PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. SULTAN AGUNG NO.23 SIDOARJO
JAWA TIMUR - ID, KODE POS : 61212
TELEPON : 0318952939 FAX : 0318960188 EMAIL : helpdesk3515@gmail.com

PROVINSI : JAWA TIMUR (35)

KABUPATEN/KOTA : SIDOARJO (15)
KECAMATAN : SIDOARJO (8)
DESA/KELURAHAN : SARIROGO (2023)

SURAT KETERANGAN
PINDAH
ANTAR
KECAMATAN

SKPWNI/3515/18092023/0111
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 3515080305210011
2. Nama Kepala Keluarga : NADJICHUL CHAKIM
3. Alamat : SARIROGO RT. 019 RW. 004
Dusun/Dukuh/Kampung : -
a. Desa/Kelurahan : SARIROGO (2023) c. Kab/Kota : SIDOARJO (15)
b .Kecamatan : SIDOARJO (8) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 61229 Telepon 0318952939
4. NIK Pemohon 3515083003880002
5. Nama Lengkap : AGOENG INDRA SAPUTRO

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah : KELUARGA
2. Alamat Tujuan Pindah : GILANG RT. 021 RW. 006
Dusun/Dukuh/Kampung :
a. Desa/Kelurahan : GILANG (2014) c. Kab/Kota : SIDOARJO (15)
b. Kecamatan : TAMAN (13) d. Provinsi : JAWA TIMUR (35)
Kode Pos : 61257 Telepon 085648886867
3. Klasifikasi Pindah : ANTAR KECAMATAN
4. Jenis Kepindahan : ANGG.KELUARGA
5. Status KK Bagi Yang Tidak : Nomor KK Tetap
Pindah
6. Status KK Bagi Yang Pindah : Membuat KK Baru
7. Keluarga Yang Pindah
NO. NIK NAMA TGL. LAHIR SHDK
1. 3515083003880002 AGOENG INDRA SAPUTRO 30-03-1988 ANAK
1 dari 1

SIDOARJO , 18 SEPTEMBER 2023

Dikeluarkan Oleh :
Pemohon KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

AGOENG INDRA SAPUTRO DRS. REDDY KUSUMA, MA

NIK. 3515083003880002 NIP. 196912311996021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN