©} 8Piskesenatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP ‘ce Persea So [Nomor Rekam Medi. Nomor Kartu Peserta NIKS} BRISKesehatan Formulir Klaim Pelayanan Primer ee 04081103 - PKM BERINGIN SAKTI No Kunjungan: 040811030823000028 ‘enttas Pasion Nomor Rekam Medis Tanggal Late 2anar904 Nomer Karts Peserta 0001497328086 Umur 28 tahun 5 tua 23 hort Nx 13too4s4o3e4o004 TanggatPelayonan 1/00/2023 Nowa PAINAH Jens Petayenen pure sends Ketamin Perempuan Namot JORONG SAKATO BERINGIN AKT) Nemor HP 81275660212 ‘etuhan pasion saat datang ke FRTP: ‘anarnens: PEMERIKSAAN FISK Pemeriksaan Genera Tubuh Tanda Vita: Mata: Pan essaran Camposments. Suu 3206 dung: Jantung: Sisto {20 mmg Dasiole 70mg : : Te, (1800ment Heart Rate 8000 Tanga: ‘Abdomen: Tinga! Badan: 162 0m Bernt Badan: 58.00 kg ; cs Ungkar Pert £80.00 om ur 2210 ratatng: Estremitas tas: hae Ekstremitas bawah: PPemerkaaan Panuriang Laboratorium : (7) Raologt: (7 Elektrocardiogram :[T] m Riwayat Alergy = Diagnose Primer: 238+ Posbartm car and exainaton Mamas ‘Diagnosa Sekunder: Mea ee aap: ‘Tindakan (Prosedure) = - Prognosa - JENIS TAGIHAN NON KAPITASI PPetnyanan PNO: Pelayanan PNC 4 (Empat) Tl Persian: 16/082023 Tenage Kesehatan REFKA ANGGRAINLArd Kab Binge yore diajokan Rox oo0 emrromn risa tt sem erg ata plan yang rh dn dapat Seana Penanagungawab Klan ‘Nama Petogen Ener RerKa| nk.{ou menulls tanggal, tempat pelayanan; dan Sccqeaete aga kesehatan membubuhkan paraf sesuai jenis Pelayanan tenage ‘Trimester Ih thu Hamil | Trimester | rit al TH a HPHT: | Periksa Periksa Periksa Periksa | Periksa aa \rab'9 a ITgl: SB ITgl: : Tat 695, i he oe] | lipmpae [omer [STE esas [iene meee |ou. bs, a2) od Timbang byre 14 eae. 0? is ‘Ukur Lingkar Lengan Atas alon | 3icm 11 T | Tne A, Bo rantanh [ho _|tsofee | Po _| PEA Yee 90} Periksa Tinggi Rahim a 20-0 | 38g am em) | Periksa Letak dan Denyut isexysy lt k — Jantung Jani £" | sme |i Status dan aS : Imunisast Tetanus Konseling Skrining Dokter Tablet Tambah Darah Pet 0 [PAA [fe txt | ivi lhe | ewx Test Lab Hemoglobin (Hb) | \21 9 »4/i) Test Golongan Darah Test Lab Protein Urine | +? TestLabGulaDarah___ [90 *Y/AC PPIA Tata Laksana Kasus ‘bu Bersalin Fasyankes: Rujukan: Taksiran Persali Inisiasi Menyusu Dini me) aaa eae KFL bee nC) hari) | KF 3 (8-28 hari) | KF 4 (28-42 hari) j Te st | Tok Te bersaln To:! A tempal °° | tempat: tables a. tem Parte parrer| pores Periksa Payudara (ASI) ora ees We Eee Periksa Perdarahan Y elec un—t qhormel Thecus) Periksa Jalan Lahir oy Le an ee Vitamin A wo KB Pasca Persalinan Belum_| Konseling ¥ ra te TO ot Tata Laksana Kasus ee Bayi baru lahir} 0-28 hari, !