Saxe WALIKOTA PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH, Yth. 1. Sekretaris Daerah; 2. Para Asisten Sekda; 3. Para Staf Ahli Wali Kota; 4. Inspektur; 5. Sekretaris DPRD; 6. Para Kepala Dinas/Kantor/Badan/Bagian Setda; 7. Direktur RSUD Bendan 8. Para Camat; 9. Para Lurah; 10. Para Kepala Puskesmas; 11. Para Kepala UPTD; 12. Para Kepala Satuan Pendidikan; di PENERAPAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 1 TAHUN 2023 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PEKALONGAN SURAT EDARAN NOMOR 000.8.3/ o7e TAHUN 2023 TENTANG Sehubungan dengan telah diterbitkannya Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2023 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah serta penggunaan Aplikasi SRIKANDI di Lingkungan Pemerintah Kota Pekalongan, maka perlu adanya penyesuaian terhadap Peraturan Wali Kota Pekalongan Nomor 40 B Tahun 2017 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Pekalongan. Adapun hal-hal dalam Peraturan Wali Kota Pekalongan tersebut yang diubah sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 tahun 2023 adalah sebagai berikut : 1. Jenis, susunan, dan bentuk Naskah Dinas Jenis Naskah Dinas terdiri atas : a. Naskah Dinas Arahan; Naskah Dinas Arahan terdiri atas :1) _Naskah Dinas pengaturan Naskah Dinas pengaturan terdiri atas a) Peraturan Daerah; b) Peraturan Kepala Daerah; ¢) _Peraturan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Naskah Dinas pengaturan, diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang pembentukan peraturan perundang-undangan 2) Naskah Dinas penetapan Naskah Dinas penetapan disusun dalam bentuk keputusan, keputusan tersebut terdiri atas: a) _keputusan Kepala Daerah; b) _keputusan DPRD; ©) _ keputusan Pimpinan DRPD; d) _keputusan Badan Kehormatan DPRD; Ketentuan mengenai susanan dan bentuk Naskah Dinas penetapan, diatur sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tentang pembentukan peraturan perundang-undangan. 3) _Naskah Dinas penugasan Naskah Dinas penugasan terdiri dari a) surat perintah; surat perintah berisi perintah dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan pekerjaan tertentu di luar tugas dan fungsi. b) surat tugas; surat tugas berisi tugas dari atasan kepada bawahan untuk melaksanakan perintah pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya. ©) _ surat perjalanan dinas; surat perjalanan dinas merupakan dokumen yang diterbitkan oleh pejabat pembuat komitmen dalam rangka pelaksanaan perjalanan dinas pejabat negara, pegawai negeri, pegawai tidak tetap, dan pihak lain Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Naskah Dinas penugasan tercantum dalam Lampiran Surat Edaran ini b. _Naskah Dinas korespondensi; Naskah Dinas korespondensi terdiri dari : 1) _Naskah Dinas korespondens! internal Naskah Dinas korespondensi internal terdiri dari a) nota dinas; nota dinas merupakan sarana komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan atau dari bawahan kepada atasan di lingkungan internal Perangkat Daerahb) memo; memo merupakan Naskah Dinas yang dibuat oleh Pejabat yang berwenang kepada pejabat di bawahnya untuk menyampaikan informasi_kedinasan yang bersifat_mengingatkan suatu masalah, menyampaikan arahan, peringatan, saran atau pendapat kedinasan. ¢) disposisi; disposisi_merupakan petunjuk tertulis singkat dari atasan kepada bawahan mengenai tindak lanjuttanggapan terhadap Naskah Dinas masuk Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Naskah Dinas korespondensi internal tercantum dalam Lampiran Surat Edaran ini. 2) _ Naskah Dinas korespondensi eksternal Naskah Dinas korespondensi eksternal disusun dalam bentuk surat dinas. Ketentuan mengenai susunan dan bentuk surat dinas tercantum dalam Lampiran Surat Edaran ini Naskah Dinas khusus; Naskah Dinas khusus terdiri dari 1) Instruksi; instruksi merupakan Naskah Dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan teknis tentang pelaksanaan suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan 2) surat edaran; surat edaran merupakan Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak. 3) surat kuasa; surat kuasa merupakan Naskah Dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan 4) _ berita acara; berita acara merupakan Naskah Dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi 5) _ surat keterangan tentang seseorang; surat keterangan tentang seseorang merupakan Naskah Dinas yang berisi informasi tentang seseorang/kelompok untuk kepentingan kedinasan/pelayanan kepada publik 6) _ surat keterangan tentang peristiwa; surat keterangan tentang hal/peristiwa merupakan Naskah Dinas yang berisi informasi mengenai hal atau peristiwa untuk kepentingan kedinasan/pelayanan kepada public7) surat pengantar; surat pengantar merupakan Naskah Dinas yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang atau naskah dinas. 8) pengumuman; pengumuman merupakan Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal yang dityjukan kepada semua pejabat/ pegawail perseorangan/ lembaga baik di dalam maupun di luar lingkungan Pemerintah Kota Pekalongan 9) _laporan; laporan merupakan Naskah Dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan atau kejadian tertentu. 10) telaahan staf; telaahan staf merupakan bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan 11) notula; notula merupakan Naskah Dinas yang berisi catatan singkat mengenai jalannya kegiatan/acara yang telah laksanakan 12) surat undangan; surat undangan merupakan surat dinas yang berisi undangan kepada_pejabat/pegawai/perorangan/lembaga baik di Lingkungan Pemerintah Kota Pekalongan, maupun pihak eksternal yang tertera pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan 13) surat pernyataan melaksanakan tugas; surat pemyataan melaksanakan tugas merupakan Naskah Dinas yang berisi pernyataan dari pejabat yang berwenang bahwa seorang pegawai telah melaksanakan tugas 14) surat panggilan; surat panggilan merupakan naskah dinas yang berisi pemanggilan dari pejabat yang berwenang kepada pegawai di lingkungan Pemerintah Kota Pekalongan untuk menghadap 15) surat izin; surat izin merupakan Naskah Dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang ‘sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan 16) rekomendasi; rekomendasi merupakan naskah dinas berisi keterangan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal yang untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Naskah Dinas khusus tercantum dalam Lampiran Surat Edaran ini2 Pembuatan Naskah Dinas Dalam pembuatan Naskah Dinas memuat unsur sebagai berikut : kop; kop Naskah Dinas terdiri atas 1) kop Naskah Dinas jabatan Kepala Daerah; Ketentuan penggunaan kop Naskah Dinas jabatan Kepala Daerah adalah sebagai berikut a) digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah; b) dapat digunakan oleh penjabat, penjabat sementara, pelaksana tugas, dan pelaksana harian Kepala Daerah; ©) Lambang Negara digunakan dalam kop Naskah Dinas jabatan Kepala Daerah 2) _ kop Naskah Dinas Perangkat Daerah; ketentuan penggunaan kop Naskah Dinas Perangkat Daerah adalah sebagai berikut : a) digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang selain Kepala Daerah; b) Logo Daerah digunakan dalam kop Naskah Dinas Perangkat Daerah 3) _ kop Naskah Dinas Satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah ketentuan penggunaan kop Naskah Dinas Satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah adalah sebagai berikut a) digunakan untuk Naskah Dinas yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang selain Kepala Daerah, b) Logo Daerah digunakan dalam kop Naskah Dinas Satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah Kententuan, bentuk, ukuran kop Naskah Dinas tercantum dalam lampiran Surat Edaran ini. penggunaan kertas; ketentuan dalam penggunaan kertas untuk Naskah Dinas adalah sebagai berikut : 1) _ Kertas yang digunakan dalam pembuatan Naskah Dinas pengaturan dan Naskah Dinas penetapan adalah kertas jenis Houtvrij ‘Schrijfpapier (HVS), ukuran F4, dan standar Kertas Permanen. 2) _Kertas yang digunakan dalam pembuatan Naskah Dinas Penugasan dan Naskah Dinas korespondensi merupakan kertas jenis Houtvrij Schrijfpapier (HVS), ukuran A4 dengan gramatur paling sedikit 70 (tujuh puluh) granvm2. 3) Kertas yang digunakan dalam pembuatan Naskah Dinas khusus jenis Houtvrij Schrifpapier (HVS), ukuran A4 dengan gramatur paling sedikit 70 (tujuh puluh) gram/m2 kecuali pada lembaran daerah, berita daerah, salinan Naskah Dinas pengaturan, salinan Naskah Dinas penetapan, surat tanda tamat pendidikan dan_pelatihan,sertifikat, dan piagam. 4) Kertas yang digunakan dalam pembuatan lembaran daerah, berita daerah, salinan Naskah Dinas pengaturan dan salinan Naskah Dinas penetapan jenis Houtvrij Schrifpapier (HVS), ukuran F4 dengan gramatur paling sedikit 70 (tujuh puluh) granvm2. 5) Jenis, ukuran, dan gramatur kertas yang digunakan dalam pembuatan surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan, sertifikat, dan piagam disesuaikan kebutuhan dengan memperhatikan ketahanan kertas. ©. _jarak spasi serta jenis dan ukuran huruf, 1) Dalam penentuan jarak spasi pada Naskah Dinas harus memperhatikan aspek keserasian dan estetika; 2) Jenis dan ukuran huruf yang digunakan dalam pembuatan Naskah Dinas adalah sebagai berikut : a) _Jenis huruf pada Naskah Dinas pengaturan dan Naskah Dinas penetapan yaitu Bookman Old Style dengan ukuran 12 (dua belas) b) _ Jenis huruf pada Naskah Dinas Penugasan yaitu Bookman Old Style dengan ukuran huruf disesuaikan dengan kebutuhan. ©) _Jenis huruf dan ukuran pada Naskah Dinas korespondensi dan Naskah Dinas khusus yaitu Arial dengan ukuran 12 (dua belas) kecuali pada lembar daerah, berita daerah, salinan Naskah Dinas pengatuan dan salinan Naskah Dinas penetapan d) _Jenis huruf pada lembar daerah, berita daerah, salinan Naskah Dinas pengatuan dan salinan Naskah Dinas penetapan yaitu Bookman Old Style dengan ukuran 12 (dua belas). d. _penentuan batas atau ruang tepi; Penentuan batas atau ruang tepi untuk Naskah Dinas diatur dengan ketentuan sebagai berikut 1) ruang tepi atas: a) apabila menggunakan kop Naskah Dinas, 1 (satu) spasi dibawah kop; b) Penempatan kop Naskah Dinas, paling sedikit 1,5 (satu koma lima) cm dari tepi atas kertas; dan c) _apabila tanpa kop Naskah Dinas, paling sedikit 2.5 (dua koma lima) cm dari tepi atas kertas. 2) ruang tepi bawah paling sedikit 2.5 (dua koma lima) cm dari tepi bawah kertas; 3) ruang tepi kiri paling sedikit 3 (tiga) cm dari tepi kiri kertas; dan 4) _ruang tepi kanan paling sedikit 2 (dua) cm dari tepi kanan kertas. Ketentuan lain-lain yang berkaitan dengan Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Pekalongan akan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Wali Kota Pekalongan.Demikian Surat Edaran ini untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan oleh seluruh Perangkat Daerah dan Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Kota Pekalongan. Ditetapkan di Pekalongan pada tanggal 2 Oktober 2023 ws TA i z & Jalan Mataram No.1, Podosugih, Kec. Pekalongan Barat, Kota Pekalongan, Jawa Tengah 51111, Telepon (0285) 421091 Faksimile (0285) 424061 Pos-el : setda@pekalongankota.go.id, Laman: www.pekalongankota.go.idLAMPIRAN SURAT EDARAN NOMOR 000.8.3/07 TAHUN 2023 TENTANG PENERAPAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 1 TAHUN 2023 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN A. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS 1. Surat perintah KOP SURAT PERINTAH NOMO! Menimbang : 1, bahwa.. 2. bahwa.. 3. seterusnya. Dasar chee 3. seterusnya. Memberi Perintah Kepada nals se dan 3. seterusnya. | Untuk 21 dan 3. seterusnya. Pekalongan, (tanggal) | es ... (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR2. Surat tugas KOP SURAT TUGAS NOMOR : Dasar 1. 20. dan 3. seterusnya. MEMERINTAHKAN Kepada 1. 2. Pengkat/ Gol. Jabatan 3. dan seterusnya. Untuk 1; dan seterusnya. Pekalongan, ... (tanggal) “ . (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR3.__ Surat perjalanan dinas KOP Lembar ke Kode No. Nomor SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Pejabat Pembuat Komitmen 2 | Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas 3 | a. Pangkat dan Golongan a. b. Jabatan/ Instansi b. c._Tingkat Biaya Perjalanan | c. 4 | Maksud Perjalanan Dinas 5 | Alat angkut yang dipergunakan — 6 | a. Tempat berangkat b._Tempat tujuan 7 | a. Lamanya Perjalanan Dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali 8 | Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan 1. 2. ise | 4. 5. 9 | Pembebanan Anggaran a. Instansi a. b. Akun b. 10 Keterangan lain-_lain Dikeluarkan di Pekalongan Tanggal ... Pejabat Pembuat Komitmen NAMA LENGKAP DENGAN GELAR NIP. ..1 Berangkat Dari Ke Pada Tanggal Jabatan ..-.- (Nama Lengkap) iia Berangkat Dari Ke Pada Tanggal Kepala Tiba di Pada Tanggal Kepala .. (Nama Lengkap) .. (Nama Lengkap) 1 Berangkat Dari Pada Tanggal Ke Kepala Pada Tanggal Kepala (Nama Lengkap) T Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan v bahwa perjalanan tersebut diatas benar Pada Tanggal dilakukan atas perintahnya dan Kepala semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat- singkatnya. . . (Nama Lengkap) V | Catatan Lain-lai VI | PERHATIAN: - PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya. Pejabat Pembuat Komitmen NAMA LENGKAP DENGAN GELAR NIP. ..4. Nota dinas KOP Yth. Dari Tembusan Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal wee (SEBUTAN NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR Pangkat/Golongan NIP. ceccccccceeeKOP MEMO. Yth Hal Pekalongan, .. ... (tanggal) sas (SEBUTAN NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR:6. _Disposisi KOP LEMBAR DISPOSISI ‘Surat dari Diterima Tal No. surat No. Agenda Tal. surat Sifat : OSangatsegera Osegera 1 Rahasia Hal Diteruskan kepada Srd 1 © Dan seterusnya . Dengan hormat harap : ) Tanggapan dan Saran 1 Proses lebih lanjut | Koordinasi/konfirmasi Catatan : . (SEBUTAN NAMA JABATAN) (Paraf dan Tanggal) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR7. Instruksi KOP INSTRUKS ... (SEBUTAN NAMA JABATAN) (SEBUTAN NAMA JABATAN). Dalam rangka .. a dengan ini menginstruksikan: Kepada Seterusnya.......: Untuk | KESATU | KEDUA | KETIGA - . KEEMPAT : dan seterusnya Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Pekalongan pada tanggal.... ... SEBUTAN NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP TANDA GELAR,8. Surat edaran KOP Yth. 1. 2 . coos 3. dan seterusnya SURAT EDARAN NOMOR ............ TAHUN ... TENTANG Ditetapkan di Pekalongan pada tanggal........ .. (SEBUTAN NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP TANDA GELAR9. Surat kuasa KOP SURAT KUASA Nomor Yang bertanda tangan dibawah ini nama : jabatan alamat memberi kuasa kepada nama jabatan alamat untuk ... Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekalongan, ............ tanggal Penerima Kuasa Pemberi Kuasa, va (SEBUTAN NAMA JABATAN) sess (SEBUTAN NAMA JABATAN) Materai cukup NAMA LENGKAP DENGAN GELAR NAMA LENGKAP DENGAN GELAR Pangkat NIP...10. Berita acara KOP BERITA ACARA Nomor ., bulan .. ., tahun ........, kami masing-masing: yang selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan alamat) 1. 