Manejo Inicial Trauma Atls 2014

JUAN PAULO SERRANO PASTRANA
MD - CIRUGIA GENERAL - UIS

INSTRUCTOR
PHTLS - ATLS - FENIX III – BLS - ACLS
BATLS - RAMM - CSAR
TRAUMA
MANEJO INICIAL
TRAUMA
MANEJO INICIAL
JUAN PAULO SERRANO PASTRANA

MD - CIRUGIA GENERAL – TRAUMA
DIRECTOR DEPARTAMENTO DE CIRUGIA UIS
TRAUMA
DISTRIBUCIÓN TRIMODAL MUERTE
INMEDIATA : (0-30 min)
Hipoxia Apnea x TCE / TRM

Tx Corazón / Aorta
TEMPRANA : (30 min-6 hr.)
Hemorragia Tx Torax
Hipovolemia Tx Abdomen
Shock Tx Vascular
TARDIA : (Días – Semanas) % Mortalidad
Sepsis
S.F.O.M. (61%)
Trunkey DD: Trauma 249:28 1.983
TRAUMA
Advanced Trauma Life Support-A.T.L.S.
1. Fase PreHospitalaria / Triage
2. Evaluación Primaria : ABCDE
3. Resucitación / Recuperación (O2-Shock)
4. Monitoreo (EKG/Oximet) / Estudios Dx. Tempranos (Lab/RyX/FAST)
5. Evaluación Secundaria : H.C. (A.M.P.L.E.) Cabeza Pies
6. Estudios Diagnosticos ( TAC /Arteriografia/Endoscopia)
7. Cuidado Definitivo
Advanced Trauma Life Support 8 th Ed– 2.008

TRAUMA
Protección Equipo Trauma
BIOSEGURIDAD
TRAUMA
Trauma Team Activation Criteria
FULL TRAUMA TEAM / LEVEL 1 MODIFIED TRAUMA TEAM / LEVEL 2
Problemas Vía Aérea: Intubado Escala Coma Glasgow: > 1º o <13

Dificultad Respiratoria: FR <10 o >29 2 o + Fracturas Huesos Largos
Presión Sistólica < 90 mmHg Caída de + 6 metros
Escala Coma Glasgow < 11 Eyección de Vehiculo
Trauma Penetrante: Cabeza Muerte otro Pasajero (= Vehiculo)
Cuello Accidente con Volcamiento (Rollover)
Tórax Accidente Alta Velocidad > 80 KpH
Tórax Inestable Accidente: Bicicleta/Motocicleta/ATV
Pelvis Inestable Accidente: Peatón > 10 KpH
Amputación Proximal: Tobillo/Muñeca Tiempo Extricación > 20 minutos
Parálisis Ambiente Hostil: Frío / Calor
Trauma x Aplastamiento: Tórax Quemados: > 20%
Abdomen Edad: < 5 años o > 65 años
Quemadura: > 40% o Facial (V.A.) Embarazadas / Patologías Previas
TRAUMA
Trauma Team Response
FULL TRAUMA TEAM / LEVEL 1 MODIFIED TRAUMA TEAM / LEVEL 2
MD Cirujano Trauma = Líder (++) MD Cirujano o Cirujano Trauma = Líder+

MD Emergencias MD Emergencias
MD Asistente Enfermera Cuidado Critico
MD Anestesiólogo Enfermera Asistente
Enfermera Cuidado Critico Técnico Radiología
Enfermera Asistente
Terapista Respiratoria _________________________________
Técnico Radiología +MD Ortopedia
________________________________ +MD Neurocirugía
++MD Ortopedia +MD Cirugía Vascular
++MD Neurocirugía
++MD Cirugía Vascular
TRAUMA
1. EVALUACIÓN PRIMARIA
A Airway Via Aerea + Control Cervical
B Breathing Ventilación / Respiración
C Circulation Circulación + Control Hemorragia
D Disability Deficit Neurologico
E Exposure Exposición + Control Temperatura

Advanced Trauma Life Support 8th Ed. – 2.008
A TRAUMA
VIA AEREA
Objetivo : Permeable Segura (Bajo Riesgo de B/A)
Secuencia : Reconocimiento del Problema

