y utilizadas ex-tensamente como colorantes. Y, por supuesto, también el descubrimiento de los efectos bacte- riostaticos del hongo dela penicilina, por el inglés A Fleming, en 1928, introducida més tarde, en 1940, por E. Chain y H. Florey para su uso terapéutico. Ello puso soluci6n efectiva a enfermedades tan temidas como la gonorrea y la sfilis, ¢ hizo pos- ble el mayor desarrollo de la cirugta, reduciendo sus complicaciones mérbidas de tipo séptico. PROGRESOS DE LA PATOLOGIA ‘También, los progresos de la patologia, en espe- cialen Alemania y en Norteamérica, habian empe- zado aavanzar, y asi, desde que Schwann descu- briera los micleos en las células animales, se des- pierta un enorme interés en la patologia celular; y Virchow” a mediados del siglo XIX, sostiene en- tonces que la enfermedad raclicaen los trastornos Celulares, frente a los conceptos de Bichat, para quien estaba en los tejidos 0 "membranas”, y ante Morgagni, que consideraba al érgano como el si- tio de ésta. Los estudios histol6gicos empiezan a producir frutos con el estudio celular, establecién- dose, por ejemplo, las diferencias entre los tumo- res benignos y malignos del ovario™ hasta el mo- mento confusas, logrando asf Pfannenstiel y Meyer (1915) producir clasificaciones mas aceptables de estos tumores. Por su lado, Cullen y von Recklinghausen describen la condicién de la en- dometriosis pélvica, y Sampson relatasu frecuen- cia e importancia con relaci6n a la infertiidad. Schiller, por su parte, describi6 en 1927 el uso de la soluci6n de Lugo! para a tinci6n del epitelio del cuello uterino, quese hacia sospechoso de altera- cionesneoplisicas al no teiirse de marr6n al con- tacto con esta solucién. De tal manera que se da ‘un paso visual en direccién al diagndstico patolé- gico de una lesi6n oculta y se ayuda en determi nar os limites de la misma clinicamente. Hinselmann,en Alemania, desde 1925establece los principios dela visualizacién magnificada del cér- vix''y, en 1933, diseaun colposcopio con elemen- toscientificos paraesta visualizacion magnificada (hasta diez veces) del epitelio del cuello uterino, desarrollando al mismo tiempo “mapas” para la observacién reglamentada de la superticie cervi- cal, para el intento de localizar lesiones neoplési- cas invisibles al ojo desnudo™. Y George Papani- ‘Ajandro Grate uv colaou, en 1941, con simpleza genial, creasu méto- dodetincién para la observacién microscépicade Jas células descamadas del cuello uterino y de la vagina, Este método, que entré en vigencia des- pués de la segunda guerra mundial, produjo una verdadera revolucién en Ta ginecologia de enton- ces, abriendo el campo microse6pico del diagnés- ticoy ladeteccién anticipada de los cambios celu- Jares predecesores del cancer, poniendo ademas su uso en e] Ambito de cualquier examinador que pudiera tomar una muesiracitolégica de lasuper- ficie cervical y vaginal. La utilidad de este méto- do, sin lugar a dudas, tiene indiscutible vigencia en la actualidad y su valor cobra cada vez mas importancia en la deteccién de la neoplasia cervi cal, tanto individual como masivamente. Digamos también aqui que el descubrimiento de Jos rayosX porel fisico alemén Wilhelm Roentgen, en 1895, y el aislamiento del radium por Marie Sklodowskade Curie, a principios del sigioXX, han constituido factores decisivos en el diagndstico ginecolégico actual y en el tratamiento cance- rolbgico del ramo. HORMONAS FEMENINAS Los avances en la fisiologia de los érganos femeni- nos representaron también algo de gran importan- ia para el desarrollo del campo elinico ginecol6g co. Aunque por algin tiempo se supo que os tras- plantes de ovario en animales castrados les hacia recuperarsuactividad sexual, es Adler (1912) quien ensayaeen estos mismos animales castracios el