PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

UPT. LABORATORIUM
Jl. Wisata Menanggal No.38, Telp.(031) 8541807 Fax.(031) 8530482
SURABAYA, 60234

TANDA TERIMA CONTOH

Tanggal / Jam Diterima :

Industri : PT. SEKAR KATOKICHI
Alamat Industri : Jl. Jenggolo II No. 17, Pucang Kecamatan Sidoarjo Jawa Timur
Telp/Fax/Email : 08977357789
katokichipajak20@gmail.com

JENIS TGL.
NO. CONTOH TITIK SELESAI
NO SAMPEL NAMA INDUSTRI UJI PENGAMBILAN PERATURAN PARAMETER PENGUJIAN HARGA

1 (Belum Di PT. OUTLET IPAL BOD (Air Limbah) , (Menunggu) 456.500

Tetapkan) SEKARKATOKICHI COD (Air Limbah) ,
Amoniak Total (Air) ,
H2S (Air) , Cl2 bebas
(Air) , Minyak dan
Lemak (Air) , TDS
(Air)

TOTAL Rp. 456.500

Terbilang : Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Lima Ratus

METODE PEMBAYARAN :
TUNAI (Pembayaran Dimuka / Setelah Sertifikat Jadi)
NONTUNAI (Pembayaran Menggunakan VIRTUAL ACCOUNT Bank Jatim)

Ket : * Untuk Pembayaran LUNAS Ditandai Dengan Stempel UPT Lab (Warna Biru).
** Masa berlaku untuk Pembayaran sampel atau contoh uji adalah 30 hari sejak tanggal sampel di serah terimakan kepada UPT Lab Ling DLH Prov. Jatim.
Apabila tidak dilakukan pembayaran dalam jangka waktu yang telah di tentukan, pelanggan dikenakan DENDA SEBESAR 2% SETIAP BULAN
dari retribusi yang terhutang sesuai Pergub Jatim No. 01 TH 2020 Pasal 70.

Pengirim, Penerima,

(..........) (..........)