HIV – SIDA

Prof. Yorkselyn Herrera / 14 de Julio de 2015

El HIV – SIDA es un virus que fue identificado en los EEUU en 1981, cuando aparecen
pacientes que presentan infecciones por neumonías por un germen oportunista denominado
Neumocitis jiroveci, los pacientes tenían en común que eran 5 hombres homosexuales. En
ese mismo año se identifica casos por uso de drogas parenterales, se reportaron casos en
pacientes con transfusiones y pacientes hemofílicos. Se observó que lo común en todos los
casos era contacto de sangre (FACTOR COMUN).

A la final de concluyo que se podía transmitir por sangre, contacto sexual y hemoderivados.

En 1983 se aísla el virus, en 1985 se desarrolla la prueba para la detección del virus del
VIH a través de la ELISA.

Agente etiológico de la:

Familia retroviridae / De la sub familia: lenteviridae /

Tipos:

Existen dos tipos de virus VIH 1 / VIH 2. Cada uno con sus sub – tipos y sus cero tipos.

VIH 1: tiene serotipos de la A – K con los subtipos M, N, O.

VHI 2: tiene serotipos de la A – B - C – E. Más agresivo, actualmente no se ha detectado en

américa pacientes son este virus, solo se han reportado en áfrica.

Morfología

Posee una doble capa lipídica, presenta un núcleo dentro de él se encuentra el ARN VIRAL
con un enzima transcriptasa inversa, tiene en su superficie una glicoproteínas GP 21 / GP
45, ellas son las responsable de realizar el anclaje cuando se une al linfocito CD4 +. Una
vez unido el ARN VIRAL más el linfocito CD4 + él hace la transcripción la ruptura y entra
a la superficie del linfocito CD4 +, una vez dentro de él actúa la enzima transcriptasa
inversa hace la separación del ARN del virus y penetra dentro del núcleo del linfocito
CD4+ para hacer el alargamiento de ese ADN del linfocito CD4+ y hacer la nueva
morfología del linfocito CD4+, esa cadena nueva de ADN se rompe, sale a la superficie y
vuelve a invadir el virus del VIH y allí comienza la diseminación de la enfermedad a nivel
sistémico.

En la transmisión es por concentrado globular, contacto sexual sin método de barrera, a

través del canal de parto, a través de la madre y el feto por vía placentaria, a través de
contacto con agujas, cuchillos, contacto de mucosas.
Categorías clínicas.

Según los niveles de CD4+

Categoría A Categoría B Categoría C

PACIENTE VIH A – 1 PACIENTE VIH B – 1 SIDA (pacientes con
Paciente con niveles de Paciente sintomático que
enfermedades oportunistas).
CD4+ mayor de 500 pero no tiene cuadros respiratorios a
Pacientes que presenta
tiene ninguna repetición sin ninguna
neumonías y se diagnostica
sintomatología aguda. determinación que de hay gérmenes
enfermedad oportunista.
oportunistas en el no solo
Neumocitis jiroveci,
Histoplasma capsulatum,
Mycobacteryum
tuberculoso, candidiasis
oral, parte neurológica.
PACIENTE VIH A – 2 PACIENTE VIH B – 2 Dependiendo de las
Niveles de CD4+ entre 200 Niveles de CD4+ entre 200 enfermedades oportunistas
y 499 asintomático. y 499 pero con que tenga tendrá una
sintomatología leve. subclasificación de C1 / C2 /
C3.
PACIENTE VIH A - 3 PACIENTE VIH B - 3
Niveles de CD4+ menor a Niveles de CD4+ menor a
200. 200.

Categoría A Categoría B Categoría C

Linfoadenopatias y Candidiasis, herpes, Candidiasis pulmonares,
asintomático totalmente leucoplasias vellosas. esofágicas, invasión por
citomegalovirus.

Pacientes con VIH presentan aumento de la pigmentación, característica muy común.

Pérdida de cabello, insomnio, alteraciones del estado de humor.

Infección primaria: virus ingresa al órgano linfoide, particularmente linfoide intestinal

siendo importante en el establecimiento crónico y persistente, una de las sintomatologías es
porque presentan cuadros diarreicos a repetición, se cree que hay eliminación del virus a
través de los órganos linfoides principalmente el bazo, el cual conduce a la diseminación
intestinal y luego completamente. Cuando el virus se disemina hay atrapamiento de el a
nivel de los órganos linfoides con infección crónica permanente, hay activación
inmunológica mediada principalmente por citoquinas lo cual hace una replicación acelerada
del virus con destrucción del sistema linfoide y los pacientes presenten leucopenias
significativas.
Diagnóstico.

Prueba rápida a través de ELISA, posee una sensibilidad de un 99,5 %. Hoy en día existe
una ELISA de 4ta generación que permite no hacer la prueba de la inmuno – transferencia
conocida como westerbloo. (Reencuentro de CD4+).

Personas que han tenido contacto con pacientes VIH anticuerpos – ANTI P 24 / RT PCR /
ADN RAMIFICADO (diagnósticos precoces).

Que hacer frente a un paciente.

 Llega el paciente y se le pide detención del VIRUS VIH 1 / VIH 2. Paciente sale
positivo con la prueba de ELISA.

