NO NAMA DATI2 KODE FKTP NAMA FKTP

4 2 3 4
1 KAB. MANDAILING NATAL 220001 GUNUNG TUA
2 KAB. MANDAILING NATAL 220002 HUTA BARGOT
3 KAB. MANDAILING NATAL 220003 SIBANGGOR JAE
4 KAB. MANDAILING NATAL 220104 MANISAK
5 KAB. MANDAILING NATAL 220802 PATILUBAN MUDIK
6 KAB. MANDAILING NATAL 220803 NAGA JUANG
7 KAB. MANDAILING NATAL 2190101 SIABU
8 KAB. MANDAILING NATAL 2190102 SIHEPENG
9 KAB. MANDAILING NATAL 2190103 MALINTANG
10 KAB. MANDAILING NATAL 2190201 MOMPANG
11 KAB. MANDAILING NATAL 2190202 PANYABUNGAN JAE
12 KAB. MANDAILING NATAL 2190203 KAYU LAUT
13 KAB. MANDAILING NATAL 2190204 GUNUNG BARINGIN
14 KAB. MANDAILING NATAL 2190205 LONGAT
15 KAB. MANDAILING NATAL 2190301 KOTANOPAN
16 KAB. MANDAILING NATAL 2190302 MAGA
17 KAB. MANDAILING NATAL 2190303 TAMBANGAN
18 KAB. MANDAILING NATAL 2190304 ULU PUNGKUT
19 KAB. MANDAILING NATAL 2190401 MUARA SIPONGI
20 KAB. MANDAILING NATAL 2190402 PAKANTAN
21 KAB. MANDAILING NATAL 2190501 MUARASOMA
22 KAB. MANDAILING NATAL 2190502 SIMPANG GAMBIR
23 KAB. MANDAILING NATAL 2190602 SIKARA KARA
24 KAB. MANDAILING NATAL 2190701 BATAHAN
25 KAB. MANDAILING NATAL 2190702 SINUNUKAN
26 KAB. MANDAILING NATAL 2190801 SINGKUANG
27 KAB. MANDAILING NATAL 0022B005 POLIKLINIK PTPN IV KEBUN TIMU
28 KAB. MANDAILING NATAL 0022B007 KLINIK PT. RIMBA MUJUR MAHKO

