PENGAJUAN SLF BANGUNAN EKSISTING

A. Data Pemilik
Nama Lengkap
Nomor Indentitas
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan
No Telp / HP
Alamat Email

B. Data Alamat Bangunan Gedung

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa

C. Data Bangunan Gedung

Jenis Permohonan Konsultasi*
o Bangunan Gedung Baru
o Bangunan Gedung Existing
o Bangunan Gedung Perubahan
o Bangunan Gedung Kolektif
o Bangunan Gedung Prasarana
o Bangunan Gedung Cagar Budaya
Fungsi Bangunan*
o Fungsi Hunian
o Fungsi Keagamaan
o Fungsi Usaha
o Fungsi Sosial dan Budaya
o Fungsi Khusus
o Fungsi Campuran
Jenis Bangunan *
o Rumah tinggal tunggal
o Rumah tinggal deret
o Rumah tinggal susun
Nama Bangunan*
Luas Bangunan m2
Jumlah Lantai Bangunan*
 Centang Apabila lebih dari 10 Lantai
Tinggi Bangunan* M
Luas Basement Bangunan m2
Jumlah Lantai Basement Bangunan
 Centang Apabila lebih dari 10 Lantai

D. Data Tanah
Tambah Data
 Jenis Dokumen Kepemilikan Data Tanah
o Sertifikat
o Akte Jual Beli
o Girik
o Petuk
o Bukti Lain-lain
Nomor Dokumen Data Tanah
Tanggal Terbit Dokumen
Luas Tanah ( meter 2 )
Hak Kepemilikan Atas Tanah
o Hak Milik
o Hak Pakai
o Hak Pengelolaan
o Hak Guna Bangunan
o Hak Guna Usaha
o Hak Wakaf
Nama Pemilik Hak Atas Tanah
Alamat Lokasi Tanah
File Data Kepemilikan Tanah
Izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah
o YA
Nomor Dokumen Izin Pemanfaatan
Tanggal Terbit Izin Pemanfaatan
Nama Penerima Izin Pemanfaatan
Berkas Izin Pemanfaatan
o Tidak

No Data Teknis Tanah Keterangan Berkas

1 Gambar Batas tanah yang dikuasai termasuk gambar Bila ada Bangunan Gedung pada
bangunan gedung yang sudah ada (eksisting) pada area/persil yang akan dibangun
area/persil yang akan dibangun

2 Gambar dan Informasi tentang hasil penyelidikan Tanah

untuk bangunan sederhana
3 Gambar dan/atau Uraian Kontur Tanah dan Informasi Sesuai dengan yang dipersyaratkan
tentang hasil penyelidikan Tanah. Prototipe
4 Gambar dan Informasi tentang hasil penyelidikan Tanah.