 Paciente sale negativo pero él estuvo en contacto, tuvo un accidente laboral,

paciente en un acto quirúrgico, pacientes violadas sin protección. (Paciente en
vigilancias.) Se les hace la primera prueba y salen negativo. Dentro de 3 meses y a
los 6 meses se les hace nuevamente la prueba y se les da tratamiento retroviral.

o Tratamiento retroviral: si sales negativo paciente y el personal trabajador en

la primera prueba el tratamiento retroviral es por 15 días (para la persona
afectada), con protector gástrico. Después de tomar el tratamiento se les
hace pruebas a los 3 y 6 meses. Si a los 3 y 6 meses sale negativo se
concluye la supervisión, hasta dentro de 1 año. Si en el resultado sale una
barra dudosa se le hace el westerbloo o ELISA de 4ta generación.
o Continuación: paciente se va a westerbloo y sale positivo nos da el
diagnóstico definitivo. El diagnóstico es indeterminado (es decir, esta
dudoso) repetir en 4 o 6 semanas el examen, si sale positivo se le hace un
ELISA para VIH 2, para asegurarnos que el paciente tiene solo VIH 1. Si el
paciente sale VIH 2 positivo se le hace inmuno-transferencia para VIH 2.
Más los CD4+ y la carga viral.

Manifestaciones clínicas.

Manifestaciones generales con evolución de 3 a 6 semanas, con cuadros gripales, otitis,

amigdalitis, cuadro diarreicos con evolución de una semana 15 días que se auto-limitan y
vuelven a aparecer, pérdida de peso, febrículas, aftas, alteraciones neurológicas cambios de
humor, manifestaciones dermatológicas como cambios de color o lesiones puntiformes en
la piel. PACIENTE DE MANERA AGUDA. Puede pasar asintomático durante 10 años.

Después de los 10 años se observa la parte fea de la enfermedad, invasión de los gérmenes
oportunistas. Pacientes con pérdida de peso, anorexia, fiebre, con niveles de leucocitos en
el hemograma de 800 – 700 – 600 sin respuesta inmunológica, presentan anemia marcadas
toleradas crónicas, trombocitopenia, toque renal, insuficiencia renal crónica, proteinurias en
orina, si se llega a la afectación renal se debe ajustar los medicamentos sobre todo los
retrovirales, realizarles un ajuste renal con evolución lenta.

Tratamiento.

Se ataca toda la replicación del virus, el tratamiento viene en 2 pastillas y vienen los 4
inhibidores de una sola vez.

Inhibidores de la transcriptasa inversa, el de la proteasa: son los responsables de hacer la

separación del virus de ARN.

Inhibidores de entrada (no permite que se rompa la membrana del linfocito CD4+ y se
rompa la membrana del virus para que pueda pasar ese ARN.)

Inhibidores de integrasa (su función es no permitir que se alargue el ADN en el linfocito).

Se atacan todos los lugares por si llega a existir alguna resistencia en alguna parte.

No existe vacuna contra el VIH, pero si hay para que ellos disminuyan los gérmenes
oportunistas. Vacuna del VPH (se encuentra en discusión, ya que tiene efectos). Se vacunan
contra neumonías, no hay contra el Neumocitis jiroveci. Si hay para el neumococo. Vacuna
contra la hepatitis (B- C asociado al VHI). Vacuna contra varicela. Vacuna contra la
influenza anual.

Prevención:

Orientación a la población a nivel del ambulatorio referente a la parte sexual. Disminuir la

promiscuidad. Mujeres embarazadas recibe tratamiento retroviral ya que se transmite por la
placenta y se evita la diseminación al feto, no pueden tener parto vaginal sino cesárea
segmentada para evitar más contacto, una vez el niño nace recibe tratamiento retroviral
aproximadamente por 6 meses.

Indicaciones para el tratamiento retroviral.

Paciente en Paciente en Paciente En el Después de

infección aguda. infección crónica. sintomática o embarazo la
asintomática pero exposición.
con niveles de 15 días.
CD4+ por debajo
de 350.
Paciente lo suministra el estado por el programa de transmisión sexual VIH, todo centro de
salud público y privado debe de tener su STOP de tratamiento por accidente laboral, y en
los ambulatorios debe de existir.

El tratamiento se debe tomar antes de las 3 horas de haber ocurrido la exposición.

PROBLEMAS CLÍNICOS EN GERÍATRÍA
Prof. Yorkselyn Herrera / 14 de Julio de 2015

Paciente anciano es aquel que tiene mayor 65 años, el mayor problema radica a los 75 años
sin tener comorbilidad previa, porque si el paciente tiene diabetes esta produce aliteraciones
neurológicas donde puede ser demencia y ya a los 65 años si se complica el diagnóstico.

Diagnóstico es lento, tediosos debe haber mucha paciencia, los pacientes ancianos tienden a
repetir las cosas y responder otras cosas que tu no preguntas. Ellos tienen enlentecimiento
de sus ideas, disminución de la movilidad, disminución de la capacidad de la expresión,
dificultad para comunicarse, tienen problemas de memoria, audición o visión, por lo que
todo lo anterior produce que las historias sean largas y complejas.

El interrogatorio se hace por aparatos y sistemas, por antecedentes, la historia

farmacológica en ellos en extensa (pacientes polimedicados), la valoración funcional y el
examen físico.

Valoración: se realizan las 4 áreas. Parte clínica, funcional, psicológica, social.

Una vez dentro de la historia de la vida del anciano esto se hace fácil, ya que a medida que
se interroga se sacan preguntas de la parte psicológica y social del paciente. Al principio se
hace difícil realizar historias al anciano.

Datos biomédicos

- Diagnósticos actuales y pasados que existen en el paciente (ej. Amigdalitis).

- Datos nutricionales, quien le brinda la alimentación al paciente, que come, quien le
hace la comida.
- Datos farmacológicos, medicamentos indicados, drogas ilícitas y drogas auto
medicadas por ellos (ya que ellos presentan mucho dolor, que la mayoría son
desarrollados psicológicamente). La benzodiacepina si está mal indica puede
ocasionar a la larga que los abuelitos presenten trastornos psicomotriz,
esquizofrenia.
- Datos funcionales: función física, basada en la actividad diaria que el realiza, como
se orienta, si él está ubicado en los 3 planos (tiempo, espacio y persona). Si presenta
alguna discapacidad motora (artrosis de rodilla), si el abuelo se baña, si se enjabono,
si en su baño existe parales laterales. La demencia senil es algo que se produce por
desgaste neuronal, abuelos activos tienen menos probabilidades de presentar
demencia senil. Pueden presentar disminución de la audición, disminución del
habla, disminución de la visión, disminución de la capacidad de adaptación (los
abuelos quieren vivir solos).
 - Datos sociales: historia matrimonial, si está casada, cuantas parejas tuvo, si esta
viudo/a, soltera, si tiene amigo si los visita o no, si la familia lo visita, si tiene hijo y
si lo visitan, si el siente que la familia lo toma en cuenta.
- Datos domiciliados: donde vive el paciente, con quien vive, si su casa es propia o
alquilada, cuantas personas viven en la casa, que patrón o lugar ocupan esas
personas en la casa y cuáles son los recursos económicos que le brindan al paciente.

Evaluación funcional

Aquí se presentan los test

A - Índice de barthel.

http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/barthel.pdf

Se basa en la independencia o dependencia que necesita el paciente para realizar las cosas
(comer, bañarse, vestirse, realizar sus deposiciones, trasladarse de un lugar a otro,
deambular). Con el resultado que dé, se habla con el familiar se puede plantear que el
abuelo tiene una buena capacidad funcional o que tiene una dependencia parcial, se debe
orientar a los familiares a atacar los puntos débiles que presentar el anciano.

B - Escala de lawton y brody:

http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_pr
ocesos_asistenciales_integrados/pacientes_pluripatologicos/08_anexos_pluri.pdf
Habla del grado de dependencia, cuidar la casa, lavar la ropa, preparación de la comida,
compra de la comida, uso del teléfono, del transporte, uso del dinero y de la responsabilidad
con sus medicamentos.

C – Escala de Yesavage

http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_pr
ocesos_asistenciales_integrados/pacientes_pluripatologicos/08_anexos_pluri.pdf

Habla sobre la depresión subjetiva del anciano, solo nos brinda una orientación de cómo
está el estado psicológico del paciente ya que existe otras escalas para depresión en
psiquiatrías.
D – Evaluación social (Familiar) Cuestionario de un agar- familiar (no se entiende bien)

Se le pregunta 5 preguntas al anciano, para saber si son familias funcionales o

disfuncionales.

1- Usted está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando usted presenta
algún problema?
2- Conversa con su familia de los problemas que tiene en su casa.
3- Las decisiones importantes a usted lo toman en cuenta?
4- Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted pasan juntos?
5- Siente que su familia lo quiere?

Aquí se puede concluir que siente el paciente con respecto a su familia si es funcional o
disfuncional.

A su vez se le debe preguntar a los familiares para ver el otro lado del contraste.

Clínicos más importantes.

- Delirio
- DCM 3 del 6 – 10 se obtiene la alteración de la conciencia, disminución de la
capacidad de la atención.
- Cambios de las funciones cognitivas.
- Alteración a corto plazo, en periodos de tiempos y horas y afecta durante el día.
- Demostración a través de historias de las pruebas físicas y de laboratorios donde
hay un efecto fisiológico de una enfermedad.
- Estados depresivos, alteraciones del humor.
- Cambios del ritmo circadiano.
- Demencia: es lo que más se consulta. Fascia primaria progresiva. Se puede
confundir con enfermedades fronto – parietales que son enfermedades isquémicas.
- Enfermedad de Alzheimer:
o Habla espontanea o no.
o Ecolagia
o Neologismo.
o Alteraciones de la gramática.
o Parafasias.
o Nominación
o Comprensión intacta o afecta (léxica o sintáctica)
o Alteraciones en la lectura.
o Reconocimiento semántico.
- Alteraciones de la motilidad (fracturas, artrosis)
- Trastornos sexuales y del sueño propios del anciano.
Coinfecciones y comorbilidad en SIDA
Prof. Carlos Sanabria / 15 de Julio de 2015

Infecciones oportunistas: son patologías infecciosas que aprovechan la depleción del

linfocito CD4+ para instalarse y producir enfermedades.

Linfocitopenia de CD4+ es la que se refleja en los pacientes con VIH, a mayor

linfocitopenia se dará mayor paso a las infecciones oportunista, esto no es indicativo a la
presencia de las enfermedades oportunistas, es decir, no quiere decir de manera automática
que a medida que descienden los CD4+ se dará una enfermedad oportunista, lo que si
aumenta de manera proporcional es la susceptibilidad a esas infecciones (VN de CD4+ 700,
1100, 1200 células por mm3), Ej. Paciente con 50 de CD4+ él puede estar aparentemente
estable sin infecciones oportunistas, lo que si tendrá una susceptibilidad aumentada.