29 KAB. MANDAILING NATAL 0022B008 KLINIK PRIMA SEHAT

30 KAB. MANDAILING NATAL 0022B009 KLINIK AMINI MADINA

31 KAB. MANDAILING NATAL 220011 POLI POLRES MADINA
32 KAB. MANDAILING NATAL 0022U005 DR. WURYANDARI
33 KAB. MANDAILING NATAL 0022U008 DR. MARTIANI PUJIATMIKA
34 KAB. MANDAILING NATAL 0022U009 DR. FITRY MAHYUNI HASIBUAN
35 KAB. MANDAILING NATAL 0022U012 DR. ZULKARNAIN NASUTION
36 KAB. MANDAILING NATAL 0022U013 DR. SOFYAN HARDI
37 KAB. MANDAILING NATAL 0022U019 DR. FEBRINAWATI
38 KAB. MANDAILING NATAL 0022U024 DR. MESRA RIANA LUBIS
39 KAB. MANDAILING NATAL 0022U027 DR. EMMY EVAWANY
40 KAB. MANDAILING NATAL 0022U028 DR. NONDANG EFLITA
41 KAB. MANDAILING NATAL 0022U029 DR. HASMA SALEH
42 KAB. MANDAILING NATAL 0022U030 DR. NURLENI NASUTION
43 KAB. MANDAILING NATAL 0022U034 DR. IRNAYANA OKTARIAH
44 KAB. MANDAILING NATAL 0022U035 DR. AISYAH KHOIRIAH
45 KAB. MANDAILING NATAL 0022G001 DRG. BIDASARI
46 KAB. MANDAILING NATAL 0022G002 DRG. AMIRIL MUKMIN SIREGAR
47 KAB. PADANG LAWAS 4750101 SIBUHUAN
48 KAB. PADANG LAWAS 4750102 TANJUNG BOTUNG
49 KAB. PADANG LAWAS 4750103 LATONG
50 KAB. PADANG LAWAS 4750104 PARINGGONAN
51 KAB. PADANG LAWAS 4750105 SOSOPAN
52 KAB. PADANG LAWAS 4750106 HURISTAK
53 KAB. PADANG LAWAS 4750107 PASAR UJUNG BATU
54 KAB. PADANG LAWAS 4750108 UJUNG BATU III
55 KAB. PADANG LAWAS 4750109 BINANGA
56 KAB. PADANG LAWAS 4750110 SIHAPAS
57 KAB. PADANG LAWAS 4750111 PINARIK
58 KAB. PADANG LAWAS 4750112 BATANG BULU
59 KAB. PADANG LAWAS 4750113 HURAGI
60 KAB. PADANG LAWAS 4750114 UJUNG BATU I
61 KAB. PADANG LAWAS 4751001 GADING
62 KAB. PADANG LAWAS 4751002 PADANG GARUGUR
63 KAB. PADANG LAWAS 0475B001 KLINIK PTPN IV SOSA
64 KAB. PADANG LAWAS 0475B002 KLINIK DAFFA
65 KAB. PADANG LAWAS 0475B004 KLINIK ERNI
66 KAB. PADANG LAWAS 0475B005 KLINIK AMMAR ALKHOIR MEDIKA
67 KAB. PADANG LAWAS 0475B006 KP RANAP SOSA GRAHA MEDIKA
68 KAB. PADANG LAWAS 0475U002 DR. PAIZAH
69 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740001 AEK GODANG
70 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740101 PASAR MATANGGOR
71 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740102 BATU GANA
72 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740103 GUNUNG TUA
73 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740104 SIUNGGAM
74 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740105 PANGIRKIRAN
75 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740106 HUTAIMBARU
76 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740107 BATANG PANE II
77 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740108 SIPIONGOT
78 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740109 SIMUNDOL
79 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740110 PORTIBI
80 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740111 LANGKIMAT
81 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740112 NAPA GADUNG LAUT
82 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740113 NAGA SARIBU
83 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740114 ULOK TANO
84 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740115 KOSIK PUTIH
85 KAB. PADANG LAWAS UTARA 4740116 SIBIO-BIO
86 KAB. PADANG LAWAS UTARA 0474U001 KLINIK BHAKTI HUSADA
87 KAB. PADANG LAWAS UTARA 0474B002 KLINIK ANJ BINANGA
88 KAB. PADANG LAWAS UTARA 0474B004 KLINIK BARUMUN AGRO SENTOS
89 KAB. PADANG LAWAS UTARA 0474B007 KLINIK TAPIAN NADENGGAN
 90 KAB. PADANG LAWAS UTARA 0474B008 KLINIK BERKAH
91 KAB. PADANG LAWAS UTARA 0474U002 DR. SRI PRIHATIN
92 KOTA PADANGSIDIMPUAN 2200101 SADABUAN
93 KOTA PADANGSIDIMPUAN 2200201 PADANGMATINGGI
94 KOTA PADANGSIDIMPUAN 2200301 POKENJIOR
95 KOTA PADANGSIDIMPUAN 2200401 HUTAIMBARU
96 KOTA PADANGSIDIMPUAN 2200501 BATUNADUA
97 KOTA PADANGSIDIMPUAN 2200601 PIJORKOLING
98 KOTA PADANGSIDIMPUAN 2200701 SIDANGKAL
99 KOTA PADANGSIDIMPUAN 4040802 LABUHAN RASOKI
100 KOTA PADANGSIDIMPUAN 4040803 PINTU LANGIT
101 KOTA PADANGSIDIMPUAN 4040804 WEK I

0404B001
102 KOTA PADANGSIDIMPUAN KLINIK KASIH BUNDA
103 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404B005 KLINIK ADVENT
104 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404B006 HJ. TUTI AMRIANI SITOMPUL, SK
105 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404B007 KLINIK HAJI KAMCAR
106 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404B009 KLINIK UMMI AMINAH
107 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404B010 KLINIK PANCA MEDIKA
108 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404B011 KLINIK LAPAS II B PASID
109 KOTA PADANGSIDIMPUAN 4040002 TONKES YONIF 123 / RW
110 KOTA PADANGSIDIMPUAN 4040003 KLINIK POLRES PADANGSIDIMPU
111 KOTA PADANGSIDIMPUAN 230005 KLINIK POLRES TAPSEL
112 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404U005 DR. SRI WAHYUNI
113 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404U011 DR. ANNI ROHANI SAGALA
114 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404U014 DR. FITRI SILVIA
115 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404U015 DR. HENI ANDIASWATY
116 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404U017 DR. INTAN YUSVITA SARI NST
117 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404U019 DR. DONNI ROSALINA
118 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404U020 DR. MASRIYANTHI KHAIRANI