5 Hasil Penyelidikan Tanah Dalam hal penambahan jumlah lantai

6 Gambar dan Uraian Bangunan Gedung terbangun pada Dalam hal perluasan bangunan
area/persil secara sederhana

E. Data Kelengkapan

No Data Umum Keterangan Berkas

1 Informasi KTP/KITAS*
2 Informasi KRK/KKPR*
3 Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik tanah Dalam hal pemilik tanah bukan pemilik
dan Pemilik Bangunan Gedung
4 Data
- Penyedia Jasa Perencana Konstruksi badan usaha atau
perseorangan
- Arsitek berlisensi
5 Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT)
6 Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan
(AMDAL,AMDAL Lalin, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*
7 Dokumen Rencana Pengelolaan Tapak, Efisiensi
Penggunaan Energi, Efisiensi Penggunaan Air, Kualitas
Udara dalam Ruang, Penggunaan Material Ramah
Lingkungan, Pengelolaan Sampah, Pengelolaan Air
Limbah
8 Ketentuan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP)
9 Surat kerukunan umat beragama (SKUB) untuk fungsi
keagamaan dan surat keterangan dari Kantor Wilayah
Kementerian Agama
10 Doumen Pertelaan
11 Surat pernyataan komitmen antara TPA dan Pemilik
sesuai tiap tahap dengan menyatakan bahwa komponen-
komponen arsitektur, struktur dan MEP tidak akan
berubah.
12 Masterplan atau Siteplan dari kumpulan BG kolektif
bangunan gedung
Bila disyaratkan
Bila bangunan gedung disyaratkan BGH
Bila dibutuhkan
Dalam hal Bangunan Gedung adalah
fungsi keagamaan
Dalam hal bangunan gedung terdiri
dari Satuan Unit Bangunan Gedung
(SUBG) dan/atau Satuan Unit Rumah
Susun (Sarusun) yang dapat dimiliki
lebih dari 1 (satu) orang atau Badan
Hukum.*
Surat pernyataan komitmen memuat :
1.Intensitas Bangunan dan jarak bebas
2. Bentuk masa bangunan
3. Jumlah lantai dan lapis bangunan,
dalam hal intensitas dan mean of
egress
4. Fungsi bangunan
5. Sistem dan konfigurasi pondasi
sesuai dengan Beban Muatan
bangunan
6. transportasi vertikal dan shaft
7. Sarana penyelamatan diri/evakuasi
(mean of egress)
8. Rancangan desain proteksi
kebakaran
13 Gambar Site Plan yang telah ditandai nama, alamat dan Dokumen ini dimintakan bukan pada
batas - batas bangunan gedung yang akan dipecah fase PBG, akan tetapi dimintakan pada
fase SLF per unit bangunan serta
penerbitan SBKBG-nya

14 Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik tanah Dalam hal pemilik tanah bukan pemilik
dan Pemilik Prasarana prasarana
15 Sertifikat Laik Fungsi Dalam hal sudah memiliki
16 PBG disertai dengan bukti bayar retribusi Apabila sudah memiliki PBG
Sebelumnya
17 Data Penyedia Jasa Perencana Konstruksi disertai data Bila ada
arsitek berlisensi dan data tenaga ahli bersertifikat
18 Rencana Teknis Pembongkaran Bangunan Gedung,
meliputi: a. identifikasi struktur bangunan yang akan
dibongkar termasuk dampaknya terhadap lingkungan b.
penetapan metode pembongkaran c. prosedur
pelaksanaan pembongkaran yang mempertimbangkan
pemenuhan (SMK3) d. jadwal kerja pelaksanaan
pembongkaran

19 Data Penyedia Jasa dan Tenaga Ahli Pembongkaran

Bangunan Gedung
20 Rencana Pengamanan Lingkungan (eksistensi Zat B3)

21 Pengelolaan Limbah Hasil Pembongkaran Bangunan

Gedung
22 Surat pernyataan penonaktifan seluruh utilitas umum
(kecuali utilitas yang benar benar dibutuhkan) -->
panduan di Lampiran

No Data Teknis Arsitektur Keterangan Berkas

1 Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan,

Tampak dan detail Bangunan Gedung
2 Spesifikasi teknis terbangun, meliputi spesifikasi umum
dan spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik
material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan
No menyeluruh untuk Datakomponen
Teknisarsitektural)
Struktur Keterangan Berkas

1 Perhitungan Teknis sederhana dan Gambar Rencana
Fondasi, Basemen Kolom, Balok, pelat lantai dan Rangka
Atap, Penutup dan komponen gedung lainnya
1. dalam hal bangunan gedung lebih
dari 1 lantai maka dilengkapi gambar
rencana tangga dan gambar rencana
plat lantai. 2. Gambar dinding geser
(bila ada) 3. Gambar basemen (bila
ada)

2 Gambar Detail Struktur

 3 Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan
spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik
material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan
menyeluruh untuk komponen struktural)
Spesifikasi yang dimaksud antara lain :
• Material retrofit,
• Material struktur penahan gempa,
•pracetak dan prategang sambungan
mekanis

No Data Teknis Mekanikal, Elektrikal, dan Plambing Keterangan Berkas

1 Perhitungan teknis Sederhana dan Gambar jaringan

listrik yang terdiri dari gambar sumber, jaringan, dan
pencahayaan

2 Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Sistem Sanitasi

Yang Terdiri Pengelolaan Air Bersih, Air Limbah, Air Hujan,
Drainase, dan Persampahan.
3 Spesifikasi Teknis (Jenis, tipe, dan karakteristik
material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan
menyeluruh untuk komponen mekanikal, elektrikal, dan
plambing)

F. Konfirmasi Pernyataan Permohonan

Sebelum anda mengkonfirmasi, Mohon memperhatikan informasi berikut:
- Data yang anda berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
- Anda dapat melengkapi data persyaratan dengan cara diunggah melalui situs SIMBG
- Dokumen harus dilengkapi dalam waktu 20 hari terhitung mulai tanggal pendaftaran.
- Apabila terjadi kesalahan data setelah dilakukan konfirmasi, Anda dapat memperbaikinya setelah
dikembalikan oleh Dinas Teknis

Berdasarkan konfirmasi setuju yang saya nyatakan:

- Seluruh data dalam berkas/dokumen yang telah saya unggah dan isi, serta saya sampaikan adalah benar.

- Data yang saya berikan tunduk pada peraturan perundang-undangan.

- Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan terhadap data yang saya sampaikan, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

 Pernyataan mematuhi KRK/KKPR

 Pernyataan menggunakan Pelaksana Konstruksi
 Pernyataan menggunakan Pengawas/ Manajemen Konstruksi bersertifikat
 Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa
 Pernyataan memenuhi ketentuan pokok tahan gempa
PENGAJUAN SLF BANGUNAN EKSISTING

A. Data Pemilik
Nama Lengkap
Nomor Indentitas
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan
No Telp / HP
Alamat Email

B. Data Alamat Bangunan Gedung

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa

C. Data Bangunan Gedung

Jenis Permohonan Konsultasi*
o Bangunan Gedung Baru
o Bangunan Gedung Existing
o Bangunan Gedung Perubahan
o Bangunan Gedung Kolektif
o Bangunan Gedung Prasarana
o Bangunan Gedung Cagar Budaya
Fungsi Bangunan*
o Fungsi Hunian
o Fungsi Keagamaan
o Fungsi Usaha
o Fungsi Sosial dan Budaya
o Fungsi Khusus
o Fungsi Campuran
Jenis Bangunan *
o Rumah tinggal tunggal
o Rumah tinggal deret
o Rumah tinggal susun
Nama Bangunan*
Luas Bangunan m2
Jumlah Lantai Bangunan*
 Centang Apabila lebih dari 10 Lantai
Tinggi Bangunan* M
Luas Basement Bangunan m2
Jumlah Lantai Basement Bangunan
 Centang Apabila lebih dari 10 Lantai

D. Data Tanah
Tambah Data
 Jenis Dokumen Kepemilikan Data Tanah
o Sertifikat
o Akte Jual Beli
o Girik
o Petuk
o Bukti Lain-lain
Nomor Dokumen Data Tanah
Tanggal Terbit Dokumen
Luas Tanah ( meter 2 )
Hak Kepemilikan Atas Tanah
o Hak Milik
o Hak Pakai
o Hak Pengelolaan
o Hak Guna Bangunan
o Hak Guna Usaha
o Hak Wakaf
Nama Pemilik Hak Atas Tanah
Alamat Lokasi Tanah
File Data Kepemilikan Tanah
Izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah
o YA
Nomor Dokumen Izin Pemanfaatan
Tanggal Terbit Izin Pemanfaatan
Nama Penerima Izin Pemanfaatan
Berkas Izin Pemanfaatan
o Tidak

No Data Teknis Tanah Keterangan Berkas

1 Gambar Batas tanah yang dikuasai termasuk gambar Bila ada Bangunan Gedung pada
bangunan gedung yang sudah ada (eksisting) pada area/persil yang akan dibangun
area/persil yang akan dibangun

2 Gambar dan Informasi tentang hasil penyelidikan Tanah

untuk bangunan sederhana
3 Gambar dan/atau Uraian Kontur Tanah dan Informasi Sesuai dengan yang dipersyaratkan
tentang hasil penyelidikan Tanah. Prototipe
4 Gambar dan Informasi tentang hasil penyelidikan Tanah.

