BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : Ruang Benuas

Tanggal Dirawat : 1 Januari 2023

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. D (L)
Umur : 43 Tahun
Tanggal Pengkajian : 2 Februari 2023
Informan : Pasien dan Perawat

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Dari data buku status pasien Tn. G datang dibawa oleh keluarga, Dinas Kesehatan,
Polisi karena meresahkan keluarga dan lingkungan sekitar. Klien dibawa karena
sering keluar rumah jalan-jalan kaki membawa senjata tajam (parang). Pada saat
di kampungnya klien menebas pamannya dengan parang melukai tangan, jari,
bahu pamannya tanpa sebab, serta melukai kepala polisi yang datang untuk
membawanya ke Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei. Setelah diceritakan oleh kaka
kandung mendapatkan faktar bahwa Klien mengamuk dan marah karena tidak
dapat hasil bagian dari pamannya menjual tanah.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu:
Pasien mengatakan pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu pada
Tahun 2018 dikarena marah-marah, mengamuk dengan orang.
2. Pengobatan sebelumnya:
Pasien mengatakan pernah mendapat pengobatan tetapi kurang berhasil
3. a. Aniaya fisik : Pasien tidak pernah mengalami aniaya fisik
b. Aniaya seksual : Pasien tidak pernah mengalami aniaya seksual
c. Penolakan : Pasien tidak pernah mengalami penolakkan
d. Kekerasan dalam : Pasien pernah mengalami kekerasan
sebagi pelaku
 e. Tindakan criminal : Pasien pernah melakukan tindakan
kriminal melukai pamannya pada usia
52 Tahun
Jelaskan 1, 2, 3:
Klien sebagai pelaku tindakan kriminal usia 52 Tahun memiliki riwayat
pengobatan pada tahun 2018 di Yayasan Adulam Samarinda dan putus obat
sehingga klien sering marah-marah dan membawa parang ketika berjalan
kaki dan melukai pamannya karena tidak mendapatkan hasi bagian uang
dari menjua tanah.
Masalah Keperawatan : Regiment Terapeutik Tidak Efektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Hubungan keluarga : Efektif
Gejala : Tidak ada gejala apapun
Riwayat pengobatan/perawatan : Pasien pernah melakukan
pengobatan sebelumnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien menagatakan telah berpisah dari istrinya dan istrinya membawa anak
perempuannya bersamanya, serta dari keluarganya tidak dibagi uang hasil
menjual tanah.
Masalah Keperawatan : Respon Pasca Trauma

IV. FISIK
1. Tanda vital:
TD : 110/85 mmHg
HR : 90 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,2 ˚C
2. Ukur :
TB : 166 cm
BB : 68 kg
IMT : 23,43
 3. Keluhan fisik : Pasien tidak mengalami gangguan fisik.
Jelaskan 1, 2, 3 : tanda tanda vital dalam batas normal, IMT Pasien dalam
batas normal, dan pasien tidak memiliki gangguan fisik.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

