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※表面の新住所で証明を申請される場合は以下も記入ください。 合
鑑
番

住民票の写し等・印鑑登録証明書交付申請書 号

必要な証明の種類
住民票の写し 住民票記載事項 印 鑑 登 録 証 明 書
証明書
（１）必要な方の氏名，生年月日

氏 明・大・昭・平
世帯全員分 通 名 年 月 日

（２）印鑑登録証番号 （３）必要な通数
世帯の一部 通
通

備考

世帯主・続柄 本籍・筆頭者 履歴 その他（ ）

※必要な履歴を下記備考へ記入ください
※マイナンバーが必要な方はお申し出ください
【外国籍の方のみ記入】
国籍等 規定区分 カードNO. 在留資格/在留期間/満了日

全部記載 全部省略
【請求の理由等記入ください】 ※履歴が必要な場合はその内容を記入ください。 例）旧住所○○市□□町の記載
備

【各証明の申請にあたっての注意事項】 職員
１．本人確認資料について 記載 連記 ・ 個人
窓口にこられた方について、ご本人であることの確認ができる以下のような書類の提出が必要です。
※印鑑登録証明書を申請される場合は印鑑登録証が必要です。 作
【１点で確認が足りるもの】
個人番号カード、住民基本台帳カード、旅券、運転免許証、官公署の機関が発行した 成
免許証・許可証若しくは資格証明書等、各種健康保険・介護保険の被保険者証、年金手帳、
本市が交付したシルバー手帳、その他官公署が発行した本人が確認できる書類 など 交
【２点必要なもの】
法人発行の社員証等、自己名義の預金通帳、クレジットカード、病院等の診察券、 付
公共料金の領収書（領収日付押印があるもので発行から３ヶ月以内） など各一点
２．権限確認書類について 手
窓口にこられた方が代理人又は使者の場合は，委任状などの代理権限又は使者の権限を証明する書類が必要 無料 数
です。 住 料
３．請求の理由の記載について 民
通 条
（1）権利・義務の発生原因や内容と，その権利行使または義務履行のために住民票の記載事項の確認を必要 有料 例
票
とする理由を詳細に記載して下さい。 通 円 第
(2)国又は地方公共団体の機関に提出される場合は，その提出先と提出を必要とする理由を記載して下さい。
無料
(3)前２項以外の理由で請求される場合は，住民票の記載事項の利用目的，方法とその利用を必要とする理由を 記 条
記載して下さい。 載 通
４．資料の提供について 事 有料 号
申請書に記載された内容から請求の理由が明らかでない場合は，資料の提供を求めることがあります。
項
５．罰則 通 円 施
偽りその他不正な手段により，住民票の写しや住民票記載事項証明書等の交付を受けた者は，刑罰（30万円以 行
無料
下の罰金）が科せられます。 印 規
６．その他 鑑 通 則
（1）福岡市では、住民票の写し等を不正に取得されたことが明らかになった場合に本人に通知する制度を実施 証 有料 第
しています。 明
（2）消えるボールペンでは申請できません。 通 円 条
無料
号
（記事） 通 該
計 当
有料

通 円