PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN BEROBAT

No. 440/ /TU/PKM-BK/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah benar-benar berobat ke Puskesmas Batu Kajang pada tanggal …………………… 2023
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Kajang, ……………… 2023

Pemeriksa

( ……………………….. )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN BEROBAT

No. 440/ /TU/PKM-BK/ /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah benar-benar berobat ke Puskesmas Batu Kajang pada tanggal …………………… 2023
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Kajang, ……………… 2023

Pemeriksa

( ……………………….. )
NIP.
 FORM KOORDINAT

TITIK
NO NAMA DESA KET
KOORDINAT
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ /TU/PKM-BK/ /20…
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya sehingga memerlukan istirahat selama ………………..
(………) hari, sejak tanggal; ……………………………………………….. 20…. S / d
……………………………………………………….. 20….. dikarenakan sakit
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Kajang, …………..…… 20…

Pemeriksa

( ……………………….. )
NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU KAJANG
Jalan Negara Kuaro-Batu Aji KM .144 Kec. Batu Sopang KP. 76252
Email : puskesmasbatusopang@gmail.com http://phcaladdin.wordpress.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 440/ /TU/PKM-BK/ /20…
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya sehingga memerlukan istirahat selama ………………..
(………) hari, sejak tanggal; ……………………………………………….. 20…. S / d
……………………………………………………….. 20….. dikarenakan sakit
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Kajang, …………..…… 20…

Pemeriksa

( ……………………….. )
NIP.