4.7.

Nutrición
parenteral

Pilar Gomis Muñoz

Capítulo 4.7.

Nutrición parenteral

1. Introducción

2. Indicaciones de la nutrición parenteral

3. Vías de administración
3.1. Vía periférica
3.2. Vía central

4. Requerimientos nutricionales y componentes de la nutrición

parenteral
4.1. Energía
4.2. Agua
4.3. Aminoácidos
4.4. Hidratos de carbono
4.5. Lípidos
4.6. Electrólitos
4.7. Vitaminas
4.8. Oligoelementos
4.9. Otros aditivos
4.10. Contaminantes

5. Tipos de dietas
5.1. Dietas estándar o protocolizadas
5.2. Dietas individualizadas

6. Monitorización y complicaciones de la nutrición parenteral

6.1. Controles clínicos y analíticos
6.2. Complicaciones de la nutrición parenteral
 7. Preparación de la nutrición parenteral
7.1. Esterilidad y ausencia de pirógenos
7.2. Estabilidad de la emulsión lipídica
7.3. Precipitados
7.4. Partículas en suspensión
7.5. Procesos de peroxidación
7.6. Degradación de vitaminas
8. Administración de la nutrición parenteral
8.1. Técnicas asépticas para el cuidado del catéter
8.2. Forma de administración
8.3. Compatibilidad de medicamentos en Y con la nutrición
parenteral 8.4. Fotoprotección
8.5. Uso de filtros

9. Resumen

10. Bibliografía

11. Enlaces web

Objetivos

■ Obtener una visión general del proceso de prescripción y preparación de una mezcla para nutrición
parenteral.

■ Revisar los requerimientos de los distintos nutrientes que componen una mezcla para nutrición parenteral.

■ Conocer cuándo está indicada la nutrición parenteral, las vías de administración utilizadas y las
posibles com plicaciones de esta técnica.

■ Profundizar en los componentes de las mezclas de nutrición parenteral, sus distintos tipos,
características y presentaciones comerciales.

■ Identificar los distintos problemas relacionados con la preparación de las mezclas de nutrición
parenteral y la manera de evitarlos.

■ Entender la importancia de las dietas protocolizadas en una correcta prescripción y elaboración de la

nutrición parenteral.

■ Comprender la trascendencia de una adecuada administración para evitar complicaciones.

1. Introducción
 L a nutrición parenteral (NP) es la técnica de alimentación que permite aportar

nutrientes directamente al torrente circulatorio en pacientes que son inca paces

de alcanzar los requerimientos nutricionales por vía enteral o en los cuales no se
puede utilizar con seguridad el tracto gastrointestinal. Las primeras in fusiones de
nutrientes por vía intravenosa datan de los años 30 del siglo XX. Desde entonces,
la investigación y comercialización de nuevos productos, la centralización de la
elaboración de las unidades de nutrientes en los servicios de farmacia de los
hospitales o en las empresas farmacéuticas, y la especialización de los profesionales
en este campo han mejorado considerablemente su perfil de seguridad.
La NP aporta simultáneamente macronutrientes (aminoácidos, hidratos de car
bono y lípidos), que constituyen el aporte calórico y proteico, y micronutrientes
(electrólitos, vitaminas y oligoelementos), que complementan la dieta evitando el
desarrollo de déficit. Como se verá en este Capítulo, la NP no está exenta de ries
gos, por lo que tanto su prescripción como su preparación y administración deben
estar a cargo de personal capacitado y entrenado. La forma más eficaz de hacerlo
es mediante los equipos de nutrición multidisciplinares especializados.
Los equipos multidisciplinares de soporte nutricional tienen el objetivo de garan
tizar un soporte nutricional seguro y un coste efectivo a todos los pacientes depen
dientes del hospital. Estos equipos, formados por médicos, farmacéuticos, enferme
ros, etc., son los encargados de identificar y valorar a los pacientes con riesgo nu
tricional, proporcionar a cada uno de ellos un soporte nutricional y un
seguimiento
clínico adecuados, y elaborar protocolos relacionados con nutrición artificial. Si no
existe un equipo de estas características en el hospital, es importante que haya una
comisión de nutrición que elabore los protocolos que sienten las bases para la pe
tición y el seguimiento de los pacientes con nutrición artificial. Estos protocolos
no sólo deben abarcar la prescripción de nutrición artificial, sino también temas
como el manejo de catéteres, la administración de medicamentos con NP o
enteral, etc. Estas comisiones y/o los equipos de nutrición también toman parte
en la inclusión y exclusión del formulario del hospital de productos de nutrición.
Este Capítulo pretende ser un primer acercamiento a la NP tanto en sus aspec
tos clínicos como farmacéuticos, centrándose especialmente en las características
de los componentes de la NP y sus problemas de estabilidad y compatibilidad. Se
profundizará en los distintos tipos de aminoácidos y lípidos, en sus diferencias y en
la disponibilidad de presentaciones comerciales en España.
Los Capítulos 4.10, 4.11 y 4.12 estudian la NP en pacientes pediátricos, críticos
y domiciliarios, respectivamente. Los Capítulos 3.3 y 3.4 versan sobre la valora-

173
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral

Tabla 1. ALGUNAS INDICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL ADULTO

 Indicación Absorción Necesidad de reposo Aumento de necesidades insuficiente intestinal
calóricas
Cirugía mayor de digestivo Resección
intestinal masiva EII descompensada
Enteritis por radiación Diarrea grave
Vómitos intratables
Íleo intestinal
Pancreatitis aguda grave X Fístulas digestivas altas
Obstrucción intestinal completa
Hemorragia digestiva alta
Pacientes críticos X Grandes quemados X EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
ción nutricional, y el Capítulo 3.5 trata el análisis
de la composición corporal, temas importantes en
la prescripción de la nutrición parenteral. Por úl
timo, el Capítulo 4.13 revisa exhaustivamente las
interacciones fármaco-nutriente.
2. Indicaciones de
la nutrición parenteral
La nutrición parenteral es la técnica de ali
mentación que permite aportar nutrientes di
rectamente al torrente circulatorio en pacientes
que no pueden alcanzar los requerimientos nu
tricionales por vía oral o enteral. La vía enteral es
siempre la vía de elección puesto que es más
fisiológica, mantiene la integridad de la mucosa
intestinal, conlleva menor riesgo de infecciones y
supone menor coste.
La NP está indicada cuando la vía enteral no se
puede usar de una forma segura. También es po
sible utilizar una nutrición mixta -NP y nutrición
174
X Postoperatorio
X X
X
X
X
X X
X
X
X X
enteral simultáneamente- en los casos en que la
tolerancia por vía enteral sea limitada. Según la
cantidad de nutrientes, suministrados se deno
mina NP total cuando se proporcionan todos los
requerimientos del paciente por vía intravenosa,
y NP parcial o complementaria cuando sólo se le
aporta una parte.
La NP está indicada en pacientes que llevan o
se prevé que van a estar en ayunas o tener una
ingesta oral inadecuada durante más de 7-14 días.
En la Tabla 1 se exponen algunas de las situacio
nes más comunes en las que se recomienda la NP
en el paciente adulto. Muchas de ellas son
suscepti bles también de alimentación enteral. La
NP estará indicada cuando el aporte por vía
enteral sea insu ficiente; por ejemplo, en casos de
incapacidad pa ra la absorción intestinal de
nutrientes -como en el intestino corto, íleo
intestinal prolongado u obs trucción intestinal-,
necesidad de reposo intestinal -como sucede en
las fístulas digestivas altas o la en fermedad
inflamatoria intestinal (EII) descompen sada- y
estados hipercatabólicos con altas necesi dades
calóricas que no pueden ser alcanzadas por
P. Gomis Muñoz
 Tabla 2. PRINCIPALES ACCESOS VASCULARES EN ADULTOS

Acceso Tipo de vía Vena de

inserción Indicación Inserción (personal)

Periférico Periférica Basílica

Cefálica NP < 7 días Enfermería

Drum Central

Periférica Basílica NP a corto plazo

Paciente hospitalizado Enfermería

Percutáneo Central Subclavia Yugular Paciente hospitalizado Médico

NP a corto plazo
Yugular Médico
Tunelizado Central Subclavia NP: nutrición parenteral.
Quirófano
Yugular NP a largo plazo NP domiciliaria Médico
NP a largo plazo NP domiciliaria Quirófano
Reservorio Central Subclavia
debe ser de 600-900 mOsm/l; si se administran
soluciones de mayor osmolaridad se pueden
provocar complica
ciones locales, como flebitis, trombosis, etc. El
la vía digestiva -como ocurre en pacientes críticos apor te total de los macronutrientes puede estar
y grandes quemados-. compro metido, por lo que en la mayoría de los
Los pacientes con insuficiencia renal y diálisis son casos no se alcanzan las necesidades
un colectivo con una alta prevalencia de des proteico-calóricas del indi viduo. En pacientes con
nutrición que muchas veces no responden a su disminución de la tolerancia hídrica está
plementos enterales. En estos pacientes parece contraindicado el uso de la vía periférica, ya que
que resulta beneficiosa la administración de una para conseguir un suministro adecuado de nu
NP muy restringida de volumen y, por tanto, con trientes se necesitan grandes volúmenes si se
pocas calorías durante la sesión de diálisis y a tra quiere que la osmolaridad no supere 800-900
vés del mismo acceso vascular utilizado por ésta. mOsm/l. Este tipo de acceso tiene como ventajas
su fácil colocación y su bajo coste.

3. Vías de administración 3.2. Vía central

La NP se puede administrar por vía periférica
cuando el aporte calórico es reducido o no es po
sible tener un acceso central, que es lo más habi
tual en nutrición parenteral.
3.1. Vía periférica
Los nutrientes pueden ser administrados al to
rrente circulatorio a través de una vía periféri ca,
generalmente colocada en miembros supe riores.
Este tipo de acceso sólo está indicado en
cortos periodos de tiempo. Para ser administrada
por esta vía, la osmolaridad final de la solución
Al acceder a venas de alto flujo, la vía central
permite aportar soluciones de macro y micronu
trientes de alta osmolaridad sin riesgo de flebitis
o trombosis. En general, los accesos centrales más
utilizados intrahospitalariamente son percutáneos,
a través de las venas subclavia o yugular, y de abor
daje periférico, como el drum en adultos y el
epicu táneo en niños. Los accesos centrales tienen
como desventajas un mayor riesgo de infección
que la vía periférica y más complicaciones en su
colocación. Para NP de larga duración se colocan
reservorios tipo Port-a-cath® o catéteres
tunelizados tipo Bro viac® o Hickman®, ya que
 conllevan menor riesgo de trombosis e infección. Además del GEB y del efecto térmico, los reque
En la Tabla 2 se presenta una relación de los
distintos tipos de vías y sus características.
175
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral
4. Requerimientos
nutricionales y componentes
de la nutrición parenteral
Los Capítulos 3.2 y 4.2 tratan sobre los reque
rimientos nutricionales tanto de individuos sanos
como en distintas patologías. Aquí se examinarán,
pues, solamente a los aspectos relacionados con
la administración intravenosa y, específicamente,
con el paciente adulto, puesto que ya existe un ca
pítulo monográfico de NP pediátrica (ver Capítu lo
4.10).
4.1. Energía
Los requerimientos energéticos de un enfermo
son las calorías necesarias para el mantenimien to
del gasto energético basal (GEB) y para cubrir los
requerimientos asociados a la enfermedad. Al
aportar los requerimientos energéticos al paciente
se pretende evitar la desnutrición o corregirla si ya
existe. Es preciso controlar tanto la calidad de los
nutrientes como la cantidad de los mismos, ya que
la administración de sustratos en exceso o en de
fecto puede producir consecuencias clínicas adver
sas, como se verá posteriormente. Para medir los
requerimientos energéticos se utilizan técnicas co
mo la calorimetría directa e indirecta y los méto
dos isotópicos, o bien pueden estimarse por
medio de ecuaciones, entre las que cabe destacar
la de Harris-Benedict para pacientes adultos. En
gene ral, estas mediciones o aproximaciones
calculan el GEB, que es el gasto energético
necesario pa ra mantener las actividades
fisiológicas básicas: fun ción cardiaca, respiratoria,
renal, balance osmótico, actividad cerebral y
mantenimiento de la tempera tura corporal y de
tejidos (ver Capítulo 4.2).
El efecto térmico de los alimentos, el coste
energético de la digestión, la absorción, el trans
porte, el almacenamiento y el metabolismo de los
nutrientes suponen un 5-10%.
rimientos calóricos de un paciente varían en fun
ción de otros factores, como son la actividad física
y psíquica (emociones, estrés) y el estrés
metabólico, que depende de la agresión a la que
está sometido el paciente y del tipo de
enfermedad. Las necesi dades calóricas de un
paciente son, pues, funda mentalmente el GEB y el
incremento por actividad
y estrés metabólico; en un adulto se sitúan en un
rango de entre 20 y 35 kcal/kg/día.
El valor energético de los nutrientes depende
de su composición química. Aproximadamente, las
proteínas tienen un valor energético de 4 kcal/g;
los glúcidos, de 4 kcal/g; y los lípidos, de 9 kcal/g.
El balance energético es la diferencia entre la
energía ingerida y el sumatorio de las pérdidas
ener géticas, que incluyen el gasto energético
basal, la ac tividad física, las pérdidas por heces,
orina, etc. En condiciones normales, si el balance
energético es po sitivo se produce síntesis de
glucógeno y grasa, y si es negativo se obtiene
energía a partir de las reservas. El objetivo es
conseguir un balance energético cero o positivo
en pacientes desnutridos o en estadios de
crecimiento, embarazo o lactancia.
Existe discrepancia sobre si los requerimientos
calóricos se refieren a calorías no proteicas o a ca
lorías totales. Los aminoácidos, además de utilizar
se para la síntesis proteica, pueden ser una fuente
de energía. Esta razón, unida a que la mayoría de
las fórmulas utilizadas sobrestiman los
requerimientos calóricos, hace más útil
considerar en la práctica que estos
requerimientos son calorías totales.
4.2. Agua
Los requerimientos de agua del ser humano
son muy variables y dependen del medio que lo
rodea. En adultos son aproximadamente de 30- 40
ml/kg/día o 1-1,5 ml de agua por cada kcal de
alimentación.
En el sujeto enfermo es necesario realizar un
meticuloso balance hídrico, prestando especial
atención a las pérdidas extraordinarias. En pacien
tes con insuficiencia renal, cardiaca o hepatopatía
con ascitis hay que ser muy cuidadosos en el apor
te de fluidos.

4.2.1. Tipos de aportes
El agua es el medio donde se solubilizan las proteí
nas, glúcidos y electrólitos, por lo que se puede
apor tar con estas soluciones. Al tener un amplio
176
requerido, aunque esto a veces tiene el
inconvenien te de desestabilizar la emulsión
lipídica.
4.3. Aminoácidos
Las proteínas son uno de los constituyentes bá
sicos del organismo: soportan la estructura celu
lar, son parte fundamental de los sistemas enzimá
ticos, participan en sistemas de transporte y en el
mantenimiento del equilibrio ácido-base, y pueden
ser sustratos gluconeogénicos. Como fuente pro
teica, en NP se utilizan las soluciones estériles de
aminoácidos libres en su forma levo, que es la úni
ca metabólicamente activa y asemeja la forma en
que las proteínas ingeridas por vía enteral alcan
zan la sangre.
En algunas formulaciones se aportan
aminoácidos como la tirosina o la cisteína a través
de sus precur sores N-acetil-L-tirosina y
N-acetil-L-cisteína, a fin de aumentar su
solubilidad en agua o disminuir su oxidación. Sin
embargo, parece que su biodisponibi lidad no
siempre es buena, pues parte de ellos se eli minan
inalterados en la orina. Recientemente tam bién se
han formulado soluciones de dipéptidos, que se
han comercializado para proporcionar glutami na,
que presenta problemas de estabilidad en su for
ma libre. Algunas soluciones también aportan
tirosi na como dipéptido.
En general, las soluciones de aminoácidos co
mercializadas contienen los aminoácidos tradicio
nalmente esenciales o indispensables y la mayoría
de los proteinogénicos. Aunque inicialmente só lo
se consideraban esenciales ocho aminoácidos
(leucina, isoleucina, valina, metionina, lisina, treoni
na, fenilalanina y triptófano), esta clasificación ha
quedado obsoleta. Actualmente, también otros
aminoácidos se catalogan como esenciales o con
abanico de concentraciones, las soluciones de
glucosa per miten ajustar las necesidades hídricas
del paciente. También existen presentaciones de
agua estéril que se pueden añadir a las NP para
completar el volumen
dicionalmente esenciales, dependiendo de la pato
logía y de la edad; es el caso de la tirosina en ci
rróticos, la histidina en pacientes con insuficiencia
renal, la taurina y cisteína en prematuros, etc. Aun
que algunos de ell os se puedan sintetizar endóge
namente, esta síntesis se produce a una velocidad
menor a la necesaria (ver Capítulos 1.6 y 1.15).
Se precisan más estudios para conocer la dosis
adecuada de cada aminoácido, ya que muchos de
ellos están relacionados metabólicamente y pue
den ocasionarse disbalances al administrar solucio
nes desequilibradas. Por ejemplo, nutriciones pa
P. Gomis Muñoz
renterales sin arginina, aminoácido no considerado
esencial, pueden producir hiperamoniemia en pa
cientes con NP a largo plazo, que revierte con la
introducción de este aminoácido.
Parece razonable que las nuevas soluciones con
tengan todos los aminoácidos, incluyendo cisteína
y taurina. Se han observado niveles plasmáticos o
tisulares bajos de taurina en pacientes críticos, con
quimio o radioterapia, diabetes, insuficiencia renal
o hepática y en pacientes con NP a largo plazo,
por lo que aunque no se han descrito consecuen
cias clínicas en adultos parece sensata su incorpo
ración en todas las soluciones. También se ha su
gerido que la falta de resultados positivos con la
adición de taurina a la NP podría deberse a su li
mitado transporte al interior de las células, por lo
que habría que estudiar nuevas formulaciones de
conjugados de taurina.
4.3.1. Requerimientos
El balance nitrogenado es la diferencia entre ni
trógeno ingerido o administrado y nitrógeno eli
minado, fundamentalmente por la orina. El objeti
vo es conseguir un balance cero en sujetos sanos
y un balance positivo en pacientes desnutridos, es
tados catabólicos, de crecimiento, adolescencia,
 embarazo y lactancia.
Se aconseja aportar 186 mg/kg/día de aminoáci Existen distintas fórmulas en el mercado con di
dos esenciales, lo que supone un 25-30% del apor ferentes concentraciones y volúmenes, las cuales
te proteico total. Las recomendaciones de inges ta se pueden dividir, según la composición, en:
proteica en sujetos sanos son de 0,8 g/kg/día, lo a) Soluciones de aminoácidos están dar
que supone un 10-12% de las calorías totales. Este para pacientes adultos. Las soluciones de
porcentaje aumenta a un 15-20% en pacientes hos aminoácidos actuales están generalmente dise
pitalizados, por los mayores requerimientos según ñadas siguiendo patrones de proteínas de alto va
su nivel de estrés: lor biológico, como el huevo o mezclas patata-hue
• Estrés leve: 1 g/kg/día. vo, e incluyen todos los aminoácidos esenciales y
• Estrés moderado: 1,3 g/kg/día. casi todos los aminoácidos proteicos en propor
• Estrés grave: 1,5 g/kg/día. ciones adecuadas. Sin embargo, la administración
• Estrés muy grave: 2 g/kg/día. oral no es igual a la intravenosa, ya que los aminoá
La enfermedad influye en el metabolismo pro cidos pueden metabolizarse parcialmente en intes
teico, dando lugar a un catabolismo con un balancetino e hígado, por lo que los aminoácidos que lle
nitrogenado negativo. Se produce una pérdida del gan a la circulación sistémica no son una simple
mecanismo de adaptación al ayuno. En pacientes hidrólisis de las proteínas ingeridas. Por este moti
con estrés severo (grandes quemados, sépticos), vo existen otros diseños de mezclas de aminoáci
el catabolismo no es revertido por aporte extra dos intravenosos que se basan en estudios farma
de nitrógeno. La administración de 1,5-2 g/kg/día cocinéticos cuyo objetivo es que los aminoácidos
de proteína disminuye al máximo la degradación. administrados no cambien la proporción sanguínea
Cantidades mayores sólo aumentan el catabolis- de los distintos tipos de aminoácidos. Sin embargo,
faltan estudios que validen la superioridad de estas
soluciones frente a las basadas en patrones de pro
177 teína de huevo.
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral

mo. Las calorías que se deben aportar por gra mo
de nitrógeno se sitúan entre 100 y 150. En pa
cientes con insuficiencia hepática en encefalopatía
o insuficiencia renal, el aporte proteico debe estar
restringido, por lo que las recomendaciones son
de 0,8-1 g/kg/día y 0,5-0,6 g/kg/día, respectivamen
te (ver Capítulos 4.31 y 4.37).
La cantidad de aminoácidos que contiene una
solución se puede expresar en gramos de nitróge
no (N) o en gramos de aminoácidos. La relación
en tre gramos de nitrógeno y gramos de
aminoácidos depende del tipo de aminoácidos
que componen la solución, ya que el contenido de
nitrógeno por uni dad de peso de los distintos
aminoácidos es dife rente. En general se puede
utilizar esta equivalen cia aproximada:
1 g de N = 6,25 g de aminoácidos
Sin embargo, es más exacto guiarse por las con
centraciones que el fabricante indica en el envase.
4.3.2. Tipos de soluciones
de aminoácidos
Además, tradicionalmente han existido proble
mas de estabilidad que impedían la adición de al
gunos aminoácidos. Y aunque este inconveniente
se ha subsanado desde el punto de vista galénico
con la introducción de los dipéptidos, éstos toda
vía no se incluyen de forma rutinaria en las solu
ciones estándar de adultos por su mayor coste. En
la Tabla 3 se muestra la composición de los pre
parados comerciales de aminoácidos estándar en
España.
b) Soluciones de aminoácidos pediátri
cas. Estas soluciones intentan reproducir el amino
grama plasmático del cordón umbilical o el del
niño alimentado con leche materna. Incluyen
aminoáci dos esenciales en niños, como taurina y
cisteína, que en las formulaciones estándar no
están presentes o lo están en cantidades muy
pequeñas.
La inclusión de taurina se realizó después de
encontrarse niveles plasmáticos de taurina dismi
nuidos en niños con NP domiciliaria, además de
observarse que tenían electrorretinogramas anor
males que mejoraban complementando con tauri
na la nutrición parenteral.
La cisteína posee importantes propiedades an
 tioxidantes y, al igual que ocurre con la taurina, en
niños prematuros los sistemas enzimáticos tienen
cierta incapacidad para sintetizarla, a lo que se su
ma un aumento de excreción por su inmadurez re
nal. Este aminoácido no se añade a las soluciones
estándar de adultos por problemas de estabilidad.
Aunque actualmente no están disponibles en Espa
ña, durante muchos años existieron viales de clor
hidrato de cisteína que se añadían a las soluciones
de aminoácidos pediátricos deficitarias en cisteína
(Trophamine®). Estos viales disminuían el pH de la
mezcla nutritiva, lo que podía producir desestabili
zación de la emulsión y desencadenar acidosis en
el niño. Sin embargo, tenían la ventaja de
aumentar las cantidades máximas de fosfato
inorgánico y calcio que se podían añadir a la
nutrición parenteral. En la actualidad hay
soluciones que contienen este ami noácido en
cantidades adecuadas (Tabla 4).
El diseño de estas soluciones de aminoácidos se
realiza generalmente pensando en el niño prema
turo y no se conoce hasta qué edad sería
adecuado su uso. Al contener taurina y cisteína,
aminoácidos que estarían recomendados también
en NP a lar go plazo, y al faltar estudios y
soluciones diseñadas para niños en edades
intermedias, muchas veces se utilizan por rutina
en pediatría.

178
P. Gomis Muñoz

Tabla 3. SOLUCIONES DE AMINOÁCIDOS ESTÁNDAR (g/100 g DE AMINOÁCIDOS)

Vamin® Aminoplasmal® Aminosteril® Synthamin®

L-isoleucina 4,94 5,10 5,00 6,00 L-leucina 6,94 8,90 7,40 7,31 L-lisina 5,72 5,60 6,60 5,82
L-metionina 4,94 3,80 4,30 4,00 L-fenilalanina 6,94 5,10 5,10 5,60 L-treonina 4,94 4,10 4,40 4,20
L-triptófano 1,65 1,80 2,00 1,80 L-valina 6,47 4,80 6,20 5,80 L-histidina 6,00 5,20 3,00 4,80
L-cisteína/cistina 0,49 0,50
L-tirosina 0,20 1,23 0,40 L-alanina 14,12 13,70 15,00 20,72 L-arginina 9,88 9,20 12,00 11,50
L-prolina 6,00 8,90 15,00 6,80 L-serina 4,00 2,40 5,00 Glicina 6,94 7,90 14,00
Ácido L-aspártico 2,94 1,30
Ácido L-glutámico 4,94 4,60
Ácido aminoacético 10,29 L-ornitina 2,51
L-asparragina 3,32
encefalopatía. El objetivo de estas solu ciones es
disminuir los niveles aumentados de estos
aminoácidos y normalizar los niveles de
aminoácidos ramificados. Aunque hacen falta más
c) Soluciones de aminoácidos para en estudios a largo plazo con este tipo de
cefalopatía hepática. Son soluciones con ma soluciones, parece que tienen utilidad en
yor concentración de aminoácidos ramificados y pacientes con encefalopatía hepática por acelerar
menor de aromáticos y metionina (Tabla 5). Los su recuperación mental. Por ello, estarían in
pacientes con encefalopatía hepática tienen una to dicados en pacientes con encefalopatía hepática
lerancia proteica limitada debido a un aminograma cró nica que no responden a farmacoterapia y en
plasmático alterado, con aumento de aminoácidos los que no puede utilizarse la vía enteral.
aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano) y de d) Soluciones de aminoácidos intra venosas
metionina, además de disminución de los niveles enriquecidas en cistina, tirosina y serina, y con
de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina y menor contenido de metionina, fenilalanina y
valina). Los aminoácidos aromáticos podrían glicina. Se basan en que tanto los politraumatismos
actuar en estos pacientes como falsos co mo las intervenciones quirúrgicas producen un
neurotransmisores e inducir o empeorar la aumen to del catabolismo proteico con
 alteraciones del ami

179
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral

Tabla 4. AMINOÁCIDOS PEDIÁTRICOS (g/100 g DE AMINOÁCIDOS)

®
Trophamine® Aminopaed Aminosteril®

® ®
Infant Primene Aminoplasmal
Pediátrico
L-isoleucina 8,2 5,1 8,0 6,70 2,8 L-leucina 14 7,6 13 10,00 5 L-lisina 8,16 8,88 8,51 11,00 6,4

L-metionina 3,3 2 3,12 2,40 1,6 L-fenilalanina 4,83 3,1 3,75 4,20 3,8 L-treonina 4,17 5,1 4,4 3,70 6
L-triptófano 2 4 2,01 2,00 1,2 L-valina 7,83 6,1 9 7,60 3,2 L-histidina 4,83 4,6 4,76 3,80 6 L-cisteína
0,23 0,52 (N-acetil) 0,52 1,90 2,01 L-tirosina 2,28 0,98 (N-acetil) 3,9 0,45 1,9 L-alanina 5,33 15,9 9,3
8,00 11,6 L-arginina 12,2 9,1 7,5 8,40 4,4 L-prolina 6,83 6,1 9,71 3,00 5,4 L-serina 3,83 2 7,67 4,00 2
Glicina 3,66 2 4,15 4,00 9,8 L-aspártico 3,16 6,6 0 6,00 3,8 L-glutámico 5 9,30 0 10,00 19,6 Taurina
0,25 0,3 0,4 0,60 0 L-ornitina 0 0 0 2,49 1,79 L-asparragina 0 0 0 0 1,59

aminoácidos ramificados. El objetivo de estas fór

nograma plasmático debido en parte a la
disminución de la capacidad de síntesis de algunos
aminoácidos (cisteína, tirosina, serina) y a la
acumulación de sus aminoácidos precursores
(metionina, fenilalanina, gli
cina). Estas fórmulas también tienen un aporte sufi
ciente de aminoácidos ramificados (Tabla 6). e)
Soluciones enriquecidas en aminoá cidos
ramificados. Los pacientes críticos tienen un
balance nitrogenado negativo mayoritariamente a
partir del músculo esquelético con liberación de
mulas es disminuir esta proteólisis muscular
aumen tando la concentración sérica de
aminoácidos rami ficados. Estas soluciones poseen
entre un 36-45% de aminoácidos ramificados, en
vez del 18-25% de las soluciones estándar (Tabla
6). Los resultados de los estudios con estas dietas
son variables: algu nos describen un aumento de la
retención de nitró geno o disminución de la
mortalidad, en tanto que otros no encuentran
diferencias entre estas solu ciones de aminoácidos
y las estándar. Otros autores explican esta
discrepancia de resultados postulando

180
P. Gomis Muñoz

Tabla 5. SOLUCIONES DE AMINOÁCIDOS PARA INSUFICIENCIA RENAL Y

HEPÁTICA (g/100 g DE AMINOÁCIDOS)
Aminoplasmal® Hepa ®
KE-Nephro
Aminosteril
Aminosteril® N-HEPA Nephramine®
Hepático Hepático Renal Renal
 L-isoleucina 13 8,8 1,12 1 L-leucina 16,37 13,6 1,69 1,57 L-lisina 8,6 7,51 1,43 0,96 L-metionina 1,37

1,2 0,98 1,57 L-fenilalanina 1,1 1,6 1,15 1,57 L-treonina 5,5 4,6 1,01 0,7 L-triptófano 0,87 1,5 0,43

0,357 L-valina 12,62 10,6 1,42 0,96 L-histidina 3,5 4,7 0,73 0,44 L-cisteína/cistina 0,65 (N-acetil) 1,35

(N-acetil) 0,02 L-tirosina 0,5 (N-acetil)

L-alanina 5,75 8,3

L-arginina 13,37 8,8

L-prolina 7,12 7,1

L-serina 3,12 3,7

Glicina
L-aspártico 2,5
L-glutámico 5,7
Ácido aminoacético 6,3
L-ornitina 1,3
L-asparragina 0,48
L-málico 0,97
f) Soluciones enriquecidas en glutami na. La
glutamina es esencial para muchas funcio nes,
como la síntesis de glutatión y ácidos nucleicos, el
que el beneficio de los aminoácidos ramificados es mantenimiento de células inmunes, enterocitos y
su posterior conversión a glutamina y que algunos colonocitos, etc. (ver Capítulo 1.15).
enfermos pueden tener afectado este paso. Por Tradicionalmen te no se incluía en las soluciones
otra parte, los distintos estudios utilizaban de aminoácidos pa
diferentes so
luciones de aminoácidos, lo que también puede in
fluir en la variabilidad de resultados. 181
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral

Tabla 6. OTRAS SOLUCIONES DE AMINOÁCIDOS ESPECIALES (g/100 g DE AMINOÁCIDOS)

®
Glamin® Dipeptiven Aminoplasmal®
®
P.O. Freamine HBC
L-isoleucina 4,18 4,8 1,13 L-leucina 5,89 8,4 2,042 L-lisina 6,71 7,4 0,613 L-metionina 4,17 2 0,37

L-fenilalanina 4,36 4,2 0,47 L-treonina 4,18 4,8 0,29 L-triptófano 1,41 2 0,13 L-valina 5,44 6,4 1,31
L-histidina 5,07 5,4 0,23 L-cisteína/cistina 0,59 (N-acetil) 0,02 L-tirosina 1,70 (dipéptido) 1,75 (N-acetil)
L-alanina 11,94 41 (dipéptido) 12,4 0,6 L-arginina 8,43 8,6 0,86 L-prolina 5,07 7 0,94 L-serina 3,35 3,2
0,49 Glicina 8,36 (dipéptido) 7 0,49 L-aspártico 2,53 0,9
L-glutámico 4,19 9
Ácido aminoacético
L-ornitina 1,8
L-asparragina 0,89
Glutamina 14,92 (dipéptido) 67,3 (dipéptido)
 solución de aminoácidos completa (Tabla 6).
La glicina, aminoácido considerado inerte y utili
zado como una forma barata de aumentar el conte
ra NP por ser poco hidrosoluble y nido de nitrógeno de las soluciones, se ha
descomponerse en medio acuoso liberando el ión empleado como aminoácido control en
amonio. Estos pro blemas de estabilidad se han numerosos estudios. Sin embargo, se ha visto que
superado recientemen te con el desarrollo de los cuando se administra en grandes cantidades
dipéptidos intravenosos, que poseen un induce acciones inmunorre guladoras,
aclaramiento rápido sin acumularse en tejidos. antitrombóticas, citoprotectoras y anti mitóticas.
Hoy día existen en el mercado dos tipos de Es, por tanto, importante tener en cuenta estas
dipéptidos (glutamina-alanina y glutamina-glicina) y propiedades, sobre todo cuando forman par te de
dos formas de presentación: como aditivo conte dipéptidos, ya que el resultado de los estudios
niendo exclusivamente el dipéptido y como

182
Aunque la glucosa se puede sintetizar a partir
de las proteínas y de los lípidos, su oxidación
produce energía de forma más económica que
estas otras fuentes, y además es el sustrato
energético princi
puede verse influido por el tipo de aminoácido pal de órganos como el cerebro, de los hematíes,
que forma el dipéptido (ver Capítulo 4.8). etc. Como fuente de hidratos de carbono en NP
g) Soluciones de aminoácidos para in se utilizan soluciones estériles de monosacáridos,
suficiencia renal. Contienen aminoácidos esen fun damentalmente D-glucosa.
ciales e histidina, aminoácido condicionalmente
esencial en insuficiencia renal (Tabla 5). Su obje
tivo es minimizar el aporte nitrogenado aportando 4.4.1. Requerimientos
solamente los aminoácidos esenciales, ya que los
otros pueden ser sintetizados endógenamente, y Los requerimientos de hidratos de carbono son
así disminuir la eliminación de nitrógeno en sujetos similares para sujetos sanos y enfermos, aproxima
urémicos. Sin embargo, estas ventajas teóricas no damente 4-5 g/kg/día. Sin embargo, es frecuente
han sido confirmadas en pacientes, y una adminis que haya resistencia a la insulina, sobre todo en
tración continuada de más de 2-3 semanas puede pacien
desencadenar hiperamoniemia y encefalopatía me P. Gomis Muñoz
tabólica. Parece que es necesario administrar ami
noácidos considerados no esenciales, como argini
na y ornitina, para la detoxificación del amonio vía
el ciclo de la urea.
En la práctica, las soluciones con aminoácidos tes críticos, por lo que su tolerancia disminuye. Se
esenciales exclusivamente son poco utilizadas, y se recomienda aportar un mínimo de 100-150 g de hi
usan soluciones estándar de 0,6-0,8 g/kg/día en pa dratos de carbono al día para evitar la gluconeogé
cientes con insuficiencia renal crónica no dializa nesis a partir de aminoácidos musculares. Es
dos y de 1,2-1,3 g/kg/día en pacientes dializados. importante tener en cuenta que existe una tasa
máxima de oxidación de la glucosa, que en
adultos es de 4-5 mg/kg/minuto, y que por encima
4.4. Hidratos de carbono de esta cantidad se aumentaría la lipogénesis con
depósito de grasa en el hígado (hígado graso) e in
Los hidratos de carbono son la fuente de ener cremento de la producción de anhídrido carbóni
gía más rápidamente disponible del organismo. El co, lo que podría contribuir al inicio o empeora
glucógeno, polisacárido de reserva, se encuentra miento de una insuficiencia respiratoria.
localizado mayoritariamente en el hígado, aunque
también en el músculo esquelético. Además, los hi
dratos de carbono forman parte de elementos es 4.4.2. Tipos de hidratos de carbono
tructurales como membranas celulares.
 cia Española del Medicamento suspendió en el año
El hidrato de carbono más utilizado es la gluco 2002 la autorización de comercialización de fruc
sa, por ser el más fisiológico. También se pueden tosa y sorbitol, por lo que actualmente en España
emplear xilitol, fructosa, sorbitol, glicerol, etc. como hidratos de carbono distintos de la gluco sa
a) Glucosa. Es el monosacárido más utiliza do sólo existe alguna fórmula con glicerol. Sin em
en NP, por ser el más fisiológico y barato. En el bargo, el glicerol está presente en la mayoría de las
mercado existen soluciones de glucosa de distin nutriciones parenterales porque forma parte de
tas concentraciones, desde el 5% hasta el 70%. La las emulsiones lipídicas; en éstas, además de como
D-glucosa, también llamada dextrosa, se expresa componente de triglicéridos, se aporta en forma li
ge neralmente como glucosa anhidra y aporta 4 bre como isotonizante, ya que el glicerol tiene el
kcal/g. Si la glucosa se expresa como glucosa doble de osmolaridad que la glucosa.
monohidra tada, su contenido calórico será de 3,4
kcal/g.
b) Otros. Aunque el hidrato de carbono más 4.5. Lípidos
empleado en NP es la glucosa, también se han
utiliza do otros, como xilitol, fructosa, glicerol, Los lípidos, además de actuar como reserva
sorbitol, etc. energética, tienen otras funciones importantes, co
El uso de estos sustratos puede tener la ventaja mo ser precursores de los eicosanoides, formar
de producir menos hiperglucemia en determinadas parte de membranas celulares, enzimas, recepto
situaciones clínicas, como ocurre con pacientes crí res, etc. Las emulsiones de lípidos para administra
ticos, con patología pancreática y diabéticos, en ción intravenosa comenzaron a emplearse hace ca
los que el empleo de glucosa como única fuente si 40 años. La primera emulsión segura y la más
glucídi ca podría conducir a situaciones de utilizada durante mucho tiempo ha sido la de acei
hiperglucemia. te de soja con lecitina de huevo como emulsifican
Durante bastante tiempo se utilizaron mezclas de te. Aunque inicialmente su principal función fue la
distintos glúcidos. La más usada en España fue la provisión de ácidos grasos esenciales, hoy día los lí
mezcla de glucosa, fructosa y xilitol con el obje pidos son considerados una importante fuente ca
tivo de aprovechar las ventajas metabólicas de es lórica y habitualmente aportan entre un 30-50% de
tos tres tipos, disminuyendo sus inconvenientes al las calorías no proteicas. Son, además, los nutrien
reducir la cantidad aportada de cada uno, ya que tes con mayor densidad calórica: 9 kcal/g.
la fructosa y el xilitol se transforman en glucosa y Para la formulación de las emulsiones lipídicas
lactato por distintas vías metabólicas. Sin embar se intenta simular la forma en que los lípidos
go, el uso clínico de fructosa y xilitol como alter llegan al torrente circulatorio. Las gotículas
nativas a la glucosa sigue siendo objeto de contro lipídicas tienen en estas emulsiones un tamaño
versia. Esto es debido por una parte a los estudios similar al de los quilomi
existentes, que señalan la posible toxicidad de crones, pero se diferencian todavía bastante, ya
estas fuentes glucídicas alternativas, que contienen más fosfolípidos, menos colesterol,
fundamentalmente acidosis láctica e un pa trón distinto de ácidos grasos y carecen de
hiperbilirrubinemia, y por otra par- apopro teínas. Para la estabilización de la emulsión
se usan emulgentes como la lecitina de huevo,
isotonizantes como el glicerol y estabilizantes
183 como el oleato sódi co. Para incluir el poder
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral calórico de estas sustancias en el cálculo del
aporte energético se multiplican los gramos de
lípidos por 10 en vez de por 9.

te al problema derivado de la intolerancia

congénita a la fructosa (fructosemia). En estos
pacientes, la in fusión intravenosa de fructosa daría
lugar a una re
acción grave que podría comprometer su vida.
Por su parte, el sorbitol se transforma en el hí
gado en fructosa, por lo que también estaría con
traindicado en estos pacientes. Por ello, la Agen
Algunos medicamentos con problemas de
solubi lidad en medio acuoso pueden utilizar las
emulsio nes lipídicas como vehículo. Uno de los
más emplea dos es el propofol, medicamento
anestésico usado
 en las unidades de cuidados intensivos para sedar
a pacientes con ventilación mecánica. Si a un
pacien te con NP se le administra alguno de estos
medica mentos, es necesario contabilizar las
cantidades de
lípidos suministradas para no sobredosificarle. La
forma de administrar los lípidos influye en su
tolerancia. Se recomiendan largos periodos de
infusión, habitualmente 24 horas o de 8-16 horas,
en la llamada NP cíclica, muy utilizada en pacien
tes domiciliarios. Resulta beneficiosa la adminis
tración conjunta con el resto de la nutrición pa
renteral, también denominada “todo en uno” o all
in one, ya que, además de disminuir la
manipulación y, por tanto, el riesgo de infección,
previene pro cesos de peroxidación y de
degradación de vita minas. La emulsiones lipídicas
tienen una osmola ridad baja, por lo que su uso
está indicado en NP periférica.
4.5.1. Requerimientos
En sujetos sanos, los requerimientos mínimos
para prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales
son el 1-2% de los requerimientos energéticos co
mo ácido linoleico y 0,5% como α-linolénico.
La relación hidratos de carbono/lípidos debe es
tar entre 70/30 y 50/50 (% de calorías no
proteicas). Los requerimientos se pueden calcular
restan do a las calorías totales las calorías
aportadas co
mo proteínas y glucosa, lo que aproximadamente
supone 1-1,5 g/kg/día.
La cantidad de lípidos administrada diariamente
no debe superar nunca los 2,5 g/kg/día, y en
muchos casos, especialmente en el paciente
crítico, no se re comiendan cantidades superiores
a 1 g/kg/día.
4.5.2. Tipos de lípidos
Con el objetivo de evitar déficit, todos ellos in
cluyen los ácidos grasos esenciales linoleico y α
linolénico en forma de aceite de soja. Al utilizar se
fosfolípidos como emulgente, las emulsiones
grasas también aportan fósforo, aproximadamen te
14 mmol/l. Aunque en cantidades variables que

184
que tienen oleato sódico como estabilizante. Exis
ten diversas concentraciones comercializadas:
10%, 20% y 30%. En general tienen 0,015 g/ml de
fosfolí pidos como emulgente. Se han descrito
hipertrigli ceridemia y formación de partículas de
dependen del tipo de lípido y del lote, las emulsio aclaramien to lento cuando el cociente
nes lipídicas también contienen vitamina K. a) fosfolípidos/triglicéridos aumenta, por lo que es
Triglicéridos de cadena larga. Los tri glicéridos recomendable utilizar con centraciones superiores
de cadena larga (LCT, Long Chain Trig lycerides) al 20% o emulsiones al 10% con bajo contenido
se obtienen del aceite de soja, cártamo o girasol. en fosfolípidos.
Las emulsiones lipídicas de esta clase co b) Mezcla física de triglicéridos de cade
mercializadas en España están compuestas por acei na larga y triglicéridos de cadena media al
te de soja. La longitud de las cadenas de los ácidos 50%. Este tipo de mezcla contiene un 50% de
grasos es de 16-18 átomos de carbono. Las emul LCT, como aceite de soja, y un 50% de
siones de aceite de soja son las que más se han uti triglicéridos de ca dena media (MCT, Medium
lizado en los pasados 30 años. Su alto contenido Chain Triglycerides), que provienen
en ácidos grasos esenciales, alrededor del 60%, fue fundamentalmente del aceite de palma y tienen
muy conveniente cuando la indicación de estos lípi una longitud de las cadenas de los ácidos gra sos
dos era la prevención de un posible déficit. Sin em de 6-10 átomos de carbono. Los MCT se oxi dan
bargo, como aporte calórico estas fuentes tienen más rápidamente que los LCT, ya que no preci san
un alto contenido en ácidos grasos n-6, lo que pue de la carnitina para su transporte a mitocondria,
de incrementar la síntesis de prostaglandinas de la pero cuando esta oxidación es muy rápida se
serie 2 y la respuesta inflamatoria. puede producir un exceso de cuerpos cetónicos.
En la actualidad hay una amplia variedad de lípi En condi ciones normales, la adición de MCT a las
dos intravenosos con composiciones muy diversas emulsiones lipídicas tiene ventajas, no sólo por
que intentan evitar este problema. Dentro de este aumentar la ve locidad de oxidación, sino también
grupo de emulsiones de LCT son más estables las por disminuir los procesos de peroxidación y la
modificación de la res puesta inflamatoria e
inmune (ver Capítulo 4.8).
c) Emulsiones enriquecidas en ácido
oleico. Las emulsiones de este tipo están consti
P. Gomis Muñoz
tuidas por un 80% de aceite de oliva y un 20% de
aceite de soja. El aceite de oliva está formado
mayo ritariamente por ácido oleico, un ácido
graso mo noinsaturado n-9 de 18 átomos de
carbono. Estas emulsiones poseen una alta
resistencia a la oxida ción, ya que el ácido oleico
tiene un único doble enlace, además de un alto
contenido en α-tocofe rol. Aunque su eliminación
plasmática a corto plazo puede ser más lenta que
la de los LCT, a largo pla zo no se observan
diferencias. Como ventajas ca be citar el hecho de
no ocasionar alteraciones de la función
inmunitaria, así como sus presumibles pro
piedades beneficiosas en la regulación del coleste
rol y en la enfermedad cardiovascular, aunque sólo
se han demostrado por vía oral.
d) Lípidos estructurados. Son triglicéridos entre tipos de lípidos
estructurados producidos por hidrólisis de aceite
de coco y soja y posterior reesterificación, lo que
permite que haya ácidos grasos de cadena larga y
corta en una misma molécula de triglicérido. Las
proporciones de MCT y LCT son distintas a las de
las mezclas físicas de MCT/LCT porque, aunque la
proporción molar de los dos tipos de ácidos gra
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral
sos es la misma, en peso aportan un 36% de
ácidos grasos de cadena media y un 64% de larga.
Su com portamiento también difiere de la mezcla
física, ya que los ácidos grasos de cadena larga
reducen la velocidad de liberación de los de
cadena corta, dis
minuyendo la producción de cuerpos cetónicos.
e) Enriquecidos con ácidos grasos n-3. Son
ricos en ácidos grasos de cadena larga n-3 de
20-22 átomos de carbono y con cinco y seis
dobles enlaces (ácidos eicosapentaenoico y
docosahexae noico). Estos ácidos son fácilmente
oxidables, por lo que hay que enriquecer la
mezcla con antioxidan tes. Sus objetivos serían
disminuir la concentración de eicosanoides
derivados del ácido araquidónico y con acciones
proinflamatorias, y aumentar los de la serie 3. El
incremento de este tipo de lípidos en la dieta se
ha relacionado con una disminución de la
enfermedad cardiovascular y sus factores de
riesgo. En España todavía no se comercializan
emulsiones de este tipo (ver Capítulo 4.8).
4.5.3. Comparación
Existen diferencias entre los distintos tipos de
emulsiones. Las emulsiones de triglicéridos de ca-
185

Tabla 7. COMPOSICIÓN DE LAS EMULSIONES LIPÍDICAS PARA NUTRICIÓN

PARENTERAL COMERCIALIZADAS EN ESPAÑA
Intralipid® (30%) Ivelip/ Lipofundina®
ClinOleic® (20%) Structolipid®
Por litro Intralipid/ Lipovenos® (20%)
® (20%)
Soyacal (20%) (20%)

Aceite de soja (g) 300 200 200 100 40 - Aceite de oliva (g) 0 0 0 0 160 - Fosfolípidos (g) 12 12 12 12 12
12 Glicerol (g) 16,7 22,5 25 25 22,5 22,5
Oleato sódico (g) 0 0 0,3 0,3 0,3 0 LCT (%) 100 100 100 50 100 64 MCT (%) 0 0 0 50 0 36 Ácido
linoleico (%) 54 54 54 26 17,5 35 Ácido oleico (%) 26 26 26 13 63 14 Ácido palmítico (%) 9 9 9 4,5 - 7
Ácido α−linolénico (%) 8 8 8 4 2,5 5

LCT: triglicéridos de cadena larga; MCT: triglicéridos de cadena media.

embargo, también hay suficiente evidencia de la se
guridad de los tipos de emulsiones lipídicas más re
cientes. Además, las emulsiones lipídicas a base de
dena larga tienen la ventaja de muchos años de uti
LCT parecen ser más inestables que las de aceite
lización, tanto en adultos como en pediatría. Sin
de oliva o las mezclas físicas de MCT/LCT. Algunos
autores describen una menor incidencia de compli
caciones hepáticas, una mejor respuesta inmunoló Los electrólitos son fundamentales en la
gica y un mejor balance de nitrogenados en pa regulación de muchos procesos orgánicos (ver
cientes pediátricos posquirúrgicos con mezclas de Capítulo 1.25).
MCT/LCT que con LCT. La peroxidación lipídica
es proporcional al contenido de ácidos grasos po
liinsaturados, por lo que los triglicéridos de cade 4.6.1. Requerimientos
na larga generan mayor número de peróxidos que
Los requerimientos diarios de electrólitos por
los lípidos estructurados, las mezclas MCT/LCT o
vía parenteral en adultos son de 1-2 mEq/kg de so
los lípidos basados en el aceite de oliva. Cuan do
dio y potasio, 10-15 mEq de calcio, 8-20 mEq de
se comparan las emulsiones a base de aceite de
magnesio, 20-40 mmol de fosfato, y las cantidades
oliva con los LCT in vitro o en animales, se obser
de cloro y acetato precisas para mantener el equili
va que las primeras tienen menor efecto sobre el
brio ácido-base. Las necesidades de electrólitos de
sistema inmunitario, manteniendo la reducción de
un paciente dependen también de las pérdidas que
la respuesta inflamatoria. Aunque aún se necesitan
puedan existir de los mismos y de si hay un déficit
estudios al respecto, parece que los fitosteroles,
previo. Según el nivel al que se produzcan (sonda
cuyo contenido difiere en las distintas emulsiones
nasogástrica, drenajes, diarrea), las pérdidas varían
lipídicas, desempeñan un papel en la patogénesis
en la composición de iones, lo que es importante
de las complicaciones hepáticas de la NP.
tener en cuenta para reponerlos. Situaciones co
En la Tabla 7 se describen las diferencias entre
mo insuficiencia renal o tratamiento con fármacos
las emulsiones lipídicas comercializadas en España.
pueden originar desequilibrios electrolíticos.

4.6. Electrólitos

186
P. Gomis Muñoz

Tabla 8. REQUERIMIENTOS EN ADULTOS Y ALGUNAS PRESENTACIONES

COMERCIALES DE ELECTRÓLITOS PARA NUTRICIÓN PARENTERAL

Electrólito Requerimientos diarios Presentaciones comerciales

Sodio 1-2 mEq/kg • Cloruro sódico 1M, 10%, 20%

• Acetato sódico 1M

Potasio 1-2 mEq/kg • Cloruro potásico 1M y 2M

• Acetato potásico 1M

Calcio 10-15 mEq • Cloruro cálcico 10%

• Glucobionato cálcico 10%
Magnesio 8-20 mEq • Sulfato magnésico 10%
• Fosfato monosódico 1M, monopotásico 1M, disódico,
Fosfato 20-40 mmol • Glicerofosfato sódico
dipotásico...

Tabla 9. SOLUCIONES POLIELECTROLÍTICAS PARA NUTRICIÓN PARENTERAL

polielectrolítica para NP® (BBraun)
Solución polielectrolítica sin potasio®
Hyperlite® (BBraun) Solución (BBraun)
 Volumen (ml) 75 50 50 Sodio (mEq) 75 40 40 Potasio (mEq) 60 60

Calcio (mEq) 15 9,2 9,2 Magnesio (mEq) 15 10 10 Cloruro (mEq) 90 60

Acetato (mEq) 75 45 45
mani festaciones clínicas (ver Capítulos 1.20 y
1.24).

En la Tabla 8 se muestran las distintas pre 4.7.1. Requerimientos

sentaciones comerciales de electrólitos. Además,
existen concentrados multielectrolíticos que con
tienen varios electrólitos y facilitan en gran medida
la elaboración de las NP; en la Tabla 9 se especi
fica la composición de estos concentrados.
4.7. Vitaminas
Las vitaminas son compuestos indispensables, ya
que el organismo es incapaz de sintetizarlos.
Sirven de cofactores enzimáticos de gran variedad
de pro
cesos químicos, y su déficit da lugar a diversas
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral
En la Tabla 10 se pueden ver las recomen
daciones americanas de la NAG-AMA (Nutritional
Advisory Group of the American Medical Associa
tion) y de la FDA (Food and Drug
Administration), que son las que más peso tienen
en el ámbito in ternacional. Aunque están
actualmente en vigor, las recomendaciones de la
NAG-AMA son de
187

Tabla 10. SOLUCIONES DE VITAMINAS PARA NUTRICIÓN

PARENTERAL Recomendaciones

Vitaminas Vitalipid®
Infuvite® Pediatric Cernevit
®

® Soluvit® + Vitalipid®
diariasSoluvit +
NAG-AMA FDAAdultos Infantil

Volumen (ml) 10 + 10 10 + 10 4 + 1 5 Tiamina (mg) 3 6 2,5 2,5 1,2 3,5 Riboflavina (mg) 3,6 3,6 3,6 3,6 1,4
4,1 Nicotinamida (mg) 40 40 40 40 17 46 Ácido pantoténico (mg) 15 15 15 15 5 17,3 Piridoxina (mg) 4 6 4 4
1 4,5 Cianocobalamina (μg) 5 5 5 5 1 6 Biotina (μg) 60 60 60 60 20 69 Ácido fólico (μg) 400 600 400 400
140 414 Ácido ascórbico (mg) 100 200 100 100 80 125 Retinol (UI) 3.300 3.300 3.300 2.300 2.300 3.500
Ergocalciferol (UI) 200 200 200 400 400 220 Tocoferol (mg) 10 10 9,1 6,4 7 10,2 Fitomenadiona (mg) 0,15
0,15 0,2 0,2 0

NAG-AMA: Nutritional Advisory Group of the American Medical Association; FDA: Food and Drug Administration.
1975 y las de la FDA, si bien publicadas en el año
2000, se basan en unas recomendaciones de 1985.
Estos datos revelan la falta de investigación en es
te campo en los últimos años. Si se comparan las
recomendaciones de la FDA con las de la NAG
AMA, las primeras suponen un aumento de vita
mina B1, B6 y C, y añaden la vitamina K, que hasta
ese momento no se incluía de forma rutinaria en
las NP de adultos.
En España actualmente hay un número muy limi
tado de soluciones de multivitaminas, cuya compo
sición se puede ver en la Tabla 10.
Aunque algunos multivitamínicos llevan separa
das las vitaminas liposolubles y existen presenta
ciones intravenosas de algunas vitaminas -como
las vitaminas C y D, la piridoxina y el ácido pan
toténico-, en general no existe la posibilidad, co
mo en otros países, de individualizar los aportes
de las distintas vitaminas según la patología del
paciente.
4.8. Oligoelementos
Los oligoelementos o elementos traza se en
cuentran en el organismo en muy pequeñas canti
dades. Sin embargo, su presencia es necesaria para
el metabolismo, ya que son cofactores de numero
sas enzimas, produciéndose síndromes por su ca
rencia que se resuelven con la adición del elemen
to en la dieta (ver Capítulos 1.28 y 1.30).
En la Tabla 11 se pueden ver las recomen
daciones para adultos de la AMA y de la ASPEN
(American Society of Parenteral and Enteral
Nutri tion). Estas últimas, más recientes,
incorporan el se lenio, oligoelemento con un
importante papel an tioxidante y del que se han
descrito niveles bajos en pacientes con NP a largo
plazo, disminuyen el

4.8.1. Requerimientos

188
P. Gomis Muñoz

Tabla 11. SOLUCIONES DE OLIGOELEMENTOS PARA NUTRICIÓN

Recomendaciones diarias
PARENTERAL OligoPlus®

AMA ASPEN
® ®
(BBraun) Grifols Addamel Decan

Contenido vial (ml) 10 10 10 40 Selenio (μg) 20-60 24 60 31,58 70 Molibdeno (μg) 10 19,19 25 Hierro (μg)
2.000 1.117 1.000 Zinc (mg) 2,5-4 2,5-5 3,3 3 6,5 10 Manganeso (μg) 150-800 60-100 550 300 274,7 200
Cobre (μg) 500-1.500 300-500 760 1.000 1.271 480 Cromo (μg) 10-15 10-15 10 11,8 10,4 15 Flúor (μg)
570 950 1.450 Cobalto (μg) 1,47

Yodo (μg) 127 120 126,9 1,52

NAG-AMA: Nutritional Advisory Group of the American Medical Association; ASPEN: American Society of Parenteral and
Enteral Nutrition.
aporte de manganeso, del que se ha descrito acu
mulación en ganglios basales en pacientes con NP
a largo plazo, y reducen el aporte de cobre, que
por su eliminación por vía biliar puede
acumularse en pacientes con colestasis.
4.8.2. Preparados de oligoelementos
En España existen varias preparaciones que
inclu yen las recomendaciones de la AMA de los
distin tos oligoelementos, tanto para adultos
(Tabla 11) como para pediatría. Además, muchas
de ellas tam bién incorporan yodo, molibdeno,
flúor y cobalto,
aunque no se haya documentado déficit en
pacientes adultos con NP a largo plazo. Esta
ausencia de déficit de estos oligoelementos puede
deberse a que la NP los aporta como
contaminantes de las soluciones.
Al igual que ocurre con las vitaminas, no es po
sible individualizar la prescripción de cada oligo
elemento, pues solamente existen en el merca do
español presentaciones de zinc y hierro como
aporte independiente. La necesidad de individuali
zar los aportes se podría plantear en pacientes
con insuficiencia renal o hepática, que pueden
acumular o eliminar en exceso algunos elementos,
y en pa
cientes deficitarios de algún oligoelemento.
 Aunque históricamente, por problemas de esta terior oxidación. No hay evidencia, a la luz de los
bilidad con los lípidos y por algunos casos de hiper pocos estudios existentes, de que el suplemento
sensibilidad, las soluciones de multioligoelementos de la NP con carnitina mejore la utilización lipídica,
no contenían hierro, actualmente todas las nuevas la cetogénesis o la ganancia de peso. De todos mo
soluciones lo incorporan. dos, se necesitan más estudios bien diseñados pa
ra asegurar que su adición no reporta beneficios y
para definir la dosis diaria más adecuada, tanto en
4.9. Otros aditivos niños como en pacientes con NP a largo plazo.

Existen otros compuestos, como la carnitina o

los nucleótidos, de los que actualmente no existe 4.9.2. Fármacos
una evidencia clara para su inclusión, pero que se
guramente en el futuro se introduzcan de forma Los pacientes con NP necesitan habitualmen te la
rutinaria en las nutriciones parenterales. De los nu administración concomitante de fármacos. La
cleótidos o nucleósidos sólo hay algunos estudios adición de medicamentos a la nutrición debe ría
que sugieren que su adición podría ser beneficio evitarse en la medida de lo posible. Sin embar go,
sa, y todavía no hay preparados comerciales para existen casos en los que puede ser de gran uti
su aditivación a nutrición parenteral (ver Capítulos lidad; por ejemplo, en pacientes con edema agudo
1.16 y 4.8). de pulmón o insuficiencia renal en los que el vo
lumen de líquido administrado debe limitarse al
máximo, en pacientes con limitación de accesos
189 venosos o en pacientes con NP domiciliaria, don
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral de es muy importante que la administración sea

4.9.1. Carnitina
La carnitina no se considera un nutriente esen
cial en el adulto sano porque el organismo puede
sintetizarla a partir de lisina y metionina. Sin em
bargo, se podría catalogar como condicionalmente
esencial, ya que existen situaciones en las que su
ab sorción, metabolismo o síntesis pueden ser
inade cuados (ver Capítulo 1.15). Se han detectado
niveles plasmáticos y tisulares menores de los
normales en pacientes con NP a largo plazo sin
carnitina, como es el caso de la mayoría de los
sujetos con NP do miciliaria. Los pacientes
pediátricos, especialmente neonatos pretérmino,
tienen mayor probabilidad de déficit de carnitina
porque la síntesis está disminui da por su
inmadurez enzimática. Se ha descrito dé ficit en
pacientes pediátricos que revierte al com
plementar la NP con carnitina. La leche materna y
las fórmulas infantiles contienen este compuesto.
Además, la carnitina es bastante inocua y parece
estable en NP, por lo que sería recomendable su
inclusión en NP pediátrica y domiciliaria.
Sin embargo, aún no hay certeza de que la su
plementación de las NP con carnitina conlleve una
mejor evolución del paciente. La principal función
de la carnitina es permitir el paso de los triglicéri
dos de cadena larga a la mitocondria para su pos
lo más sencilla posible, para evitar manipulación y,
por tanto, posibilidad de contaminación. Si se quie
re suministrar un fármaco con la NP es necesario
que éste no se degrade, que la emulsión lipídica
sea estable en presencia del fármaco y que la ad
ministración del fármaco en infusión continua du
rante el tiempo que dura la NP sea la adecuada
desde el punto de vista farmacocinético. La
bibliografía sobre estabilidad de fármacos con NP
es amplia, debido a la gran cantidad de fár macos
intravenosos que pueden ser pautados en
pacientes con NP. La mayoría de los estudios es
tán realizados con un solo fármaco, por lo que la
administración de dos o más fármacos con la NP
debe ser evitada. Es también importante tener en
cuenta que los estudios de estabilidad están he
chos con composiciones determinadas de nutri
ción parenteral y que, al ser tan variable la compo
sición de las NP, los estudios existentes dan idea
de la posible estabilidad del fármaco en NP, pero
no aseguran que el comportamiento sea el mismo
bajo cualquier circunstancia.
En conclusión, solamente se pueden introducir
en la bolsa de NP fármacos de los que existan es
tudios de estabilidad que respalden dicha práctica
(ver Capítulo 4.13).
Algunos de los fármacos utilizados rutinaria
 mente en NP son los siguientes:
a) Insulina. La insulina se adhiere en cierta
medida a las paredes de la bolsa de nutrición pa
renteral. Sin embargo, esta disminución de concen
tración no parece muy importante, sobre todo si
la insulina pautada se ajusta después de su inclu
sión en la nutrición parenteral, ya que se ha visto
que pacientes con insulina en la NP muestran un
buen control glucémico.
. Los antihistamí
b) Antihistamínicos H2 nicos
son comúnmente utilizados en pacien
H2 tes con
190
benefician de una infusión continua. Se pueden ad
herir a las paredes de la bolsa de NP, disminuyen
do la biodisponibilidad del fármaco, aunque ésta
no parece muy importante si la NP se usa en 24-
48 horas.
d) Heparina. La adición de la heparina a la NP
es un tema controvertido. Se han postula do
distintas razones para su uso: disminución de
tromboflebitis y tromboembolismos, aumento de
vida de las vías periféricas, mejora del aclaramien
to plasmático de lípidos, etc.
Los pacientes pediátricos con NP tienen un
riesgo importante de desarrollar problemas de
tromboflebitis y tromboembolismos. Se ha descri
to que la adición de heparina a dosis de 0,5 a 1 U/
ml en NP pediátrica consigue reducir la incidencia
de tromboflebitis, incrementar el tiempo de per
manencia de la vía y reducir la incidencia de com
plicaciones asociadas a la nutrición parenteral.
El principal problema de la adición de heparina a
una NP que contenga lípidos y calcio es la posi
bilidad de desestabilización de la emulsión lipídica,
por la interacción de cargas negativas de la hepa
rina con las cargas positivas de los iones calcio en
la superficie de las gotículas de grasa. La desesta
bilización de la emulsión se puede producir tanto
en la bolsa de la NP como en el sistema cuando
se administran los lípidos en Y, ya que allí se unen
grandes cantidades de lípidos con calcio y hepari
na y la velocidad de infusión es lenta. Hay varios
factores que pueden contribuir a este proceso:
• Velocidad de infusión: una velocidad de infu
sión lenta, muy frecuente en neonatos, conlleva un
mayor tiempo de contacto antes de entrar en el
nutrición parenteral. Su inclusión dentro de la
bolsa tiene la ventaja de una infusión conti nua, en
el caso de infusión de la NP de 24 horas, y de
disminuir la manipulación, sobre todo en pa
cientes con NP domiciliaria. Tanto la ranitidina co
mo la famotidina y cimetidina son estables en nu
trición parenteral. La estabilidad de la ranitidina,
que es la más estudiada, es mayor cuando la NP
lleva lípidos.
c) Octreótido/somatostatina. Son tam bién
fármacos bastante utilizados en pacientes con NP,
tanto en hospital como en domicilio, y que se
torrente circulatorio, con mayor posibilidad de se
paración de fases.
• Concentración de heparina: a mayor concen
tración de heparina o de lípidos, mayor rapidez de
formación de creaming (separación progresiva de
la emulsión grasa que formando un gradiente de
den sidad).
• Concentración de calcio: a mayor concentra
ción de calcio, muy común en NP pediátrica, ma
yor desestabilización.
4.10. Contaminantes
Las soluciones utilizadas para la preparación de
NP pueden aportar contaminantes como zinc, co
P. Gomis Muñoz
bre, manganeso, cromo, selenio, boro, aluminio, ti
tanio, bario, vanadio, arsénico y estroncio en con
centraciones superiores a 1 μg/l. Se han descrito
contaminaciones posteriores de cobalto y zinc du
rante la preparación y la administración, y dismi
nución de oligoelementos como el zinc, cobre o
manganeso durante el almacenamiento o a tempe
raturas altas. Estos contaminantes pueden dar lu
gar a la administración de dosis mayores a las reco
mendadas. Sin embargo, el aluminio es el único
que se ha asociado a cuadros patológicos.
4.10.1. Aluminio
El aluminio se ha relacionado con osteomalacia
de bajo recambio y encefalopatía en pacientes uré
micos en diálisis. A finales de los años 70 se detec
taron casos de osteomalacia y dolor óseo en pa
 cientes adultos con NP sin insuficiencia renal y que realiza en el servicio de farmacia, cada vez más la
tenían altas concentraciones de aluminio en industria prepara dietas para NP estándar con al ta
sangre, en orina y en biopsias de hueso. Las estabilidad. Uno de los métodos utilizados ha si do
soluciones de aminoácidos utilizadas en aquella el desarrollo de bolsas bi y tricompartimentales,
época, compues tas por hidrolizado de caseína, que permiten largos periodos de validez al mez
fueron identificadas como responsables por su clarse el contenido de los compartimientos en el
alto contenido en alumi nio. El uso de soluciones momento de la administración. La variedad de die
de aminoácidos cristalinos hizo que los problemas tas es grande, y cada vez están más adaptadas al
óseos de estos pacientes se resolvieran. paciente hospitalario. Sin embargo, todavía ningu
Sin embargo, aunque las cantidades de aluminio na de ellas incluye vitaminas y oligoelementos. Asi
se han reducido considerablemente al cambiar la mismo, existen laboratorios que preparan fórmu
fuente de aminoácidos, y la mayoría de las solucio las individualizadas que se suministran en 24 horas
nes de aminoácidos poseen porciones desprecia (catering).
bles de aluminio, otras soluciones utilizadas en la Las dietas también se pueden dividir en
preparación de NP aportan cifras elevadas de este estándar o individualizadas.
contaminante. Actualmente, el contenido de alu
minio de las soluciones de NP no produce cuadros
graves en pacientes adultos, aunque puede tener 5.1. Dietas estándar
que ver con la osteoporosis que desarrollan indi o protocolizadas
viduos con NP domiciliaria. Además, los recién na
cidos, fundamentalmente pretérminos, son mucho Su composición está previamente determinada
más sensibles a concentraciones altas de aluminio de forma fija. Las dietas de este tipo se pueden uti
por la inmadurez de su función renal. Este grupo lizar en pacientes en los que, por su enfermedad
de pacientes es también el que recibe mayor de base, no se requiere restringir ningún nutrien
cantidad de aluminio por kilogramo de peso con te. Simplemente se calculan los requerimientos ca
la nutrición parenteral, ya que la mayor lórico-proteicos y se elige la dieta estándar que se
concentración de alu minio parece estar en las ajuste más a las calorías requeridas. Este sistema
sales de calcio y fosfato, y estos niños tienen unos tiene las siguientes ventajas:
requerimientos muy altos de estas sales. En a) Simplifica la prescripción. En pacientes en los
prematuros se ha relacionado la cantidad de que no hace falta restringir ningún nutriente o elec
aluminio de las NP recibidas con el de sarrollo trólito, simplemente hay que calcular los
neurológico de los niños. requerimien tos calóricos y elegir la dieta estándar
más próxima.
b) No supone una pérdida de calidad de presta
191 ción frente a las dietas individualizadas. No se han
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral observado diferencias de evolución en pacientes

El contenido de aluminio de las soluciones de

NP pediátricas depende de la composición de las
distintas soluciones utilizadas para su preparación
en cada país. Los laboratorios fabricantes no incor
poran en las etiquetas el contenido de este con
taminante. La FDA ha propuesto reducir su con
tenido e incorporarlo en las etiquetas como dato
obligatorio.
5. Tipos de dietas
Las dietas de NP se pueden dividir según el lu
gar de preparación. Aunque habitualmente ésta se
en los que los requerimientos se calculan con mé
todos aproximados o más exactos.
c) Evita errores de prescripción: impide que se
pueda olvidar prescribir alguno de los múltiples
componentes que tiene la nutrición parenteral.
d) Facilita la elaboración de la nutrición paren
teral: la confección de las dietas estándar se puede
hacer de forma que sean lo más fáciles posible de
preparar (por ejemplo, frascos completos).
e) Evita errores en la confección de la etiqueta:
no hay que introducir todos los componentes de
la NP en el ordenador.
f) Evita errores en la preparación: las personas
que preparan las NP conocen las dietas estándar,
 por lo que es más difícil que se equivoquen.
5.2. Dietas individualizadas
Su composición depende de las necesidades nu
tricionales y de la enfermedad de base del
paciente. Resultan indispensables para algunas
personas que tienen unas necesidades muy
distintas de la mayoría, pacientes con restricción
de volumen, insuficiencia renal o hepática, etc.
Aunque actualmente se reco mienda el uso de
dietas estándar por las ventajas que
anteriormente se indicaba, en un futuro es po
sible que la balanza se incline hacia la utilización de
dietas individualizadas debido a la informatización
de la prescripción, al mejor conocimiento de los
re querimientos nutriciones y al uso de máquinas
au tomatizadas para la preparación.
y complicaciones
de la nutrición parenteral
6.1. Controles clínicos y
analíticos
Para prevenir las posibles complicaciones deri
vadas de su utilización, es importante realizar un
seguimiento de los pacientes valorando la efectivi
dad del aporte de nutrientes proporcionados.
Los controles que se realizan dependen en parte
de las disponibilidades de cada centro. Controles
clí nicos habituales son, por ejemplo, la tensión
arterial, la presión venosa central, la temperatura,
la frecuen cia cardiaca y respiratoria, el balance
diario de líqui-

6. Monitorización

192
P. Gomis Muñoz

Tabla 12. CONTROLES BIOQUÍMICOS EN SANGRE MÁS HABITUALES EN

NUTRICIÓN PARENTERAL

Sangre Inicio Periodicidad Glucosa X 3-4 días o si se necesita Sodio, potasio X 3-4 días o si se
necesita Hematocrito X Semanal Linfocitos X Semanal Proteínas totales, albúmina X Semanal
Pruebas de función hepática X Semanal Triglicéridos, colesterol X Semanal Creatinina, urea X
Semanal Calcio, fósforo, magnesio, zinc X Semanal Transferrina, prealbúmina X Semanal
Vitaminas, oligoelementos NP de larga duración o déficit

Sin embargo, algunas de ellas, como la hepatopatía

dos, el estado de hidratación del paciente, el peso
corporal y otros parámetros antropométricos.
Los controles bioquímicos habituales están enu
merados en la Tabla 12.
y la enfermedad ósea, son inherentes a la técnica
y a la artificialidad del acceso y sus componen
tes, y se precisan más estudios para conocer sus
causas y la manera de evitarlas. Las complicacio
nes de la NP se pueden dividir en los siguientes
tipos:

6.2. Complicaciones de 6.2.1. Complicaciones mecánicas

la nutrición parenteral
Son complicaciones relacionadas con la inserción,
La mayoría de las complicaciones de la NP se malposición, obstrucción o salida accidental del ca
pueden evitar con un buen manejo de catéteres y téter. Para evitarlas se necesita una cuidadosa técni
un aporte adecuado de macro y micronutrientes. ca de inserción y mantenimiento del catéter,
 además de un buen conocimiento de vías falta más estudios para conocer si son costo-efica
centrales. a) Relacionadas con la inserción ces y si pueden producir resistencias.
del ca téter. Las complicaciones relacionadas con
la in serción del catéter venoso central (CVC) son,
por ejemplo, neumotórax, hemotórax, embolia 6.2.3. Complicaciones metabólicas
gaseo sa, perforación cardiaca, etc. Después de
colocar un CVC hay que realizar una radiografía Entre ellas cabe citar las alteraciones hidroelec
de tórax para asegurar su correcta colocación y la trolíticas, tanto por exceso como por defecto, la
ausencia de complicaciones. hiperglucemia o hipoglucemia, el déficit de ácidos
b) Trombosis. La trombosis puede originarse grasos esenciales o de micronutrientes, la insufi
en la luz del catéter impidiendo el paso de ciencia del aclaramiento de lípidos, la hepatopatía
líquidos, o alrededor del mismo originando desde y las complicaciones óseas.
síntomas locales hasta un tromboembolismo con Las alteraciones hidroelectrolíticas se pueden
importan evitar monitorizando el balance hídrico y los ni
tes consecuencias. En el desarrollo de la trombosis veles sanguíneos de los iones. Es importante co
influyen varios factores, como daño endotelial pro nocer las pérdidas extraordinarias que tiene el pa
ducido en la inserción, velocidad lenta de la NP in ciente, no sólo para realizar el balance hídrico,
fundida y características de la misma, tipo de caté sino también para descubrir los iones que está
ter, etc. perdien do por drenajes, sonda nasogástrica,
vómitos, he ces, etc., y poder reponerlos. El
síndrome de reali mentación es una complicación
6.2.2. Complicaciones infecciosas metabólica que se produce en pacientes muy
desnutridos y se carac teriza por hipofosfatemia,
Por el riesgo que implica para el paciente, la hipopotasemia, hipomag nesemia y sobrecarga de
complicación más importante es la infección aso volumen. En estos pacien tes se recomienda
ciada a catéter. Puede estar localizada solamen comenzar con poco volumen y poca glucosa y
reemplazar las pérdidas de fosfato, potasio y
magnesio.
193 La hiperglucemia es una complicación habitual
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral en pacientes con NP, ya que muchos de ellos
tienen

te en el punto de inserción y tratarse tópicamen te

y con antibióticos orales. Sin embargo, si existe
infección en el trayecto tunelizado o en el reser
vorio, se requiere retirar el catéter o el reservo
rio y administrar antibióticos sistémicos. En el ca
so de que haya hemocultivos positivos del catéter
y vía periférica sin tener otro foco de infección, y/
o desapareciendo la fiebre con la retirada del caté
ter (bacteriemia asociada a catéter), el tratamien
to también sería con antibióticos intravenosos, y si
hay accesos tunelizados se podría intentar salvar
los introduciendo antibiótico en la luz del catéter
(antibiotic lock).
Para tratar de evitar este tipo de complicación
se recomienda la colocación del CVC en quirófa
no o con las mismas condiciones de asepsia y man
tenimiento del catéter por personal entrenado
siguiendo la técnica aséptica cada vez que se ma
nipule. Existen en el mercado catéteres impregna
dos con antibióticos o con plata para intentar dis
minuir el riesgo de infecciones; sin embargo, hacen
un estrés metabólico importante y fármacos -co
mo los corticoides- que propician esta complica
ción; es posible evitarla disminuyendo el aporte de
glucosa con la NP e incluyendo insulina si es nece
sario. La hipoglucemia puede originarse por una in
terrupción brusca de una NP con alto contenido
en glucosa, e impedirse disminuyendo la velocidad
al fi nal de la emulsión.
Se puede producir hipertrigliceridemia cuando
se supera la capacidad plasmática de aclaramiento
lipídico. Como se ha visto anteriormente, los pa
cientes críticos pueden tener disminuido este acla
ramiento y no se debería superar la cantidad de 1
g/kg/día.
La elevación de las enzimas hepáticas es una
complicación bastante frecuente. Generalmente se
produce cuando el paciente lleva más de 2
semanas con NP y revierte cuando se suspende
ésta, aun
 que a veces puede desaparecer espontáneamen te
sin tener que interrumpirla. En biopsias hepá ticas
se han encontrado esteatosis que pueden
progresar a fibrosis y cirrosis; se ha sugerido que
su origen podría deberse a un exceso de glucosa
o lípidos, o a un déficit de nutrientes como colina,
taurina, carnitina, vitamina E, etc. La infusión cícli
ca de NP se ha relacionado también con la dismi
nución de estas alteraciones. Sin embargo, la causa
sigue siendo desconocida y probablemente sea de
origen multifactorial.
La osteoporosis u osteomalacia que se observa
en pacientes con NP a largo plazo también es de
origen desconocido. Se ha relacionado con hiper
calciuria, metabolismo alterado de la vitamina D, in
toxicación con aluminio, etc.
7. Preparación de
la nutrición
194
P. Gomis Muñoz
das por cada paciente a una bolsa plástica. En el
7.2. Estabilidad de
mercado se encuentran diversos tamaños; los
más comunes son 3.000 ml para adultos y 100 y
250 ml para pediatría. El material plástico usado
hoy día es el etileno acetato de vinilo (EVA);
también existen bolsas multicapa que utilizan dos
capas EVA y, en
tre ellas, una capa de un copolímero que evita el
paso de oxígeno.
El servicio de farmacia debe asegurar que las
unidades nutrientes elaboradas contengan las can
tidades pautadas y estén correctamente rotula
das; sean estériles y se hallen libres de pirógenos;
sean estables y no presenten precipitados ni otras
partículas en suspensión; no tengan altas concen
traciones de peróxidos y mantengan estas condi
ciones idóneas desde la preparación hasta la ad
ministración.
parenteral
La preparación de las NP está centralizada des
de hace bastantes años en los servicios de far
macia. Las principales ventajas de esta centraliza
ción son garantizar unas condiciones de asepsia en
la manipulación de sus componentes y validar la
compatibilidad, estabilidad y adecuación de los re
querimientos prescritos.
Actualmente existen preparados comerciales de
todos los macro y micronutrientes. En el servicio
de farmacia se transfieren las cantidades requeri-
7.1. Esterilidad y ausencia
de pirógenos
7.1.1. Esterilidad
La preparación de las NP se realiza en áreas de
ambiente controlado con cabina de flujo laminar
horizontal clase 100, cumpliendo estrictamente
una normativa de trabajo que incluye la manera
en que hay que preparar las NP y la limpieza del
área y la cabina. El proceso de elaboración debe
garan
tizar el mantenimiento de las condiciones de asep
sia en la manipulación para conseguir la
esterilidad de la nutrición parenteral.
Periódicamente hay que realizar controles
microbiológicos, tanto de la ca bina de flujo como
de las unidades nutrientes, y/o validar el proceso
de preparación.
7.1.2. Pirógenos
Los pirógenos son sustancias que ocasionan
reacciones febriles al administrarse por vía intrave
nosa. Los controles de pirógenos incluyen
estudios con animales de experimentación que,
obviamen te, no son rutinarios en un servicio de
farmacia. Al utilizar siempre para la elaboración
de NP pro ductos comerciales que ya han tenido
que sufrir controles de pirógenos, se supone que aceite de
la unidad nutriente preparada con estos
productos estará exenta de pirógenos.
la emulsión lipídica 195
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral
Las mezclas para NP “todo en uno” tienen va
rias ventajas: necesitan menor manipulación, tanto
en la preparación como en la administración; su
ponen menor gasto de material fungible y de per
sonal; sólo precisan una bomba de administración; oliva; además se ha observado que concentracio
y son peor caldo de cultivo para microorganismos nes muy pequeñas de lípidos también pueden
que los lípidos separados. Además, la supuesta des estabilizar la emulsión.
ven taja de la administración separada de los • Temperatura: temperaturas extremas pueden
lípidos no siempre es real, ya que si se utiliza una disminuir la estabilidad.
misma vía para la administración de los lípidos y El proceso de desestabilización comienza con
del resto de la nutrición parenteral, como los la agregación de partículas o floculación. Este
componentes es tán en contacto durante su proce so es todavía reversible por agitación. Estos
infusión, puede produ cirse también agrega dos pueden desplazarse hacia la parte
desestabilización de la emulsión. superior por su menor densidad y dar lugar al
Los factores que mayor influencia tienen en la llamado creaming. Cuando las gotículas lipídicas
es tabilidad de la emulsión lipídica son los agregadas se fusionan para formar gotas más
siguientes: • pH de la solución: a menor pH, grandes se produce el pro ceso de coalescencia,
menor estabili dad de la emulsión. que ya es irreversible y lleva a la rotura de la
• Concentración de aminoácidos: los emulsión.
aminoácidos tienen un efecto protector sobre la Casi todos los estudios de estabilidad de NP
emulsión por su efecto tampón, por situarse en “todo en uno” están hechos para adultos. Estos
la superficie de la go tícula de grasa aumentando es tudios carecen de utilidad en pediatría porque
la estabilidad de la mis ma, y por formar las NP parenterales pediátricas poseen unas
complejos con cationes divalentes y reducir así la caracte rísticas distintas que les confieren una
actividad de estos iones; los diferen tes tipos de menor es tabilidad:
soluciones de aminoácidos pueden te ner distinto • Tienen menor concentración de
valor de pH y, por tanto, diferente com aminoácidos. • Tienen mayor concentración de
portamiento. calcio y fosfato. • Tienen menor concentración
• Concentración de glucosa: si se añade de lípidos cuando se inicia la nutrición
glucosa directamente a la emulsión lipídica se parenteral.
produce un aumento del diámetro de las • Pueden llevar heparina.
gotículas de grasa que puede llevar a la rotura de Esta menor estabilidad de las soluciones pediá
la emulsión, lo que po tricas ha favorecido que, en general, los lípidos se
siblemente esté relacionado con el pH ácido de administren separadamente en Y con la nutrición
las soluciones de glucosa; parece que influyen de parenteral. Esta práctica, como se ha dicho ante
for ma más negativa las soluciones de glucosa de riormente, también tiene inconvenientes: además
ma yor y menor concentración. de precisar mayor número de conexiones, con la
• Concentración de electrólitos: al aumentar la consiguiente manipulación, la administración en Y
carga electrolítica, fundamentalmente cationes tri en la misma luz puede producir problemas de esta
valentes (hierro) y divalentes (calcio y magnesio), bilidad y obstrucciones del catéter; este riesgo es
disminuye la estabilidad de la emulsión, ya que es mayor en los servicios de neonatología por la len
tos iones actúan de puente entre glóbulos de gra ta velocidad de administración y las elevadas tem
sa facilitando su unión. peraturas dentro de las incubadoras.
• Orden de adición: para minimizar el efecto Se recomienda utilizar en la medida de lo posi
desestabilizante del pH ácido de la glucosa se ble NP “todo en uno” y usar filtros en la adminis
reco mienda mezclar primero los aminoácidos y tración.
la glu cosa e introducir en último lugar las grasas.
• Tipo de lípidos: existen estudios que verifican
que las emulsiones de LCT son menos estables 7.3. Precipitados
que las que incluyen MCT o las basadas en el

7.3.1. Precipitación calcio-fosfato
La precipitación de fosfato cálcico ha sido
siempre una de las mayores preocupaciones en la
elaboración de las nutriciones parenterales. Esta
precipitación se ve favorecida por los siguientes
factores:
• Mayor concentración de calcio y fosfato. •
Aumento del pH de la solución, ya que en estas
condiciones se aumenta la forma diácida de fosfa
to, que es la más propensa a precipitar como fos
fato cálcico.
• Disminución de la concentración de aminoáci
dos: por una parte, los aminoácidos pueden
formar complejos con el calcio y el fosfato,
haciéndolos menos accesibles; por otra, al actuar
como tampón impiden que el pH aumente.
• Aumento de la temperatura: al aumentar el
movimiento, provocado por el ascenso de tempe
ratura, existen más posibilidades de unión entre
los iones calcio y fosfato.
• Orden de adición: se ha observado
experimen talmente que la precipitación es mayor glicerofosfato. Estos compues tos se encuentran
si se adicio na primero el calcio y luego el fosfato,
aunque no se sabe exactamente la razón.
• Largo tiempo de reposo y velocidad de infu
sión lenta, ya que hay mayor tiempo para la crista
lización de la sal.
• Fuente de calcio: el cloruro cálcico se disocia
más que otros compuestos, como el gluconato
cál cico o glubionato cálcico, por lo que se
recomien da utilizar estos últimos.
• Fuente de fosfato: los fosfatos orgánicos
tienen muy poca probabilidad de precipitar; si se
emplean fosfatos inorgánicos, es mejor el fosfato
monoáci do que el diácido.
Con la utilización de fosfatos inorgánicos no siem
pre se cubren las necesidades de los pacientes sin
que exista riesgo de precipitación. Hay diagramas
que permiten conocer las cantidades máximas
que se pueden usar según el pH y la
concentración de aminoácidos. Se recomienda
emplear siempre las sales de calcio y fosfato
menos proclives a preci pitar. Sin embargo, con la
aparición de los fosfatos orgánicos se ha
conseguido añadir a las NP todos los
requerimientos de los pacientes, incluidos los de
pediatría y neonatología, que con las sales inor
gánicas eran imposibles de alcanzar. Varios estu
dios han mostrado que los límites de calcio y fos
fato usando sales orgánicas de fósforo son mucho
mayores que las cantidades utilizadas en la
práctica clínica, por lo que el riesgo de
precipitación es casi nulo. Las sales estudiadas
son glucosa fosfato, fruc tosa 1,6-difosfato y
en el cuerpo humano, por lo que a priori no
parece que vayan a tener problemas de toxicidad
o biodisponibilidad. Hay varios estudios

196
clar ni administrar en Y con la NP ningún medica
mento cuyo grado de estabilidad se desconozca.

7.4. Partículas en suspensión

que validan estas premisas en animales y humanos,
tanto con glicerofosfato como con glucosa fosfa Las soluciones de los macro y micronutrien tes
to; en ellos se demuestra que los fosfatos orgáni fabricadas por la industria farmacéutica pue den
cos son bien tolerados y eficaces como fuente de tener pequeñas cantidades de partículas en
fosfato. El único fosfato orgánico comercializado suspensión. Pero donde más partículas se generan
en España hasta la fecha es el glicerofosfato es en la manipulación de ampollas, viales y fras cos
sódico. que posteriormente se realiza en el servicio de
farmacia. Se han observado microscópicamen te
partículas de cristal de las ampollas, goma y me tal
7.3.2. Otros precipitados de los tapones, fibras de algodón provenientes de
las gasas con las que se desinfectan los tapones,
Se ha descrito la precipitación de complejos con etc. Para evitar el paso de estas partículas al pa
oligoelementos a altas dosis y con algunos medica ciente se pueden filtrar las nutriciones parentera
mentos. Por ello es de suma importancia no mez les, ya sea en el momento de la preparación o lue
go en la administración. bajo contenido en AGPI; y administrar las
vitaminas con la NP.

7.5. Procesos de peroxidación

La importancia que los procesos de peroxida
ción han alcanzado en los últimos tiempos es de
bida a que el nivel de peróxidos se ha relacionado
con un incremento de morbilidad, principalmente
en niños prematuros. Varios estudios han mostra
do que la formación de peróxidos en soluciones li
pídicas aumenta hasta 4 veces en 24 horas cuando
no se protegen de la luz y hasta 60 veces después
de 24 horas expuestas a fototerapia.
La formación de peróxidos se puede evitar res
guardando el contenedor y los sistemas de la luz.
Asimismo se ha observado un efecto protector de
los multivitamínicos añadidos a las emulsiones. Se
P. Gomis Muñoz
7.6. Degradación de vitaminas
Durante mucho tiempo se ha recomendado aña
dir las vitaminas a la NP en el momento de la ad
ministración o, por lo menos, el mismo día de la
administración, y nunca ponerlas junto con los oli
goelementos por problemas de estabilidad, de lo
que surgió la práctica de colocar vitaminas y
oligoele mentos en días alternos. Varios trabajos
realizados en los años 80 mostraban
interacciones entre vita minas y oligoelementos:
oxidación de la vitamina C catalizada por el
cobre; degradación de vitaminas co mo la tiamina
con aminoácidos que llevan bisulfitos; de
vitaminas A, C, riboflavina y ácido fólico en pre
sencia de la luz; de vitaminas A, D, E, C y ácido
fólico en NP sin lípidos en bolsas de PVC, etc.

ha descrito que la cantidad de peróxidos 197

formados es proporcional al contenido de ácidos Capítulo 4.7. Nutrición parenteral
grasos po liinsaturados (AGPI), por lo que se
produce mayor peroxidación en las emulsiones de
triglicéridos de cadena larga a base de aceite de
soja que en las de los lípidos estructurados,
mezclas MCT/LCT, o lí pidos basados en el aceite A partir de mediados de los 80 aparecen artícu los
de oliva. El α-tocofe rol tiene un efecto que ponen de relieve la posibilidad de introducir
antioxidante a concentraciones pequeñas, pero a conjuntamente vitaminas y oligoelementos, incluso
grandes concentraciones puede mostrar un varios días antes de la administración. Este cambio
efecto prooxidante. de resultados en los estudios parece ser debido a
Pese a que en un principio se relacionaron so la modificación de las condiciones: uso de aminoá
lamente los lípidos con la formación de peróxidos, cidos sin bisulfitos, bolsas EVA, fotoprotección,
posteriormente se ha visto que éstos también se etc. Varios estudios más recientes no han
originan en NP sin lípidos. Y, aunque se han descri encontrado diferencias en las concentraciones de
to altas concentraciones de peróxidos en NP pe ácido ascór bico en NP con y sin oligoelementos.
diátricas con multivitamínicos, en la actualidad es Es más, se ha visto que la vitamina C se oxida en
tos estudios están en discusión por cuestionarse la mayor medi da cuando se utilizan bolsas unicapa,
técnica utilizada. Existen otros factores que tam aunque no se pongan oligoelementos, que cuando
bién pueden influir en la peroxidación, como la se usan bolsas multicapa y se añaden
concentración de iones, fundamentalmente hierro oligoelementos. Aunque en menor medida que la
y cobre; el oxígeno en contacto con la NP, tanto vitamina C, las vitaminas A y B1 también sufren
en la preparación como el que pasa a través de la menos degradación cuando se emplean bolsas
bol sa; la temperatura, importante en neonatología multicapa. Otros estudios sobre la estabilidad de
por el uso de incubadoras, etc. las vitaminas A, E y K concluyen que son
Para evitar la peroxidación se ha aconsejado al aceptablemente estables durante 20 días con
macenar las bolsas de NP en refrigeración y res fotoprotección, sin que influya la presencia de oli
guardadas de la luz; proteger la NP y el sistema de goelementos o lípidos. La vitamina A en NP sin lí
administración de la luz, especialmente en pidos se degrada en gran medida; esta degradación
pediatría; utilizar bolsas multicapa, sobre todo disminuye cuando se utiliza NP “todo en uno”. A
para largos pe riodos de almacenaje y cuando los la vista de estos datos, la única razón para ad
lípidos se admi nistran separados; usar lípidos con ministrar en la actualidad vitaminas y oligoelemen
tos en días alternos podría ser la disminución del
coste de la nutrición parenteral en pacientes con
NP de corta duración donde no se ha descrito dé
ficit y no existe evidencia de que su utilización sea
costo-efectiva.
Por tanto, se recomienda almacenar y adminis
trar las nutriciones parenterales protegidas de la
luz para impedir la degradación de vitaminas foto
sensibles; utilizar bolsas multicapa y elaborar las
dietas para NP evitando en la medida de lo posi
ble el contacto con el oxígeno para prevenir prin
cipalmente la oxidación de la vitamina C; y prepa
rar mezclas para NP “todo en uno” siempre que
sean estables, a fin de disminuir la degradación de
la vitamina A.
8. Administración
de la nutrición parenteral
Las bolsas de NP deben almacenarse en refri
geración hasta el momento de la administración.
Nunca deben congelarse, ya que esto desestabili
zaría la emulsión lipídica.
8.1. Técnicas asépticas
para el cuidado del catéter
El seguimiento estricto de un protocolo de
cuidado del catéter, tanto para cambiar como pa
ra iniciar y retirar la nutrición parenteral en caso
de NP cíclica, y los cuidados del punto de inser
ción son fundamentales para evitar complicacio
nes infecciosas.
8.2. Forma de administración
198
suministrar por otra vía; y si no es posible, hay
que interrumpir la infusión de la NP mientras se
admi nistra el fármaco. En la Tabla 13 se muestra
una relación de la compatibilidad en Y de algunos
fár macos.
Se recomienda siempre la utilización de bombas
de perfusión para asegurar una velocidad de admi
nistración constante, tanto si se administra
durante las 24 horas o de forma cíclica en 8-16
horas. Ésta es la forma de elección en pacientes
en domicilio, infundiendo por la noche para
permitir movilidad al paciente durante el día.
Cuando la concentración de glucosa es elevada y
el paciente no está utilizan do el tubo digestivo
puede ser necesario en algu nos casos disminuir la
velocidad al principio y al fi nal de la infusión o
sustituir la NP por un glucosado al 10% para
evitar hipo o hiperglucemias. La vía de be
heparinizarse durante el tiempo que no se in funda
nutrición parenteral. La administración con tinua
tiene las ventajas de que no hay que cambiar la
velocidad de infusión de la nutrición parenteral ni
heparinizar la vía, y que los fármacos que se in
cluyan en la bolsa se administrarán de forma conti
nua; sin embargo, se ha relacionado con mayor in
cidencia de complicaciones hepáticas.
8.3. Compatibilidad de
medicamentos en Y con
la nutrición parenteral
Los pacientes con NP requieren habitualmente el
suministro concomitante de fármacos. La adminis
tración de medicamentos por la misma vía que se
utiliza para la NP no debería ser nunca una
práctica habitual. Sin embargo, muchos pacientes
tienen limi tación de accesos venosos, lo que
obliga a usar una misma vía para ambas
preparaciones. Para que un fármaco se pueda
administrar en Y con la NP de be ser estable en
contacto con ésta y no producir precipitados ni
rotura de la emulsión. Si esto no se cumple o no
existen estudios suficientes, se debe
8.4. Fotoprotección
Es aconsejable administrar las mezclas para NP
protegidas de la luz. La bolsas multicapa tie nen
cierta fotoprotección. Lo más común es utili zar,
tanto con bolsas multicapa como unicapa, bol sas
fotoprotectoras transparentes que dejan ver el
contenido y la etiqueta con los datos correspon
dientes a la dieta del paciente. Estas bolsas deben
mantenerse colocadas durante toda la administra
ción de la NP. En pediatría, fundamentalmente en
neonatología, está recomendada la protección de
la luz de los sistemas de administración. Existen sis evitan el efecto negativo sobre las vías de la gran
temas opacos con sustancias fotoprotectoras co
mercializados para este fin.
8.5. Uso de filtros
Según la bibliografía, gotículas de grasa o par
tículas mayores de 6 micras podrían originar una
embolia pulmonar. Estas partículas se pueden pro
ducir durante la elaboración de las dietas para nu
trición parenteral. Las causas más frecuentes son
la precipitación de fosfato cálcico y la formación
de glóbulos de mayor tamaño por procesos de
coa lescencia.
Hace unos años se publicó un informe de alerta
de la FDA por la aparición de dos casos de muerte
y por lo menos dos más de distrés respiratorio de
bidos a la infusión de NP totales que pudieron con
tener precipitados de fosfato cálcico. Las autopsias
de estos pacientes revelaron embolia pulmonar
microvascular difusa, encontrándose precipitados
de fosfato cálcico. Actualmente, la FDA recomien
da el uso de filtros en todas las NP para evitar es
tos problemas. Los filtros de 0,22 micras se
utilizan cuando la NP no lleva lípidos; y en NP
“todo en uno” deben emplearse los de 1,2 micras
para que permitan pasar las micelas de grasa.
Varios estudios han demostrado que las die tas
para nutrición parenteral, así como otras so
luciones intravenosas, contienen numerosas partí
P. Gomis Muñoz
culas producidas en la elaboración hospitalaria de contrado cúmulos de partículas en microtrombos
la NP o provenientes de las soluciones utilizadas. en autopsias de pacientes con síndrome de distrés
Estas partículas se han encontrado en capilares respiratorio.
pulmonares en autopsias de pacientes que estuvie
ron ingresados en la unidad de cuidados intensivos
durante largos periodos de tiempo, por lo que ha
bían recibido grandes cantidades de terapia intrave
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral
Tabla 13. COMPATIBILIDAD DE ALGUNOS MEDICAMENTOS
ADMINISTRADOS EN Y CON NUTRICIÓN PARENTERAL
nosa.
Se ha visto que el uso de filtros disminuye la in
cidencia de flebitis y aumenta la vida de la vía peri
férica. Parece que esto es debido a que los filtros
carga de micropartículas que contiene la nutrición
parenteral. Hay estudios que evidencian una me
nor incidencia de flebitis cuando se incluyen hepa
rina e hidrocortisona en la nutrición parenteral. La
adición de heparina a las NP con lípidos puede ge
nerar problemas por desestabilizar la emulsión li
pídica. Se ha observado que la utilización de filtros
tiene el mismo efecto beneficioso que la hidrocor
tisona y la heparina.
A la vista de la bibliografía parece recomenda
ble usar filtros en todas las dietas para nutrición
parenteral. Si esto no es posible por el incremen
to económico que supone, los casos de mayor ries
go serían:
• Cuando se utilicen fosfatos inorgánicos, ya
que son más proclives a precipitar.
• En NP cuya estabilidad no esté validada. Dada
la variabilidad de la nutrición parenteral y la falta
de medios técnicos, es difícil conocer la estabili
dad de las mezclas nutrientes.
• En pacientes pediátricos, sobre todo en neo
natología. Estos pacientes, debido a su inmadurez
y al pequeño calibre de sus vasos, parecen a prio ri
candidatos para utilizar filtros. Por otra parte, las
dietas para nutrición parenteral pediátricas son las
que mayor cantidad de partículas contienen debi
do a que generalmente casi todos los componen
tes se tienen que cargar con jeringa desde ampo
llas o viales.
• En NP domiciliaria, donde el empleo de filtros
de 1,2 micras podría reducir el riesgo de acumula
ción anormal de partículas en los pulmones, aun
que no se han descrito efectos adversos en estos
pacientes.
• En pacientes de cuidados intensivos. Se han en
199
 Medicamento Concentración
estudiada Tipo de dieta Estabilidad Comentarios
Acetazolamida 100 mg/ml Sin lípidos No
Sin lípidos No
Aciclovir 7 mg/ml Se forma un precipitado blanco Con lípidos No inmediatamente
Adrenalina 0,2 mg/ml Sin lípidos 24 h
5 mg/ml Con lípidos 4 h
Amikacina mg/l Sin lípidos 6 h
250 mg/ml Con lípidos No 250

Aminofilina 1 mg/ml Sin lípidos 24 h

5 mg/ml Sin lípidos No
Amoxicilina 50 mg/ml Sin lípidos 24 h

Ampicilina 20 mg/ml Con lípidos 4 h • Los datos son contradictorios • No administrar conjuntamente
Ampicilina/

Sulbactam 20/10 mg/ml Con lípidos 4 h

Sin lípidos
Anfotericina B 0,6 mg/ml No Se forma un precipitado amarillo Con lípidos inmediatamente
Aztreonam 40 mg/ml Con lípidos 4 h
Cefazolina 20 mg/ml Con lípidos 24 h
Cefonicida 20 mg/ml Con lípidos 4 h

Cefotaxima 20 mg/ml Con lípidos 4 h

200 mg/ml Sin lípidos 24 h

Cefoxitina 20 mg/ml Con lípidos 4 h

200 mg/ml Sin lípidos 24 h

Ceftazidima 40 mg/ml Con lípidos 4 h

200 mg/ml Sin lípidos 24 h

Ceftriaxona 20 mg/ml Con lípidos 4 h

200 mg/ml Sin lípidos 24 h
Ciclofosfamida 10 mg/ml Con lípidos 4 h
Sin lípidos 4 h
Ciclosporina A 5 mg/ml Los datos de estabilidad en una NPT Con lípidos No con lípidos son
contradictorios
Cimetidina 12 mg/ml Con lípidos 4 h
Ciprofloxacino 1 mg/ml Con lípidos 4 h
Clindamicina 10 mg/ml Con lípidos 4 h
Clonazepam 1 mg/ml Sin lípidos 24 h
Clorpromazina 2 mg/ml Con lípidos 4 h
Cloruro potásico 0,1 mEq/ml Con lípidos 4 h

