RM_15

RUMAH SAKIT Nama :….………………………

Hi. MUHAMMAD YUSUF
Jl. Lintas Sumatera No. 12 Kalibalangan-Lampung Utara Tgl Lahir :………………….. ……
Phone : (0724) 3260237 Email: rs.hmy2011@gmail.com
Nomor RM : .…………………….

SKRINING GIZI DEWASA

Parameter Kriteria Skor

1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak

direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak 0
Ya 2

Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 1

Ya, ada penurunan berat badan sebanyak : 2
1 – 5 kg 3
6 – 10 kg 4
11 – 15 kg
> 15 kg

2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan /

kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1

Total Skor :
3 Pasien dengan diagnosis khusus
Tidak
Ya
Jika Ya, DM, Hipertensi, Riwayat Dislipidemia, Riwayat Gangguan Hati,
Riwayat Ginjal, Luka Bakar, Cancer,
Sebutkan .....................................................................................................

Catatan : Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Ahli Gizi

Kesimpulan skrining

 Tidak Dirujuk ke Ahli Gizi

 Dirujuk ke Ahli Gizi