119 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404U021 DR. RIA HARTATY

120 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404U022 DR. ANNA LAYLA NST

121 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404G001 DRG. KHOIRUNNISA
122 KOTA PADANGSIDIMPUAN 0404G002 DRG. IRMA YANTI RANGKUTI
123 KAB. TAPANULI SELATAN 230001 HURABA
124 KAB. TAPANULI SELATAN 230505 SANGKUNUR
125 KAB. TAPANULI SELATAN 231603 HUTA RAJA
126 KAB. TAPANULI SELATAN 232501 BIRU
127 KAB. TAPANULI SELATAN 2120101 PARGARUTAN
128 KAB. TAPANULI SELATAN 2120401 SITINJAK
129 KAB. TAPANULI SELATAN 2120402 SIMARPINGGAN
130 KAB. TAPANULI SELATAN 2121101 PINTU PADANG
131 KAB. TAPANULI SELATAN 2121102 SAYUR MATINGGI
132 KAB. TAPANULI SELATAN 2121103 BATU HORPAK
133 KAB. TAPANULI SELATAN 2121601 BATANG TORU
134 KAB. TAPANULI SELATAN 2121602 MARANCAR UDIK
135 KAB. TAPANULI SELATAN 2121701 SIMANGAMBAT
136 KAB. TAPANULI SELATAN 2121702 SIPAGIMBAR
137 KAB. TAPANULI SELATAN 2121802 DANAU MARSABUT
138 KAB. TAPANULI SELATAN 2121803 HANOPAN
139 KAB. TAPANULI SELATAN 0023B002 KLINIK BATANG TORU
140 KAB. TAPANULI SELATAN 0023B003 KLINIK ANJ AGRI SIAIS
141 KAB. TAPANULI SELATAN 0023B005 KLINIK ADITYA RAYA
142 KAB. TAPANULI SELATAN 0023B008 KLINIK FUAD SIREGAR
143 KAB. TAPANULI SELATAN 0023U021 DR. AYU TRI YASTUTI
 BERKAS PERMOHONAN KERJA SAMA TAHUN 2024
SYARAT MUTLAK
TANGGAL
JENIS FKTP
MASUK BERKAS SIO atau SIP Nomor
NPWP
Tenaga Medis Rekening

5 6 7 8 9
PUSKESMAS 26-09-23 ada ada ada
PUSKESMAS 9/27/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 7/29/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 9/29/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 9/29/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 26/09/0223 ada ada ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada tidak ada tidak ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 9/25/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/20/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/29/2023 ada tidak ada ada
PUSKESMAS 9/27/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/27/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/27/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 9/29/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/29/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/25/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/29/2023 ada ada ada
KLINIK PRATAMA 9/23/2023 ada ada ada
KLINIK PRATAMA 9/29/2023 ada ada tidak ada

