Professional Documents
Culture Documents
Prodeskel Daftar Isian Data Dasar Keluarga
Prodeskel Daftar Isian Data Dasar Keluarga
DAFTAR ISIAN
DATA DASAR KELUARGA
RT/RW :
Dusun/Lingkungan :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan :
Tahun :
Nama pengisi :
Pekerjaan :
Jabatan :
1.
2.
3.
4.
Kepala Keluarga,
Nama & Tanda tangan
.............................................
1 DATA KELUARGA
1.16 Kualitas Ibu Hamil dalam Keluarga (jika ada/pernah ada ibu hamil/nifas)
1 Ibu hamil periksa di Posyandu 8 Ibu hamil yang meninggal
2 Ibu hamil periksa di Puskesmas 9 Ibu hamil melahirkan
3 Ibu hamil periksa di Rumah Sakit 10 Ibu nifas sakit
4 Ibu hamil periksa di Dokter Praktek 11 Kematian ibu nifas
5 Ibu hamil periksa di Bidan Praktek 12 Ibu nifas sehat
6 Ibu hamil periksa di Dukun Terlatih 13 Kematian ibu saat melahirkan
7 Ibu hamil tidak periksa kesehatan
1.30 Perjudian
1 Anggota keluarga yang memiliki kebiasaan berjudi
2
1.32 Pembunuhan
1 Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya anggota keluarga
2 Korban pembunuhan dalam keluarga yang pelakunya bukan anggota keluarga
3
1.33 Penculikan
1 Korban penculikan yang pelakunya anggota keluarga
2 Korban penculikan yang pelakunya bukan anggota keluarga
3
4