FORMULIR PENDAFTARAN SANTRI BARU

AR-RAHMAH CENTER KOTA TANGERANG

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

‫َٰم‬
‫ِبْس ِم ٱِهَّٰلل ٱلَّر ْح ِن ٱلَّر ِحيِم‬

Nomor Pendaftaran : ……………….. Tanggal : ……………………..

A. IDENTITAS CALON SANTRI

1. Nama Lengkap : …………………………………………………...

2. NIK : ……………………………………………………
3. NISN : ……………………………………………………
4. Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
5. Jumlah Saudara Kandung : ……………Anak Ke : .………………………….
6. Alamat Rumah : ……………………………………………………

Kelurahan : …………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………
Kota/Kab. : …………………………………………………

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah : ………………………………………………………………..…

2. Nama Ibu
3. Pendidikan Ayah
4. Pendidikan Ibu
5. Pekerjaan Ayah
6. Pekerjaan Ibu
7. No. Telepon Ayah (HP)
8. No. Telepon Ibu (HP)
: …..………………………………………………………………
: ………..…………………………………………………………
: ……………..……………………………………………………
: …………………..………………………………………………
: ………………………..…………………………………………
: ……………………………..……………………………………
: …………………………………..………………………………

Calon Santri Orang Tua/Wali

………………………….. …………………………..
Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

Catatan:
Kelengkapan Berkas Ada Tidak
Foto Kopi KK
Foto Kopi Ijazah SD/MI
Pas Foto 3x4 = 4 lembar
……………………….
Petugas Pendaftaran
 PERNYATAAN/PERJANJIAN CALON SANTRI
‫َٰم‬
‫ِبْس ِم ٱِهَّٰلل ٱلَّر ْح ِن ٱلَّر ِحيِم‬

1. Dengan ini saya menyatakan diri dengan sepenuh hati, bahwa saya sungguh-sungguh
ingin belajar di Pesantren ini atas keinginan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan akan melaksanakan disiplin/sunah yang berlaku di Pesantren ini demi kemajuan diri
saya di masa yang akan datang.
2. Bersedia dan sanggup tinggal di asrama Ar-Rahmah Center Kota Tangerang.
3. Sanggup mentaati segala Peraturan dan Tata Tertib Yang telah ditetapkan oleh
Pesantren. Serta patuh dan percaya sepenuhnya kepada Kebijakan dan Tata Tertib
yang di buat oleh Ar-Rahmah Center Kota Tangerang.
4. Bersedia mengikuti semua program yang ada di Ar-Rahmah Center Kota Tangerang.
5. Siap untuk tidak memakai alat elektronik (HP, Laptop, Notebook, Tablet, Ipad, Iphone,
Radio, MP3, MP4 dan yang sejenisnya), senjata tajam, pakaian yang tidak sopan dan
barang-barang mewah.
6. Tidak akan memakai tato, mencat rambut, rambut panjang, gelang, kalung dan anting.
7. Tidak pernah dan tidak akan mengkonsumsi ROKOK, NARKOBA dan PSIKOTROPIKA.
8. Tidak Keluar/Pulang dari Ar-Rahmah Center Kota Tangerang tanpa izin.
9. Dan apabila saya tidak mematuhi pernyataan/perjanjian tersebut, maka saya bersedia
dengan sepenuh hati untuk menerima bentuk sanksi apapun dari Ar-Rahmah Center
Kota Tangerang.
10. Bagi santri yang sudah tamat atau berhenti, maka segala perlengkapan milik santri,
wajib di ambil paling lambat 1 bulan, apabila tidak di ambil maka tidak menjadi tanggung
jawab Ar-Rahmah Center Kota Tangerang.

……………………, ……………………….