KLINIK PRATAMA 9/29/2023 ada ada tidak ada

KLINIK PRATAMA 9/25/2023 ada ada tidak ada

KLINIK POLRI 9/22/2023 ada ada tidak ada
DPP 9/22/2023 ada ada ada
DPP 9/25/2023 ada ada ada
DPP 9/25/2023 ada ada ada
DPP 9/23/2023 ada ada ada
DPP 9/29/2023 tidak ada tidak ada ada
DPP 9/25/2023 ada ada ada
DPP 9/26/2023 ada ada ada
DPP 9/29/2023 ada ada ada
DPP 9/29/2023 ada ada ada
DPP 9/26/2023 ada ada ada
DPP 9/29/2023 ada ada ada
DPP 9/29/2023 ada ada ada
DPP
DRG 9/22/2023 ada ada ada
DRG 9/29/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 21-09-2023
PUSKESMAS 22-09-2023
PUSKESMAS 18-09-2023
PUSKESMAS 22-09-2023
PUSKESMAS
PUSKESMAS 22-09-2023
PUSKESMAS 22-09-2023
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS 22-09-2023
PUSKESMAS 21-09-2023 ada ada ada
PUSKESMAS 22-09-2023
PUSKESMAS 22-09-2023
PUSKESMAS 22-09-2023
PUSKESMAS 21-09-2023
PUSKESMAS 22-09-2023
KLINIK PRATAMA 21-09-2023
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA 22-09-2023
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA
DPP
PUSKESMAS 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0
PUSKESMAS 1 1 1
PUSKESMAS 1 1 1
PUSKESMAS 1 1 1
PUSKESMAS 1 1 1
PUSKESMAS 1 1 1
PUSKESMAS 1 1 1
PUSKESMAS 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0
PUSKESMAS 1 1 1
PUSKESMAS 1 1 1
PUSKESMAS 0 0 0
PUSKESMAS 1 1 1
PUSKESMAS 0 0 0
PUSKESMAS 0 0 0
KLINIK PRATAMA 0 0 0
KLINIK PRATAMA 0 0 0
KLINIK PRATAMA 1 1 0
KLINIK PRATAMA 1 1 0
KLINIK PRATAMA 1 1 0
DPP 0 0 0
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS 9/25/2023 ada ada ada
PUSKESMAS
PUSKESMAS
PUSKESMAS 9/29/2023 ada ada tidak ada
PUSKESMAS 9/22/2023 ada ada ada
PUSKESMAS
PUSKESMAS 25-9 ada ada tidak ada
PUSKESMAS

9/21/2023
KLINIK PRATAMA ada tapi tidak lengkap √ -
KLINIK PRATAMA
ada (lampiran SIO
KLINIK PRATAMA 9/22/2023 ada tidak ada
belum lengkap)
KLINIK PRATAMA 9/21/2023 ada ada ada
KLINIK PRATAMA
KLINIK PRATAMA 9/27/2023 ada ada tidak ada
KLINIK PRATAMA
KLINIK TNI
KLINIK POLRI
KLINIK POLRI
DPP 9/22/2023 ada ada ada
DPP 9/25/2023 ada ada ada
DPP 9/25/2023 ada ada ada
DPP 9/22/2023 ada ada ada
DPP 9/26/2023 ada ada ada
DPP 9/20/2023 ada ada ada
DPP

DPP 9/22/2023 tidak ada tidak ada tidak ada

DPP 9/29/2023 ada ada tidak ada

DRG 9/25/2023 ada ada ada
DRG 9/27/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/22/2023 ada ada
PUSKESMAS 9/25/2023 ada ada
PUSKESMAS 9/25/2023 ada ada
PUSKESMAS
PUSKESMAS 9/22/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/15/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada
PUSKESMAS 9/21/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/26/2023 ada ada
PUSKESMAS
PUSKESMAS 9/15/2023 ada ada
PUSKESMAS 9/22/2023 ada ada
PUSKESMAS 9/19/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/18/2023 ada ada ada
PUSKESMAS 9/22/2023 ada ada
PUSKESMAS 9/21/2023 ada ada ada
KLINIK PRATAMA 9/25/2023
KLINIK PRATAMA 9/26/2023
KLINIK PRATAMA 9/26/2023
KLINIK PRATAMA 9/26/2023
DPP 9/25/2023 ada ada ada
SAMA TAHUN 2024

Jejaring Surat Kesediaan Sertifikat Terdaftar Sebagai BU

Mematuhi
Laboratorium Apotek Bidan Ketentuan JKN sertifikat BU
10 11 12 13 14
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada
(yang
ada ada dicantumkan ada tidak ada
PKS bidan di
Puskesmas)
ada ada tidak ada ada tidak ada
ada PKS polda tidak ada ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
ada ada ada (salah) ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
ada ada ada ada tidak ada
ada ada tidak ada ada tidak ada

ada ada tidak ada ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada

ada ada ada ada

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0
0 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0
1 1 0 1 1
 1 1 1 1 0
0 0 0 0 0

