1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

1 2 3 4 5 6
3 6 7 1 1 9 8 Bulan : 2023
NAMA FASKES/ KLINIK PRATAMA MULTI MEDIKA 7 V 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PENCABUTAN
PEMASANGAN
PENCABUTAN
PEMBERIAN/

KEGAGALAN
KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA

MANDIRI
TANGGAL
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
(Kode)
LAHIR

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 02-Aug-2023 SABANI 1 6 0 8 0 2 4 4 0 8 9 6 0 0 0 1 TITIN AGUSTINA 08-Apr-1996 KP.GEMBOR 089673698342 1 1 1 0 3 1 0 0 1 0 0 1

2 02-Aug-2023 PARYADI 3 3 0 6 1 1 6 0 0 7 9 7 0 0 0 1 LIN SURURO 20-Jul-1997 PERMATA BLOK CB 20 N0. 42 081226926744 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1

PONDOK ALAM PERMAI BLOK J 1

3 05-Aug-2023 HERI 1 8 1 0 0 5 5 0 0 4 9 7 0 0 0 5 VISI APRIANINGSIH 10-Apr-1997 081271844884 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 1
NO 14 ,

4 27-Aug-2023 AZKA 3 6 0 3 1 2 6 0 0 5 8 8 0 0 0 1 YANTI NURHAYANTI 20-May-1988 KP. GELAM 089654615564 1 1 1 0 3 1 0 0 1 0 0 1

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA CENTANG (V)
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

1 2 3 4 5 6
NAMA FASKES/ KLINIK PRATAMA MULTI MEDIKA 3 6 7 1 1 9 8 Bulan :
7 V 9 10 11 12
2023
: Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
JARINGAN/JEJARING Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0
2 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0
4 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 2 0 2 2 0 2 0 2 0 0 0

71 - KOTA , 27-August-2023
Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

DR. KUN MAWARDANI, MM

( .................................................................................................)
0

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu