‫ملحق ‪1‬‬

‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬

‫وزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية‬

‫طلب اعتماد‬
‫من أجل ممارسة النشاطات المهنية المنصبة على التجهيزات الحساسة‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫الممضي أسفله‪:‬‬
‫‪...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫هوية صاحب الطلب‪:‬‬
‫‪.........................................................................................................................................................................................‬‬ ‫بـ‪:‬‬ ‫‪...............................................................................................................................‬‬ ‫المولود(ة) بتاريخ‪:‬‬
‫‪...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫الجنسية‪:‬‬
‫‪............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫العنوان (‪:(1‬‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫نوع االعتماد المطلوب‪:‬‬

‫‪..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫طبيعة النشاطات المرغوب ممارستها‪:‬‬
‫‪.......................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬
‫عنوان مكان ممارسة النشاط‪:‬‬
‫‪...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬

‫يلتمس اعتماد لممارسة النشاطات المهنية المنصبة على التجهيزات الحساسة المعينة في الجدول ادناه‪:‬‬
‫(‪)3‬‬ ‫(‪)2‬‬
‫التجهيزات‬ ‫نوع النشاط‬
‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪...........................................................................................................‬‬

‫‪....................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪.............................................................................................................‬‬

‫‪...................................................................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫‪............................................................................................................‬‬

‫‪.............................................................................................‬‬ ‫‪.‬بـ‬ ‫‪.................................................................................. .‬‬ ‫حرر في‬

‫(إمضاء الطالب)‬

‫(‪ )1‬أشر إىل العنوان الشخصي إذا كان الطالب شخصا طبيعيا أو عنوان املقر االجتماعي إذا كان الطالب شخصا معنويا‪.‬‬
‫(‪ )2‬أشر إىل النوع كما هو حمدد يف املادة السادسة من املرسوم التنفيذي ‪ 019-90‬املؤرخ يف ‪ 19‬ديسمرب ‪.2990‬‬
‫(‪ )3‬جيب أن تكون التجهيزات من نفس القسم الفرعي‪.‬‬