2.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
: Pasien (Tn. D)
: meninggal dunia
Jelaskan :
Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, pasien anak ke dua, pasien
memiliki 1 saudara laki-laki, pasien tinggal sendiri.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri:
Pasien mengatakan ada bagian tubuh yang tidak dia sukai yaituluka di
tangannya
b. Identitas:
Pasien adalah seorang laki-laki bernama Tn. G dan tidak memiliki
pekerjaan tetap.
c. Peran :
 Peran dirumah : Pasien sebagai seorang ayah.
  Peran di rumah sakit : sebagai Pasien dan dapat melakukan
aktivitas mandiri tapi dimotivasi oleh perawat.
 Dimasyarakat : dimasyarakat Pasien adalah seorang anak yang giat
bekerja.
d. Ideal diri :
Pasien mengatakan ingin cepat pulang.
e. Harga diri :
Pasien mengatakan dia menerima keadaanya sekarang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Pasien mengatakan bahwa orang yang berarti adalah anak
perempuannya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Pasien mengatakan sering ikut serta dalam kegiatan, berjemur dengan
temannya selama di Rumah Sakit Jiwa Kalawa Atei
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien tampak suka sendiri diruangannya dan lebih memilih tidur
tanpa berbicara pada orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama Kristen Protestan
b. Kegiatan ibadah
Sebelum dirawat Pasien jarang melakukan ibadah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pada saat dilakukan pengkajian pakaian Pasien tampak kurang rapi,
rambut rapi, dan sedikit tercium bau badan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
2. Pembicaraan
Pada saat pengkajian Pasien berbicara lambat, jelas, dan Pasien kooperatif
bicara cukup nyambung, dan mampu menjawab pertanyaan perawat
dengan baik, namun kontak mata kurang.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktivitas Motorik:
Pada saaat dilakukan pengkajian Pasien tenang, kooperatif, banyak
menghabiskan waktu di tempat tidur dan kadang tampak melamun.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Alam perasaaan
Pada saat pengkajian pasien mengatakan perasaannya biasa saja
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek
Pada saat perawat menanyakan bagaimana perasan Tn. G setelah bercerita
awal mula pasien dibawa ke RSJ Kalawa Atei, pasien menjawab dengan
sedih
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
6. lnteraksi selama wawancara
Pada saat pengkajian Pasien koopratif, saat berinteraksi Pasien tampak
kurang kontak mata dan kadang-kadang tatapan tajam
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal
7. Presepsi
Pasien mengatakan sering mendengar suara bisikan untuk mengajaknya
berkelahi pada saat istirahat malam hari dengan lama tidak menentu, klien
merasa bingung saat bisikan dan bayangan muncul. Saat pengkajian pasien
tidak konsentrasi dan tatapan mata kosong
Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
pendengaran dan penglihatan
8. Proses Pikir
Pasien mampu menjawab dan menjelaskan apa yang ditanyakan oleh
perawat dengan jelas dan tidak menyimpang dari pertanyaan.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalsh keperawatan
9. Isi Pikir
Pasien mengatakan ingin pulang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
10. Tingkat kesadaran
Pada saat pengkajian dilakukan kesadaran Pasien Compos Mentis, dan saat
ditanya hari apa ini Pasien menjawab dengan benar Pasien mengetahui
bahwa dirinya sedang dirawat di Rumah Sakit Jiwa kalawa Atei dan sering
bingung serta melamun
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Saat dilakukan pengkajian Pasien dapat menceritakan bahwa dia masuk
rumah sakit jiwa karena marah-marah memukul ibu kandung dan Pasien
mampu mengingat kejadian-kejadian saat Pasien jatuh dari motor
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pada saat pengkajian Pasien mampu menjelaskan apa yang ditanyakan,
mampu mengingat dengan dan mampu berhitung dengan baik, contoh
Pasien diberikan pertanyaan 1+1= 2
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
13. Kemampuan penilaian
Pada saat pengkajian pasien mengatakan jika menyukai makanan yang di
sajikan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Daya tilik diri
Pasien mengatakan mengetahui apa yang dia lakukan sampai diantar ke
RSJ Kalawa Atei.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Pasien mampu makan secara mandiri dan selalu ikut serta untuk makan
bersama dalam 3x1 hari bersama dengan klien yang lain.
2. BAB/BAK
Pasien mampu melakukan BAK/BAB secara mandiri pada saat ingin
BAK/BAB klien segera pergi ke toilet.
3. Mandi
Pasien mampu mandi secara mandiri sebanyak 2x sehari
4. Berpakaian/Berhias
Pasien mempu berpakaian secara mandiri menggunakan pakaiannya
dengan benar, sesuai, dan tidak terbalik.
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang 13.00 WIB – 17.00 WIB, tidur malam 19.00 WIB – 07.00
WIB, kegiatan sebelum/sesudah tidur pasien tidak ada
6. Penggunaan Obat
Pasien mampu minum obat secara mandiri dengan motivasi oleh perawat.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Pasien disarankan rawat inap untuk penanganan lebih lanjut
8. Kegiatan di Dalam Rumah
Pasien hanya di rumah dan sering jalan-jalan kaki mengelilingi kampung
jika bosan dirumah, dirumah pasien hanyak tidur, bersih-bersih rumah,
mempersipkan makanan untuk dirinya sendiri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
VIII. Mekanisme Koping
1. Adaptif :-
2. Maladaptif : Pada saat pengkajian pasien tidak dapat
menyelesaikan masalah, reaksi lambat saat berkomunikasi, sering
menghindar kontak mata serta mencederai orang lain
Masalah keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:
Pasien memiliki keluarga yang mendukung untuk dirawat di RSJ.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:
Pasien kurang aktif dalam mengikuti kegiatan kelompok.
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik:
Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya hanya sampai SD
4. Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
Pasien tidak bekerja
5. Masalah dengan perumahan, spesifik :
Pasien mengatakan hanya tinggal sendiri di rumahnya
6. Masalah ekonomi, spesifik :
Pasien memiliki ekonomi rendah
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :
Pasien langsung dibawa ke RSJ kalawa Atei oleh keluarga karena marah-
marah dan melukai pamannya
Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
8. Masalah lainnya, spesifik :
Pasien tidak memiliki masalah fisik lainnya.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
X. Pengetahuan Kurang Tentang :
Pasien mengatakan jika sedang emosi dia selalu marah-marah dan ingin
memukul sesuatu, namun pasien tidak tau tentang gangguan jiwa yang
dialaminya dan hanya mengetahui bahwa ada obat yang harus terus di
konsumsi ketika pengawas di RSJ sudah memerintahkannya
Masalah Keperawatan : Risiko Perilaku Kekerasan
 ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1 DS :
“Pasien menceritakan selalu marah dan Risiko Perilaku
mengamuk saat di kampung. Kekerasan
”
DO :
1. Dari data buku status pasien Tn. D
keluarga mengatakan pasien marah-
marah, mengamuk, sering bawa
parang, mengancam orang lain
2. Dari data didapatkan juga bahwa
pasien pernah di bawa ke Yayasan
Adulam Samarinda untuk berobat
3. Kontak mata (+)
4. Sekali-kali menatap tajam
5. Gigi kurang bersih
2 DS : Regiment Terapi Inefektif
“Pasien mengatakan pernah mengalami
gangguan jiwa dan mendapatkan
pengobatan tetapi kurang berhasil
”
DO :
1. Pasien tampak minum obat dibantu
dengan motivasi perawat
2. Pasien riwayat putus obat tahun
2018