2. , yang selanjutnya disebut Pihak Kedua, eee eee 4. ree Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap , untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekalongan, ............ tanggal Pihak Kedua, Pihak Pertama, .. (SEBUTAN NAMA JABATAN) .. (SEBUTAN NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR NAMA LENGKAP DENGAN GELAR Pangkat Pangkat NIP. ... NIP. .. Mengetahui/Mengesahkan . (SEBUTAN NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR Pangkat . NIP.14. Surat keterangan tentang seseorang KOP SURAT KETERANGAN Nomor ... Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama 2 NIP Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa : Nama i NIP Pangkat/ Golongan Jabatan Dan seterusnya Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya ‘Tempat, tanggal, bulan, dan tahun ssssssssn (SEBUTAN NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR42. Surat keterangan tentang peristiwa KOP SURAT KETERANGAN Nomor ... Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama NIP Jabatan Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini .... | tahun telah terjadi hal/ peristiwa : | : . tanggal ........... bulan ... Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya Tempat, tanggal, bulan, dan tahun (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR13. Surat pengantar KOP Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Yth SURAT PENGANTAR NOMOR © oo. ..s.cs Naskah Dinas/ Barang Yang ] No. mirineee Banyaknya | _Keterangan | Diterima tanggal ... Penerima Pengirim an (Nama Jabatan) .. (Nama Jabatan) | Nama Nama . (Pangkat/ Golongan) . . (Pangkat/ Golongan) NIP. eee NIP. see Nomor Telepon : .....14, Pengumuman KOP PENGUMUMAN NOMOR 5 yrssssssssssssssssnsns TENTANG Dikeluarkan di Pada Tanggal ........ .. (SEBUTAN NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR15. Laporan KOP LAPORAN TENTANG Pendahuluan 1. Umum/Latar Belakang 2. Landasan Hukum 3. Maksud dan Tujuan Kegiatan yang dilaksanakan Hasil Yang Dicapai Kesimpulan dan Saran Dibuat di Pada Tanggal.... so (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR oe ... (Pangkat/ Golongan) NIP. cccccccssseeesseeees -16. Telaahan staf Yth. Dari Tanggal Nomor Lampiran Hal |. Persoalan lI Praanggapan LIV. Analisis V._ Kesimpulan Vi. Saran II Fakta-faktra yang mempengaruhi KOP (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR . (Pangkat Golongan) NIP. —17. Notula KOP ‘Sidang/Rapat*) Hari/Tanggal Surat Undangan Waktu Sidang/Rapat") Acara PPR: dan seterusnya Pimpinan Sidang/rapat*) Ketua Sekretaris Pencatat Peserta sidang/rapat") =P dan seterusnya Hasil kegiatan | Pimpinan Sidang/Rapat* cesses (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR (Pangkat/ Golongan) NIP. *)pilih salah satu18. Surat undangan fesse Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Nomor Sifat Lampiran Hal Hariltanggal Waktu Tempat Acara settee (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR19. Surat pernyataan melaksanakan tugas KOP SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Golongan Jabatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : NIPINI PPPK*) Pangkat/ Golongan Jabatan Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan pengangkatan sebagai CPNS/PPPK*): Pejabat yang mengangkat secceeseneee Nomor ees tanggal tanggal mulai berlaku telah nyata menjalankan tugas sebagai ..... seve Gi cece sejak tanggal Demikian surat pemyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menganggung kerugian tesebut. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun . (SEBUTAN NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR - . (Pangkat/ Golongan) NIP... an *)pilih salah satu20. Surat panggilan KOP ‘Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Nomor Sifat Lampiran Son i. Hal : Panggilan Yth Dengan ini diminta kedatangannya Saudara di Kantor «0.0... pada : Haritanggal erence soos Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya. cones s.: (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR . . (Pangkat/ Golongan) NIP. a asi21. Surat izin KOP SURAT IZIN NOMOR TENTANG Dasar Seterusnya. MEMBER! IZIN Kepada Nama Jabatan Alamat Untuk Ditetapkan di pada tanggal .. . (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR asses comme NIP.22. Rekomendasi KOP REKOMENDASI NOMOR ... a. Dasar dan seterusnya b. Menimbang dan seterusnya sessessessess (Nama Jabatan), memberikan rekomendasi kepada : c. Nama/ Objek : d. Jabatan/Tempat/ Identitas lainnya Untuk Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun (NAMA JABATAN) NAMA LENGKAP DENGAN GELAR NIP.B. KOP NASKAH DINAS. 1. Kop Naskah Dinas jabatan Kepala Daerah Kop Naskah Dinas jabatan Kepala Daerah menggunakan a. lambang negara berwarna kuning emas ukuran 2,5 cm simetris di bawahnya bertuliskan Kepala Daerah. Dibawah tulisan Kepada Daerah dituliskan nama Provinsi secara simetris di bagian tengah atas untuk Naskah Dinas Pengaturan dan Penetapan. b. lambang negara berwarna kuning emas ukuran 2,5 cm simetris di bawahnya secara berjenjang bertuliskan Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah, dibawahnya dituliskan nama Provinsi, dan alamat dituliskan dibagian tengah bawah pada halaman terakhir naskah dinas atas untuk Naskah Dinas korespondensi dan Naskah Dinas Khusus kecuali lembar daerah, berita daerah, salinan Naskah Dinas pengatuan dan salinan Naskah Dinas penetapan . _Tulisan Kepala Daerah atau Wakil Kepala Daerah dan nama Provinsi ditulis dengan huruf Bookman Old Style untuk Naskah Dinas arahan, dan Arial untuk Naskah Dinas korespondensi dan Naskah Dinas khusus kecuali pada lembar daerah, berita daerah, salinan Naskah Dinas pengatuan dan salinan Naskah Dinas penetapanukuran 12. 4. Alamat sebagaimana dimaksud pada huruf b memuat nama jalan dan nomor, nama kota dan nama provinsi, dan kode pos, nomor telepon, faksimile, pos-el, dan laman ditulis dengan huruf Bookman Old Style untuk Naskah Dinas arahan, dan Arial untuk Naskah Dinas korespondensi dan Naskah Dinas khusus kecuali kecuali pada lembar daerah, berita daerah, salinan Naskah Dinas pengatuan dan salinan Naskah Dinas penetapan ukuran huruf 10. e. dalam hal naskah dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Kepala Daerah, menggunakan Kop Naskah Dinas yang memuat Lambang Negara berwama kuning emas dan tulisan Nama Pemerintah Daerah yang ditempatkan pada bagian tengah atas ‘secara simetris. Ketentuan dan contoh Kop Naskah Dinas jabatan Kepala Daerah adalah sebagai berikuta. _ Ketentuan dan contoh Kop Naskah Dinas yang ditandatangani Kepala Daerah berjarak paling sedikit 1,5 cm dari tepi atas kertas WALI KOTA PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH } 1 spasi dibawah kop . (Teks Naskah Dinas) .... Jalan Mataram No.1, Podosugin, Kec. Pekalongan Barat, Kota Pekalongan, Jawa Tengah 51111, Telepon (0285) 421091 Faksimile (0285) 424061 Pos-el : setda@pekalongankota.go.id, Laman: www.pekalongankota.go.id berjarak paling sedikit 2,5 cm dari tepi atas kertas b. _Ketentuan dan contoh Kop Naskah Dinas yang ditandatangani Wakil Kepala Daerah berjarak paling sedikit 2,5 cm dari tepi atas kertas WAKIL WALI KOTA PEKALONGAN PROVINS! JAWA TENGAH } 1 spasi dibawah kop esse (Teks Naskah Dinas) ...... Jalan Mataram No.1, Podosugih, Kec. Pekalongan Barat, Kota Pekalongan, Jawa Tengah 51111, Telepon (0285) 421091 Faksimile (0285) 424061 Pos-el : setéa@pekalongankota.go.id, Laman: www.pekalongankota.go.id berjarak paling sedikit 2,5 om dari tepi atas kertasc. _ Ketentuan dan contoh Kop Naskah Dinas yang ditandatangani atas nama Kepala Daerah berjarak paling sedikit 2,5 cm dari tepi atas kertas PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH } 1 spasi dibawah kop (Teks Naskah Dinas) Jalan Mataram No.1, Podosugih, Kec. Pekalongan Barat, Kota Pekalongan, Jawa Tengah 51111, Telepon (0285) 421091 Faksimile (0285) 424061 Pos-el : setda@pekalongankota.go.id, Laman: www.pekalongankota.go.id berjarak paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah menggunakan : a. Logo daerah digunakan dalam kop Naskah Dinas Perangkat Daerah; b. Logo daerah terletak sebelah kiri kepala surat pada Naskah Dinas simetris dengan tulisan nama Pemerintah Daerah, nama Perangkat Daerah, dan alamat. c. —Ukuran Logo daerah disesuaikan dengan ketentuan tidak melebihi batas antara tulisan nama Pemerintah Daerah, Nama Perangkat Daerah, dan alamat. d. Alamat sebagaimana dimaksud pada huruf b memuat nama jalan dan nomor, nama kota dan nama provinsi, dan kode pos, nomor telepon, faksimile, pos-el, dan laman. e. Perbandingan huruf pada Kop Naskah Dinas antara tulisan Nama Pemerintah Daerah, nama Perangkat Daerah, dan alamat adalah 3:4:2,5 menggunakan huruf Arial. f. Dalam hal penulisan nama perangkat daerah relatif panjang dan perlu ditulis dalam dua baris maka perbandingan huruf pada Kop Naskah Dinas adalah 3:3,5:2,5 menggunakan huruf Arial. g. Penulisan nama Perangkat Daerah ditebalkan (bold). Ketentuan dan Contoh Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah adalah sebagai berikut :a. Ketentuan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah dengan Nama Pemgkat Daerah Satu Baris _ 50m | berjarak paling sedikit dari tepi atas kertas PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN .«. (NAMA PERANGKAT DAERAH) Jalan... Nomor...... Kota...... Kode Pos. Telepon...... Faksimile...... Pos-el..... Laman. } 1 spasi dibawah kop sess (TekS Naskah Dinas) ......ccccssssssseeeene berjarak paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas b. Contoh Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah dengan Nama Perngkat Daerah Satu Baris PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS PENDIDIKAN Jalan...... Nomor...... Kota...... Kode Pos. Telepon...... Faksimile...... Pos-el..... Laman. —ee——o= PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS KESEHATAN alan... NOMOF. 1.» Kot... Kode Pos. Telepon..... Faksimile...... Pos-el..... Laman PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN Jalan...... NOMOF...... Kota...... Kode Pos Telepon.... Faksimile...... Pos-el..... Laman...cc. Ketentuan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah dengan Nama Perangkat Daerah Dua Baris berjarak paling sedikit 1,5 cm dari tepi atas kertas PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN (NAMA PERANGKAT DAERAH BARIS 1) (NAMA PERANGKAT DAERAH BARIS 2) Jalan... Nomor...... Kota..... Kode Pos. Telepon...... Faksimile..... Pos-el.... Laman. } 1 spasi dibawah kop (Teks Naskah Dinas) «0.0.0.0... berjarak paling sedikit 2,5 cm dari tepi bawah kertas d. Contoh Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah dengan Nama Perangkat Daerah Dua Baris PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS SOSIAL, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA Jalan... Nomor.....- Kota... Kode Pos. Telepon..... Faksirile..... Pos-el..... Laman. PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ala... NOMOF...n: Kota... Kode Pos. Telepon...... Faksimile.... Pos-el... Laman. PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN, PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN DAERAH Jalan... Nomor..... Kota...... Kode Pos Telepon..... Faksimile...... Pos-el... Laman. Kop Naskah Dinas Satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah Kop Naskah Dinas Satuan/ Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah menggunakan : a. Logo daerah digunakan dalam kop Satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah; b. Logo daerah terletak sebelah kiri kepala surat pada Naskah Dinas simetris dengan tulisan nama Pemerintah Daerah, nama Perangkat Daerah, Nama Satuan/ Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah dan alamat,c. Ukuran Logo daerah disesuaikan dengan ketentuan tidak melebihi batas antara tulisan nama Pemerintah Daerah, Nama Perangkat Daerah, Nama Satuan/ Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah dan alamat. d. Alamat sebagaimana dimaksud pada huruf b memuat nama jalan dan nomor, nama kota dan nama provinsi, dan kode pos, nomor telepon, faksimile, pos-el, dan laman. . Perbandingan huruf pada Kop Naskah Dinas antara tulisan Nama Pemerintah Daerah, nama Perangkat Daerah, Nama Satuan/ Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah dan alamat adalah 3:3:3,5:2,5 menggunakan huruf Arial f. Dalam hal penulisan nama perangkat daerah dan/atau Nama Satuan/ Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah relatif panjang dan periu ditulis dalam dua baris maka perbandingan huruf pada Kop Naskah Dinas adalah 3:3:3,25:2,25 menggunakan huruf Arial. g. Penulisan nama Satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah ditebalkan (bold). h. Dalam hal satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah menambahkan Logo dan/atau Atribut tertentu maka diletakkan disebelah kanan kepala surat pada Naskah Dinas simetris dengan tulisan nama Pemerintah Daerah, nama Perangkat Daerah, Nama Satuan/ Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah dan alamat. Ukuran Logo dan/atau Atribut tertentu disesuaikan dengan ketentuan tidak melebihi batas antara tulisan nama Pemerintah Daerah, Nama Perangkat Daerah, Nama Satuan/ Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah dan alamat. Ketentuan dan Contoh Kop Naskah Dinas Satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah adalah sebagai berikut : a Ketentuan Kop Naskah Dinas Satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah berjarak paling sedikit 1,5 cm dari tepi atas kertas PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN (NAMA PERANGKAT DAERAH) (NAMA SATUANI/UNIT KERJA) dala... Nomor...... Kola... Kode Pos. Telepon..... Faksimile.... Pos-el.... Laman } 1 spasi dibawah kop (Teks Naskah Dinas) .... . | berjarak paling sedikit 2,5 cm dari tepi baw: |b. _ Contoh Kop Naskah Dinas Satuan/Unit Kerja dibawah Perangkat Daerah PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN KECAMATAN PEKALONGAN BARAT KELURAHAN MEDONO ala... NOMOF, ns KOA... Kode Pos Telepon..... Faksimile...... Pos-el..... Laman PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN: KECAMATAN PEKALONGAN UTARA KELURAHAN KANDANG PANJANG alan... Nom... Kota... Kade Pos. Telepon... Faksimie... Pos... Laman PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS PEKALONGAN SELATAN Jala... NOMO.... KOta..... Kode Pos. Telepon...... Faksimile..... Pos-el..... Laman. PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS PERINDUSTRIAN DAN TENAGA KERJA UPTD BALAI LATIHAN KERJA Jalan... Nomar... Kota... Kode Pos Telepon.... Faksimile...... Pos-el..... Laman. PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS PERDAGANGAN, KOPERASI DAN USAHA MENENGAH KECII UPTD METROLOGI LEGAL Jalan... Nomor...... Kota... Kede Pos Telepon...... Faksimie...... Pos-el..... Laman PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN DINAS PENDIDIKAN SMP NEGERI 1 PEKALONGAN dala... NOMOF.... Kota... Kode Pos. Telepon..... Faksimil...... Pos-el..... Laman