Inspección + Extracción Cpos. Extraños
Aspiración de Secreciones
Maniobras Despejar Via Aerea
Intervención / Invasión Dispos.Via Aerea
A TRAUMA
VIA AEREA
1. Reconocimiento del Problema :
Paciente Habla Normal = Vía Aerea Permeable
Paciente Habla Anormal = Obstrucción Parcial

Ventilación Anormal ?
Paciente No Habla = Obstrucción Total

Deficit Neurologico ?
Muerte ?
A TRAUMA
VIA AEREA
2. Inspección : Agitación = Hipoxia

Obnubilación = Hipercapnia
Cuerpos Extraños ? (Dientes/Protesis) (+) = Extracción
Lesiones MaxiloFaciales / Cuello
Obstrucción : Dificultad Respiratoria ?

Tirajes
Estridor
A TRAUMA
Paciente NO Habla
=
Problema en Vía Aerea ?
A TRAUMA
VIA AEREA
3. Aspiración de Secreciones: Sangre

Emesis
A TRAUMA
VIA AEREA
4. Maniobras Despejar Vía Aerea :
Elevación Mandibular : No : TCE / Tx Cuello-Cervical / TRM
Subluxación Mandibular : Si : PoliTx / TCE / TRM / Tx Cuello

A TRAUMA
VIA AEREA
ELEVACIÓN MANDIBULAR ( Chin Lift )
A TRAUMA
VIA AEREA
NO x
Riesgo de Lesión
A TRAUMA
VIA AEREA
SUBLUXACIÓN MANDIBULAR ( Jaw Thrust )
TRACCIÓN MANDIBULAR ( Triple Maniobra )
A TRAUMA
VIA AEREA
5. Mantenimiento de Vía Aerea Permeable :
Cánula Orofaríngea
Cánula Nasofaríngea
Advanced Trauma Life Support 8 th Ed. – 2.008

A TRAUMA
VIA AEREA
CANULA ORO-FARINGEA
 Indicaciones :
Incapacidad mantener permeable Vía Aerea
Paciente Inconsciente
 Contraindicaciones :
Paciente Consciente
Riesgo de inducir Broncoaspiración

A TRAUMA
VIA AEREA
CANULA ORO-FARINGEA
Colocación con Rotación de 180°

A TRAUMA
VIA AEREA
CANULA NASO-FARINGEA
 Indicaciones :
Paciente Consciente
Paso S.N.G. en Ptes. Con Trauma Facial
 Contraindicaciones :
Sospecha de Fx. Base de Craneo Mapache
Battle
Epistaxis / Otorragia / Rino-Otoliquia

A TRAUMA
VIA AEREA
CANULA NASO-FARINGEA
A TRAUMA
VIA AEREA
Riesgos Vía Nasal
A TRAUMA
VIA AEREA
6. Intervención de Vía Aerea : Dispositivos Vía Aerea
Combitubo
Mascara Laringea LMA
LMA- Fastrach ETT
Intubación Naso-Traqueal *
Intubación Oro-Traqueal *
Cricotiroidotomia
Traqueostomia * * Bajo Riesgo Broncoaspiración

A TRAUMA
VIA AEREA
COMBITUBO
•37 Fr – 41 Fr
•Inserción sin Laringoscopio
•Asegura Via Aerea ?
A TRAUMA
VIA AEREA
COMBITUBO
A TRAUMA
VIA AEREA
COMBITUBO
Inserción Esofagica = 85% Inserción Traqueal = 15%

A TRAUMA
VIA AEREA
MASCARA LARINGEA LMA
A TRAUMA
VIA AEREA
LMA-FASTRACH ETT
A TRAUMA
VIA AEREA
INDICACIONES DE VIA AEREA DEFINITIVA
 Apnea
 No disponibilidad de Vía Aerea
 Necesidad de Protección de Vía Aerea
 Glasgow < 8 - Coma
 No posibilidad de mantener adecuada Oxigenación con Mascara
Initial Assessment and Management. Chapter 11

Trauma 6 th Ed. – 2.008
A TRAUMA
VIA AEREA
INTUBACIÓN NASO-TRAQUEAL
 Indicaciones : Lesiones Cavidad Oral

Riesgo Lesión / Fractura Columna Cervical
No posibilidad hiperextension Cervical
 Contraindicaciones : Sospecha Fractura de Base de Craneo

Epistaxis / Otorragia / Rino-Otoliquia
Obstrucción Narinas / Nasofaringe

A TRAUMA
VIA AEREA
INTUBACION NASO-TRAQUEAL
A TRAUMA
VIA AEREA
INTUBACION ORO-TRAQUEAL
 Indicaciones : Necesidad Vía Aerea Segura

Necesidad de Ventilación Asistida
Riesgo de Broncoaspiración
Sospecha Fractura de Base de Craneo
T.C.E. Glasgow < 8
 Contraindicaciones : Sospecha Lesión Columna Cervical*

Trauma Cavidad Oral

A TRAUMA
VIA AEREA
INTUBACION ORO-TRAQUEAL
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RAPIDA
 Preoxigenar = Oxigeno 100%

 Maniobra de Sellick’s ( Presión Cricoidea = A - A- D )
 Midazolam 0.05-0.3 mg/kg = 2-5 mg I.V.(P: 15mg/3cc - 5mg/5cc)
 Etomidato 0.2-0.3 mg/kg I.V.= 20 mg (P:20mg/10cc)
 Succinicolina 1-2 mg/kg I.V.=100 mg)(P:100mg/cc x 10cc)
 Intubación OroTraqueal + Insuflación Neumotaponador
 Confirmación Localización Traqueal (Auscultación-ETCO²)
 Ventilación

A TRAUMA
INTUBACIÓN ORO-TRAQUEAL
A TRAUMA
A TRAUMA
A TRAUMA
INTUBACIÓN TRAQUEAL
VERIFICACIÓN
 Auscultación Epigastrica
 Auscultación Torax Bilateral
 Resolución de Hipoxia x Oximetria (* Anemia < 5 gr / Hipotermia)
 Deteccción de CO²
Initial Assessment and Management. Chapter 11

Trauma 6 th Ed. – 2.008
A TRAUMA
VIA AEREA
CRICOTIROIDOTOMIA
 Quirurgica: 1. Abierta / Semiabierta : Canula

2. Punción : Infusión 0² Presión
Cateter Calibre 10-14
Da 30 min. Para V.A. Definit.
0² 15 Lt/min
 Indicación : No posibilidad de Vía Aerea Permeable
Requerimiento Urgente de 0²
 Contraindicación : Menores de 12 años (Qx) (Relativa)
Trauma laringe
A TRAUMA
VIA AEREA
CRICOTIROIDOTOMIA
A TRAUMA
VIA AEREA
CRICOTIROIDOTOMIA
A TRAUMA
VIA AEREA
CRICOTIROIDOTOMIA
A TRAUMA
VIA AEREA
CONTROL CERVICAL
 Lesión Cervical(+): Politrauma / TCE / TRM / Tx Cerrado Cuello

 Alineación Cuello
 Inmovilizadores : Universal
Thomas
Philadelpia
Extricación
Extricación Kendrick
Speed-Block
A TRAUMA
B TRAUMA
VENTILACIÓN
B Breathing : Respiración Espontánea

Ventilación Asistida / Controlada
Aporte Oxigeno Fi0²
Saturación Oxigeno 95%
Evaluar: Inspección : Sx Trauma-Asimetria-I.Yug.-Sx.Disnea
Palpación : Enfisema SC - Fracturas Costales
Percusión : Matidez - Hiperresonancia
Auscultación : Bilateral Comparativa - Hipoventilación
TRAUMA
VENTILACIÓN
Objetivos : Evaluación
Identificación Lesiones Potencialmente Letales
Torax Inestable
Neumotorax a Tensión
Taponamiento Cardiaco
Hemotorax Masivo
Torax Abierto
Manejo Inmediato Lesiones Potencialmente Letales
B TRAUMA
VENTILACIÓN
Evaluar : Dificultad Respiratoria

Cianosis Inspección
Frecuencia Respiratoria
Torax Inestable
Herida Soplante = Sello de Asherman
Enfisema SC Palpación
Fx.Costales
Neumo/Hemo Torax = TuboTorax Percus./Auscultación

