SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Friska Bondar

Tempat / Tanggal Lahir : Barangbang, 11 juni 1984
Agama : Katholik
Alamat : Dusun III, Desa Kedai Gedang, Kecamatan Barus
Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 ( dua ) Tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat, tidak atas permintaan sendiri atau dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Repebulik Indonesia atau diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai
swasta ( termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara Atau Bdan Usaha milik
daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia atau Anggota Kepolisian Repebulik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Repebulik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;

Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah salah
atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Sosorgadong, 6 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

( Friska Bondar )
 SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Friska Bondar

Tempat / Tanggal Lahir : Barangbang, 11 juni 1984

Agama : Katholik

Alamat : Dusun III, Desa Kedai Gedang, Kecamatan Barus

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan rohani.

2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obat terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, Dokumen dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.
5. Bersedia ditempatkan diseluruh unit kerja/wilayah regional yang dipilih.
6. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun; dan.
7. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan Nomor Induk kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk diberi sanksi berupa
tidak boleh mendaftar pada penerimaan CASN untuk 1 ( satu ) periode berikutnya

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahawa data, dokumen dan/atau informasi yang telah
kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku
dan/atau ada pemalsuan, Maka saya bersedia dibatalkan kelulusanya dan/atau dikenakan
sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sosorgadong, 6 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan

( Friska Bondar )
Perihal : Lamaran PPPK BKKBN Tahun 2023 06 Oktober 2023
Lampiran : 1 (satu) berkas

Yth.
Kepala BKKBN
c.q. Ketua Panitia Seleksi Pengadaan Calon PPPK BKKBN Tahun 2023
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Friska Bondar
Tempat/Tanggal Lahir : Barangbang, 11 Juni 1984
Pendidikan/Program studi : D-III Keperawatan
Regional yang dilamar : Regional I (Sumatera Utara)
Nomor Telp/HP : 0823 6306 0663
Alamat Email : bondarfriska@gmail.com
Alamat Rumah (sesuai KTP) : Dusun III, Desa Kedai Gedang, Kecamatan Barus
Dengan ini melamar sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di
lingkungan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional (BKKBN) Tahun 2023
untuk mengisi formasi yang telah ditetapkan dalam pengumuman.
Sesuai kelengkapan dokumen, dengan ini disertakan kelengkapan administrasi yang diunggah
pada SSCASN sebagai berikut:
1. e-KTP atau Surat Keterangan telah melakukan perekaman e-KTP yang masih berlaku;
2. Ijazah dan Transkrip Nilai;
3. Pasfoto dengan latar belakang merah;
4. Surat Pernyataan I dan Surat Pernyataan II yang menggunakan e-meterai Rp. 10.000,-;
5. Surat Pernyataan telah melaksanakan tugas di bidang penyuluhan, pelayanan,
penggerakan, dan pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Pengendalian
Penduduk dan Keluarga Berencana minimal 2 tahun secara akumulatif;

Demikian surat lamaran ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

( Friska Bondar )