SURAT PERNYATAAN

PENGGUNAAN ALAT PRIBADI DI POLINDES

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : ERIDA SRI SUKMI,A.Md.Keb
NIP :-
Pangkat / Gol : TKD
Jabatan : Penanggungjawab Polindes Pinang Sinawa

Dengan ini menyatakan bahwa telah meminjamkan ALKES Pribadi berupa:

No Nama Alat Jumlah Harga/Nilai (Rp)
1. Timbangan dewasa 1 100.000
2. Sterilisator Kering merek 1 1.000.000
3. Tiang infus 1 150.000
4 Oksigen dan set 1 850.000
5 Partus set 1 250.000
6 Tensi biasa 1 150.000
7 Hb, Gula Darah, Asam urat set 1 350.000
8 Tempat tidur pasien 2
9 Meja setengah biro 1
10 Kursi kayu 2
11 Kursi plastik 2
12 Lemari obat 1
13 Troli 1
14 Kasur pasien 2
15 Tempat sampah tertutup 2
16 Kom tempat cuci tangan 2
17 Heacting set 1
18 Tromol kassa 1
19 Waskom bengkok 1
20

Ketersediaan barang diatas sangat penting dalam menunjang proses pelayanan di

Polindes Pinang Sinawa.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh Pinang Sinawa, 18 Mei 2021

Bendahara aset puskesmas pakan selasa yang menyatakan

MARTA SRI AYU, A.Md.Keb ERIDA SRI SUKMI,A.Md.Keb

NIP.198603112017042008
 Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pakan Selasa

YUAFDAL, SK.M
NIP.197908102006041006