Neumotorax a Tensión = Toracentesis Descompresiva
B TRAUMA
B TRAUMA
VENTILACIÓN
NEUMOTORAX A TENSIÓN
TORACENTESIS DESCOMPRESIVA
B TRAUMA
VENTILACIÓN
Ventilación Asistida/Controlada :
• Uso de B.V.M. (Bolsa Valvula Mascara)
• Reservorio 0² ( Fi0² 1 = 100 % )
• Conex.: Mascara / Tubos O.T ./ N.T.
B TRAUMA
VENTILACIÓN
C TRAUMA
CIRCULACIÓN
C Circulation = Control Hemorragia / Shock
Evaluación Hemodinámica
Control Hemorragia Externa x Presión Directa
Remplazo de Fluido Intravascular
Shock Mortalidad
P.A.S. 90mmHg = Shock = 30%Volemia
Shock Clase IV = 40-50% Volemia

C TRAUMA
CIRCULACIÓN
EVALUACIÓN
C CIRCULATION : Palidez (+/-)
Frialdad (+) = Shock ?
Taquicardia (FC > 130 x min)
Pulsos Perifericos:
Radial P.A.S. > = 80 mmHg
Femoral P.A.S. > = 70mmHg
Carotideo P.A.S. > = 60mmHg
Llenado Capilar : > 3 seg.
Hemorragias ? : Extremidades(Vasc.)
Torax
Abdomen/Pelvis
C TRAUMA
CIRCULACIÓN
Control de Hemorragia:
Presión Directa
Si no es posible x Dolor / Fracturas = Control Proximal

Elevación de MsIs Precarga 20% (Temporal)
NO usar Torniquetes / Vendajes Compresivos

C TRAUMA
CIRCULACIÓN
Control de Hemorragia:
C TRAUMA
CIRCULACIÓN
Canalizar 2 Venas en Extremidad NO Lesionada

Branula # 14-16
Infundir Cristaloides (L. Ringer)
Cristaloides : Permanencia Intravascular 30-35%
Vida Media Intravascular 20 min
Sol. Hipertonicas ?
Coloides: Permanencia Intravascular 90-100%
Expansor Plasmatico (Uso de Liq. Interstic.)
Usar despues de inicio de Cristaloides
NO Exceder Vol. 1000 c.c. (I.R./Coagulopat.)
D TRAUMA
DEFICIT NEUROLOGICO
D Disability : Evaluación
 Estado de Conciencia ( Alerta / Somnoliento / Estupor / Coma )
 Pupilas ( Simetria / Respuesta Pupilar a la Luz )
 Escala de Coma de Glasgow: Apertura Ocular (4-1)
(3-15) Rpta. Verbal (5-1)
Rpta. Motora (6-1)
Severidad : TCE Leve (13-15)
TCE Moderado (9-12)
TCE Severo (<8)
 Simetria Motora / Lateralización / TRM
E TRAUMA
EXPOSICIÓN
E Exposure :
 Retirar Prendas de Vestir (Total)
 Revisión de Dorso
Perine
Axilas
 Movilización en Bloque ( Sospeche T.R.M. )
 Palpar Columna ( Deformidad/Dolor )
 Control de Temperatura ( Evite Hipotermia < 35°c )
E TRAUMA
EXPOSICIÓN
TRAUMA
OBJETIVOS – ENDPOINTS
 Vía Aérea Permeable y Segura

 Ventilación Pulmonar
 Control Hemorragia (Stop the bleeding !)
 Presión Venosa Central > 8-12 mmHg
 Presión Arterial Media > 65 mmHg
 Gasto Urinario > 0.5 c.c./kgr./Hr.
 Saturación de Oxigeno > 92 %
 Hematocrito > 30
 Indice Cardiaco > 3.8 L/min/m²
 Indice de entrega de Oxigeno > 500 mL/min/m²
N Engl J Med, 2.001, 345, 19: 1368-76
TRAUMA
ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT (A.T.L.S.) :

RESUCITACIÓN (RECUPERACIÓN) :
Retorno Estado Fisiológico A - B - C
Disminuir tiempo Metabolismo Anaerobio
Minimizar Deuda de Oxigeno
Monitorizar : Signos Vitales - E.C.G. - EKG
Diuresis
P.V.C.
Estudios Laboratorio : Hemoclasificación
Mujeres = T. Embarazo
Imagenología : RyX - Ecografía - T.H.C.
TRAUMA
Eficiencia en Atención de Urgencias
Disminuir Mortalidad
Disminuir Secuelas e Incapacidad
Educación en Prevención y Atención