- - - ada tidak ada

ada ada ada ada -

- - ada tidak ada

- - - ada -

yg
yg dilampirkan
dilampirkan tidak ada ada tidak ada
PKS lama
PKS lama

tidak ada 1 atap 1 atap ada tidak ada

ada ada tidak ada ada -

ada ada ada ada -

ada ada ada ada ada

ada ada ada ada ada
ada ada ada ada ada
ada ada ada ada ada
ada ada ada ada ada
ada ada ada ada ada

tidak ada ada ada ada tidak ada

ada ada ada ada -

tidak ada ada - ada -
tidak ada ada - ada -
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada ada tidak ada ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada ada tidak ada

ada ada ada ada tidak ada

 DOKUMEN
ifikat Terdaftar Sebagai BU Sertifikat Akreditasi / INM SK Pengangkatan
Sudah tidak ada
penilaian proses Kepala Dinas
Surat permohonan surveyor/ belum ada penilaian/ akreditasi Kesehatan/Pimpinan
sertifikat BU sedang proses belum proses INM tahun ini/ FKTP Swasta
INM dengan tidak ada urus
15 16
dinkes 17 18
INM 19
ada ada tidak ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
tidak ada tidak ada ada tidak ada ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
ada tidak ada tidak ada tidak ada ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
tidak ada tidak ada ada tidak ada tidak ada
ada tidak ada ada tidak ada tidak ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
tidak ada tidak ada ada tidak ada ada
tidak ada ada tidak ada tidak ada ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
tidak ada tidak ada ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada tidak ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
tidak ada tidak ada ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada
ada tidak ada ada tidak ada ada

ada tidak ada tidak ada tidak ada ada

ada tidak ada ada tidak ada ada

ada tidak ada ada tidak ada ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
ada tidak ada tidak ada tidak ada ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
ada tidak ada tidak ada tidak ada ada
ada tidak ada tidak ada tidak ada ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
ada ada tidak ada tidak ada ada
ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

ada ada tidak ada tidak ada ada

ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

ada ada ada

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
0 0 0 0 0
1 1 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
0 0 0 0 1
 1 0 0 1 1
0 0 0 0 0

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

ada - ada - ada

tidak ada ada (sertifikat belum terbit) - - ada

ada - - tidak ada tidak ada

tidak ada ada tidak ada

- -

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

ada ada - - ada

ada ada
ada ada
ada ada - - ada
- ada - - ada
ada - - ada
ada ada ada

√ (Surat
tidak ada tidak ada tidak ada belum di edit tidak ada
jadi INM)

ada tidak sesuai ada - - tidak ada

ada - ada belum lengkap - tidak ada
ada ada - - tidak ada
ada belum belum tidak ada
ada belum belum tidak ada
tidak ada belum belum tidak ada

ada belum belum tidak ada

ada belum belum tidak ada
ada belum belum tidak ada
ada belum belum tidak ada
tidak ada sudah belum tidak ada

ada belum belum tidak ada

ada belum belum tidak ada
ada belum belum tidak ada
ada belum belum tidak ada
ada sudah belum tidak ada
ada belum belum tidak ada

ada belum belum tidak

 DOKUMEN PENDUKUNG
Sertifikat Struktur KIRIM FILE
SK Penugasan
Pelatihan Organisasi Penghargaan/ (SUDAH/BELUM)
Petugas P-Care,
Kompetensi dan Tata Prestasi FKTP
PIPP dsb
Dokter Kerja
20 21 22 23 24
ada ada ada ada sudah
ada ada ada ada sudah
ada ada ada tidak ada sudah
ada ada tidak ada tidak ada sudah
ada ada ada tidak ada sudah
ada ada ada tidak ada sudah
ada ada ada ada sudah
ada ada ada ada sudah
ada tidak ada ada tidak ada sudah
ada ada tidak ada ada sudah
ada ada ada ada sudah
ada ada ada ada belum
ada ada ada ada sudah
ada ada ada ada belum
ada ada ada ada sudah
ada ada ada ada sudah
ada ada tidak ada tidak ada sudah
ada tidak ada ada tidak ada belum
ada tidak ada ada ada belum
ada ada ada ada belum
ada tidak ada ada tidak ada sudah
ada tidak ada ada tidak ada sudah
ada ada ada tidak ada sudah
tidak ada ada tidak ada tidak ada belum
ada ada ada ada sudah
ada ada tidak ada ada sudah
ada ada tidak ada tidak ada sudah
ada ada tidak ada tidak ada sudah

