Reet echt Gee ee ate Nie aed - Luts: ef mejor del muindo eft todo. ,) Prevalencia de los trastornos del estado de en ee a ro Meee ecg Res Didloge entre. Beck e Irene Lo ech Eni Trastornos del estado de animo LR LL mi cuerpo es inhabitable. Se Cede Dr mae ee cion y furia. En el espejo veo a una criatura Ud eM AL a Le Ea ea eon Ty PeedRecuerde fo sucedido durante el iltimo mes de su vida, Tal vee patezca normal en durante la semana, socializd durante el fin de semana ya ratos pensé en el fituro, Tal ver haya antcipaclo con cier nichos aspectos, studi to placer las prximas vacaciones eseolares,o que ver aun viejo amigo o pretendiente, Pero quizi, en algiin momen to durante el mes, también sintis una forma de depresin, pues rompid con ef novio 0 la novia 0, peor ain, alguien cereano a usted muri, Piense en sus emociones durante este periodo, ;Se sinti triste? Tal vez recuesde haber Horido. Quiza se sintié apatieo y parecia no poder reunir la energia para salir con los amigos. A lo mejor se siente de esta forma de ver en cuando sin que pueda hallar una buena razén para ello y sus amigos piensan que usted es tempera mental. Sies usted como la mayoria de la gente, sabe que ese estado de sinimo se le pasar, yen uno o dos dias volver a ser como siempre. De hecho, si munca se deprime y siempre ve s6lo lo bueno de una situaciéin, podria ser mas destacable que si se deprimiera de vez en cuando Los sentimientos de depresisn (y alegria) son uni- versales, lo cual hace que sea mny dificil entender los trastomos del estado de animo, trastornos que pueden ser tan inhabilitantes que el suicidio tal vez parezea con nacho una mejor opcisn que vivir, Considere el caso de aa Piense por un momento en su propia experiencia con la depresién. ;Cusles son los principales factores que mar- can la diferencia entre sus emociones y las de Teresa? Resulta claro que la depresién de Teresa estaba fuera de los mirgenes de la experiencia normal por su intensidad y ddaracién, Ademis, su depresion grave 0 “clinica” interfisi6 de forma importante en su capacidad de funcionamiento. Teresa Depresién estacional ‘Teresa, una chica de 16 afios,atractiva pero muy timida, llegé a nuestra clinica con sus padres, Durante varios aos habia inveractuado pocas veces com alguien que no fuera de su familia causa de una considerable ansiedad social. Ira case le resultaba muy difcl y, a medida que sus contactos sociales disminuian, su vida resultaba més vacia y monétona. A los 16 afios, una depresion profun- dy generalizada nublé su existoncia. He aqui cémo la descrbié posteriormente. La experiencia de la depresién es como caer en un hhoye profundo y oscuro del que no puedes salt Gri- tas al caer, pero parece como si nadie te escuchara Unos dias resurges sin haberlo intentado siquiers: ‘otros, desearas tocar fondo para no valver a caer de nuevo. La depresién afecta la forma en que interpre= ras los sucesos Influye en emo ce ves a ti misma y Trastoruas del estado le dime — 201 fen cémmo ves a los demis. Recuerdo haberme obser- vado en el espeo y pensar que era la critura mas horrible del mundo. Luege.con el tiempo, cuando es- tas ideas volan, aprendi a recordarme que no habla tenido esos pensamientos ayer y probablemente no fos tendria mafara después. Es un poco como es- perar 2 que haya un cambio en el cima. Sin embargo, los 16 afos, en lo mis profundo de su desesperacién, Teresa no tenia tal perspective, Con frecuencia loraba durance horas al cerminar el dia. Du rante el aio anterior habia empezade a consumir aleo- hol, extrafamente con el consentimiento de sus padres, pues las pastas recetadas por el médico de la fata no sgeneraron singin beneficio. Un vaso de vino en la cena surtié un efecto temporalmente tranguilzador en Tere- sa, y tanto ella como sus padres, en su desesperacién, tenian la voluntad de probar cualquier cosa que hiciera de ella una persona con mejar funcionamiento, Pero no bastaba con un vaso. Bebia cada vez més a menudo, Co: rmenzé a beber para dormir Era una forma de escapar a lo que sentis:"Tenfa muy pocas esperanzas de un cambio Psitivo, No creo que nadie cercano a mi cwviera espe- ranaas. Me sentia molest, ciniea y con un gran dolor ‘emocional”. La vida de Teresa sigié una espral descen- dence. Durance varios afios, Teresa contemplé el sucidio como solucion a su desdicha. A los 13 aiios, en presen- cia de sus padres, manifesté estos pensamientas 3 un pie cBlogo.Sus padres loraran.y versus lagrimas afecté més profundamente a Teresa. Desde ese momento, nunca ex- presd sus pensamientos suicidas de nuevo, pero éstos continuaron, ‘Ala