Calon Santri

………………………
Nama lengkap dan tanda tangan
 PERNYATAAN DAN TATA TERTIB BERKUNJUNG
ORANGTUA/WALI
‫َٰم‬
‫ِبْس ِم ٱِهَّٰلل ٱلَّر ْح ِن ٱلَّر ِحيِم‬

A. Pernyataan OrangTua/Wali
1. Bersedia mendorong dan mendukung sepenuhnya keinginan dan cita-cita anak.
2. Mengetahui dan memahami tata-tertib dan peraturan yang berlaku di Ar-Rahmah
Center Kota Tangerang.Merasa bertanggung-jawab dengan sepenuhnya atas
pernyataan/perjanjian anak saya tersebut.
3. Tidak meminta kembali segala bentuk pembayaran yang sudah di bayarkan
4. Bersedia datang ke Pesantren Ketika pengurus mengundang untuk kebutuhan
konsultasi.
5. Tidak memberikan/membelikan alat Elektronik (HP, Laptop, Note book, Tablet,
Ipad, Iphone, Radio, MP3, MP4 dan yang sejenis), senjata tajam, pakaian yang
tidak sopan dan barang-barang mewah.
6. Tidak membawa anak pulang/keluar lokasi Pesantren tanpa ada izin resmi dari
pimpinan pesantren (bidang perizinan).
7. Bersedia mengganti semua inventaris pesantren yang dirusak santri (anak)
8. Tidak membawa keluar anak dari lokasi pesantren tanpa izin kesiswaan
(waktu perizinan paling lambat sampai jam17.00 WIB kecuali ada hal darurat).
9. Tidak mengintervensi/mencampuri segala aturan dan kebijakan yang dibuat
oleh pimpinan Yayasan
10. Bagi orangtua yang ingin memindahkan anak ke sekolah atau pesantren lain,
surat pindah dapat diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Santri telah mengikuti ujian semester dan telah memiliki raport.

B. Tata Tertib Berkunjung Orangtua

1. Waktu berkunjung mulai pada jam 09.00–17.00 WIB (waktu kunjungan sesuai
dengan peraturan Pesantren
2. Dilarang berkunjung pada malam hari
3. Tamu wajib melapor dan mengisi buku tamu di pos keamanan
4. Dilarang memanggil santri yang sedang belajar
5. Dilarang membawa senjata api/tajam dan obat-obatan terlarang.
6. Dilarang meminjamkan HP kepada santri.
7. Dilarang memberikan kenderaan kepada anak sendiri atau orang lain saat
datang berkunjung.
8. Dilarang masuk ke dalam kamar santri
9. Kendaraan parkir pada tempat yang disediakan
10. Pengunjung wajib memakai pakaian yang berdasarkan Syari’at Islam.

Orang Tua/Wali

………………………………
 Nama Lengkap dan tanda
tangan
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON SANTRI
‫َٰم‬
‫ِبْس ِم ٱِهَّٰلل ٱلَّر ْح ِن ٱلَّر ِحيِم‬

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………
Nama Anak : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
…………………………………………

Bersama ini memohon kepada Pimpinan Ar-Rahmah Center Kota Tangerang untuk
menerima anak saya sebagai santri pada tahun pelajaran 2022/2023, dan saya
bersedia untuk :
1. Mematuhi seluruh peraturan, disiplin, dan tata tertib yang berlaku di Ar-Rahmah
Center Kota Tangeran.g
2. Mematuhi seluruh kebijakan pimpinan, pengasuh, dan guru Ar-Rahmah Center
Kota Tangerang.
3. Menerima segala kebijakan dan keputusan yang diberikan oleh pimpinan atau
pengasuh Ar-Rahmah Center Kota Tangerang atas pelanggaran disiplin atau tata
tertib yang dilakukan oleh anak saya.
4. Memenuhi segala bentuk pembiayaan yang ditetapkan oleh Ar-Rahmah Center
Kota Tangerang yang menjadi kewajiban saya.
5. Tidak akan mencampuri urusan segala Aturan dan Kebijakan Pendidikan dan
Pengajaran di Pesantren Ar-Rahmah Center Kota Tangerang.
6. Segala permasalahan yang terjadi di Ar-Rahmah Center Kota Tangerang diserahkan
sepenuhnya penyelesaiannya kepada pihak Pesantren.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyatakan,
Materai 10.000

………………
………………
Nama lengkap dan tanda tangan