3 DS : Gangguan persepsi
“Pasien mengatakan sering mendengar sensori: Halusinasi
bisikan dan bayangan pada malam hari,
pendegaran dan
tidak menentu berapa lama mengajaknya
berkelahi dan melihat bayangan hitam lalu penglihatan
lalang di depannya”
DO :
1. Pasien tampak melamun
2. Pasien tatapan kosong
3. Pasien tampak menghindari kontak
mata
4. Pasien sering tidur tanpa melakukan
hal apapun di ruanganya
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik :
F.20,0 + HBSAG + ( Schizophernia Paranoid dan Hepatitis B)
Terapi Medik :
Aturan
No Nama Obat Dosis Jalur Indikasi
Pakai
1. Trifluoperazin 5 mg 1/2-0-1/2 PO Trifuluoperazin adalah
Tab untuk skizofrenia, gangguan
ansietas berat nonpsikotik,
dan antiemetik. Dosis
trifluoperazine berbeda-beda
tergantung kepentingan
individu. Trifluoperazine
harus digunakan mulai dari
dosis yang rendah dan efektif.
2. Clozapin Tab 25 mg 0-0-1 PO Clozapin digunakan untuk
terapi pada gangguan mental
seperti skizofrenia dan
Psikosis pada penyakit
Parkinson pada pasien yang
tidak respon atau intoleran
dengan obat antipsikotik
konvensional. Obat ini
bekerja dengan memblokir
reseptor zat kimia alami di
otak, yaitu diantaranya adalah
reseptor dopamin, histamin,
dan serotonin. Dengan
pemblokiran tersebut, makan
akan menyeimbangkan kadar
neurotransmiter, sehingga
meredakan gejala yang
dialami penderita gangguan
mental.
3. Captopril Tab 25 mg 1/2-0-1/2 PO Captopril adalah obat
hipertensi ringan sampai
 sedang (sendiri atau dengan
erapi tiazid) dan hipertensi
berat yang resisten terhadap
pengobatan lain; gagal
jantung kongestif (tambahan);
setelah infark miokard;
nefropati diabetik
(mikroalbuminuri lebih dari
30 mg/hari) pada diabetes
tergantung insulin.
4. Curcuma Tab 20 mg 1-0-1 PO Curcuma merupakan
suplemen makanan yang
berasal dari ekstrak
temulawak (Curcuma
xanthorrhiza) yang digunakan
untuk membantu menambah
atau meningkatkan nafsu
makan, membantu menjaga
daya tahan tubuh serta
membantu memelihara fungsi
hati
XII. Daftar Masalah Keperawatan
1. Risiko Mencederai : (Diri Sendiri, Orang Lain, dan Lingkungan )
2. Perilaku Kekerasan
3. Regiment Terapi Tidak Efektif
4. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan ( sesuai urutan prioritas )