5 Hasil Penyelidikan Tanah Dalam hal penambahan jumlah lantai

6 Gambar dan Uraian Bangunan Gedung terbangun pada Dalam hal perluasan bangunan
area/persil secara sederhana

E. Data Kelengkapan

No Data Umum Keterangan Berkas

1 Informasi KTP/KITAS*
2 Informasi KRK/KKPR*
3 Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik tanah Dalam hal pemilik tanah bukan pemilik
dan Pemilik Bangunan Gedung
4 Data
- Penyedia Jasa Perencana Konstruksi badan usaha atau
perseorangan
- Arsitek berlisensi
5 Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT)
6 Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan
(AMDAL,AMDAL Lalin, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*
7 Dokumen Rencana Pengelolaan Tapak, Efisiensi
Penggunaan Energi, Efisiensi Penggunaan Air, Kualitas
Udara dalam Ruang, Penggunaan Material Ramah
Lingkungan, Pengelolaan Sampah, Pengelolaan Air
Limbah
8 Ketentuan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP)
9 Surat kerukunan umat beragama (SKUB) untuk fungsi
keagamaan dan surat keterangan dari Kantor Wilayah
Kementerian Agama
10 Doumen Pertelaan
11 Surat pernyataan komitmen antara TPA dan Pemilik
sesuai tiap tahap dengan menyatakan bahwa komponen-
komponen arsitektur, struktur dan MEP tidak akan
berubah.
12 Masterplan atau Siteplan dari kumpulan BG kolektif
bangunan gedung
Bila disyaratkan
Bila bangunan gedung disyaratkan BGH
Bila dibutuhkan
Dalam hal Bangunan Gedung adalah
fungsi keagamaan
Dalam hal bangunan gedung terdiri
dari Satuan Unit Bangunan Gedung
(SUBG) dan/atau Satuan Unit Rumah
Susun (Sarusun) yang dapat dimiliki
lebih dari 1 (satu) orang atau Badan
Hukum.*
Surat pernyataan komitmen memuat :
1.Intensitas Bangunan dan jarak bebas
2. Bentuk masa bangunan
3. Jumlah lantai dan lapis bangunan,
dalam hal intensitas dan mean of
egress
4. Fungsi bangunan
5. Sistem dan konfigurasi pondasi
sesuai dengan Beban Muatan
bangunan
6. transportasi vertikal dan shaft
7. Sarana penyelamatan diri/evakuasi
(mean of egress)
8. Rancangan desain proteksi
kebakaran
13 Gambar Site Plan yang telah ditandai nama, alamat dan Dokumen ini dimintakan bukan pada
batas - batas bangunan gedung yang akan dipecah fase PBG, akan tetapi dimintakan pada
fase SLF per unit bangunan serta
penerbitan SBKBG-nya

14 Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik tanah Dalam hal pemilik tanah bukan pemilik
dan Pemilik Prasarana prasarana
15 Sertifikat Laik Fungsi Dalam hal sudah memiliki
16 PBG disertai dengan bukti bayar retribusi Apabila sudah memiliki PBG
Sebelumnya
17 Data Penyedia Jasa Perencana Konstruksi disertai data Bila ada
arsitek berlisensi dan data tenaga ahli bersertifikat
18 Rencana Teknis Pembongkaran Bangunan Gedung,
meliputi: a. identifikasi struktur bangunan yang akan
dibongkar termasuk dampaknya terhadap lingkungan b.
penetapan metode pembongkaran c. prosedur
pelaksanaan pembongkaran yang mempertimbangkan
pemenuhan (SMK3) d. jadwal kerja pelaksanaan
pembongkaran

19 Data Penyedia Jasa dan Tenaga Ahli Pembongkaran

Bangunan Gedung
20 Rencana Pengamanan Lingkungan (eksistensi Zat B3)

21 Pengelolaan Limbah Hasil Pembongkaran Bangunan

Gedung
22 Surat pernyataan penonaktifan seluruh utilitas umum
(kecuali utilitas yang benar benar dibutuhkan) -->
panduan di Lampiran

No Data Teknis Arsitektur Keterangan Berkas

1 Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan,

Tampak dan detail Bangunan Gedung
2 Spesifikasi teknis terbangun, meliputi spesifikasi umum
dan spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik
material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan
No menyeluruh untuk Datakomponen
Teknisarsitektural)
Struktur Keterangan Berkas

1 Perhitungan Teknis sederhana dan Gambar Rencana
Fondasi, Basemen Kolom, Balok, pelat lantai dan Rangka
Atap, Penutup dan komponen gedung lainnya
1. dalam hal bangunan gedung lebih
dari 1 lantai maka dilengkapi gambar
rencana tangga dan gambar rencana
plat lantai. 2. Gambar dinding geser
(bila ada) 3. Gambar basemen (bila
ada)

2 Gambar Detail Struktur

 3 Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan
spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik
material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan
menyeluruh untuk komponen struktural)
Spesifikasi yang dimaksud antara lain :
• Material retrofit,
• Material struktur penahan gempa,
•pracetak dan prategang sambungan
mekanis

No Data Teknis Mekanikal, Elektrikal, dan Plambing Keterangan Berkas

1 Perhitungan teknis Sederhana dan Gambar jaringan

listrik yang terdiri dari gambar sumber, jaringan, dan
pencahayaan

2 Perhitungan Teknis dan Gambar Rencana Sistem Sanitasi

Yang Terdiri Pengelolaan Air Bersih, Air Limbah, Air Hujan,
Drainase, dan Persampahan.
3 Spesifikasi Teknis (Jenis, tipe, dan karakteristik
material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan
menyeluruh untuk komponen mekanikal, elektrikal, dan
plambing)

F. Konfirmasi Pernyataan Permohonan

Sebelum anda mengkonfirmasi, Mohon memperhatikan informasi berikut:
- Data yang anda berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
- Anda dapat melengkapi data persyaratan dengan cara diunggah melalui situs SIMBG
- Dokumen harus dilengkapi dalam waktu 20 hari terhitung mulai tanggal pendaftaran.
- Apabila terjadi kesalahan data setelah dilakukan konfirmasi, Anda dapat memperbaikinya setelah
dikembalikan oleh Dinas Teknis

Berdasarkan konfirmasi setuju yang saya nyatakan:

- Seluruh data dalam berkas/dokumen yang telah saya unggah dan isi, serta saya sampaikan adalah benar.

- Data yang saya berikan tunduk pada peraturan perundang-undangan.

- Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan terhadap data yang saya sampaikan, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

 Pernyataan mematuhi KRK/KKPR

 Pernyataan menggunakan Pelaksana Konstruksi
 Pernyataan menggunakan Pengawas/ Manajemen Konstruksi bersertifikat
 Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa
 Pernyataan memenuhi ketentuan pokok tahan gempa
PENGAJUAN SLF BANGUNAN EKSISTING

A. Data Pemilik
Nama Lengkap
Nomor Indentitas
Alamat
Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan
No Telp / HP
Alamat Email