La clasificación se basa en dos parámetros:

1. Tomando en cuanto los parámetros de laboratorio valores de CD4+. Cuando se

tienen menos de 250 CD4+ por mm3 es CATEGORIA 3 (SIDA)
2. La otra se basa en el criterio clínico. Cuando es CATEGORIA C (SIDA) se
menciona alguna entidad como tuberculosis, estreptococis meníngeas,
toxoplasmosis.

 Se pueden encontrar pacientes en categoría 3 sin necesariamente tenga alguna entidad

de la categoría C
 Pero si es difícil encontrar pacientes con criterios para categoría C (SIDA CLINICO)
sin que este acompañado de una categoría 3.

Conclusión: depleción de los CD4+ no significa que pacientes tendrán infecciones

oportunistas, pero si ocasiona una mayor susceptibilidad a ellas.

 Frecuente ver pacientes con SIDA categoría 3 con categoría A – B y no hay C.

 Lo que NO es frecuente es tener categoría C y categoría “1 – 2”.

Entidades oportunistas:

1. Tuberculosis

La tuberculosis asociada al VIH se ve muy frecuentemente, causada por Mycobacterius

tubercolosis el cual clásicamente causa afectación pulmonar pero que dependiendo de la
inmunidad de la persona puede ser extra – pulmonar, cuando se presenta esta se tiene un
criterio C (cuando se tiene tuberculosis pulmonar no es criterio de SIDA pero cuando se
tiene tuberculosis extra – pulmonar ya es criterio de SIDA).
Es una infección que se da previamente a nivel pulmonar, para posterior puede llevar a una
extra – pulmonar. Se refleja como una tos sub – aguda crónica que tiene un proceso febril
de tipo vespertino (nocturna), puede haber expectoración sanguinolenta, hiperoxia, pérdida
de peso, se refleja un desgaste progresivo a medida que la infección avanza. Todo paciente
VIH que tenga la sintomatología anterior siempre pensar en tuberculosis, no siempre
sintomatología respiratoria será tuberculosis pero si pensar siempre en esa posibilidad.

Paciente VIH que llegue al consultorio se debe de ver lo siguiente: manifestaciones

clínicas, y como están sus CD4+. Ya que si esta oligosintomatica ya tengo un motivo para
no colocar tratamiento (citomegalovirus y epstein barr), pero tiene CD4+ 80 (porque
abandono el tratamiento), se debe de colocar tratamiento profiláctico Aciclovir. Si este
mismo paciente en vez de tener 80 tiene mayor de 250 de CD4+ se le coloca tratamiento
sintomático sin antiviral porque seguramente resuelve su situación.

Como se obtiene el diagnóstico:

- Sintomatología.
- Rx de tórax: se puede observar una condensación que por lo general se ubican en las
partes superiores – media de los campos pulmonares y unilaterales.
- BK de esputo 2 o 3 (seriados), se busca bacilos de cocos.
- PPD (tuberculina): se aplica a nivel dérmico y se lee a las 72 horas, se considera
positiva en un individuo VIH cuando tiene 5 mm o más. Paciente con una PPD
positiva pero sin sintomatología da como resultado que el paciente estuvo en
contacto mas no que tenga tuberculosis.
- Cultivo de BK tarda más de 15 días o más.

Si nada de lo anterior sale positivo, se olvidan de tuberculosis y se busca otra causa para la
sintomatología.

Paciente VIH y tiene criterios de tuberculosis, que hacer:

Independiente de los niveles de CD4+ se debe colocar tratamiento ESTANDAR para la

tuberculosis 6 MESES, 2 MESES de terapia inicial que tiene 4 drogas isoniazida (INH),
rifampicina (RIF), etambutol (EMB), pirazinamida (PZA), 4 meses después de drogas
mantenimiento isoniazida (INH), rifampicina (RIF), se respeta sabadp, domingo y dias
feriados. El más micobacterizida es la rifampicina.
 Paciente que no tenga criterio para tratamiento retro viral, se realiza el tratamiento y
seguimiento.
 Paciente con diagnóstico de tuberculosis asociado a VIH, y tiene criterios de
tratamiento porque tiene menos de 250 de CD4+, se aplica tratamiento para la
tuberculosis y se planifica el de retro – viral. Ej. Paciente con neumocitis jiroveci se
aplica su tratamiento y a sus vez su retro – viral. El tratamiento retro – viral es
fundamental y se puede aplicar al mismo tiempo, la única variante es con la
tuberculosis ya que no se puede tener los dos tratamientos. Si se administran los dos
 medicamentos la única manera es sustituyendo la rifampicina por rifabutina, la cual
no se encuentra en Venezuela.
 Continuación de lo anterior, paciente esta comenzado tiene VIH tiene criterios para
tratamiento retro – viral y a su vez tiene tuberculosis, se debe comenzar primero con
el tratamiento para combatir la tuberculosis nada más, y se postergar el tratamiento
para la infección retroviral.
 Actualmente, con el viraday y complera nos permite, 2 meses de tratamiento
intensivo sin retro – virales, pero en la fase de mantenimiento puedo asociar con
algunos de los retro – virales mencionados siempre y cuando no hay
contraindicación, y si la existe se realiza el tratamiento de la tuberculosis sin retro –
virales.
 Todo lo anterior es un paciente que por primera vez va a tomar retro – viral, pero
que pasa si hay un paciente que ya está tomando y se le diagnostica una tuberculosis
se debe suspender el tratamiento por 6 meses. O se realiza lo anterior descrito con
los nuevos retrovirales.
 Conclusión:
o No se puede mezclar tratamiento de la tuberculosis con retro – viral, porque
hay una interacción de resistencia entre ellos específicamente con la
rifampicina.
o Paciente por primera vez, se aplica de una tratamiento para la tuberculosis,
posterior se ve el tratamiento retro – viral.
o Paciente que ya tenía tratamiento se suspende, y posterior se reinicia el
tratamiento.
o Y solo pasa con la tuberculosis, con más ninguna infección oportunista.
Paciente VIH con PDD positivo, pero esta asintomático solo se hace tratamiento
profiláctico con una droga izoniazida 100mg diarios por 3 a 6 meses, pero no se suspende
el tratamiento retro – viral.
Pacientes con VIH que no tienen criterios clínicos ni paraclínicos para tuberculosis ni
tampoco PDD positivo, entonces no tiene tuberculosis, solo se debe pensar en ella si tiene
menos de 50 de CD4+ aun asintomático respiratorio, negativo BK, negativo Rx, PPD
negativo se le debe colocar profilaxis anti – tuberculosa pero se utiliza un macrolido por 3
meses (1500 mg (3tab) semanales en un mismo día a la semana azitromicina), no con
drogas para tuberculosis.

2. Protozoarios asociados comúnmente con VIH :

a. Neumocitis carini (categoría C - SIDA): de ubicación pulmonar.
b. Toxoplasma gondii: de ubicación sistémica, característica en paciente VIH a
nivel del SNC, a nivel encefálico. (Categoría C - SIDA)
c. Cryptosporidium: de infección a nivel intestinal (Categoría C – SIDA).

Paciente con VIH puede tener amibiasis, u otros protozoarios, pero no son para categoría C.

a. Neumocitis carini: protozoario que afecta principal a los pulmones, y a individuos

inmunosuprimidos principalmente por alteraciones de la inmunidad celular.
 Pacientes pediátricos es por enfermedades hematológicas, es raro pero se puede ver.
Clínica: Produce cuadro de neumonitis, son focos dispersos bilaterales, con
infiltrados micronodular con aspecto de alas de mariposa a nivel de Rx, paciente
que tiene fiebre continua, rara vez es con expectoración con sangre, es de rápida
evolución, cuadro clínico es más severo, en la placa se ve el infiltrado micronodular
bilateral en alas de mariposa. Se le realiza bacilo de esputo, y demás exámenes para
descartar tuberculosis. La demostración del germen es difícil, el esputo no es
suficiente, se realiza hasta lavados bronquiales para extra fluidos respiratorios
posterior se le realizan PCR y tinción de giensia, con esto se puede dar el
diagnostico (clínico, radiológico y aún más si el paciente tiene VIH). Tratamiento:
trimetoprim sulfa, 20 mg/kg/peso al día, por no menos de 14 días, si el paciente
mejora y el contaje de CD4+ tiene menos de 250 se debe mantener una profilaxis
con el mismo antibiótico pero de la siguiente manera: 1 tab los lunes, miércoles y
viernes, descanso fin de semana, hasta que se haga un contaje de CD4+ y se refleje
un aumento mayor de 250 CD4+ (ojo el paciente sigue recibiendo su tratamiento
retroviral).

b. Toxoplasmosis: puede provenir de animales domésticos, por lo que no es malo tener

títulos de IgG, en mujeres embazadas se les administra tratamiento de profilaxis con
provamicina. Paciente de VIH con toxoplasmosis es severa, y tiende a atacar al
SNC con LOE, que se puede ubicar en el hemi-cuerpo. Clínica: convulsiones,
trastornos con el estado de conciencia, cognitivo, motor en algunas de sus
extremidades. Estudios: resonancia magnética, nos da una imagen sensible para
catalogarla como toxoplasmosis no refleja una imagen redondeada de diferentes
tamaño cuando colocan contraste en la periferia se vuelve radiopaca (centro oscuro
– borde blanco), serología PCR, punción lumbar de LCR. Diagnóstico: clínica,
imagen y estudios de laboratorio PCR, LCR. Tratamiento: pirimetamina dosis
200mg (8 tab la primera vez), posterior 3 tab diarias por un tiempo no definido si
ese paciente tiene más de 250 CD4+ el tratamiento no será menor a 3 meses este se
acompaña de ácido folinico 15 mg diarios. El tratamiento en un paciente que tenga
menos de 250 CD4+ el tratamiento dura hasta que se le realice 2 CD4+ cada uno
con un espacio de tiempo de 3 meses y en esos resultados estén por encima de
250CD4+. Profilaxis: pacientes que no tengan criterios para toxoplasmosis pero
con menos de 250 CD4+ se administra trimetoprim sulfa forte lunes, miércoles,
viernes, se suspende al llegar a los 250 CD4+.

c. Cryptosporidium: protozoario de ubicación intestinal, criterio de SIDA cuando

aparece en los exámenes de heces. Fácil de revelar, con tinciones especiales.
Clínica: diarreas crónicas, no produce un ataque general, produce cólicos, diarreas
abundantes que pueden deshidratar al paciente, no es sanguinolenta, no produce
 fiebre, es siempre diarrea, hay debilidad en el paciente. Diagnóstico: examen de
heces. Tratamiento: trimetoprim sulfa forte cada 12 horas por 10 – 14 días.

3. Herpes – virus: citomegalovirus y epstein barr. (SISTEMICOS)

Paciente que las tenga no son criterio diagnóstico para VIH, infecciones virales sistémicas,
producen cuadros sistémicos llamados mononucleosis infecciosa, principal mente Epstein
barr, citomegalovirus es para fuerte puede producir daño a nivel hepático, alteraciones
ganglionares, retinitis trastornos visuales. Diagnóstico: clínico, cuadro febril prolongando
con mucho compromiso faríngeo, adenomegalias cervical dolorosas, enrojecimiento en
tórax, cara, hepatomegalia, serología son demostrativos. Tratamiento: dependerá de la
cuenta de CD4+ y su sintomatología, paciente CD4+ menor a 250 y es oligosintomatico se
administra Aciclovir sin embargo ahora se prefiere valaciclovir tab de 500mg se dan 500mg
cada 8 horas por 10 días, en casos severos (citomegalovirus) se utiliza valganciclovir
900mg cada 12 horas entre 10 - 14 días, nunca se deja el retroviral.

Herpes – virus labial, genital. (LOCALIZADOS)

4. Micosis profundas:

Son poco frecuentes. Histoplasmosis se relaciona con los excrementos de aves. Clínica:
síndromes febriles no tan severas, con mialgias y artralgias generalizadas, la Rx de tórax es
como un panal de abejas. Serología de hongos son efectivas. Tratamiento: itraconazol
200mg cada 12 horas por 3 meses o más dependiendo de la evolución del paciente, para
casos complicados se utiliza anfotericina b.

Criptococo meníngeo (diagnóstico de SIDA), itraconazol 200mg cada 12 horas por 6 meses
a 8 meses o por más tiempo.

Infecciones por candida albicans son muy comunes en pacientes con o sin VIH. En
pacientes con VIH son comunes en el tracto digestivo cándida oral, digestiva, esofágica
(criterio de diagnóstico de SIDA), orofaríngea (Criterio B, no es criterio de SIDA), ambas
se pueden tratar con fluconazol 1 capsula diaria por 21 días.
Infecciones de Transmisión Sexual
Prof. Carlos Sanabria / 16 de Julio de 2015

Proceso infeccioso adquirido a través de las relaciones sexuales. Entre ellas

tenemos:

Blenorragia o gonorrea:

Neisseria Gonorreae o gonococo: Diplococo Gram – IC granos de café. Es +

sintomático en hombre que en mujer.

Clínica: 3-5 días luego de la relación aparece:

 Hombre uretritis con disuria acompañada secreción espesa purulenta (aumenta con
presión en glande). Puede complicarse en epididimitis, orquidimitis, y/o prostatitis.
 Mujer suele ser oligosintomática, facilitando condición como transmisora. Aparición
en endocervix o vagina flujo purulento y dolor. Puede complicarse en bartolinitis y/o
endometritis
 Ambos Fiebre, mialgia, monoartritis (rodilla). Dependiendo de la modalidad de la
relación puede aparecer Rectitis o abscesos anales o perianales. Faringitis.
Diagnóstico: examen directo y cultivo a la secreción. Siempre debe haber relación con la
clínica!!

Tratamiento: iniciando/complicado

Penicilina g o bezatínica 1200000 ui. Asocia penicilina procaínica 400000 u 800000 12h 2
días antes de la pen g.

B-lactámicos: Ampicilina o amoxicilina 2 gr STAT. 500mg amoxicilina 8h o ampicilina 6h

por 7 a 10d

Quinolonas (alergia B-Lac): Ciprofloxacina o levofloxacina 1gr STAT. 1gr OD por 7 a 10d

Clamidiasis:

Chlamydia Trachomatis. Casi siempre asociada al gonococo. Uretritis no

gonocócicas

Clínica: 2 sem luego relación:

Disuria leve a moderada, secreción blanquecina o leucorrea clara. Pápulas que ulceran en
glande o surco balano prepucial (H) labios menores o inicio conducto vaginal (M), no
dolorosa, prurito. Complicada en inmunocomprometidos o prolongada sin tratamiento con
linfogranuloma venéreo (adenitis inguinal unilateral o bubón), Edema linfático en MI hasta
elefantiasis.

Tratamiento: iniciando/complicado

Tetraciclina: Doxiciclina 100mg 12h x 5d. Prolongar 21d

Tratamiento Gonococo y Clamidia: recomendado tratar de manera profiláctica

Macrólidos: Azitromicina 2gr STAT

Tratar a pareja o parejas profilácticamente!!!

Vulvovaginitis:

Inflamación de vulva y vagina que se acompaña de secreción. Puede ser causada

por:

 Tricomona vaginalis: Disuria, dispareunia, prurito, flujo verdoso mal oliente.

- Tratamiento: Óvulos metronidazol 12h por 5d o secnidazol 2gr STAT.
 Cándida albicans: gran prurito externo e interno, leucorrea.
- Tratamiento: Óvulos Canestem OD por 5d y fluconazol 150mg STAT.
 Haemophilus vaginalis: flujo claro turbio, grisáceo.
- Tratamiento: Azitromicina 1gr STAT y duchas vaginales.

