PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MENUKUNG
KECAMATAN MENUKUNG KECAMATAN MENUKUNG KECAMATAN MENUKUNG
Alamat: Komplrk Lapangan MTQ Kecamatan Menukung Alamat: Komplrk Lapangan MTQ Kecamatan Menukung Alamat: Komplrk Lapangan MTQ Kecamatan Menukung
Email: puskesmasmenukung78@gmail.com Email: puskesmasmenukung78@gmail.com Email: puskesmasmenukung78@gmail.com
Kode Pos: 79682 Kode Pos: 79682 Kode Pos: 79682

FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Pengirim : Umum/ Asuransi/ BPJS Dokter Pengirim : Umum/ Asuransi/ BPJS Dokter Pengirim : Umum/ Asuransi/ BPJS
Nama Pasien : L/P Nomor RM : Nama Pasien : L/P Nomor RM : Nama Pasien : L/P Nomor RM :
Tanggal Lahir : Ruangan/ POLI : Tanggal Lahir : Ruangan/ POLI : Tanggal Lahir : Ruangan/ POLI :
Alamat : Diagnosa : Alamat : Diagnosa : Alamat : Diagnosa :
No PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN No PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN No PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN No PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN No PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN No PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi URIN Hematologi URIN Hematologi URIN
L: 14,0-18,0 L: 14,0-18,0 L: 14,0-18,0
1 Haemoglobin P:12,0-16,0 g/dl 15 Warna Kuning 1 Haemoglobin P:12,0-16,0 g/dl 15 Warna Kuning 1 Haemoglobin P:12,0-16,0 g/dl 15 Warna Kuning
L: <10 P:<15 L: <10 P:<15 L: <10 P:<15
2 Laju Endap Darah mm/jam Kejernihan Jernih 2 Laju Endap Darah mm/jam Kejernihan Jernih 2 Laju Endap Darah mm/jam Kejernihan Jernih
3 Golongan Darah Berat Jenis 1,005- 1030 3 Golongan Darah Berat Jenis 1,005- 1030 3 Golongan Darah Berat Jenis 1,005- 1030
4 Malaria Negatif PH 5,5 - 8,0 4 Malaria Negatif PH 5,5 - 8,0 4 Malaria Negatif PH 5,5 - 8,0
5 NSI Negatif Glukosa Negatif 5 NSI Negatif Glukosa Negatif 5 NSI Negatif Glukosa Negatif
6 IgG/IgM Negatif Protein Negatif 6 IgG/IgM Negatif Protein Negatif 6 IgG/IgM Negatif Protein Negatif
7 HBsAg Negatif Bilirubin Negatif 7 HBsAg Negatif Bilirubin Negatif 7 HBsAg Negatif Bilirubin Negatif
8 HIV Negatif Urobilirubin Negatif 8 HIV Negatif Urobilirubin Negatif 8 HIV Negatif Urobilirubin Negatif
9 Sifilis Negatif Keton Negatif 9 Sifilis Negatif Keton Negatif 9 Sifilis Negatif Keton Negatif
KIMIA KLINIK Nitrit Negatif KIMIA KLINIK Nitrit Negatif KIMIA KLINIK Nitrit Negatif
10 Glukosa Sewaktu 70-200 mg/dl Blood Negatif 10 Glukosa Sewaktu 70-200 mg/dl Blood Negatif 10 Glukosa Sewaktu 70-200 mg/dl Blood Negatif
11 Glukosa Puasa 70-110 mg/dl Leukosit Negatif 11 Glukosa Puasa 70-110 mg/dl Leukosit Negatif 11 Glukosa Puasa 70-110 mg/dl Leukosit Negatif
L:3,4-7,0 P:2,4- L:3,4-7,0 P:2,4- L:3,4-7,0 P:2,4-
12 Asam Urat 5,3 mg/dl SEDIMEN 12 Asam Urat 5,3 mg/dl SEDIMEN 12 Asam Urat 5,3 mg/dl SEDIMEN
13 Cholesterol 150-200 mg/dl Leukosit 0-5/ LPB 13 Cholesterol 150-200 mg/dl Leukosit 0-5/ LPB 13 Cholesterol 150-200 mg/dl Leukosit 0-5/ LPB
LAIN- LAIN Eritrosit 0-5/ LPB LAIN- LAIN Eritrosit 0-5/ LPB LAIN- LAIN Eritrosit 0-5/ LPB
14 Sputum/ BTA Negatif EPITEL (+) 1 14 Sputum/ BTA Negatif EPITEL (+) 1 14 Sputum/ BTA Negatif EPITEL (+) 1
KRISTAL Negatif KRISTAL Negatif KRISTAL Negatif
16 Tes Kehamilan 16 Tes Kehamilan 16 Tes Kehamilan

CATATAN CATATAN CATATAN

Menukung Menukung Menukung

Diketahui Petugas Lab Diketahui Diketahui Petugas Lab
Petugas Lab