B. Data Alamat Bangunan Gedung

Provinsi
Kab/Kota
Kecamatan
Kelurahan/Desa

C. Data Bangunan Gedung

Jenis Permohonan Konsultasi*
o Bangunan Gedung Baru
o Bangunan Gedung Existing
o Bangunan Gedung Perubahan
o Bangunan Gedung Kolektif
o Bangunan Gedung Prasarana
o Bangunan Gedung Cagar Budaya
Memiliki IMB/PBG *
o Iya
o Tidak
Fungsi Bangunan*
o Fungsi Hunian
o Fungsi Keagamaan
o Fungsi Usaha
o Fungsi Sosial dan Budaya
o Fungsi Khusus
o Fungsi Campuran
Jenis Bangunan *
o Rumah tinggal tunggal
o Rumah tinggal deret
o Rumah tinggal susun
Nama Bangunan*
Luas Bangunan m2
Jumlah Lantai Bangunan*
 Centang Apabila lebih dari 10 Lantai
Tinggi Bangunan* M
Luas Basement Bangunan m2
Jumlah Lantai Basement Bangunan
 Centang Apabila lebih dari 10 Lantai
D. Data Tanah
Tambah Data
Jenis Dokumen Kepemilikan Data Tanah
o Sertifikat
o Akte Jual Beli
o Girik
o Petuk
o Bukti Lain-lain
Nomor Dokumen Data Tanah
Tanggal Terbit Dokumen
Luas Tanah ( meter 2 )
Hak Kepemilikan Atas Tanah
o Hak Milik
o Hak Pakai
o Hak Pengelolaan
o Hak Guna Bangunan
o Hak Guna Usaha
o Hak Wakaf
Nama Pemilik Hak Atas Tanah
Alamat Lokasi Tanah
File Data Kepemilikan Tanah
Izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah
o YA
Nomor Dokumen Izin Pemanfaatan
Tanggal Terbit Izin Pemanfaatan
Nama Penerima Izin Pemanfaatan
Berkas Izin Pemanfaatan
o Tidak

E. Data Kelengkapan

No Data Umum Keterangan Berkas

1 Informasi KTP/KITAS*
2 Informasi KRK/KKPR*
3 Surat Perjanjian pemanfaatan tanah antara pemilik tanah Dalam hal pemilik tanah bukan pemilik
dan Pemilik Bangunan Gedung bangunan gedung
4 Ketentuan Keselamatan Operasi Penerbangan (KKOP) Bila dibutuhkan
5 Surat Izin Peruntukan Penggunaan Tanah (SIPPT) Bila disyaratkan
6 Dokumen lingkungan sesuai peraturan perundangan
(AMDAL,AMDAL Lalin, UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*
7 Surat kerukunan umat beragama (SKUB) untuk fungsi Dalam hal Bangunan Gedung adalah
keagamaan dan surat keterangan dari Kantor Wilayah fungsi keagamaan
Kementerian Agama

8 Sertifikat Laik Fungsi Dalam hal sudah memiliki

9 PBG disertai dengan bukti bayar retribusi Apabila sudah memiliki PBG
Sebelumnya
 10 Data Penyedia Jasa Perencana Konstruksi disertai data Bila ada
arsitek berlisensi dan data tenaga ahli bersertifikat

No Data Teknis Arsitektur Keterangan Berkas

1 Gambar Situasi, Rencana Tapak, Denah, Potongan,

2 Tampak dan
Spesifikasi detailterbangun,
teknis Bangunanmeliputi
Gedung spesifikasi umum
dan spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik
material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan
No menyeluruh untuk Data komponen
Teknisarsitektural)
Struktur Keterangan Berkas

1 Perhitungan Teknis sederhana dan Gambar Rencana
Fondasi, Basemen Kolom, Balok, pelat lantai dan Rangka
Atap, Penutup dan komponen gedung lainnya
1. dalam hal bangunan gedung lebih
dari 1 lantai maka dilengkapi gambar
rencana tangga dan gambar rencana
plat lantai. 2. Gambar dinding geser
(bila ada) 3. Gambar basemen (bila
ada)

2 Gambar Detail Struktur

3 Spesifikasi Teknis meliputi spesifikasi umum dan
spesifikasi khusus (Jenis, tipe, dan karakteristik
material/bahan yang digunakan secara lebih detail dan
menyeluruh untuk komponen struktural)
Spesifikasi yang dimaksud antara lain :
• Material retrofit,
• Material struktur penahan gempa,
•pracetak dan prategang sambungan
mekanis

No Data Teknis Gedung Eksisting Keterangan Berkas

1 Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung
Dilaksanakan secara visual dan dengan
metode pemeriksaan non- destruktif
terhadap seluruh komponen bangunan
gedung. Dalam hal terdapat indikasi
penting, pemeriksaan dapat dilanjutkan
dengan metoda destruktif

2 Laporan Pemeriksaan Berkala Bangunan Gedung Hanya untuk bangunan gedung

kepentingan umum
3 gambar bangunan gedung terbangun (as built drawing) untuk komponen bangunan yang
tampak. Untuk komponen bangunan
yang tidak tampak diwakili dengan
pemeriksaan non destruktif.