Peitzman’s rules for the Trauma Service
1. Evite los errores – NO CAUSAR DAÑO

2. Asuma LO PEOR
3. Puede defender su decisión en MM ?
4. Haga de cuenta que el paciente es un miembro de
su familia
5. No se las de “de muy LISTO”
6. Reconozca el tono del esfínter
7. Si el residente dice “I think it will be okay”… NO
LO ES.
8. El Paciente siempre tolera mejor una Laparotomia
NEGATIVA que una Autopsia POSITIVA
University of Pittsburgh School of Medicine

TRAUMA

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JUAN PAULO SERRANO PASTRANA

MD - CIRUGIA GENERAL - UIS

JUAN PAULO SERRANO PASTRANA

INMEDIATA : (0-30 min)

Hipoxia Apnea x TCE / TRM

TEMPRANA : (30 min-6 hr.)

TARDIA : (Días – Semanas) % Mortalidad

1. Fase PreHospitalaria / Triage

2. Evaluación Primaria : ABCDE

3. Resucitación / Recuperación (O2-Shock)

4. Monitoreo (EKG/Oximet) / Estudios Dx. Tempranos (Lab/RyX/FAST)

5. Evaluación Secundaria : H.C. (A.M.P.L.E.) Cabeza Pies

6. Estudios Diagnosticos ( TAC /Arteriografia/Endoscopia)

Advanced Trauma Life Support 8 th Ed– 2.008

FULL TRAUMA TEAM / LEVEL 1 MODIFIED TRAUMA TEAM / LEVEL 2

Problemas Vía Aérea: Intubado Escala Coma Glasgow: > 1º o <13

FULL TRAUMA TEAM / LEVEL 1 MODIFIED TRAUMA TEAM / LEVEL 2

MD Cirujano Trauma = Líder (++) MD Cirujano o Cirujano Trauma = Líder+

A Airway Via Aerea + Control Cervical

B Breathing Ventilación / Respiración

C Circulation Circulación + Control Hemorragia

D Disability Deficit Neurologico

E Exposure Exposición + Control Temperatura

Objetivo : Permeable Segura (Bajo Riesgo de B/A)

Secuencia : Reconocimiento del Problema

1. Reconocimiento del Problema :

Paciente Habla Normal = Vía Aerea Permeable

Paciente Habla Anormal = Obstrucción Parcial

Paciente No Habla = Obstrucción Total

2. Inspección : Agitación = Hipoxia

Cuerpos Extraños ? (Dientes/Protesis) (+) = Extracción

Lesiones MaxiloFaciales / Cuello

Obstrucción : Dificultad Respiratoria ?

3. Aspiración de Secreciones: Sangre

4. Maniobras Despejar Vía Aerea :

Elevación Mandibular : No : TCE / Tx Cuello-Cervical / TRM

Subluxación Mandibular : Si : PoliTx / TCE / TRM / Tx Cuello

5. Mantenimiento de Vía Aerea Permeable :

Advanced Trauma Life Support 8 th Ed. – 2.008

Advanced Trauma Life Support 8 th Ed. – 2.008

Colocación con Rotación de 180°

Advanced Trauma Life Support 8 th Ed. – 2.008

6. Intervención de Vía Aerea : Dispositivos Vía Aerea

Advanced Trauma Life Support 8 th Ed. – 2.008

Inserción Esofagica = 85% Inserción Traqueal = 15%

Initial Assessment and Management. Chapter 11

 Indicaciones : Lesiones Cavidad Oral

 Contraindicaciones : Sospecha Fractura de Base de Craneo

Advanced Trauma Life Support 8 th Ed. – 2.008

 Indicaciones : Necesidad Vía Aerea Segura

 Contraindicaciones : Sospecha Lesión Columna Cervical*

Advanced Trauma Life Support 8 th Ed. – 2.008

 Preoxigenar = Oxigeno 100%

Advanced Trauma Life Support 8 th Ed. – 2.008

Initial Assessment and Management. Chapter 11

 Quirurgica: 1. Abierta / Semiabierta : Canula

 Lesión Cervical(+): Politrauma / TCE / TRM / Tx Cerrado Cuello

B Breathing : Respiración Espontánea

Evaluar : Dificultad Respiratoria

Neumo/Hemo Torax = TuboTorax Percus./Auscultación

C Circulation = Control Hemorragia / Shock

Advanced Trauma Life Support 8 th Ed. – 2.008

Si no es posible x Dolor / Fracturas = Control Proximal