PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
F
UPTD PUSKESMAS TIGANDERKET
Desa Tiganderket, email : pustiganderket@gmail.com,
Telp. 082183448344

INFORMED CONSENT
Surat Persetujuan / Penolakan Rujukan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya

menganai Tindakan Rujukan, dengan ini saya menyatakan bersedia/menolak untuk
dilakukan Rujukan ke Rumah Sakit diri sya sendiri/terhadap :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No.RM :
Komplikasi bila tidak dirujuk :
Transportasi Ambulan Mobil Sendiri
Petugas yang mendampingin :

Hal tersebut dimaksudkan untuk memberikan pemeriksaan dan penanganan yang

sesuai dan sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan(Informed Consen Rujukan) ini dibuat tanpa
ada unsur paksaan oleh siapapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Saksi-saksi Tiganderket..................
Petugas I Yang membuat persetujuan

( ) (........................................)
Petugas II

( )