Fora er vasa a | [BADAN KEBLAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN ‘SURVE KESEHATAN INDONESIA 2023 FORM PENGIRIMAN BAHANISPESINEN BIOMEDIS (Gl eh Gent an be en en) TPETGENATAN TENPAT (OTP OAR kL PENGEWALN TEWPAT SUES) ee mck oe blzlols Tors iatorq ttt yore 14 1 ve eaten ao 7 | TT 37 [fm + Pre [em [ren 7_| nega tl aah 2h OB Duero RM Aah am epen A 2 ite To mes \ a, (haven Ab (be ep 4 a =e SocoeaweFoR rane Tangy RAHASIA < ae BADAN KEBLIAKAN PEMBANGUNAN WESENATAN SURVEI KESEHATAN INDONESIA 223 FORM PENGHUBUNG PEMERIKSAAN BIOMEDIS DAN GIG! MULUT ENGENALTENPAT UTP ARTE PENGELANTENPAT SKEET) fo [oor [ ve [oot [ox] wrwtoriows | re tgoatona [vat Cl los PIs [zoo alt 16] eo 4141 21] Ole [21 Ols ‘Alamat lenghap: °° SENET Watts umd uk peranbin danh: 05.2% [tp 28) 08) 9002 tas SEMI ae_ 92 00 Tengen een keine | fT? Briony UGE) D ‘CATATAN UNTUK PETUGAS ENUMERATOR 4+ Memotvasi ART usa23 tahun untuk mau terprisasi alam pemersan ob + Nemetivas| ART usa 15 tun (eval nada ha) urtokbrpuasaselana12~14jam fm puasatrgantng jaca pengarblan lara, bak merotok ale srapan, arn minum ae pu nar dpe. + Pemessan goss élalutan pada sa puas Gan 2am selsah penbetaran 4 Mengkorcingsi en memnbisa ART nck tang be aboratrum lpangan dengan befcens ke PIO Kabupaten Kis Lambe ea) nd enero at mt sebagai can een et a TRENT aOR Dit OLEHEMUMERATOR RUMAH TANG a TH PRONG 7 lh ART deta cote nt peer. eter te a “Tempel Sther ‘Tenis Kelamin | ‘Dam Darch ‘Diperksa Kesglut Nana ART Umnur | Biomadis disini_| 1 Pie 2.Wante 1Ya_ 2.Titah 1Ya 2 Teak z z = 2 2 a vn 7 i stevens m * veers o oO O O a) oO oO oO QO oO Q Oo O oO O si Oo Oo ay Pa ain Ste or Kn Gr Sn Os oan Cee Tey “omaaes retreat aPo sm ‘Et BADAN KEBLIAKAN EME SURVEI KESEHATAN i FORM HASIL PEMERIKSAAN MAL, INGUNAN KESEHATAN INDONESIA 2023 ARIA, KADAR HEMOGL Rangkap 2 OBI DAN GLUKOSA (ts eh Ener Stan oh Tin Penang). we a SR Ren ea pose rae | Toe Epes Se T OT STF OT ora TTolo] a[stey ere poe Tg Es Hp Te Levi hearer, UGH BG TF TT = Gniong MA Tr DAE AO TASTE ART: GAR FAN | Ly esate vere vngaet: EE [unwanr. £3 a ab AL CMiai ote 2 pees OB Ls [SP 8 OMOR STIKER DARAH UM (PERHATIAN NOMOR HARUS SESUAI DENGAN ISIN PADA FORM But) ski.6205045 _OMEDIS DISINI [aba She et pigeons Typ 18 | Bae aN peng rep seeh | UY = Le 7 [ki coe i a BCT Fant a a) sneha C a om & i IEA SALA SATU JAWAGAN AS BERRODE TS STOP | 2 ETERANGIN PERERA AAT DAT HASE PaLEAREAE PRT Roe TEST oT Tega organ deh: Thin B8-20-O5I 82 | Wabtu peretesan tute: om ment... ‘Weaitu pembseaan ROT: Jam 2) ment. 4) 3 asleioneoneancae Tima © Wampare Caitsorecwaronincae | Pty 5 Notun o | 5 pala cn 3 |B4 | Apakah ART mengalamrinayetcernambpanas dam 2 hari erakhie? A nf 05 | tytn anton milano? lou a EET KAS SIGS OTT = ‘aa co =—_— 2 = a Se | Bs — ay ©) |eeren | Wanita ® 1S tho fe t2g/ah Laake 15th (2 1394), 3 ATOR TET 1 | Rina mend ites (si dh er emeia) 1a aT, a 02 |r at spe a os at o. tre [ite pie o [re 4 = a | (D4 | Terakhir makan puicul | +o" EEBANN LACAN SETELAN ADR FAS. LONGER ONRAN PUASA os [aston en 2 = < 20 img) oT lerpeeemes aio or feartonaraee ; “rae or ffacguaemtae i RT ray asl pesos pry DT nO [en BT aan wal yaar om OTT | ember 2 (hau) un au tm etree stop rsp dar heparan en ata ‘aber pu) Pusan Sst Weare Kesaan Gn Sunbr Daya Kesehtn,KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, ski BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN = Seam, SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023. aa [ ENSELANTEMPA a fa PENGRULAV TPA SZ a A bial els Lol sla of og lz Tlololglalatolz | TETERANGA PENERISACIGI 1 [Tenaga hunungan Ta-Ba | [EE ]2|NamaPemertsacis | Sutechivonor , AMI KE EWERISAAN 6 RESPONDEN ee eer | 2 [Tanggattanie | el] ~ Ta |umur ganan) |e | Siu ig 7 gan ptt — Meares) mo O= oO SPSAEBEEeoooo so a QOOOOOOOOoOo0o0000 N HOSHHeeee) « DOOOOOOOOOO00000 ak eee ea aie aninntnie crc] eee T Sais | Cate | | Sak ee Tara TT a tvecora cloner SR Har Sigel TO ra ep enacts 7] ean prt ae] ee Cam caatanan iano |_| 2-Pet ea St steiner 7 igen ARTUMURSTARON| ee a 3 Sees ue 2H A BH NOOoOooUOOOOIo00o = POOOooSUCoooo000 = DoooouoUoUoooooo = Ooooo0oo0oo000000 rane [Semaioplet 9 Ophea oe {ewe x ogeaeweeT Rangkap 2 ge 'BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN ‘SURVE! KESEHATAN INDONESIA 2023, __FORI HASIL PEMERIKSAAN MALARIA, KADAR HEMOGLOBIN DAN GLUKOSA DARAH [6s eh retro Te Prange) PENGENALAN TEMPAT RUTH OART kL PENGENALAN TEMPAT SKIRT] ie Crt renee Sogs | goer 2] s[ 2 fo. alae Le lol e Le 10 T= ‘Nama an Alt Laboratonu Lapargan Put Eat y ae E DETTADCTANGGOTA ROM TANGA AT at naman Muy And al | Tatas (renga 8 NOWOR STHEROARA ‘ER ois (PEFUTIANNOUOR HAR SUA DENGAN WAN ADA FOR swiezososr OWS: 1 | nn ee a ono Grey ne | Yaa | [reer er ei ae RAN WRB A TBR Teams BO |e mmunceramoagsan a [TO [canst a. TR SALA SAT IAN BS BERKODET 9 STOP TETERNGAN PEVEROCSARN ART OAN WAS. PENERSAAN DARAH RAPD ONGNOSTCTEST ROT 2 [Temi hia 0o-00-000 | taper on Oa en =m 15S | Faporensan gnoehonpat_ | [7 Wigs « remy Govscopannre | 4 regan 5 hetean e 5. ple os a 0+ | aan at nt rn a 2h ron a os | dt nd ap ee a FEE RTOS TL ce r na aa : €1 | et nao Tata Bg a — BT Narioe ea99) — tamstom 2099 5 TN TAS OTT 01 Repinocee it Gane) im om | | ura tess dn oh te pee tye Bike a. o tye 2 iat a Ub. capes” EEE ARRAN SETEO AOR WSL GLIRDEADARAN PIAA dog glatsa wt 5 am TAL pnb gn man a0 seal mn Dabs le a al COP 11 9 1 | A pentetanan hos, ub 93314 [ai Pt AY. inci | mst am OF [ar dann ta = —! OF [aro tps 7) <9 584 OF [a esa dn 7 [ier [aa Tre ea NNT GRA wT aN FT Tart pth) wm Psa Kanaan Se tara Koen don Sub Do Kesha, tena’? (has) wk et bm omnes soap a conhperan en a-eMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA ‘oADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN eI ‘SURVE! KESEHATAN INDONESIA 2023 PENGENALAN TEMPAT (Kuper ik PENGENALAN TEMPAT S237 vA Prov | Kabnota | Kec ‘DesaiKel [OK mn ‘NoUnt RT ql ols LOLs allele aD ART) sk 1.6205047 & afols Tots Tafolol4ay ati 114 [312 [2 TKETERANGAN PEMERIKSA GIGI 1 |Tanggt anjungano1-8n (BI-LO | Juoraronetsasis | Guteliyaroe, A Md KG PEMERIKSAAN GIGI RESPONDEN ca 2 [erin BT A) feo | OOO D_ [+ [ume cata oo) Status gig geligh z = = 7” [ Kefiinngan pevekatan oS eT Hee eS [me Of» O} a O ow O}» O} x O « DOOOO00000000000 ecesaoaannnue eT ‘O=0ia 1 =r CE anes tan am 2ehrmCElana an Mambe2 Bed S:Sttr Ceo td Mn Bot 442 Yan 2.E) kh ita =n eri $05 sak att Suoerannn ns | Les makes eal Tall Giasng | Gigiwup [tar | Saw I a O10 [set Tas — TT 2 7 1 Gi Baan Kare 1 Vana) 4 Len is rp 7 ae Leta © Z| 2 Turan gan ase sR sea D 33 [Tarot ana aris € T= 6 eaters ates | Rebatahanparawatan eae] f] is Saus = 3 = egideataere ae 9 Teac aR F |= [Fs Sean 1 =o tke perma ¢ 7 7 Pras Cok aa inn Veer 2 en =] 8 8 Giant cnegesedret 70 | Gigitruan (ART UMUR> 3 TAHUN) = ‘3 | 8 [Lara oma [aa 3B Salus Peiodontal a eee uBR HAR aA ew + QOOOOOOO00000000 Oooooooeo0o0o00e8p ~ DOUDDR000000000R Ooooooooooeooooo OOK SHHAHHRHAB HT DB Sen ennnnnns Pecan oe tse © rasmussen — [0 Testampct Gta gst 1 ada erie 1 Paes X- Gotacongs 9 Cpe 2 Palma XG aRanghap 2 ASIA BAAN KEBUAKAN Pe PEIIBANGUNAN KESEHATAN SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 FORI HASIL PEMERIKSAAN MALARIA, KADAR HEMOGLOBIN DAN GLUKOSA DARAH (sis Enact Tn Pedra) PENGENALAN TENPAT [KUTP DARI BI I PENGENALAN TENPAT SKIRT) a Geatat_T On] heer Spt Masao [UT > F[0 ST] 0] Oat 2 yo ol4 14 oTole [a fel Reon ig TET To Neen ine pry PER Gulag PGT a Pre Bilary gO 10 | nana ar ‘5 TDENTFHASI ANGGOTA ROAR TANGA TAT a | entrant TEE acct, 19 2 | seta Tete (7) pemngun, [a |» [Pe o NOMOR STIKER DARAH ay it (PERHATIAN : NOMOR HARUS SESUAI DENGAN ISIAN PADA FORM BM.01) 7 skiez0soig MEDSOISINI Dain ihe aeinng oops | Ta 1 | ei ope a [into oe ci agaiens mn ZTaR 2. Herat BJ nr ona snoagusn a a arr) 2. SAS aS BERTBET TF | aT PERERA a Dann PELE Ha RD RROSTETET Ra]_—————| [ 8 Heenan pa | Oe-Oo-oo 82 | Walts penetosan bur. dam han = ment... ‘Waltupembacsan ROT: Jam 29. menit.O 'BS | last permerisaan dagnosikcepat [7 Negad 4 Prean PAN) Ponlaapoar athe | recone Sema - Sater ey 184 | Apa ART mena carps sam hon rte? em 1s | apn tae an nen? ta a _FEAERSRAN ADA EOGLOGDT HS CHORE Tart wi Tiss 1 | ean” nt tt om i Taisen hm Sigh Nasaloal —S Woh | 249 wanastsmn @1298) _LabakstSim PEERS RA RADAR GN OSA DARA MOR ESTAR) | haya ment abo oh pars) ie (aa a hiram tt oar att pli (Sloe oe pes ye a a. ye ik cy D> | Poss of Terai akan pul Bia. ESE OAR SETELATION WSL GOODMAN PURER dengan givers ania 75 rs ATAU parebnan Geng a 0d ha eth enh Dabte Matus aa hal GOP 110 mg Ds [as panbetian gos pa zion a Kedar Guboss Darth Hawt Pemartesaan ‘a oral (6 vata dr sna = 185 8 [dar ghar us = [rar haan 25m PP Lebar tpt) emer 2a) Lia RT pays peer a0) Ta OT TT wl an Fo BOT ‘ri Psat Keijlan Slam Kebteran Keseatn dan Surber Daya Kesaatan, tra tnenmrate soba ap can eperan en ta~«TERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Qo «N KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN SURVE! KESEHATAN INDONESIA 2023 Ce ST AURVEIKESEHATAN INDONESIA 2023 [_rowea__] 3 TAUN) + a ~OOO0000000000000 | [DOOOOOOOO0O0O0000} oaunaeusuy » eRannans 9 ig gt eat X GpitskonesBADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN ‘SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 (dis ih Enumerate dtan ce Tn Pcp) Rangkap 2 FORM HASIL PENERIKSAAN MALARIA, KADAR HEMOGLOBIN DAN GLUKOSA DARA PENGENALAN TEMPAT (KUTIP DARI lok I PENGENALAN TEMPAT SKIZV RT ar [raren] — te Searat T ox] onstage [RE e1 [ols |o[s— TTT Te Te [4 aT et fol <[epos Raia ye = Nana dn Abra tncinin Lpangan JUST) ETON Vga! Oy Ah Tee Pinon PTGS 7 BETAS ANSCOTA TNS oe. es vor vnc art: CBC unas: 1 ‘ene 7 = She o a own sTHER DARA a (PERHATIAN : NOMOR HARUS SESUAI DENGAN ISIAN PADA FORM BM.01) | wien | aa | Oa abun abi preening eon engnap ah | | enseitmaina? a. 75 ier ri SHAN ARABANT VAT =a + ta un ton o tm TD [ccoitea we TER ST RS SERROOET STE ETERS PETERS ART AN FAS PEVENRSN DRA BHP DRGROGTE TEST ROT] 31 | Ton pean Tern 82 | Wohdu penetesan tute. dam (23... -mant... Fh | 83 | Hasi pemenksaan dagrosth cepat | 1) Megat “4. Phen PAN (aig) 2 (Rota arrows | 2 Peepom eh fates em LS Palen 4 | sea A me at drain 2a ri? i 85 | Pet dtuatsoaan nah outta i? pane: RTOS NS TAT eae T — penn a mat TAMAR EGG Nenad — ETS Noma'sen e199) _rasism Gm 5 AT OST TET 1 [syste des hee prea) 1a Oi a © [ nen oa nn oon ree te Bhi | | ce [ase tye 2 Teak io “or eatin 20,00 ri" ENBEGAIN DLAKTANEETELAT ADA ASI GLIROSADARAN PUG (nga tora nla 5 gram ATAU pean dengan aan a3 ale ctl me Danes Melts atu has GOP>110 mi D5 | iipotsbn en. Ose amreron [10.8 oc ‘Panes em 5 [ak gues hes i 3 TARUN) laze 719 [anand wie aRh BRB ‘Status Periodontal 6 32 RH Ce |-(OOOQOO00000000000 ~/ODO0O000000000000 ~ OOOOOOOOO00000000 ~ QOOOOOOO000000000 Pampas [6 Tinabpit 9 Chaat {hawenae | tunes, pune 3 cas 2 maton cottaeT — ae (= sii BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN 'SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 FORM PENGHUBUNG PEMERIKSAAN BIOMEDIS DAN GIG! MULUT ENGENALAN TEMPAT (RUTP DAR BK: PENGENALAN TEMPAT SKI2S RT) — or [rates tee esate! | OK Tere Spe wares [et tials *lsT=10 lol 4+ | lolol 141 himatingop Deseo Birkong Algal 2 Z STOLEN ENNERATOR | Senin 02:01 Veuinps pein: 02 15 [tg 221 Bj oes —_ ta —— Torx uepiavasan ian unapentinceon | Pury Binary Alnggi 2 7 ‘GATATAN UNTUK PETUGAS ENUMERATOR + Memotvas| ART usa 3 tahun untuk mau berparisinas dalam pemenisaan 9) + Memotvas ART usa 2 15 tahun (aual want ham) uriukberpuasa selma 12~ 14 jam (am puss ara), dak meokok atau sarap, nau minum ai pth tanardpettleban, ‘+ Pemenksaan gutsa ciskutan pa saat pvasa dan? am sth pembebanan “+ Mengkcrdnasi dan menobsasi ART unt daiang ke labortorum pangan dengan berkordnasi ke PUO Kabupaten, TH RIVERATOR LABORATORUM LAPRNGAN tergantung jaca! pengarilan “a ‘(useuh ART parse ote nik prwntun rer nts) a Tempel Stker ‘Jeris Kelamrin | ‘Diambil Darah Dipenisa Kesgiut Nara ART Umur | Biomedis disini 1.Pra 2 Wana Ya 2 Tia 1 Ya 2 Tidak O “(ear ph) wR Pat Koala Siam Kohan Kesehatan dan Surber Daya Rehan Lontar2 (hj): ur astm numer sebagai dan kept nt dla eta’ mea): vk eure gi dan ma sokaga asp dn kop en aORM B1.02 RAHASIA ‘BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN ‘SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 FORM HASIL PEMERIKSAAN MALARIA, KADAR HEMOGLOBIN DAN GLUKOSA DARAH (seth Enurratr start cle Ten Pence) Ranghap 2 ‘PENGENALAN TEMPAT (CUTIP DARI Blok PENGENALAN TENPAT SKI23.RT) mT Teak —[-ox] Noni Sos [to Serie [ OE tL AOS [ez olola z Telia intigig TET OT ae Jett Tarai eae apg SOTTO PR ETERS ASTRA NSA nonaanr, arta A | sana: Horta, inerrant: EDC | umease: 4 __ | Sta Tah 2 TUSE Ste GoPemgun B [+ [rrr a NOMOR STIKER DARAH Co 1 SIN {PERHATIAN: NOMOR HARUS SESUAI DENGAN SAN PADA FORM BM) skrszosns2 SHEDS! ‘Dalam 1 tahun terakhir,spakah peman ber dan eae va Teak oi | ann hag dn erga ceaeah | a T 73 be pt oe Toa “| — TL |e mnundatocipin [a aa 1 [emt a CTSA RS BRADET STOP ETE PEER AT AN AST. PENG FAO ORGNOSE TESTE 'Bt | Tangolpenganbin aah: Tyee 3-O8-Ooeea 3 | Wau penne alee Veeco 1-25 | tasipenenisandiopoeast | 7 Wat ‘Pan PR) Govlcomactatoneate | 4 Piya + toasts o oe | sesame yt mar nw? Bea a | fos anaes bP 5 a € RRSSARHSTOSON HS MTS TTA os rm mae cr | Sap stuart a fears con lainiiee @9a RATATAT ETROAORN RTD ‘Dt | Raat nandra tetas oh die pers) we oh | ‘2 | venom cet artabts ips aun (se tr ame) ye Ta & filha ij am o ‘De | Terai makan publ 3)..00: malomipoai* FESR DAR SEE RAIS. GLOROSADATAN PONSA alate lr st at COP 10 md) dengan tos bie Sgn ATAU pambebarn gn maaan a 30a a ht Ds | Miipenbeern gs pl 0.4 2mPP, A 7 Le Z Ss Has Permetsan [at uo Gah ets D <0 m9) | afr uae cat pe Ts. 100 moa ty =H moi oe [tar vosa cae jan Se Rr pencison yO ona St in an don swat han Fon sk Pose Kajlan Sst Kenan Kost dn Surber Daya essa bara ie) ‘untuk eta fim enumecaorsebaga arip cen kepeevan ent dt Lena)a EMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA M19 oa be ESE—BADAN KEBWJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN Sf pee! SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 ear PENGENALAN TEMPAT kup dav kl PENGENALAN TEMPAT S237) Mr apkda [Yee [test TORT —fonerKogesarpet [WOUTAT] © SRT. 6306082 “2 tolstolsjalolol4tanjololiarsti ja TETERANGAN PEMERNGA GG D-LAGD |2 nora raranicages | Sitelvorer, A. Mal Ker PENERNSAAN GIT RESPONDER 1 |Tanggalknjungan‘Tgl-Bin 1 [Nama ART Hor oven, 28] Nomor ut ART (kup Bik -sxas.eT)| [2] LL] 2 |e | OOOO OEG! 4 |Unur tahun) 5 | Status gigi geligh JT” [Kehilangan periekatan Bae 2a Tee ee veswounnges saga) (™* Olv Ola O OO) jw O}» Ox OF . OOOO000000o0o0o0000 sn tk neat tron mC ana Br ta 2 ‘im CEJ ers ond « OODOOO0000000000 x 3 111 eng as 1sVesneomt Leen is ¢ 72 TTonptn dren BSR Sasha z T_T arate anes E Gi eaten aes | Reba preva ep] Ey] es 3 |= Beara aan OTe Fs Fs set 1 Pans keg pin @ T [7 ess Coa ta ap Ver = | 5G tat need rt {| Gigltiuan (ART UMUR> 3 TAU) [santa es ia TRB © | Statue Periodontal SoS 2H OO ww eve HM NRHA DD Aw BB ~(D000000000000000 ~ OOOSOooeo0eoo0000 = OOOOooooooguoou000n = DOSOooeEcooeoodCo a some comm [amy omen Teme | eseteee Rangkap 2 BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN ‘SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023, FORM HASIL PEMERIKSAAN MALARIA, KADAR HEMOGLOBIN DAN GLUKOSA DARAH (sith Eras eh Tm Fetana PENGENALAN TENPAT(KUTP DART BK: PENGENALAN TEMPAT SKI2SAT Fe _ramea] — ar ET FT Ols [oye [ ee 2} To ool e Tenia a = Yanai hana tebe apne Torte PIOTor Pie Wii ee TS OST At | sans ag PSK “0 ES tem 2.) Penman @ NOWOR STHER DARA I Syeos ors! (PERHATIN: NOOR WARUSSESUA DENGAN SAN PADA FORM BLA) 16208033, oa |S Tab bk, sh Poa eign MegRaeah | Ya | extrt malt % [hat enh aaa RO RBA 2 TEA 7 ‘om are TOE ANAS BERETS TOF 3 ETEEANGT PEVERNSH ART 00 SL PEVERISAA OMA AAP AGIOS TE TEST OD 81 | Tarpon dot ohn 28-20-BOER — ~_ eee 12 | wa penetra be sam Et 1? Wan pombocaan ROT: Jam (72 - ment .23- 5 | Taalene dapat] [Rai ie Fama Ronan taRoT mas | 2 Pea eh 5. Hassan oO ah Ener te a 7 | Asatte ep enn on 2h ti oy ao a | am Gach a os 85 | seth at samc lap am a _PEMERIRSARN KADAR REMOGLOBIUTE) tae (erhan ee he koma) Niner Anta HG) Wianta han STi gay | Nears eta Laman Coe) _._PEMERIKSARNKADAR DARA UMUR TS TRU | 2 [nets ca idee pen Ya 2 a 02 | Mum ote raat dab nhs ons oh der pera iva [aha | 3 | Puasa a at Ye 2 Tia 6 [Teatiratan pad eS | [ipa RN OLARURA SEAR AOA WL OLIROSA DARA FSS Cron dees mbt 7S pra AAU pnbaann cera nla cham he emi its Mas sau has GOP>19 mg 05 | Ms penbebran goes, put N83 2jam PP, Put i) 1} SEar aa ee inom [>= [ror rae — OF een ae eel OF [atte et FP Tr me 2 it mae LEER pret a a EET Gar Soar embar bah) uk Putt Keo enon ha): uta te ata Siem Keishanen Kesha dn anual sha a dan kan andKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN ‘SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023, PENGENALAN TEMPAT (utp dr Bok | PENGENALAN TEMPAT SKI23.°7) gor] ‘Kec | DesaKel_ [OKT Kote Saree ‘Nord RT SK16205033 Oh Sal 4 41 ddl LF ETERANGAN PEVERIGAGIGL Tangalkunjungan 9 -la E-(E)E) | 2 |NamaPemerisa cig | Saat yaror, & Md Ke ‘PEMERIKSAAN GIGI RESPONDEN. Inenaart | Rowe 2 |Nomor ut ART Kuti dar Blok V SKI RT| Status sigh Sa Sea Tee ure eM DRA AeAM Bw wT DB 42 fewewss | OBORIEAS |. loner s/OOOOOUOOO0O0000000 ar er __—«(a@ ie far el|s Cleo ES Ol OD) «0 OQ) Sn Es bles ar tan nm CE aoa Ease? Bed | Sssicedanz tec hiambed tos 4 12r2 CE), be da dn Semana paisa 9 Gtk cast sun ennrn ns © | Lesi masa oral Gig song | Gigiteap | Atar_[ Satis x 7 o_[ Set 2 7 |i eefbang aes c 7 2) Tenpatan cegan anos D z 3 [Topas anpatares € 7 = 76 esbu aera ares [Reba ran ae Sous O = z =] cee sabe 0 Teak ea poann F [=| issue Sea 1 Pei ak spea pant ¢ 7 7 Pete Cota hla cea implant Veer 20a, en = S| | Go tas ursnenergesd oe 70 | Gig truan (ARTUMUR> 3 TARUN)_| S 319 [Leino emesis a RA BRB. sauce oas wr eeu RN ARwwAB wT oe - - Doooouuooo0oRo0KCC) ~ DOOOOOo000000000 Soe FH KAHHRHHS ETD seamen Raw Penge Paar OC Hestang hat — | 0 Tangata de Xiph ote oO Tirana paFORM aMo2 BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023, FORM HASIL PEMERISAAN MALARIA, KADAR HEMOGLOBIN DAN GLUKOSA DARAM (Gs lh Erunesr dares ch Tn Pendamgeg) Po sso Ranghap 2 fates =a | A DENTEIS! ANGCOTA ROMAN TONGSR GT = PENGENALAN TENPAT (KUT DARI Blok PENGENALAN TEMPAT SKIZ3.RT) al oS Se ee Wo. taeae Som] oT slOT ss (G] oF ToloT A 4T= ejay “ostomy sa guts UMS a nen ters testrin unwem Rte Envng Wao Wy Whee Oaay brow | ™ aT = mwas: _10 21 2 Paeepen [a [oa 'NOMOR STIKER DARAH {PERHATIAN : NOMOR KARUS SESUAI DENGAN SAN PADA FORM B01) TEWPEL STICER BIOMED DIS [en San eee a | Ta BT iil sen ‘osah pea meni aye? HAN AWABANT YA Toa Here (Z| cnet aaionan acne % ie OD [esate a. TRA SALA SATU JAWABAN AS BERKODET STOP | 8: KETERANGAN PEWERRGAAN ART DAN HASH PEVERKSAAN OAR RAPD DUNGNOSTC TET RE——————| 81 | Tera permanant Toei 3 | arp an tere OF oF | tpn sa |“) Taal 1 maaan =] oosenpete anon nace | 2 Pham nom o meee | page aco ss = 4 | bytan tron na ean lon ara? coy o Fis a) 5 | Aon tater cnn es alt? ear PETERSEN OER TETOGLOBAT SURE TAIN ate peor Tivo 6 | Roman mast aca ashe BIg) Nanoha — STH ima2iste 9) laisse eno) PEDERSON OAR GLIROSA OHO MORESO | vaaere cabe (enone poens) te aa 2 | om bt aa tee igh ob rer as 3 [Paso tye Dak a [+ [Tein naan pak 08 aroin(for EVOEBANAN DLAORAW SETELAN ADA WAST. GLORDEK DARAN ASA dengan koe nat 75 ram ATAU pmtbbanun degen maka ci 30a kth hes elas tau hs GOP >18 mh | 08 [ aps om i = ciara | ‘ae A ais oi [iseguen crm eed a 10 mos). (coe 5 [ts poretaran gatas poh [zn pau WB Kader Gata Dah ‘Nanna 16 [Rigo dah ena et ar “a0 95) [07 | Kar unos dah uot 100 gi) (06 [oaw guesa dah 2m PE STOP 1 KETERANGAN PEVEROCGAAN ART DAN ASL PEMERNSAA DARAH RAPD DUGNOSTIOTEST ROT [ Teeatpraion ena Talia B8-00-0008 2 | ature ome) Yeon Tan Dent OD | aon aoa | aa Tarp ipdsoposewarcrynaiea | 7 Pscpoum 5 hast 3 Poe Pegoum) 2 | tana ngs ayers snc? sane r Smears 1 25 | span cbt aah patti? lax | FEET OR ETOCS TS RET TRA To xi Tear t | ean tt soma eaSth- Wen BUG) Nossal — 69H) rena stm (e298) alin Sen 9S) 7 PERERA COREA OT RRS START Dt [etme dat So re) a 7 | Wr an teas oth st ne ie Sa a 00 | Puasa [ara wo 0 |e aan bl 20.00 wap” ‘BEAN BLANKA SETELAN ADA HA. GOEA DARAN POASA {eogn toss it 75 gum ATAU pert dengan ann ca 0 a tell Dates Men aa asl PtH mp | 15 | Ma ponbaan ges, al | 10-00. en Pond 12.500. a 05 [ra gash — ro oF [ros ns tpn a a [aa ise ain vat Sai RT erg hl pee a a aN San et an FBT ‘embar 1 u) un Pus Hain Sse KaahananKstaan dn Sumber Daya estan, Lembar2 (hj) “un aa i enarera sts ap an apt et claKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Y BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN Tava ‘SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 PENGENALAN TEMPAT (Ktp dar Blok PENGENALAN TEMPAT SKI23.) For aaa Ter Kos Sap, Jon ‘SKL6208029 it KETERANGAN PEMERIKSA GIGI EA [2 naraPenenseon | SHeivoroc, AME KE | PEMERIKSAAN GIGI RESPONDEN fawn | some 3 ewan Toe ansa- ona IL) Hood [4 ume caey & 5 - [Kehagias y Seema eeacene|¢ (earl | asc} Enea «OpOeO |. DOOOOOOo00o00000 ‘ oe en np 41s [a [usnvessoret 1 | tc aes) | totaal =e tent 2 | Turpatn dengan ares asin Satta pet con [3 eta aa aes =] able as | Kebutuhan parawatan seper] [7] Staus Presa Ctaatot cla ga Verwet |__| = Pat spe ti sunerzesdro8 7] | Gig ruan (ART UMUR> 3 TARUN) anne iorask tiers 3A. T Bo OTe no osetia ree unannAezaas wn 2 ooooooooouoooooG! OOOOOO0000000000 