4 Perhitungan Teknis dan Dokumen Rencana Teknis saat Apabila masih tersedia
pembangunan gedung
5 Gambar Detail Struktur terbangun Apabila masih tersedia
6 Data Tenaga Ahli Pengkaji Teknis bersertifikat

F. Konfirmasi Pernyataan Permohonan

Sebelum anda mengkonfirmasi, Mohon memperhatikan informasi berikut:
- Data yang anda berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
- Anda dapat melengkapi data persyaratan dengan cara diunggah melalui situs SIMBG
 - Dokumen harus dilengkapi dalam waktu 20 hari terhitung mulai tanggal pendaftaran.
- Apabila terjadi kesalahan data setelah dilakukan konfirmasi, Anda dapat memperbaikinya setelah
dikembalikan oleh Dinas Teknis

Berdasarkan konfirmasi setuju yang saya nyatakan:

- Seluruh data dalam berkas/dokumen yang telah saya unggah dan isi, serta saya sampaikan adalah benar.

- Data yang saya berikan tunduk pada peraturan perundang-undangan.

- Apabila di kemudian hari terjadi kesalahan terhadap data yang saya sampaikan, maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai peraturan perundang-undangan.

 Pernyataan mematuhi KRK/KKPR

 Pernyataan menggunakan Pelaksana Konstruksi
 Pernyataan menggunakan Pengawas/ Manajemen Konstruksi bersertifikat
 Pernyataan bahwa tanah tidak dalam status sengketa
 Pernyataan memenuhi ketentuan pokok tahan gempa
1 Gambar Batas tanah yang dikuasai Bila ada Bangunan Gedung pada
termasuk gambar bangunan gedung yang area/persil yang akan dibangun
sudah ada (eksisting) pada area/persil yang
akan dibangun
2 Gambar dan Informasi tentang hasil
penyelidikan Tanah untuk bangunan
sederhana
3 Gambar dan Informasi tentang hasil
penyelidikan Tanah.
4 Gambar dan/atau Uraian Kontur Tanah dan Sesuai dengan yang
Informasi tentang hasil penyelidikan Tanah. dipersyaratkan Prototipe

5 Hasil Penyelidikan Tanah Dalam hal penambahan jumlah

lantai
6 Gambar dan Uraian Bangunan Gedung Dalam hal perluasan bangunan
terbangun pada area/persil secara
sederhana
No Data Umum Keterang Berkas
1 Informasi KTP/KITAS*
2 Informasi KRK/KKPR*
3 Surat Perjanjian pemanfaatan tanah Dalam hal
antara pemilik tanah dan Pemilik pemilik
Bangunan Gedung tanah
bukan
pemilik
bangunan
gedung

4 Data
- Penyedia Jasa Perencana Konstruksi
badan usaha atau perseorangan

- Arsitek berlisensi
5 Surat Izin Peruntukan Penggunaan Bila
Tanah (SIPPT) disyaratka
n
6 Dokumen lingkungan sesuai peraturan
perundangan (AMDAL,AMDAL Lalin,
UKL/UPL, SPPL)/Izin Lokasi*

7 Dokumen Rencana Pengelolaan Tapak, Bila

Efisiensi Penggunaan Energi, Efisiensi bangunan
Penggunaan Air, Kualitas Udara dalam gedung
Ruang, Penggunaan Material Ramah disyaratka
Lingkungan, Pengelolaan Sampah, n BGH
Pengelolaan Air Limbah

8 Ketentuan Keselamatan Operasi Bila

Penerbangan (KKOP) dibutuhka
n
9 Surat kerukunan umat beragama Dalam hal
(SKUB) untuk fungsi keagamaan dan Banguna
surat keterangan dari Kantor Wilayah n Gedung
Kementerian Agama adalah
fungsi
keagama
an
10 Dokumen Pertelaan Dalam hal
bangunan
gedung
terdiri dari
Satuan
Unit
Banguna
n Gedung
(SUBG)
dan/atau
Satuan
Unit
Rumah
Susun
(Sarusun)
yang
dapat
dimiliki
lebih dari
1 (satu)
orang
atau
Badan
Hukum.**

11 Surat pernyataan komitmen antara TPA Surat

dan Pemilik sesuai tiap tahap dengan pernyataa
menyatakan bahwa komponen- n
komponen arsitektur, struktur dan MEP komitmen
tidak akan berubah. memuat :
1.Intensit
as
Banguna
n dan
jarak
bebas

2. Bentuk
masa
bangunan
3. Jumlah
lantai dan
lapis
bangunan
, dalam
hal
intensitas
dan mean
of egress

4. Fungsi
bangunan
5. Sistem
dan
konfigura
si pondasi
sesuai
dengan
Beban
Muatan
bangunan

6.
transporta
si vertikal
dan shaft

7. Sarana
penyelam
atan
diri/evaku
asi (mean
of egress)

8.
Rancang
an desain
proteksi
kebakara
n

1.Intensit
as
Banguna
n dan
jarak
bebas

2. Bentuk
masa
bangunan
3. Jumlah
lantai dan
lapis
bangunan
, dalam
hal
intensitas
dan mean
of egress

4. Fungsi
bangunan
5. Sistem
dan
konfigura
si pondasi
sesuai
dengan
Beban
Muatan
bangunan

6.
transporta
si vertikal
dan shaft

7. Sarana
penyelam
atan
diri/evaku
asi (mean
of egress)

8.
Rancang
an desain
proteksi
kebakara
n

1.Intensit
as
Banguna
n dan
jarak
bebas

2. Bentuk
masa
bangunan
3. Jumlah
lantai dan
lapis
bangunan
, dalam
hal
intensitas
dan mean
of egress

4. Fungsi
bangunan
 5. Sistem
dan
konfigura
si pondasi
sesuai
dengan
Beban
Muatan
bangunan

6.
transporta
si vertikal
dan shaft

7. Sarana
penyelam
atan
diri/evaku
asi (mean
of egress)

8.
Rancang
an desain
proteksi
kebakara
n

12 Masterplan atau Siteplan dari kumpulan

BG kolektif
13 Gambar Site Plan yang telah ditandai Dokumen
nama, alamat dan batas - batas ini
bangunan gedung yang akan dipecah dimintaka
n bukan
pada fase
PBG,
akan
tetapi
dimintaka
n pada
fase SLF
per unit
bangunan
serta
penerbita
n
SBKBG-
nya

14 Surat Perjanjian pemanfaatan tanah Dalam hal

antara pemilik tanah dan Pemilik pemilik
Prasarana tanah
bukan
pemilik
prasarana
15 Sertifikat Laik Fungsi Dalam hal
sudah
memiliki
16 PBG disertai dengan bukti bayar Apabila
retribusi sudah
memiliki
PBG
Sebelumn
ya

17 Data Penyedia Jasa Perencana Bila ada

Konstruksi disertai data arsitek
berlisensi dan data tenaga ahli
bersertifikat
18 Rencana Teknis Pembongkaran
Bangunan Gedung, meliputi: a.
identifikasi struktur bangunan yang akan
dibongkar termasuk dampaknya
terhadap lingkungan b. penetapan
metode pembongkaran c. prosedur
pelaksanaan pembongkaran yang
mempertimbangkan pemenuhan
(SMK3) d. jadwal kerja pelaksanaan
pembongkaran

19 Data Penyedia Jasa dan Tenaga Ahli

Pembongkaran Bangunan Gedung
20 Rencana Pengamanan Lingkungan
(eksistensi Zat B3)
21 Pengelolaan Limbah Hasil
Pembongkaran Bangunan Gedung
22 Surat pernyataan penonaktifan seluruh
utilitas umum (kecuali utilitas yang
benar benar dibutuhkan) --> panduan di
Lampiran