efec- to de sus extractos acuosos de tejido ovarico, de- ‘mostrando en éstos la recuperaci6n de laactividad feminizadora. Los experimentos continuaron rept tiéndose y, asi en 1923, se demuestra también que la inyeccion de extractos de liquido olicular producia cambios morfolégicos en la mucosa vaginal de ra- tones castrados. En consecuencia, en 1935, Frank descubre la presencia de laestrina y su fluctuacién mensual en la sangre femenina humana. Aschheim y Zondeck demuestran luego que esta hormona es ‘exeretada en abundante cantidad en la orina de las mujeres embarazadas y se logra generar asi un es- pecial interés hacia los estudios hormonales. Muy pronto sellegaasintetizarelestilbestrol parastiuso Clinico, empledndose inicialmente en el tratamien- to de condiciones como el prurito vulvar (13,24) 2001 Vol 47 N° 4 octubre-diciembr 247FET conseracones ists sobre evoctn da ginecolo vy Y, mas importante atin, también se llega a aislar el ‘componente hormonal del cuerpo litteo del ovario. Wichert, en 1928, utiliza el extracto purificado de este cuerpoen animales deexperimentacién, logran- docomo resultado producir cambios gestacionales enelendometrio y demostrandoentoncessuaccién fisiolégica en el ciclo menstrual y en el embarazo. Y, por iltimo, los estrégenos conjugados extraidos de Ja orina de la yegua prefiada, que aparecieron en mitad delacenturia, han constituido la base del tra- tamiento de reemplazo hormonal femenino por me- dio siglo, compitiendo actualmente con los sintéti- cos para uso oral y transdérmico y con aquellos modernos reguladores cle los receptores estro- sgénicos!”. Nocabealguna duda, después derevisar brevemen- te lahistoria de la ginecologia, que fue la mitad del siglo XIX la que marca definitivamente el paso de ka evolucién verdadera de la especialidad hacia la era ‘moderna, Pocoa poco, precisamente desde las hon ras del siglo XIX se va gestando penosamente la rade latécnica quirdrgica en la ginecologia con los aportes anat6micos yfsiol6gicos de grandes maes- tros europeos y norteamericanos™"" que fueron venciendo enormes obstéculos, que parecian infran- queables, hecho que fue crucial para el éxito operatorio hasta bien entradoel sigloXX. Enel Pert, también, ilustradas figuras se esforzaron por con- tribuir notablemente a la ginecologia operatoria, lanzandose en circunstancias elementales y hero cas a realizar procedimientos de alta complejidad y riesgo para la época!** enfrentando azares inima- sginables yluchando contra una altisima morbilidad y seria mortandad, Desde los afos cincuenta del siglo XX, sin embargo, nuestros cirujanosj6venes comienzan amigrar alos Estadlos Unidos cle Norteamérica buscando nuevos conocimientosy experienciay,acambiodelantiguo “perfeccionamiento” europeo, empiezan asometer- seal sistema de residentado hospitalario formal ya practicar la especialidad, bajo los rigores de una disciplina profesional. Aunque se generaron nuevos e ilustres maestros peruanos de la especialidad en la segunda mitad del siglo, el aprendizaje comenz6 entoncesahacerse, segiin la concepcién norteame- ricana, por medio de un sistema estructurado en residencias hospitalarias de educa miento programados. 248 Ginecologia y Obstetricia Hoy pues, operaciones como la histerectomfa, tan- to por la via vaginal como por la abdominal, se han convertido en procedimientos “rutinarios” con un gran margen de seguridad, y ya no representan un reto estadistico real parael paciente ni para el cir jano™2, Sus indicaciones més liberales y seguras. El diagnéstico es enorme- mente faciitado hoy dia, desde los afios 70, por la contribucién aplicaca de los principios del ultraso- nido o ecograffa, suministrando ésta informacion precisa de imagenes y densidades de tejido a bajisimo riesgo. Y ademés, el uso de técnicas anes- tésicas de conduccién, como la peridural, de anes- tésicos generales ce mejor respuesta isiol6gica, del oxitémetro para el control de la saturacién sangui- nea del oxigeno intraoperatoriamente, del empleo de poderosos antibisticos profilacticos!