edad de |6 aos, habia aumentad su obsesion por la muerte, ‘Creo que se trataba sblo de agotamiento Estaba cansa- dade enfrencar la ansiedad yf depresion todos los das, Pronto me hallé tratando de cortar los pocos vineue los incerpersonales que tenia, con mis amigos cerca- nos, con mi madre y con mi hermano mayor. Me resultaba casi imposible hablar con alls, Estaba mo- lesa y me senta frustrada todo el tempo. Un dia lee guéal limite. Mi madre y yo tuvimos un altercado por alguna minucia, Fuia mi habtacion y me bebi una bo- telia de whisky 0 vodka o cualquier otra cosa que os- tuviera bebiendo en ese entonces. Bebi tanto como ime fue posible, hasta el punto de no sentir nada cuan- cdo me pelizcaba. Luego saqué un cuchillo muy afi do que guardaba y me hice un profunde corte en la rmuteca, No sene{ nada, pero el calor de I sangre me recorrié la mano, La sangre mané y cayé en el suelo junto ala cama ‘en la que estaba acostada, De pronto me di cuenca de ‘que habia fllado y que eso no bastaba para causarme ln muerte.Me levanté de fa cama y empect a reir Tra- 16 de derener la hemorragia con unas gasas. Me man- ‘uve en calma y alarmantemente complacia. Ful has- ‘ala cocina y lamé a mi madre. No puede lmaginae ccémo se sintié cuando me vio fa blusa y los pantalo- nes lenos de sangre. Era asombroso que olla estuvie- OMTES-Paraninto202 Capitulo 6 ‘Traitornos del estate de dn ra tan tranquil. Me pidié que le ensefiara el corte y dijo que no dejaria de sangrar solo, que necestaba ir al médica de lamedlato, Recuerdo que el médico me inyects novoraina en la herida y que coment que debis haber uilizado un anestésico antes de cortar- me, No senti la iryecein ni as suturas. Después de esto, los pensamientos suicidas se valvieron mis frecuentes y mucho més reales. Mi pax dre me hizo prometerle que nunca lo haria de nuevo, y lo hes pero tal promesa no significaba nada pars ‘mi, Sabia que era para alivar su dolor y sus temores 17 no los mios,y mi absesién por la muerte continud, Por titimo, a la depresin elinica Ia acompaiian diversos sintomas paivaldgives y fsicos Por sus consecuencias a veces trigieas, necesita dlesarrollar una comprensién tan completa como sea po- astornos del estado de dnimo. En las se ciones siguientes deseribiremos la forma en que diversas sible de los experiencias y sintomas emocionales se interrelacionan, para produecirtrastornos espectticos del estado de snimo. Ofreceremos descripciones detalladas de distin- tos trastornos de esta clase y ext- minaremos los diferentes critetios que los definen, Examinaremos la relacién de la ansiedad y la depre- én, y las casas y el tratamiento de los trastornos del estado de sini mo. Coneluizemos con un anlisis del suicio. Perspectiva general de la depresién y la mania Los tistornos descritos en este capitulo se han clasificw do bajo varias categorias generales diferentes, como “tras- ivos’,"urastomos afectivos" o incluso “newro~ Desde el DSM-IILR, estos problemas se hhan aymupaclo bajo el titulo de trastornas del estado de dinimo, pues se caracterizan por marcadas desviaciones dal estado dle énimo Las experiencias fundumenrales de depresion y mania conforman, ya sea en forma individual o en conjunto, los nimo. Describiremos cada estado y analizaremos sus contribuciones los diver= sos teastornos de esta clase. Lutego, explicaremos breve mente los criterios adicionales de definicién, caracteristi cas o sintomas que definen trastonnos coneretos. Ta depresién de mayor gravedad y diagnosticada mis 4 menudo se llama episodio depresive mayor, Los diferentes trastornos del estado de © TES-Paraninto Extaba en el tiltimo ato de secundaria cuando tuve mi primer ataque de enfermedad maniaco- depresiva; una vex que comenzs el asedio, perdé el juicio bastante rapido. ios del DSM-IV indivan que se trata de un estado de {inimo deprimido en extremo que dura al menos dos se- ‘manas ¢ incluye sintomas cognitivos {como sentimientos de poca val y de indecision) y funciones Fisicas alreradas {por ejemplo, patrones de sueio alterados, cambios signi~ ficativos de aperito y de peso o una péndida de energia muy notable) hasta el punto de que la mis ligea actividad, 6 movimiento exige un esfuerzo abrumador, El episodio se acompatia generalmente de una marcada perdida de in- terésy de li capacidad de experimentar cualquier placer de la-vida, incluidas las interacciones con la familia 0 bos ami- {40s los logros laboraleso escolares (la incapacidlad de ex- perimentar placer se denomina amfedonia). Aun cuando todos los sintoms son importantes, pruebas recientes st- givren que los cambios fisicos (a veeeslmados somiticos © sintomas segetaives) son firndamentales en este trastor- no (Buchwald y Rudick-Davis, 1993; Keller eal, 1995), pues sefalan mareaclimente un completo episodio depre- sivo mayor, Como promedio, la durucién de tal episotio, sing se atiende, es de alrededor de nueve meses (Eaton ef «al, 1997; Tallefson, 1993) EL segundo estado fundamen tal en log trastomos del estado de finimo se caracteriza por jibilo, di chi o euforia anormalmente exage- rados. En la mania, ls individuos halla un placer extremo en eval aquier actividad; de hecho, algunos pacientes comparan sus experiencias cotidianas de mania con un orgasmo contiauado, Se vuelven extraorina- riamente activos (hiperactivos), ne- cesitan dormir muy poco y €s posi- ble que hagan planes grandiosos, con Ia idea de que pueden lograr ccalyuier cosa que deseen. Su habla por lo general es muy ripida y puede llegar a ser incoherente, pues el individuo esti tritando de expresar demasiadas ideas emocionantes al mismo sempos esta caracterstica se denomina fxg de ides Los criterias del DSM-IV para un episodio maniaco exigen uns duracibn de solo una sernana, y de menos sl cpisodio es lo bastante grave como para requetir hospitali- vzacin, Esta se podria dar, por ejemplo, si el individuo se centreyara a ust comportuniento autodestructivo de com- pri, endevdléndose eon una cantidad importante de dinero con Ja expectativa de contar con una fortuna al dia siguien- te. La ivitabilidad esa menudo una parte del episodio ma- niaco, por fo comin cerca del final. Lo paraddjico es que estar ansioso 0 deprimido es también una parte comin de Ja mana, como se deseribe mis adelante. La duraci6n pro~ medio de un episodio maniaco sin tratamiento es de tes & seis meses (Angst y Sellar, 2000). EL DSM-IV también define un episodio hipoma- ninco, versisn menos grave de un episodio maniaco que nno genera un deteriora marcado en el funcionamiento so-trastorus del estad de dniona 203 tabla DSM-IV-TR Criterios Diagnésticos para el Episodio Depresivo Mayor 'A). Presencia de cinco (0 mi) de los siguientes sintomas durante un periodo de 2 semanas, que representan un cambio es- pesto ala actividad previa; uno de los sfutomas debe ser 1. estado de énimo depresivo, 2. péndida de interés 0 de i capa- cidad paca el placer [Nota:Nl inhi los tomas que son clatamente debidos a enfennedad médica a ideas delrantes o alucnacoses no congruees cos el stad de ini. 1, Bstado de énimo depresiv la mayor parte del dia, asi ada dia sgn Io iia el prupiosujeto (por ejemplo, se sien- te triste 0 vacio) ola observacisn realizada por otros (por ejemplo Tlnto). Nota: en los nits yadolescentes el eatado de dsimo puede serinitabl 2. Disminucion acusada del interés o de la apa de dia (sin refiere el propio sujetou observan las dems) 3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen, o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de mas del 3 del peso corporal en un mes),0 pérdida o mumento del apetto casi ead di Jos aumentos de peso esperabl Iasorio 0 hipersomnia cada dia 5. Agitacia 0 enlertecimiento psicomotores casi cada dia (observable por los demas, no meras sensaciones de inquie- tud 0 de estar enlenteacido}. 6. Tatiga opésdida de enengi casi cada da 7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesvoso inapropiados (que pueden ser delrantes) casi cada dia (no Tes sit ples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo}. 8. Disminocion de la capacidad para pensar o concentars,o indecsin, casi cada dia (a sea una atibucign subjetiva 0 una observacisn sera), 9. Ponsamientosrecurrenes de muerte (no slo temor ala nue ‘uma tentativa de suicidio o un plan especifico para suiidase lad para el placer en todas o casi tovis las actividades, la mayor parte Nota:en nifos hay que valorar el facaso en lograr Sdeacion suicida recurrente sn un plan especifico 0 B) Los sintomas no cumplen los criterias para un episodio mist. ©) Los sintomas provocan malestar cliaicamente significative © deteriro social, laboral o de otras fe actividad del individuo, as importantes de la D) Los sintomas no son debidos a los efectos fsiolgicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicarnen to) ona enfermedad médica (por ejemplo, hipotiridisme) E) Los sintomas no se explican mejor por presencia de un dueo (por ejemplo, después dela pésdida den ser quedo} los sintorbas persisten dorante mas de dos meses 0 se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones rmésbidas de inutilidd, idea sic, sintornas pscicns 0 elentecimiento picomoton Frente DSMEIV-TR APA 2000 cial u ocupacional (Ajpo significa "inferior"; por lo tanto, el mania sufte un frastorno del extade de dame dipolar pues episodio esti por debajo del nivel de un episodio mania- va de un “polo del continuo de depresion y mania al co). Un episodio de esta naturaleza no es por fuerza pro- otro, y vuelve al primero. Sin embargo, esta-eategoria es bemsitico en si mismo, pero contribuye a la delinicién de algo engaiiosa, pues la depresidn y la cuforia tl ver no se Jos trastorrios del estado de animo. hallen en extremos opuestos del mismo estado de dnimo, de hecho, aunque relacionados, a menudo son mas 0 ime nos independientes. Un individuo puede experimentar sintamsr manlions perosentinesten dearinido.o ansio~ AS Estructura de los trastornos {)"y hsuw emu Pata combine ln episodio del estado de animo disforico maniaco o mixto (Angst y Sellaro, 2000; sidy, Forest, Murry y Curvoll, 1998; Freeman y McElroy, Se dice que los individuos que experimentan depresién ¢ 199; McElroy ef at, 1992). El paciente por lo comin var, _ experimenta sintomas de mania como haber perdido el mania sufren de-un trastorna det estado de dno uni pues su dnimo permanece en un “polo” del continuo de” control o ser peligroso,y se deprime o se vuelve ansioso depresién y mania comiin. En virtud de que la mania por por ello, Las investigaciones 1 co frecuente, casi todos los que pade-_episodios maniacos se catacteria res sugieren que los si misma es m) por sasgos disforieas cen un trastorno del estado de dnimo unipolar suften de _(ansiosos o depresivas) dle manera mas comen de lo que dpresisn unipolar. Quien alterna entre la depresidn ya “'se pensaba, y que la disforia puede ser grave (Cassidy cr © TES-Peraninio PAV VUTO DOD U UD LET ETUDE UU ENN S PEEP PELE‘Prastornes det extade de dximo tabla DSM-IV-TR_Criterios Diagnésticos para el Episodio Maniaco A) Un periodo diferenciado de un estado de inimo ‘anocmal y persstentemente elevado, expansivo 0 initable, que dura al menos una semana (9 cualquier \duracin si es necesaria la hospitalieacin). B) Durante el periodo de alteravion del estado de fnimo han persistido tes (o mis) de los siguientes sintomas (cuatro sel estado de dnimo es slo ieica- ble) y ha habido en un grado significative: 1, Antoestima exagerala 0 geundiosided, 2. Disminucién de la necesidad de dormir (por cjemplo, se siente descansado tas slo 3 horas Ue sue). Mis hablador defo habitual o verborrio 4. Fagn de ideas 0 experiencia subjetiva de que pensamiento esté aceenido, 5. Distraimiento (par ejemplo, la atenciin se des- via demasiado ficilmence hacia estimulos exter- ‘nos banaleso irelevantes) 6, Aumento de i actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo Jos estudio, 0 se- sualmente) 0 agitacion jsicomoror, 7. Implicacim excesva en actividades placenteras que tienen un alto potencal para prodacir con- secuencias graves (por ejemplo, enzarzare en compras irrefrenables,indiscreciones sexuales 0 inversioneseconémicasalocada). ©) Los sintomas no cumplea los eriterios par el eps dio miro. D) La alericin del estado de nimo es sufcientemen- te grave como para provocar deteriovo labor 0 de las actividades sociales habituales 0 debs relaciones con los dem, o para necesita hospitalrain con el fin de prevenic los datios a uno exismo 0 a os dems, 0 hay sintomaspaiebticos ) Los sintomas no son debidos alos eects fioligi- os ditectos de una sustansia (por ejemplo una droga un medicamento voto tratamiento) nia un enfermedad médica (por ejemplo, hipertisidismo), ‘APA 2000 Frente diosidad o la elevada sutoestima que acomp: estados de dnimo. Una persona puede mostrarse irritable y festar fia de ideas. En realidad, es mis comin ver pacientes con una combinacién de sintomas & Trastornos depresivos Descripcién clinica El rrastorno del estado de dnimo mis ficil de teconocer es el trastorno depresivo mayor, episodio tinico, que se define por la ausencia de episodios maniacos o hipoma- aacos antes o durante el episodio, Suhemos ahora que es poco freeuente que se dé un solo episodio depresivo ais Indo en la vids (Angst y Preizig, 1995; Judd, 1997, 2000, Mueller e¢ al, 1999 Solomon etal, 2000}. tabla DSM-IV-TR Criterios Diagnésticos para el Trastorno Depresivo Mayor, episodio dinico A) Presencia de um inieo episodio depresivo mayor. B) Bl episodio depresivo mayor no se explica mejor por 1a presencia de un trastorno esquizoafectvo y no esta fuperpucsto a una esquizofenia, un tastorno esqui- ‘ofreifoome, un trstorno delirnte o un trastorno sictica no especificado, ©) Noncase hit producido un episodio maniaco, un epi- Sodio mixto 0 un episodio hipamaniaco, Nota: esta cxclusin noes aplicabl si todos los episodios simi- Jares ala manta, 2 los episodios mixtos oa I hipo- ‘mania son indueidoe por sustancas 0 por tatamien- tos, os ge deben a ls efectos Fisiolbgicos dinectos de uni enfermedad médica Codifcar &l estado del episodio actual o mis reciente 0 Leve 11 Moderado .2 Grave sin sintomnas psicsticos 3 Grave con sintomas psicsticos <4 En remisin parcil/en rerisién total 9 Noespecifieado : Expefcar (ata el episodio actual o para el ms reciente): «al, 1998). EI individuo excepeional que sufie silo de [Pass C1E-9-MC Especificuciones de gravedad/psico- episodios maniacos también entra en los eriterios del sisemisiin) trastorno del estado de animo bipolar, puesto que lx ex Crénico Periencia demuestra que puede esperarse que este indivi Con sitomsascataténicos duo se deprima en un’ momenta posterior (Goodwin y Con sintomas melancdlicos Jamison, 1990), * Con sintomas aipicos a depresion y Ia mania pueden diferir de una perso- De ini nia aotra en téeminios de a gravedad, el curso (ola frecuen- ia con la que suclen reapateeer) yen ocasiones, la gran © NTES-Paraninfo en el posparco Fuente DSMAIV-TR APA 2000,eee eee eS SEE U LETS MAULLLLUCET ULE T TELL Wientras lo esperaba la nova, Abraham Lincoln sufia un episodio Aepresivo tan fuerte que fue inapar de proseuir con la boda hasta vatos das después Si se dan dos o més episodios depresivas mayores separados por un periodo de al menos dos meses, durante los cuales el individuo no se deprime, se diagnostica un trastorno depresivo mayor recurrente. Sino, los crtesios son los mismos que pata el trstorno depresivo mayor de episodio tinico, La recurrencia es muy importante para el rondstico del curso futuro del trastorno, lo mismo que par con una depresin re Jegir los tratamiientos ientes. Los individuos irente mayor por lo comiin tienen un historial familiar de depresiin,a diferencia de las pe sonas que experimentan episadios nicos. En cerca del 8544 de os casos de episodio inico, In persona expesi- menta posteriormente un segundo episodio y, por ende, satisfce los crterios para el trastorne depresivo mayor recutrente (Judd, 1997, 1999; Keller, Lavori ef al, 1992; Solomon cf af, 20012) segiin indican estudios de segui- mento de hasta 15 aftos, Por este hallazgo, y otros que revisaremos mas adelante, en los iltimos afios los cient cas clinicos han llegado & la conclusidn de que la depre sion unipolar casi siempre es una condicién erénica que cece y dismninuye con el tiempo, pero que pocas veces ddesaparece. Lac res a lo largo de amplia muestra, el 25% experiments seis o mis episodios (Angst, 1988; Angst y Preizig, 1996). La duracién media de los episodios depresivos mayores recurrentes es de 1997), nlgo mis corta que la ducacisn promedio del primer episodio (Eaton of al 1997), Sobre la ba ra media de episodios depresivos mayo la es de cuatro; con todo, en una cinco meses (Solomon ¢ de estos criterios, zebmo diagnosticaria usted a Teresa? Ella suftfa de un estado de animo grave mente deprimido, sentimientos de poca vali, difcultades para concentrarse, pensamientos recurrentes de muerte, dificultades para dormir y pérdida de evens con claridad en Jos criterios de trastorno depresive mayor recurrente. Los episodios depresivos de Teresa eran muy ee nnormalidad dentro y fuera de los episodios. E | trastorno dist ciuanido sucedtian, pero soliaatravesar por cilos de o comparte muchos de los sin- tomas del trastorno depresivo mayor pero difiere en cuan- toa geros curso, Los sintommas son algo mits petmanecen mas o menos sin cambio por latyos petioulo, 2 veces 20 0 30 atos o mis (Akiskal y Cassano, 1997; Keller, Baker y Russell, 1993; D.N. Klein, Schwartz, Rose y Leader, 2000; |. A. Rush, 1993) El trastorna distimico se define como un estado de dinimo persistentemente deprimido durante al menos dos ciente esté libre de sintomas mis de afios, sin que el dos meses seguidos, El trastomo distimico difiere de un episodio depresiva mayor solo en la gravedad, la cronic: dad y el mimero de sintom: que son mis leves y menos rnumerosos pero que se mantienen durante mis tiempo. De hecho, parece que Ia mayor parte de ls personas con distimia experimentan a fs larga un episodio depresiva mayor (ver mis adelante; D.N, Klein, Lewinsob Seeley, 2000), Depresi6n posir Hace poco, se estudié a individuos que suften tanto de episodios depresivos mayores como del trastorno distimi- co, y que por lo tanto se dice que tienen una depresion doble. Por To comtin, se desarrolla primero el trastorno distimieo, tal vez a edad temprana, y hiego se dan uno 0 ins episodios depresivos mayoses (Eaton ef.al, 1997; German Una vida reprimida Gormén era un hombre de 49 aos, dvorciado y que vi- via unto con su hijo de 10 afios de edad, en la casa de su madre, Sufria una depresién crénica y, fnalment, admitis haberse dado cuenta de que necesitaba ayuda, Germén informé haber sido un pesimista y haberse an- {ustiado por tode durante buena parte de su vida adul- ta. De manera continua, se senta deprimide y no lo pa- saba muy bien. Tenia difcutades para tomar decisiones, ‘era en general pesimista respecto al futuro y pensaba ‘muy poco en si mismo, Durante los tikimos 20 afs, el period mis largo que pudo recordar en el cual su esta- do de anime estuviera" normal” o en el que permanecie- ra menos deprimido, duré 4 0 5 dias Peso a sus efcutades, German se las arregl6 para termirar le universidad y obtener un master en adminis- traci6n pibliea. La gente le decla que su futuro era bri- Hlanee y que seria muy valioso en el gobierno estatal Germén, en cambio, no pensaba de fa misma manera, Two un trabajo como empleado administrativo de una cficina estataly pens6 que siempre podria ir ascendien- © ITES-Paraninto206 Capitals 6 Trastornos de estado de dnima do con el trabajo. Nunca lo hizo, permaneciendo en et mismo puesto durante 20 afios. La esposa de Germin, harta de su pesimismo con- tinuo, falta de confianza en si mismo e incapacidad rela- ‘ha para disfrutar de los sucesos de fa vida diara, se divorcié de él. German se mudé con su madre para que le ayudara a cuidar a su hijo y compartir los gastos. Cerca de cinco afos antes de que viniera a a clin- ca, Germén experimenté una racka de depresién peor que las anteriores. Su autoestima pasé de ser baja Aesaparecer: Por indecso, se volvé completamente inca- paz de decidir cualquier cosa, Estaba cansado todo e| tiempo, y sentia los brazos y la piernas como st fueran de plomo, lo que le difcutaba incluso moverse. Se val: vid incapaz de terminar proyectos o entregar un traba- jen el plazo previst, Al verse sin esperanza, comenzé 4 contemplar el suicidio. Tras tolerar durante aos un funcionamiento apitico de quien se esperaba un ascen- so en el escalafon,losjefes de Germén fnalmence lo des- pidieron, Desputs de cerca de sels meses, el episodio depre- sivo mayor se resolv y German regresd 2 su estado de epresion, cronico pero ligero. Podia levantarse de fa ‘ama y realizar algunas cosas, aun cuando dudata toda- via de sus propias capacidades. Sin embargo le resuleaba Imposible conseguir otro empleo, Después de varios athos de esperar encontrar algo, se dio cuenta de que era por completo incapaz de resolver sus propios proble- mas y que, sin ayuda, seguira irremediablemente su depresién, Después de una evaluacion completa, deter- mminamos que German sufria de un caso clisico de depresin doble. D.N. Klein ea, 2000), La identificacién de este patron en particular es importante porque se asocia con una psi~ copatologia grave y con un curso fitturo problemitico (Akiskal_y Cassano, 1997; Keller, Hirschfeld y Hanks, 1997; D. N. Klein ef af, 2000). Por ejemplo, Keller, Lavori, Endicott, Coryell y Klerman (1983) descubrieron que un 61% de los pacientes aquejados por una depresién ble no se recuperaron del trastomo distimico subj cente dos anos despues del seguimiento. Los investigado- res tambien deseubrieron que los pacientes reeuperados dle su episodio depresivo mayor superpuesto experimen taton tasas muy elevadas de recaida y recurtencia. Con- sidere el caso de Germin. Inicio y duracién Si bien la edad promedio de aparicion para el trastorno depresivo mayor ¢s a los 25 afios en las muesteas contuni~ ‘arias de sujetos que no estin en tratamiento (Burke, Bur- kke, Regier y Roe, 1990), y de 29 para los que estan en tta- tamiento (Judd ef al, 1998), la edad promedio. de aparicién parece estar disminuyendo (Weissman, Bruce, Leaf, Plorio y Holzer, 1991). Un descubrimiento alar- © ITES-Parainfo tabla DSM-IV-TR. Criterios Dias st el Trastorno A) Estado de iiimo crénicamente depresivo la mayor ‘parte del da dela mayoria de ls dias, maniestado pore sujetou observa por ls demi, durante al menos 2 afos Nota: en los ninos yadotescentes el estado de dnimo pede ser irritable y la duracim debe ser de al menos 'B) Presencia, mientras estd deprimido, de dos (o mis) de los siguientes sintomas: Pérdida o aumento de apeteo Insomnio ohipersornia Falta de energi ofiiga ‘Baja autoestima, Dificutades para concentrarse o para tomar decisones 6, Sentimientos de dessperanza ©) Durante el periodo de 2 afos (un afo en nios y adolescentes} de la alteracién, el sujeto no ha estado sin sintomas de los Criterios Ay B durante mis de 2 meses seguidos. D) No ha habido ningéin episodio depresivo mayor durante ls primeros 2 afios de la alteracién (un ato Para nifios y adolescents); por ejemplo la alreracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor. cx6aico 0 un trastorno depresivo ‘mayor, en remisin parca F) Nunca ha habido un episodio maniaco, un episodio ‘mixto 0 un episodio hipomaniaco y nunca se han ‘cuimplido los criteios para el trastorno cicfotimico. F)__Laalteracion no aparece exclusvamente en el rans- curso de un trastorn psieético eninico, como son fa esquizofrenia oe trastorno delirante, G)_ Los sintomas no son debidos alos efectos sili ‘0s directos de una sustanci (por ejemplo, uns deo- 1, un medicmento) 0 a enfermedad médica (por emplo,hipotridisme). H) Lossintomas ausan un malestarclinicamente signi- ficativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individvo Pipeifcar sis Tnicio temprano: i el inicio es antes de los 21 aos, Inicio tard: si el inicio se produce alas 21 ais 0 con posteriordad, spear (pata los tlkimos 2 afos del wastorno dst- iio} Con sintomas ii Fronts DSMAVTR APA 2000,EE,UU (8 stios), Tastornes depress 207 Puerto Rico, = 1551 on 1948-198 — oo - 1995-1944 : 1945-1958 2 = 2 ‘Tee 404A 2 096 ———- — —— 1925-1934 = 008 —— 5 1945-1954 nae 3 $ 00s —— 1055+ C 1915-1904 Eon 3 os 5 a & 004 1915-1924- & 0.03 3 2 one 2 o0e = to05-1018 2 i § oot é : & Ss 8 a5 45 SS G5 75 SiS 2 aS as oS OSS dado aparicion Edad! de aparicién Talwin, n= 10 880 Boru, Libano yereundartes, n= S21 — ~ 028 — — ~ 1995-1964 3 10554 eacin E oz 1945-1954 ——__— 1935-1084 3 1925-1094 | 1925-1094 2 1945-1954{ "© 3 ots 3 1905-1044 z o10 . 3 915-1924 Arsis-s90a 5 —" $ 005 — S18 25 8 45 8S STS Edad de apariclén “Los afos seialan la fecha de nacimionto, 5 15 25 3 45 85 65 75 Edad de aparicién Figura 6.1. Datos interuurale sobre la apaiin del trastorno depresivo mayor (adaptado de Cras-HationalColaboratve Group, 199), rmante es que la incidencia de depresisn y el consiguiente suicicio parecen estar incrementiindose de manera regular (Cross-National Collaborative Group, 1992; Lewinsohn, Rohde, Seeley y Fisher, 1993). En 1989, Myrna Weise rman y sus colaboradores publicaron un estudio sobre pee- sonas de cinco ciudades distintas de Estados Unidos (Klerman y Weissman, 1989; Wickramaratne, Weissman, Leaf y Holford, 1989), el cual revela un riesgo altamente creciente de desarrollo de depresién en los estadouniden- ses mas jovenes. Entre Tes nacidos antes de 1905, solo wn 1% habia desarrllado la depresién a los 75 aos de edad; de los nacidos a partir de 1955, el 696 se habia deprimido 2 los 24 alos. Un estudio posterior, basado en encuestas muy similares realizadas en Puerto Rico, Canad, Italia, Memania, Francia, Taiwén, Libano y Nueva Zelanda ‘véase [a figura 6.1) sugiere que esta tendencia a desarré- ilar Ia depresion a edades cada vex mis tempranas es an fendmeno que se esti dando en todo el mundo (Cross- National Collaborative Group, 1992). Como ya apuntamos la duracién de los episodios de presivos es variable, algunos duran unas dos semanas esuando mucho; en eas tuno podria durar va- rips aftos, con la duracién promedio del primer episodio de 6.49 meses sino hay tratamiento (Eaton of al, 199 Tollefson, 1993). Aunque mueve meses es wa periode lar- go para sufir un episodio depresivo mayor, ls prucbas se ‘alan que, incluso en Jos casos ens graves, Ia probabilidad de remisién del episodio se aptoxima al 90% (Thase, 1990) dentro de un periodo de 5 aftos (Keller, Lavori et al, 1992). E incluso en lo sodio dur sgraves en los que el epi- los o mss, puede esperarse que el 38% ce re cuperen (Mueller e¢ al, 1996). De ver en euando, no abs tante, los episodios tal vez no se resuelvan completamente y queden algunos sintomas residuales. En este caso, la probabilidad de un episodio subsiguicnte es mis elevada (Judd e¢ af, 1998b). También es probable que los episo dios sucesivos se asocien eon una reeuperacién incomple- taentre un episodio y otro. Elconocimieato de ello es im- portante para la planificacién del tratamiento, pues en estos casos debe continuar por un lapso mis largo Las pruebas recientes también identifican subtipos impostantes del trastorno distimico, Aunque se ha cal @ ITES Paranintottle 6 ‘Trastorno del estado de évima culado que la edad caracteristica de aparicién es a prin cipios de la déeada de los 20 attos, Klein y sus colabora- lores (1988) descubrieron que la apariciSn anterior alos 21 anos de edad, ya menudo mucho antes, se asocia con ties caracteristicas: a) una mayor eronicidad (dura mis tiempo), b) un pronéstico reltivamente pobre (respues taal tratamiento) y c) una probabilidad mayor de que el trastomo se dé en ka fumilia del individuo afeetado, Ta an replicado (Akiskal y Cassano, 1997), hha hallado una mayor prevalencia de los trastornos de les halluzgos se personalidad actuales en los pacientes con una distimia de aparicidn temprana que en los pacientes con el tras tomo depresivo mayor (Pepper ef ul, 1995). Los adoles centes que se han recuperado del trastorno distimico cuentan con un nivel mas bajo de apoyo social y niveles mis elevados de tensién que los adolescentes con tras- tarnos depresivos mayores u otros trastornos no relacio~ nnados con Jos del estado de sinimo (Klein, Lewisohn y Seely, 1997). Estos descubrimientos tal vez refljen, ade mis, lo insidioso de la psicopatologia en ti aparicién termprana de la distimia, Los investigadores han descu- bierto una prevalencia bastante elevada del trastorno distimico en los ninos (Kovacs, Gatsonics, Paulauskas y Richards, 1989), y Kovaes, Akiskal, Gatsonis y Purrone (1994) hallaron que el 76% de una muestra de nitios dis timicos desarrollé posteriormente el trustorno depresivo mayor E] tastomo distimico puede durar entre 20 y 30 aos, 0 mus, aun cuando en un estudio preliminae se da cuenta de una duracién en promedio de aproximadt- Inente $ afios en los adultos (Rounsaville, Sholomskas y Prusoff, 1988) y de 4 aos en los niios (Kovacs #f a, 1994), Klein y otros (2000) realizaron un seguimiento 186 adultos con trastorno distimi 0 y encontraron que un 53% se habian recuperado en algiin momento, pero el 454% de ellos habian recaido, La muestra entera de 86 pacientes pasé aproximadumente ef 70% de los 5 atos del periodo de seguimiento cam pliendo por completo los eriterios de un trastorno del ado de ‘nimo, Estos hallazgos demuestran el caricter naturalista de 5 a ex6nico de la distimia. Mas ain, los pacientes con dist mia tenian mas probabilidades de realizar intentos de suicidio que un grupo de comparacién con trastorno de depresién mayor, cuirante el periodo de cinco ais. Ba- rrett (1984) realizé un seguimiento naturalista de 2 afios a adultos con él trastorna distimico y descubrié que el 639% no manifesté una mejora en su trastorno, De be cho, las condiciones de algunos se deterioraron. Kovacs y colaboradores (1994), por otea parte, descubrieron que en su muestra casi todos los nifios con distimia se recu: peraron finalmente del trastorne, Es mis © menos co- rnin que coincidan los episodios depresivos mayores y el trastorno distimico (depresién doble). Entre quienes habian tenido distimia, el 79% también habia pasado por alin episodio depresivo mayor en algiin momento de su vida, © TES Paraninio la rein Victoria permaneié en un dueo tn prolndo por su mario el principe Abert, que fue incpar de grcer come monarea els aos previg 2st muerte. Del duelo a la depresion Al-comienzo del capitulo le preguntamos si alguna vez se ha sentido deprimido, Casi todo el mundo ha pasado por ello, Peso si muere alguien a quien usted ama —en parti- cular si el fllecimiento es inesperado y Ia persona es smiembro de su familia inmediata— tal vez experimente, después de st reaccisn inical al trauma, la mayor parte de los sintomas de un episodio depresivo mayor: ansiedad, aturdismiento emocional y negaeisn, De hecho la fiecuen- cia de la depresion grave que sigue a la rmuerte de un ser aquerido ¢s ran elevada (cerca de un 62%) que los profesio~ rales de Ia salud mental no la consideran como trastorno a menos que aparezcan sintomnas muy graves, como rasgos psicéticos o ideacién suicida, o bien si los sintomas son ‘menos alarmantes pero duran mis de dos meses (Jacobs, 1993). Algunos individuos que suffen una pérdida necesi- tan tratamiento inmediato pues sus sintomnas los inbabili tn (por ejemplo, pierden peso considerablemente o men- guia por completo su energia) hasta el punto de no poder actuar de forma normal. Es importante que afrontemos ta muerte y la proce semes de manera emocional. Todas las religiones y las cul- turas cuéntan con rituales, como los funerales y los entie~ con ef ros, para ayudamos a superar nuestnas pérdida apoyo y el amor de nuestros parientes y amigos. Por lo co- ‘iin, el proceso natural del duelo se resuelve en los prime ros meses, si bien algunas personas contintian aflgidas por un afto 0 mis (Clayton y Darvish, 1979; Jacobs, Hansen, Berksnan, Kasl y Ostfeld, 1989). El famento por la pérdi- dda de alguien a menuelo se repite en aniversazios impor-