ada ada tidak ada tidak ada sudah

ada ada ada tidak ada sudah

tidak ada ada ada tidak ada belum
ada ada ada tidak ada sudah
ada ada ada ada sudah
ada ada ada ada sudah
ada ada ada tidak ada sudah
ada tidak ada tidak ada tidak ada sudah
ada ada ada tidak ada sudah
ada tidak ada tidak ada ada sudah
ada ada tidak ada ada ada
ada ada tidak ada ada sudah
ada ada ada ada sudah
ada ada ada tidak ada sudah
tidak ada ada tidak ada ada sudah

ada ada ada ada sudah

ada ada ada ada sudah

ada ada ada ada belum

0 0 0 FALSE
0 0 0 FALSE
0 0 0 FALSE
1 1 1 TRUE
1 0 1 TRUE
1 1 1 1 SUDAH
1 0 0 FALSE
1 0 1 FALSE
1 0 1 TRUE
0 0 FALSE
0 0 0 FALSE
1 1 1 TRUE
0 1 1 TRUE
0 0 0 FALSE
1 1 1 TRUE
0 0 0 FALSE
0 0 0 FALSE
0 0 0 FALSE
0 0 0 FALSE
1 1 1 TRUE
1 1 1 TRUE
 0 1 1 FALSE
0 0 0 FALSE
V

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada ada

V

ada ada ada ada tidak ada

tidak ada ada ada (bentuk narasi) ada tidak ada
V
tidak ada ada tidak ada tidak ada ada

ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

ada ada tidak ada tidak ada tidak ada

tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada

ada ada ada tidak ada ada

V

ada ada ada √ ada

ada ada ada √ ada
ada ada ada tidak ada ada
ada ada ada tidak ada ada
ada ada ada tidak ada ada
ada ada ada √ ada

ada tidak ada tidak ada tidak ada ada

ada ada tidak ada tidak ada ada

ada ada tidak ada tidak ada ada
tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
ada ada ada ada belum
ada ada ada tidak ada sudah
belum lengkap ada tidak ada tidak ada belum

ada ada ada ada sudah

ada ada ada ada belum
ada ada ada ada belum
ada ada ada ada belum
ada ada ada tidak ada belum

ada ada ada tidak ada belum

ada tidak ada ada tidak ada belum
ada ada ada tidak ada belum
ada tidak ada ada ada belum
ada ada ada tidak ada belum
ada ada ada ada belum

tidak ada ada tidak ada tidak ada belum

 KETERANGAN
TANGGAL ISI
(LENGKAP/
SELF ASSESMENT
BELUM LENGKAP)

25 26
lengkap
belum lengkap
belum lengkap (hardcopy tidak ada)
belum lengkap
lengkap
belum lengkap
lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
lengkap
belum lengkap
belum lengkap
lengkap
belum lengkap
belum lengkap
lengkap
lengkap
lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap

belum lengkap

belum lengkap
belum lengkap
lengkap
lengkap
lengkap
lengkap
belum lengkap
lengkap
belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
lengkap
lengkap
belum lengkap

lengkap
belum lengkap

lengkap

BELUM LENGKAP
BELUM LENGKAP
BELUM LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
BELUM LENGKAP
LENGKAP
LENGKAP
BELUM LENGKAP
BELUM LENGKAP
LENGKAP
BELUM LENGKAP
BELUM LENGKAP
LENGKAP

LENGKAP
 belum lengkap

belum lengkap
belum lengkap

belum lengkap

belum lengkap

belum lengkap
belum lengkap

belum lengkap

lengkap
lengkap
lengkap
lengkap
lengkap
lengkap

belum lengkap

belum lengkap
belum lengkap
belum lengkap
lengkap
lengkap
belum lengkap

lengkap 9/27/2023
lengkap 10/2/2023
lengkap
lengkap 9/29/2023
belum lengkap 10/2/2023

lengkap
belum lengkap
lengkap
lengkap
lengkap
lengkap

belum lengkap
9/30/2023