Vaginosis bacteriana:

Alteración de la flora vaginal, donde el lactobacilo es reemplazado por Gardnerella

Vaginalis.

Clínica: Flujo transparente con olor a pescado. En reacción con KOH hay efervescencia y
olor a empeoramiento del olor a pescado

Tratamiento: Secnidazol 2gr STAT y duchas vaginales.

Sífilis:

Treponema pallidum.

Clínica: presenta 3 periodos, que progresan en falta de tratamiento.

 Primaria (aguda): después de 2 sem a 1 mes (extraordinariamente 2 o 3 meses) casi

siempre aparece chancro sifilítico (único, duro, <1cm, limpio, bordes definidos,
 indoloro) en glande, prepucio, surco BP (hombre) vulva, labios menores, orquilla
vulvar (mujer), ano, mucosa oral y Adenitis bilateral. desaparece a las 2 sem.
 Secundaria o secundarismo: roséola sifilítica (erupción maculo-papular, 1 a 3 cm, rosa
pálido en tronco, parte proximal de extremidades, cara, manos y pies), Alopecia, caída
de cejas. Casos severos mialgias, artralgias y adenomegalias generalizadas,
meningismo. Desaparece en 2 o 3 sem
 Terciaria (crónica): luego de 10 o 15 años de primer contacto sin tratamiento, hay daño
tisular mayormente irreversible. Gomas sifilíticas (nódulos, 3cm, gomoso, piel
extremidades o subcutáneo, no dolorosas, única o multiples, pueden abcedar y drenar
liquido seroso), neurosifilis (hipotrofia de sustancia blanca y ganglios basales),
confundible con alzheimer, sífilis cardiovascular (endarteritis aorta y grandes vasos
cayado aórtico, aneurisma importante del cayado)
Diagnóstico: 2 VDRL+ con títulos > 1/4 diluciones. 2ª aumenta y 3ª <1/16; repetir post
tratamiento <1/4 dil. En caso de dudas recurrir a STA absorbido que es más específico.

Tratamiento:

Penicilina bezatínica 2400000ui IM 1 semanal x 3 sem, se puede prolongar a 5 o 6 sem

Tetraciclina (alergia): Doxiciclina 200mg 12h 10 días

Fiebre de Origen Desconocido
Prof. Santina Abreu / 20 de Julio de 2015

Petersdorf y Beeson:

Episodios > 38° C por < 3 semanas sin foco infeccioso u originario de la fiebre.

Actual:

Clásica: >38,3 estudios inteligente y cruento durante 3 consultas o una semana sin llegar a
el diagnostico

Nosocomial: pacientes agudamente enfermos ingresados, cuyo motivo de ingreso no fue

febril y empiezan a desarrollar fiebre, entre día 3 y 10, después de eso se llama fiebre tardía
nosocomial. Causa más común patógenos intrahospitalarios, en casos como:

 Paciente encamado: Neumonía

 Tromboprofilaxis inadecuada: tromboembolismo pulmonar
 Pacientes invadidos: catéteres urinarios (sondas de folen), acceso venoso central
 Instrumentación quirúrgica: infección de herida operatoria, pancreatitis (quistes)
 Antibioticoterapia prolongada: cefalosporinas de 3ª y 4ª generación, Clindamicina

Neutropenica: Deficiencia de la inmunidad humoral

 aspergillus fumigatus,
 hongos sistémicos: candida,
 corticosteroides crónicamente: prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona
 TBC: miliar, pulmonar intersticial, cutánea, intraabdominal, urogenital

HIV/SIDA:

 Micosis sistémica: cándida histoplasmosis aspergiliosis

 Parasitarios: toxoplasma
 Farmacológica: antirretrovirales, anticonvulsivantes (Fenitoina, Carbamazepina) antibióticos
(cefalosporinas, Clindamicina, metronidazol), inhibidores de monoaminooxidasa
(Parkinson)

Estudio Inteligente y Cruento:

Esto es tema del especialista, pero como medico general Se debe comprobar que la fiebre es
real y tener conocimiento del tema. Este consta de:

 Amplio interrogatorio: hábitos psicobiológicos sexuales, factores epidemiológicos

 Buen examen Físico: marca BSG
 Hemograma, VSG, PCR, Serología viral más común (citomegalovirus, etc)
 Cultivos: sangre, orina, exudado faríngeo
 Tomografía
 Gammagrafía y Endoscopia
 Laparotomía y biopsia seriada (cruento)
 Tratamiento empírico antibioticoterapico, antifimico, AINES. Si cede, inmunológico o
reumático
 Tratamiento corticoesteroides
 Tomografía con emisión de positrones

DATO: FOD puede preceder a una neoplasia hasta por 10 años. 10% quedan con fiebre y sin
diagnóstico, tomografías anuales.
Sepsis, Shock séptico.
Prof. Esbery Alvarez / 21 de Julio de 2015

Sepsis.