OOOROOOOO0000000 DOOSOOOOO0000000 Ree ae at ccna 1 adaertaresn 1 Peale Gast ones 9 Geta 2 Patras kebh 1X GpeakoeF RAHASIA FORM au.o2 f powan —] ¢ BADAN KEBLIAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN ‘SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 FORM HASIL PEMERIKSAAN MALARIA, KADAR HEMOGLOBIN DAN GLUKOSA DARAM (Goth Enumerated alo Tin Peta) Rangkap 2 Fee PENGENALAN TENPAT KUTIP DARI Blok PENGENALAN TENPAT SRT Ry aa Dene TO ona Kote So Ns Gagner Soa 7 FIZ TOT 4s bo Nana dan Anal Labora tapeap ‘5 DENTEHASI ANGGOTA ROWAN TANGA GT) a1 | roman: 1 “ia aan maT baat (2. uemge AW eu Ton ra. EC a gah wee rat [NONOR STIRER DARAH (PERHATIAN: NOWOR HARUS SESUAI DENGAN SIAN PADA FORM ILO) SKL62 ‘uta 7 5028 Joneois ori Balan ah i sah pena ohana asennad | va 7 | ost prah rei aaa? WAN AWABANT, a Hert DB Te mene capi [ete TEA SHLAR SATU JAWABAN AS BERRODE TD STOP | -B KETERANGHN PENERIGSAAN ART DAN HASH. PEMERKSRAN DARIN RAP DAGROSTOTEST ROY | Tao erearbin ci To-a Tha Bw-ae- 2 | ats pratesan ter sn T= me 15 | Waalpeseican dogmatcent | 17 Nepal (Rept daqowe OT nalsa | “2 Pfaban 3_ diner Psp 2 | span aR rrp ay oan aa ei 2 | sean dnt men pale? a 7 TN ORO RET ari a ane 1 | ean he oma 750 Ty Big ou2tsem e129) Lassen ioe a a MOST RT RE TT Dt | aa menderta abt seh or panera) “Aya 2 Ta B 2 [ nn ass ra nor po a2 an Gh 02 [rev ws a 4 | Testrmaton pul CY PENIBEBAAN DLANUAN SETELAN AOA HASH GLONDSA DARA PURE (ngs goons 75 rm AAU pebbanan dengan nahn 209 ara coh memes us tas a GOP >110 mld) 5 | Mas prbesann aon, pe 2am P,P ad Gatos Duah asl Presa Norma é_[ car goea can eva ~ or <2 (ng) D7 [eter ghtos dah ase 00 ng 18_[ rar goa crab 2am PP = [-[ bla TTer? alas) olor < [2 (elt ‘Wianal engiap: — eg eee Wo Sees "a da tanalamamnn peer RD Briones Prag ToT brmion Prey 7 DETRCSTAISEOTA ORT AT | naan Haan oer ant: ECD | oman Lo] aananar : Rar 2 | outa @)promaan 8 Ra 5 HOWOR STHER DARA IWATE oye 1500 [PERVATAN: HONOR HARUSSESUAENGAN SAN PAD FORM MC) skL20 1s | an eeeronmeo sees | T Te CT La 7 [onan Pe eR? HAN ATABANT TA BAK feat 1, [erm at conan [ oe [TJ eaten jo. TEA SALAH SITY WABANAS BERNODE 19 STOP [a RETERANG PEERS AAN ART DAN ASH PEMERINSARW OARAN RAPD DGNOSTIETESTIROM] 3] spins types er san OE Ws enan ROT Jam mn 2 [2 Teatpenenann dopamine | [haga Fae Pa a 5: fae joposicieeroimowe | 2 Pope) 3. PANipnP ean) at | Apsara epson eempas on hott? im os | peso son rte love PETERS SAR HEC. OORT 2 cr peta htm| TR) Re — ET nae iste B9 aie TSta (1398) FEVERS OAR GLO OA ORT [Rated ae on treme) a2 Te a | | mci oats ipidn (sah pene tye 2k o 3 | Rass tye 2 tak o [os | recitrmatanpukd Lg wabnipog* anni ors 7 gm ATA poten dep ana 0 ha ea mare Dts Melle ats haat GOP>Y10 mi | ETE BANAN DLAVOAN SETELAN AGAASIGLONOSADARANPUASA 15 [i peneebrn gow, pat ) 2am. 1049. Ee KadarQuhosa Darah ‘Has Pemerhsaan Néainoeral Di [trees mer Eee ere] ES ea OT [rats en pe % SD Te =o 8 [roa ese aah 2 FP {5a py a pre gS wa Bn Sol Fam AT ‘Leb uh) cur Pus Kila Som ethan Kean dn Surber Daya Katha, Lesbo 2 Ii): haat anunere stage adn hepean oe dtKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN 2) SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 PENGENALAN TEMPAT (tr lok PENGENALAN TENPAT S237) apna [Yor | Desakel —[ oR] —NanorRa Sanget_—[ TERT oR Tele Tee Tol clalaly aelasiele lt KETERANGAN PENERISA GIGI TanggatarjunganTol-n IE) [2 |nanaPemetisag9 | Suvetiyener, 4 Md Ke PEMERKSAAN Gil RESPONDEN Nanak | Hama 15 [Noor wl ART ap aoeniv saan] 2 tangata nur tehun Sats gi gel [7 Kailangan pedtatan See Sa ee ee evegugerness saa al (™ O[n Ol O poooooo [am Ofs Of» O sQO0OOO0O0000000000 OWE WEEGWG) » OOOOOO0000000000 STK EHHAHHRHHS BOTH Sane annn as 4 nm Cd, hh Sera at pone 9 opt at sm Cteumeoet and a 26 mCElanar Bantam 2 he B:S Hem CElontea tanghaam ie Bed anti et Tesi moa orl o Gaoing | aan | Aer | Saws a aa Ta = Tt 6 tag ae Yaaro tse € 7/2 Fyn ees 2 a a Ts rngaan ps ae = 1 Gateetutanr | Rabat prowann eee] Tp] | ‘Status = = aerate aabe oa i = Fe Sr {pee pn & 7 [FFs coer aiaTegaano| | 2+Poa en : [Ente mice Gig ian (ART UWOR> 3 TARUN) [373 Tanti omesaciis ERA rw ‘Status Periodontal Se Oe A OH ore MR RD we wD oD ~/(OOOOOO0000000000 ~ OOSOOO0o0o0o00000 }~/O0D0D0000000000000 ~ DOOOOOOOo00000000 OTS HHHKHHHRBAK STH ee ee Peni Grae ea 0 Reson us oat 0 Tekst ptt ig ak apa ett 1 aperatan 1 Pawles em X_ Gia ngs 2 Geico 2 PoalSrinauleh [x coisasFORM BMBGoOt Rangkap3 RAHASIA, ¢ Repuoun si BADAN KEBUAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN ‘SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 FORM PENGHUBUNG PEMERIKSAAN BIOMEDIS DAN GIG! MULUT PENGENATAN TENPAT (KUTIP DARI BIO PENGENALAN TEMPAT SKI2BT] Per [rakes [Kee Desaket | OX er foe See Nespas | No UE Ed ee Aumatiengag:__ Desa Bintang Ainggi_& DIST OLEH ENUWERATOR Waa pl ut prgantan dh [rw 22108) 2023 tne sf Termalunulsocinan inne enaoerpanincess | Puck Binney Minggi A CCATATAN UNTUK PETUGAS ENUMERATOR + Mematvasi ART usa 3 chun uniuk nau berparspasi alan pemerisean gig {+ Mematvasi ART usin? 15 ahi fecal want har) unk erpuaseselana 12 1am puasa tegerung java pergambian ara) dakmerokok tau sarapan rar minum ai puth ava dpebcehion, ‘+ Pemerisaancukosa dlakukan pada saat pasa dan 2 jam sll pembebanan, {+ Mengkacdinaiéan mamebilsas ART nt catarg ke tera apangan dengan behead ke PO Katupatnota TS ENONEATOR DI LABORATORIN OPINGAN DiS OLEH ENUMERATOR Oi RUMAH TANGA DIBANTU TH PEDAMNG he a ART tenn re hs) = Tenge Sika] —_sensebin [lab ach peta Resi (Nama ART Umar | Biomedis dsiri_| _1.Pra2.Wana | 1a _2 Tita Ya 2 Tt = z z = a 4 | Vay, 3 | imam T 4. | VAYAW 32 | sersosose t moan 36 Oo [Cart any wr Paral Ketan St Kanara Kwon dn Set Daa Kasai lb 2 jas) unk imenumera sebogs asp dan hepean et cta mba (erat) -unk ener gj can ma seap as dan keen en daLL y Poa SKI est? C= ASIA eS AAADAN KESLIAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN 'SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023 FORI HASIL PEMERIKSAAN MALARIA, KADAR HEMOGLOBIN DAN GLUKOSA DARAH (Gis deh Emer bet dl Tin Peso) FENCENALAN TEMPAT UTP DARI BK PENGENALAN TEMPAT S423 80 eee a z[o[s[efsfalo jo D110 44 Is [2 al? Tel 4 Tantingay VEE BS he poet ED | unoaat aT nomaanr, Chute Poy | [a] |B earn Gregan ‘NOWOR STHER DARK THAT grape |_ Pena: NOWORARU ESA DENGAYISINPADA FORM MEN Tew sxierns03s_'SOSN eran toamnai eaiprsbanvarownnnaee | 1 Te Fam mz TD | sate SALA SAT JAWREDN AS BERKODE 1H STOP ETE RANGT PETESTSABT ART OA HAS PEVERKSAAN DARA APIO AGNOSTIC [az | spent a 2-31 ‘wots ponbacaan ROT tn 9 met 9] — BET Wal ponentssn dogs capt | 1 Negtt 4 Pron PAN liana rore | 2 Peon et 5 flo oO capone | pan ern) 7 oe | eat npn chet ah a - iy 1s | aan cnt i et st aC a FETE TATTOOS RTD Tere amino Tirso pono nso Ee Taam gm Wo ETT | wera eiteeh —_aietsan 1890) FRAN TRO AIRE TN [Paya cts eth ine) tye 2 eat | ot tak ae tin hp) tw 2m | Be 0 [pa tw arak | al oe ei 00. mn) A RT HET CET OARS mpage cuanto Wi PH De | pecan she mt aa Guns Da F TE aie cheese 130 7 oe deh [et hon PE a Foner ya tel (DH Ber wa an sean Fors BUNT smtp) ok a Ketan Stu Narn Kon nS Dye asa, emt Eat) rhe tn arama sebagai con open la