FORMAT PENDOKUMENTASIAN KEHAMILAN(ANC) PRODI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN [ Pj, Ruangan: FMT MURAI Dew . 5.1 Keo | ‘Tanggal/Pukul pengkajlan: 0q - 10-203 ~| Sumber Informasi tempat Pelayanian Faure Dwist! Anding PoTI24Ie30096 (5) Teman (0 orang tua/Keluarga Sendiri ‘sotyany $.Pd. MPH letg if | BIODATA: Nama klien/ibu on. Te Nama suami AM. 860 | Umur £95 tahun Umur 37 tanun ‘Agama Fisiom Agama ‘stom | Pendidikan any Pendidikan I Pekerjaan “Retowat Pekerjaan ‘Swasta ‘Suku Banusa : ‘Suku Bangsa_ 7 | alamat 1.002 Kolo dawn Alamat F100 Koto datuk No. Telp/H? : No. Telp./HP- - | Golongan Geran . Bahasa . 1 Bahasa a 1 Penanggung jawab: | Nama | Pekerjaan | Umur e 1 Alamat “pq-003 Koto datort Hubungan dengan Klien: Suam™ No. telp,#? = - a - B DATA SUBYEKTIF Riwayat Menstruasi Umur menarche: ..V.,.th, lamanya haid ... .. hari, jumlah darah haid NOW sikius Haid: 2%. hari ‘EAA dak Teratur: feravur Konsisten: if Cat HPHT: 10-@ 2083 Perkinaan Partus : a5 -3- 2024 Masala iat nn [3 Riwayat perkawinan a | Perkawinan ke: 0 Kawin -1..... tahun, dengan suami 1 ....th; ke i Usia saat kawin: 28. 4 Riwayat kehamifan persalinan dan nifas yang lal : : i TglTahun | Teimpat | Umur |~—Jenis | Penolong | Penyulit Anak | Keadaan NO Partus Partus | Hamil | Persalinan | Persalinan Kel! | Anak Sek | wm Dipindai dengan CamScanner| Riayat kehamilan saat ini : a § | Pertama kali memeriksakan kehamilan pada UK: ..8.... Ming Di spmg Oleh: e\dan Pemeriksaan saat ini yang ke: 2. Masala yang pernah diata: Mamirmutas [4 must [A}munih [5] perdarahan | 2 bain-tsin shen Hamil tua: [7] pusing (J Sakit kepala perdarahan (J) Lain-tai ot | Imunisasi : SI TT/tanggal : 0g - (9 9093 [[) Hepatitis’ tangy: Chain. Pengobatan/anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan --Tablet Fe, Vit... © | Riwayat penyakit/operasi yang Talus Genis penyakit, operasi, dimana dan Kapan) Tidak Adq | 7 | Riwayat penyaixit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit | 7) Kanker Z]Penyakit hati [Z]Hipertensi [)pm [2] Penyakit ginjat rec Epilepsi Ciketainan bavaan Aatersi ] Hamil kembar | ZPenyakit jiwa | Lain-la Riwayat yang be | [Jinfemtilitas [TJinteksi virus (ems CJservisitis kronis [J Endrometriosis L]Myoms — [JPolipservix |] Kankerkandungan Operasi kandungan E] Perkosaan | ]hain-tain : «tidak ada, Tide Ada ¥ | Genogram (bila memungkinkand 10 | Riwayat Keluarga Beren Metode KB yang pernah dipak Lama: ... Tahun, | | Komplikasizmasalah Alasan melepas KB @ Dipindai dengan CamScannerPola Makan / Minum / Eliminasi / Istirahat. Makan: 3 kali/hari Minum: © gelas/hari; Jenis makanan/minuman yang sering dikonsumsi : Nasi putth. Sayuran, tka, anu. Tempe (bila terdapat gangguan pada pola makan minum, hitung secara kuantitas/kualitas di lembar lain) 13 Pola Eliminasi: BAK: S$ kali/hari bi, BAB: \_ kali/hari Kelainan/masalah yang ditemukan pada pola eliminasi: Tidak Ada | Pola istirahat : tidur : 2., jam/hari : Tidur terakhi Masalah/gangguan yang ditemukan pada pola istirahat SOWib Riwayat Psikososial Psikososial: Penerimaan klien terhadap kehamilan ini: ... [E} Diharapkan — [—] Tidak diharapkan Alasan : 3 a9 ya [q{Suami [4Orang wa [}Mertua [=f