™" de exce- lentes suturas de material sintético, delgadas yfuer- tes, asf como atraumaticas, y téenicas depuradas operatorias que siguen precisas referencias anaté- micas y fisiologicas**"™ han hecho de la cirugta gi necoligica un campo de intervenciones, en sti ma- yoria, sin grandes temores yal alcance inclusive de operadores de poca experiencia, con indices de complicaci6n muy inferiores.afracciones del 1%!" imbién se han hecho LAVIDEOENDOSCOPIA Mis atin, los nuevos abordajes de la cavidad pélvi- ca por medio de la videoendoscopia'" y justamente con los trabajos de Stem desde 1983 en el campo de lapelvis femenina, han reducido significativamente lamorbilidad de los procedimientos ginecol6gicos realizadios en forma clasica, amenguando gran par- tedelos problemas postoperatorios, como el dolor y la estada hospitalaria, eliminando de tacito las complicaciones referentes a laherida quirtirgica. La ‘maghificacion y la excelente iluminacién de la cavi- dad pélvica por este procedimiento, permite tam- én una mejor diseccién quirdrgica, una mucho ‘mejor visualizacién panoramica de la cavidad peri- toneal, la identificacion de los ganglios linfaticos retroperitoneales' y de importantes estructuras a preservar, comoeluréter yes posiblelagrabacién videosc6pica para futuras observaciones ycriticas. Enel Pertila videoendoscopia operatoriase viene realizando con éxito desde aproximadamente1991, habiéndose ya generalizado st uso por varios gru- pos altamente especializados.‘Alejandro Grania 5 Y,es més, en algunos casos de sangrado patolégi- co, ¢s también ahora posible “sellar” la cavidad uterina por medio del uso dela endoscopiaendo- metrial y obviar la intervencién de la histerecto- mia, en casos seleccionados, mediante la extirpa- i6n total del endometrio y la oclusién de la cavie dad intrauterina. Es posible ahora también, en virtud de los excelen- tes productos de reemplazo hormonal de que dis- ponemos en la actualidad, amenguar o hacer des- parecer todos los sintomas resultantes de la cas- traci6n quirirgica y dar protecci6n adecuada a 6r- ganos circulatorios, como el corazén y las arterias, regularizar las alteraciones de las grasas séricas y proteger la lesmineralizacién de los huesos meno- pausicos, ¢ inducir la ovulacién cuando se requie- ram, Seguiremos con seguridad buscando mejores tée- nicas de aproximacion quirdrgica hacia la histerec- toma y las cirugias pélvicas, que resulten més sim- ples, seguras y efectivas*** tal como en el pasado lo hicieron en condiciones muy limitadas los gran- des operadores de cada época. Tal vez, en algin futuro no lejano, en virtud a los enormes avances ‘en el manejo hormonal del campo femenino” efec- tivos en la fertilidad, con la induccién ovulatoria’™® lainseminacion in vitro ylaendometriosis,asicomo por los extraordinarios aportes de la moderna qui- jioterapia para el cdncer genital!’ se propicie la aparicién de nuevos tratamientos no quirirgicos que hagan infrecuentes o innecesarias algunas in- tervenciones en el campo ginecologico del presen- temilenio. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Alayea-acard5f. Historiadela ciruga cel ei, Lima, er: tral omit 1992. 2. Aplgren KN, Comaa BD, Metcalf AM,Apendicctomia laparoscépiea ¥ tatamiento de los tastornos patlogicos ginecoldgios que se encuerita dunt a lapsroscpi porsoypeca de apes Clin Quir Nam 19%, 3. Bel. Historia dela gincolgia en ler. Rey Med Pana 1993; 51816-26546 74 4 Barney T, Campbell €C. 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