RUMAH SAKIT Nama Pasien : RM 1

Tgl. Lahir/ Umur :

HI. MUHAMMAD YUSUF
Lintas Sumatera No.12 Jenis Kelamin : Laki- Laki/ Perempuan
Kalibalangan-Lampung Utara No. RM :
Tlp: (0724) 3260327 Ruang Rawat :
Email: rs.hmy2011@gmail.com DPJP Pasien :
Tempelkan stiker jika ada

PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :

Penerima Informasi / :
pemberi persetujuan *

Diberikan pada tanggal/ jam :

Tanda ( √ ) / Paraf
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
Penerima Informasi
1. Diagnosis ( Diagnosis Kerja &
Diagnosis Banding )

2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan kedokteran

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10. Alternatif & Risiko

11. Lain- Lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, TTD. Dokter
jelas dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di TTD. Penerima
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya Informasi

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca Lanjutkan halaman Ke 2
 PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini saya,
Nama :.......................................................................................................................................................

Umur : ......................................................................................................... tahun, laki-laki/ perempuan

Alamat : ......................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ……………………….....Pada Sisi....................

terhadap Saya/ Ayah/ Ibu/ Anak/ Keluarga Saya,

Nama :.......................................................................................................................................................
Umur : ......................................................................................................... tahun, laki-laki/ perempuan

Alamat : ......................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul,Oleh sebab itu saya membebaskan . Hi.
Muhammad Yusuf/ Dokter/ Petugas Lainnya dari tanggungjawab hukum apabila akibat tindakan yang
tidak saya setujui terdapat risiko yang tidak diharapkan benar- benar terjadi dikemudian hari.
Putussibau, tgl. .............Jam :…….
Yang menyatakan, Saksi,

( …………………….. ) ( ..……………………) ( ....…………………..)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya,

Nama : ................................................................................................................................................................
....
Umur :……………………………………………………………….......................tahun, laki-laki/
perempuan
Alamat : ................................................................................................................................................................
...
Dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan………………..…Pada
Sisi……………..
terhadap saya / Ayah/Ibu/ Anak/Keluarga saya

Nama :.......................................................................................................................................................

Umur : ......................................................................................................... tahun, laki-laki/ perempuan

Alamat : ......................................................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul, oleh sebab itu saya membebaskan RS. Hi.
Muhammad Yusuf/ Dokter/ Petugas Lainnya dari tanggungjawab hukum apabila akibat tindakan yang tidak
saya setujui terdapat risiko yang tidak diharapkan benar- benar terjadi dikemudian hari.

Kalibalangan, Tgl. .............Jam :…….

Yang menyatakan, Saksi,

( …………………….. ) ( ..……………………) ( ....…………………..)

Isi dengan lengkap, jelas dan terbaca