Keluarga tain Social support dari : Masalah psikososial : Kekera T:L] Fis Psikotogis oO la | Kekerasan R (J Fisik Lpsikotogi (Jan lain lain Gidak aa, | Perilaku kesehatan : __ Penggunaan miras : (jada [Ej Tidak =] Tidak Penggunaan zat adiktif Ada Merokok :. Tada oi an kehamiten epercayaan yang berl Memakai benda tajam Membawa tumbuh-tumbuhan | tain DATA OBYEKTIF PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sikap tubuh lordosis kiposis skoliosis normal | Cacat Tanda-tanda vital: [>]TDPY mmtg [>] RR23 x/mmt— [BAN 89 x/mnt [G4 suse Turgor : pail? (kurang [J detek | BB : 0K Pertambahan berat badan selama hamil: 2 kg @ Dipindai dengan CamScannerRambuv/kepala: [©] Bersih (J Kotor Rontok } Lain-lain : .... Mata: Seklera: [7] Ikterus CT Tidak tkterus Konjungtiva : Pucat TATAk. Pucat Penglihatan Jelas Kabur Lain-lain : ........ Alat bantu : Kacamata Kontak-lens Muka : Hiperpigmentasi [_] Edema ATA. Tampak kelaina Lain-lain: ...... TOON... ABO... (patsy Karies Telinga : [7] Tak. Tampak kelainan Lain-lain Payudara : Paring susu : Areola mammae : Alat bantu dengar [[] Pembesaran {| Pembesaran V. Jugu! Pembesaran Kelenjar limfe Arak, Tampak kelainan J] Simetris Asimetris Kemerahan Bengkak Benjolan []Patar AMenonjol []Kedalam [7 ]hecet [lkotor 7 Bersih Kotor Hiperpigmentasi Kolostrum [EJ Tidak tampak Pengeluaran asi : Sebelah. Jantung: []Bunyi jelas teratur [A]. ain-tain : Tidak ada Paru-paru : [_]Bunyi nafas besih Lain-lain : Tidak ada ‘Abdomen : - Hepar/lien : [J Tidak dapat dinilai Lain-lain . - Bekas operasi : [Jada []Lokasi [SF tidak ada - Striae : [7] Tidak ada Livide Albicans [E}ate | DNs a - TEU cm, , Letak punggung : « Presentasi : | Penurunan - TBI: gram ~ Lain-lain |- bi [7] Betum terdengar Frek —x/mnt ]Veratur [7] Tak. Teratur [Kua [7] Leman {} — Punctum Maksimum om © Dipindai dengan CamScanner[tidak tampak cacat varises [_Jedema cacat Ekstremitas Refleks Patella © Posi Aral Dingin Puvat al Anus F] Haemoroid Ano genital INspeKst N + 4g x/i Kepaia + Bersih % waar S 1 36,3°C ener © Wtidgk ada i Br: aax/i Payudara: | Kelainon | | - abdomen : Tidax ada beKas Operas: 4 bea | ~ Exsiremitos: Bawah] qidaK adal j “Uxsiremitas Alas ‘Veto | = Vagina + normal | * poipas! by. - ty. - | tae gee | « (fayun dust Andina) © Dipindai dengan CamScannerNAMA: NY. 1 NO.RM = RUANG : UMUR = p¢ qanun TANGGAL: Og 19-9033 KELAS : Diagnosis: Gy. pO-AO RaMMIAle mmaqqu Jan Yungqay dup + masalah: T\dak Ada: TANGGAL/ | EVALUASI NAMA & Pkl. PARAF g / 2023 |f Pelugas telah meiakuKan dan tbu menyetusur Informed consent « 2.{bu mengetahun hast Pemerinsaan 3, Ibu mampu dan Panam menyebutan Eanda ‘bahay ™ 3 44. Ibu telah Mengetatu dan dara menyebuinan Sumber makanan aia) Sambang ym 2 S- Ibu telah Mengeioru dan clapat melakukan Personay Hygine @-\bu Mampu Mewuanghan wardy uMUK \stIranat ‘fong cunup 7B Ibu mampu dan onan Tmeminum obat dan vieamin Yong feta ay foerwan . | B- tou mengetarn har-ha fang Harus ditundart setae amit - . tov bersedia membaca Wik 1 > Av bury Wa. Jp .{bu Jelah mendaparKan wraunisas? | iy. \ou bersedta MeaKUKAN, \qurpungat, wang | \a- Pendohumentasiad \elan avaKuKan , (Yoyur purist Andina’) © Dipindai dengan CamScanner