- Lavado de manos importante realiza, antes y después de la manipulación y cuidado

del paciente.
- En nuestro país no existen áreas de aislamiento.
- Embaraza de 21 años de edad, 12 semanas de gestación, se le realiza un aborto, hay
sangrado vaginal, se termina realizando un histerectomía se traslada a UCI, paciente
muere a las 24 horas, los estudios postmorten revela que hay presencia de bacterias
gram + Clostridium perfringes. Causa de la muerte EL ABORTO. SINDROME DE
MONDOR.
- Campaña: Pacientes con sepsis son más importantes que las enfermedades del
corazón, neurológicas, a su vez el costo de tratamiento es el mismo. Para el 2020 se
tiene:
o Disminuir los casos de sepsis.
o Aumentar la supervivencia en adultos.
o Mejorar el tratamiento rehabilitador.
o Aumentar la transmisión de información.
- Para 1991 se comienza a definir la sepsis.
- Las pancreatitis, también pueden dar sepsis, ya que produce una respuesta
inflamatoria por un problema infeccioso o no.
- Sepsis: condición en la cual vamos a tener una respuesta inflamatoria sistémica ante
un proceso infeccioso (bacterias, virus, hongos, protozoarios).
- Paciente con Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
o Temperatura mayor a 38 ° o <36, no solo paciente debe tener fiebre sino
también hipotermia (edad, inmunológicamente, gérmenes)
o FC >90 latidos por minutos
o FR >20
o Leucocitosis con neutrofilia o leucopenia con neutrofilia o formas inmaduras
(blastos mayor a 10%).
- Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica frente a un cuadro de
infección.
- La sepsis grave: es aquella que se acompaña con disfunción orgánica, por lo que se
tendrá hipotensión arterial con una presión sistémica PAS <90 mmHg o
disminución de más de 40 mmHg de la basal. VN: 120/80 mmHg. El paciente debe
saber su presión arterial normal según la edad y el sexo.
- Shock séptico sepsis severa con hipotensión que no va a responder (a la
administración de líquidos) a reanimación adecuada de líquidos, requiriendo drogas
 vasopresoras (disfunción circulatoria). OJO hay que tener cuidado con pacientes
que tienen falla renal, monitorear pacientes.
- Síndrome de disfunción multiorganica: alteración progresiva de la función de los
órganos de un paciente, con enfermedad aguda grave, en donde es incapaz de
mantener si homeostasis sin intervención terapéutica

- La severidad dependerá de si es una herida, tipo de infección.

- Capacidad de cada persona de responder al problema.

Dijo en esta parte que iba a colocar un caso clínico.

- Proceso infeccioso DOCUMENTADO (eco cardiaco, un gran pero esto es para el

tratamiento, un cultivo si un hemocultivo. Lo importante es documentar para poder
decir que es sepsis.
 - Hipoperfusión tisular se dará por aquel paciente que tenga ácido láctico
aumentando, oliguria o presentara trastorno de la conciencia.
- Shock séptico se piensa en hipotensión, ya sea por falta de líquido, por quemaduras,
diarreas o hemorragias, en este caso es por PROCESO INFECCION EL CUAL
PERSISTE AUN CUANDO SE HACE LA REPOSICION DE LIQUIDOS, por lo
que se utilizara drogas vasopresoras.
- Inmunología: cuando se tiene cualquier lesión se presentara citoquinas, una
respuesta inflamatoria inicial, leucotrienos, histaminas, SIGNO DE FLOGOSIS
(rubor, calor, aumento de volumen). Los gérmenes tendrán una estructuras que son
los responsables de desencadenas una respuesta en el organismo. Lípido A es una
endotoxina causante de la respuesta inflamatoria en el organismo, la posee los Gram
negativos.
- Óxido nítrico: responsable de la vasodilatación, y a su vez de que el paciente
permanezca con hipotensión porque no hay nada que lo inhiba.
- Nivel endotelial: daño a nivel endotelial distal.
- Respuesta humoral: coagulación, y fibrinólisis. Debe haber un equilibrio en la
coagulación.
- Alteración de la permeabilidad: pacientes tendrán trombosis extra vascular,
sangramientos.
- Anemia: paciente sin defensa para batallar ante el cuadro multiogranico que se
presenta.
- Síndrome de disfunción multiorganica:

Criterios que se plantearon para establecer pronostico en el paciente.

- Fases de reanimación
- Hipermetabolismo
- Insuficiencia orgánica múltiple: su aparición depende de las condiciones clínicas del
paciente.
PIRO: Establece la predisposición del paciente según sus características particulares, la
infección el tipo de infección, donde se produce, la respuesta del organismo ante el
problema y la disfunción orgánica.
 - Manifestaciones generales.
- Temperatura
- FC
- FR
- Trastornos de conciencia.
- Presencia de edema o diuresis o balance hídrico (+/-)
- Valores de glicemia, por encima de 140 en ausencia de diabetes.

Hipoperfusión tisular: lactato – oliguria – trastornos de la conciencia.

Íleo metabólico / paralitico: por los trastornos metabólicos que existen.

Se realizan las que están en negritas, pero la mayoría no se realiza en el HCM. Por lo que
uno se basa en la clínica inicial del paciente.
Campaña contra la sepsis.

- Diagnostico inmediato las 5 primeras horas. Administración de líquidos.

- Dentro de las 6 horas si se mantiene la hipotensión, administrar vasopresores.
- Medir presión venosa centra 8 y saturación venosa de 70%.

- La administración de líquido se hace de 20 – 30 ml de solución cristaloide (tener

cuidado con las patologías previas que tenga el paciente renal, cardiaca).
- Mejorar la oxigenación, con concentrado globular dependiendo de la causa.
- Gases arterias define si se coloca ventilación al paciente.
- Se debe utilizar una mezcla que sea bactericida (terapia empírica) revisar las 24
horas posteriores la evolución del paciente.