Dexametasona 1 mg/ml Con lípidos 4 h

4 mg/ml Sin lípidos 2 h
Diazepam 5 mg/ml Sin lípidos 24 h
Digoxina 0,25 mg/ml Con lípidos 4 h

Dobutamina 4 mg/ml Con lípidos 4 h

25 mg/ml Sin lípidos 24 h
una NPT con lípidos son contradictorios 1,6 mg/ml
Dopamina Con lípidos 4 h 3,2 mg/ml Con lípidos No
3,2 mg/ml Sin lípidos 4 h
Los datos de estabilidad en

200
P. Gomis Muñoz
 Tabla 13. COMPATIBILIDAD DE ALGUNOS MEDICAMENTOS
ADMINISTRADOS EN Y CON NUTRICIÓN PARENTERAL (cont.)

Medicamento Concentración

estudiada Tipo de dieta Estabilidad Comentarios

No es compatible con NPT con lípidos
Doxiciclina 1 mg/ml Sin lípidos 4 h Con lípidos

Rotura de emulsión
No Doxorrubicina 2 mg/ml Sin lípidos No Con lípidos No Droperidol 0,4
rotura de la emulsión en 1-4 h
mg/ml Sin lípidos 4 h Con NPT con lípidos se produce la Con lípidos No
Enalaprilo 0,1 mg/ml Con lípidos 4 h
En una NP sin lípidos puede llegar a
Famotidina 2 mg/ml Con lípidos 4 h ser estable durante 35 días a 4 ºC
Fenitoína 50 mg/ml Sin lípidos No
Fenobarbital 5 mg/ml Sin lípidos 4 h No es compatible con NPT con lípidos Fentanilo 0,0125-0,05 mg/ml Con
lípidos 4 h
Fluconazol 2 mg/ml Con lípidos 4 h
Foscarnet 24 mg/ml Sin lípidos 24 h
Se produce la rotura de la emulsión
Fosfato potásico 3 mmol/ml Con lípidos No inmediatamente
Se produce la rotura de la emulsión
Fosfato sódico 3 mmol/ml Con lípidos No inmediatamente

Furosemida 3 mg/ml Con lípidos 4 h

10 mg/ml Sin lípidos 24 h
No es compatible con NPT con lípidos
Ganciclovir 1 y 5 mg/ml Sin lípidos 2 h 20

mg/ml Con lípidos No Gentamicina 1 mg/ml Sin lípidos 24 h

5 mg/ml Con lípidos 4 h
Granisetrón 0,05 mg/ml Con lípidos 4 h
No es compatible con NPT con lípidos
Haloperidol 0,2 mg/ml Sin lípidos 4 h 10 mg/ml
Sin lípidos 24 h No utilizar con
NPT con lípidos
Heparina 100 U/ml Sin lípidos 24 h Sin lípidos 24 h Ifosfamida 25 mg/ml Con lípidos 4 h
y calcio, porque provoca desestabilización de la
Hidrocortisona emulsión

sódica 1 mg/ml Sin lípidos 4 h Idarrubicina 1 mg/ml

Se produce una pérdida de Imipenem

Cilastatina 10 mg/ml Con lípidos 4 h
Imipenem/
del 57% en 24 h a 22 °C
Inmunoglobulina 5% Sin lípidos 24 h

Indometacina 1 mg/ml Sin lípidos No Se forma un precipitado blanco en 2 h Insulina 1 U/ml Con lípidos 4 h La
insulina sufre adsorción al PVC Isoprenalina 0,004 mg/ml Con lípidos 4 h
Leucovorín 2 mg/ml Con lípidos 4 h
Lidocaína 4 mg/ml Con lípidos 4 h
Hay rotura parcial de la emulsión
Lorazepam 0,1 mg/ml Sin lípidos 4 h con NPT con lípidos en 1 h
Manitol 15% Con lípidos 4 h

Meperidina 4 mg/ml Con lípidos 4 h

 50 mg/ml Sin lípidos 24 h

201
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral

Tabla 13. COMPATIBILIDAD DE ALGUNOS MEDICAMENTOS

ADMINISTRADOS EN Y CON NUTRICIÓN PARENTERAL (cont.)

Medicamento Concentración

estudiada Tipo de dieta Estabilidad Comentarios

Meropenem 20 mg/ml Con lípidos 4 h
Mesna 10 mg/ml Con lípidos 4 h
Metildopa 5 mg/ml Con lípidos No
Metilprednisolona 5 mg/ml Con lípidos 4 h
Metoclopramida 5 mg/ml Con lípidos 4 h
Metotrexato 15 mg/ml Con lípidos 4 h
con bicarbonato
Metronidazol 5 mg/ml Sin lípidos 24 h El metronidazol es incompatible Con lípidos 4 h
sódico

0,1-0,5 mg/ml Sin lípidos 5 h No es compatible con NPT con lípidos,

Midazolam Sin lípidos No con NP sin lípidos son contradictorios
2 mg/ml Con lípidos No 5 mg/ml y los datos de estabilidad
Sin lípidos Se produce rotura de la emulsión
Minociclina 0,2 mg/ml No Con lípidos Mitoxantrona 0,5 mg/ml
Con lípidos 4 h
1-15 mg/ml Sin lípidos 24 h Es compatible con NPT con lípidos
Morfina Con lípidos No no es compatible a una concentración
1 mg/ml Con lípidos 4 h 15 mg/ml a una concentración de 1 mg/ml, pero de 15 mg/ml

Nitroglicerina 0,4 mg/ml Con lípidos 4 h

Noradrenalina 16 mg/l Sin lípidos 4 h

8 mg/l Con lípidos 4 h
Se sospecha que el fármaco presenta
Octeótrido 15 mg/ml Con lípidos 4 h adsorción al plástico y al vidrio
Ofloxacino 4 mg/ml Con lípidos 4 h
Los datos con NPT con lípidos son
Ondansetrón 1 mg/ml Sin lípidos 4 h contradictorios

Penicilina G sódica 200.000-400.000

U/ml Sin lípidos 6 h
Pentobarbital 5 mg/ml Sin lípidos 4 h No es compatible con NPT con lípidos Piperacilina 40 mg/ml Con lípidos
del 43% en 24 h a 22 °C
4 h Se produce una pérdida de piperacilina 2 g/l Sin lípidos No

Tazobactam 40 mg/ml
Piperacilina/

5 mg/ml Con lípidos 4 h Cuando la concentración del fármaco

Propofol 0,5, 2 y 3 mg/ml Sin lípidos 5 h 4 h Trimetoprim/

Sulfametoxazol 0,8 mg/ml

Ranitidina 0,025-2,5 mg/ml Con lípidos 24 h 2 mg/ml
Con lípidos 4 h 4 mg/ml Con lípidos 4 h
Salbutamol 0,5 mg/ml Sin lípidos 24 h Sulfato Vancomicina 10 mg/ml Con lípidos 4 h NPT: nutrición
magnésico 100 mg/ml Con lípidos 4 h Tacrolimus 1 parenteral total.
mg/ml Con lípidos 4 h Ticarcilina 30 mg/ml Con lípidos
 es 0,5 mg/ml y la de aminoácidos es del 15%, la
202
9. Resumen
 La NP está indicada en pacientes que no pueden
o no deben emplear la vía enteral. Siempre
que sea posible se ha de utilizar el tubo
digestivo, por ser más fácil de usar, más
fisiológico, más barato, im
pedir la atrofia intestinal secundaria al reposo
in testinal y presentar menos complicaciones
que la NP. Por ello, este tipo de nutrición se
recomien da en aquellos casos en los cuales la
nutrición enteral esté contraindicada. La NP
puede admi nistrarse por vía periférica o
central, siendo esta última la más utilizada. La
NP no está exenta de riesgos, ya que su
administración, tanto en defec to como en
exceso, puede conducir a complica ciones; por
ello, su prescripción, preparación y
administración deben estar a cargo de personal
capacitado y entrenado. Para su elaboración se
utilizan soluciones estériles de L-aminoácidos,
glucosa, emulsiones lipídicas, electrólitos, oligo
elementos y vitaminas. En el mercado español
hay una gran variedad de soluciones de aminoá
cidos para utilizar según la edad y la patología
del paciente. Sin embargo, todavía se requieren
más estudios para conocer el aminograma
ideal de estas soluciones. Cada vez existe
mayor investi gación en el campo de los lípidos,
lo que ha ido unida a un aumento de
emulsiones lipídicas co mercializadas. Se
necesitan también más estudios para averiguar
los requerimientos de vitaminas y
oligoelementos de los pacientes con NP. La
administración de la NP puede tener complica
ciones mecánicas, infecciosas o metabólicas que
hay que saber reconocer y tratar. Es también
fun damental una buena monitorización del
estabilidad es de 3 h
paciente para evitar complicaciones.
 La NP debe prepararse en cámaras de flujo la
minar horizontal siguiendo una estricta norma
tiva y realizando los controles adecuados para
garantizar su esterilidad, estabilidad y periodo
de validez. Se recomienda el uso de fosfatos or
gánicos, especialmente en pediatría, para poder
alcanzar los requerimientos de los pacientes; la
adición diaria de vitaminas y oligoelementos
para prevenir posibles déficit; y la utilización de
bolsas multicapa y de fotoprotección para
minimizar la degradación de vitaminas y la for
mación de peróxidos.
 Durante la administración de la NP se debe
seguir una estricta normativa de manejo de
P. Gomis Muñoz
catéteres; proteger de la luz la bolsa de NP;
evitar la administración en Y de medicamentos
si no existe seguridad de la estabilidad tanto
del medicamento como de la NP; y usar filtros
de 1,2 micras para NP con lípidos y de 0,22
micras para NP sin lípidos, a fin de evitar la
adminis
tración de precipitados y gotículas lipídicas de
mayor tamaño.
 teral. Aunque de forma muy concisa es de gran interés por
ser recomendaciones de amplio consenso. Incluye
requerimientos de calorías, macro y micronutrientes.

Celaya S. Tratado de nutrición artificial. Grupo Aula Médica.

Madrid, 1998.
Compendio bastante completo sobre nutrición enteral y pa
renteral que incluye en su primer tomo aspectos generales
como requerimientos, indicaciones, vías de administración o
complicaciones y en su segundo tomo profundiza en el sopor
te nutricional en cada patología.

Del Hoyo Gil L, Serrano O, Gomis P, Herreros de Tejada A.

Compatibilidad de fármacos con nutrición parenteral. Farm
Hosp 2000; 24 (5): 332-44.
Es una revisión bibliográfica sobre compatibilidad de fármacos
con NP tanto cuando se incluyen en la bolsa como cuando se
ad ministran en Y. El trabajo se presenta en una tabla donde
también se indica la concentración del fármaco del estudio y
las concen traciones de aminoácidos, glucosa y lípidos de la
NP estudiada.

Gomis P, Fernández-Shaw C, Moreno JM. Encuesta sobre pro

tocolos de elaboración de NP pediátrica y revisión de la ido
neidad de los componentes. Farm Hosp 2002; 26 (3): 163-70.
Además de los resultados de una encuesta nacional sobre la
preparación de NP en pediatría, en este artículo se revisan
los distintos aspectos de la elaboración de NP donde existe
más controversia intentando aportar claridad.

Inaraja MT, Castro I, Martínez MJ. Formas farmacéuticas

estéri les: mezclas intravenosas, citostáticos, nutrición
parenteral. En: Bonal J, Domínguez-Gil A, Gamundi MC,
Napal V, Valverde E. Farmacia hospitalaria. Tomo I. Ed. SCM
(Doyma), 2002; Capí tulo 2.7.2: 487-506.

11. Enlaces web

 www.espen.org
 www.nutritioncare.org
 www.senpe.com

203
Capítulo 4.7. Nutrición parenteral
En este capítulo, en su apartado “Farmacotecnia de unidades
nutrientes parenterales” se encuentra de forma resumida la
me tódica de preparación de las nutriciones parenterales:
10. Bibliografía orden de adición, estabilidad, compatibilidad, control de
calidad, etc.

Jiménez NV. Mezclas intravenosas y nutrición parenteral.

Con saver, CEE. Valencia, 1999.
En este libro se tratan de temas como requerimientos de nu
trientes, aspectos farmacotécnicos o de mejora de la calidad.
Los dos últimos capítulos versan sobre interacciones medica
mento-nutriente tanto en nutrición parenteral como enteral.

Martínez C, Sierra C, Pedrón C, Moreno JM, Lama R,

ASPEN Board of directors and the clinical guidelines task
force. Guidelines for the use of enteral and parenteral nutri
tion in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (Suppl 1):
1SA-138SA.
Guías de la Sociedad Americana de Nutrición parenteral y En
Codeceo R. Nutrición enteral y parenteral en pediatría. An
Esp Pediatr 2002; 52 (suplemento 3): 1-33.
Es una revisión que trata de forma sintética todos los
aspectos prácticos de la prescripción de NP y enteral
(indicaciones, re querimientos, tipos de vías, catéteres y
 sondas, tipos de dietas, complicaciones, monitorización,
etc..).
National Advisory Group on Standards and Practice Guide
lines for Parenteral Nutrition. Safe practices for parenteral
nutrition formulations. JPEN 1998; 22 (2): 49-66. Guía de la
Sociedad Americana de Nutrición parenteral y Enteral sobre
la preparación de nutrición parenteral. Incluye
recomendaciones sobre etiquetado, requerimientos,
estabilidad y compatibilidad de las NP, control de calidad y
uso de filtros.
Piñeiro G, Ortega P, Martí E, Villalobos JL, De la Morena L,
Llop J, et al. Terapéutica nutricional. En: Bonal J, Domínguez
Gil A, Gamundi MC, Napal V, Valverde E. Farmacia
hospitalaria.
Tomo II. Ed. SCM (Doyma), 2002; Capítulo 22: 1517-61. Este
capítulo del libro de Farmacia Hospitalaria revisa los dis tintos
aspectos de la NP y enteral tanto en el adulto como en
pediatría tratando temas como valoración nutricional, reque
rimientos, composición de las dietas, vías de administración,
204
complicaciones, seguimiento de pacientes y compatibilidad
con medicamentos.
Vázquez C, Santos-Ruiz MA. Vademécum de nutrición artifi
cial. Grafinat, S.A. Madrid, 2000.
Incluye todos los productos tanto de NP como enteral
comer cializados en España. Su actualización periódica hace
que sea un importante medio de consulta para conocer los
productos que existen en el mercado o para hacer estudios
comparativos. Los productos de nutrición parenteral se
presentan en tablas com parativas. Al final existen diversos
índices (alfabético, por grupo terapéutico y por
laboratorios).
 www.sefh.es
 www.nutriforum.com