1. Perilaku Kekerasan
2. Regiment Terapi Inefektif
3. Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran dan Penglihatan
 XIV. Pohon Masalah

Risiko Perilaku Kekerasan

Effect

Core Problem Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Pendengaran

dan Penglihatan

Cause Regiment terapi inefektif

Palangka Raya, 10 Maret 2023

Mahasiswa,

Ersiyana
 CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

Nama : Tn G RM No.:

DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN
Gangguan persepsi SP1: Halusinasi S:
sensori : Halusinasi 1. Membina hubungan saling - klien mengatakan sering melihat
Pendengaran dan percaya bayangan yang lalu lalang
pengelihatan 2. Mengintifikasi halusinasi : didepannya dan klien juga
dengan mendiskusikan isi, mengatakan sering mendengar suara
Tanggal: frekuensi, waktu terjadi situasi bisikan yang mengajak pulang,
06 Maret 2023 pencetus, perasaan dan respon bayangan dan bisikan muncul pada
3. Menejelaskan cara mengontrol siang hari saat klien melamun, lama
halusinasi : menghardik, obata- munculnya tidak menentu, dan klien
obatan, bercakap-cakap dan merasa takut dan bingung saat
melakukan kegiatan bayangan dan bisikan muncul.
4. Melatih cara mengontrol O:
halusinasi dengan menghardik / - Klien kooperatif
- Pasien Tampak bingung
menutup telinga dengan kedua
- Pasien Tampak suka melamun
tangan - Pasien tampak bicara sendiri
- Pasien tampak tidak fokus
5. Memasukkan pada jadwal
- Klien tampak mondar-mandir
kegiatan untuk latihan A:
menghardik. Gangguan persepsi Sensori :
Halusinasi Pendengaran dan
Penglihatan
P:
- Evaluasi latihan menghardik
Gangguan persepsi SP 1: Halusinasi S:
sensori : Halusinasi 1. Mengidentifikasi halusinasi : - Klien mengatakan masih melihat
Pendengaran dan dengan mendiskusikan isi, bayangan dan mendengar bisikan.
pengelihatan frekuensi, waktu terjadi situasi klien belajar menghardik dengan
pencetus, perasaan dan respon mengobrol dengan teman sekamar
Tanggal: 2. Menjelaskan cara mengontrol O:
07 Maret 2023 halusinasi : hardik, obat-obatan, - Klien tampak gelisah
bercakap-cakap dan melakukan - Klien mampu mempraktikkan cara
kegiatan mengontrol halusinasi dengan
3. Melatih cara mengontrol menutup telinga dan mata sambil
halusinasi dengan menghardik mengatakan “pergi-pergi kamu
4. Memasukkan pada jadwal palsu kamu tidak nyata”
kegaiatan untuk latihan A:
mengahrdik. - Gangguan persepsi sensori :
Halusinasi Pendengaran dan
Penglihatan
P:
- Lanjutkan SP 2, SP 1 teratasi
Mengevaluasi cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
Gangguan persepsi SP 2 : Halusinasi S:
Sensori : Halusinasi 1. Mengontrol kegiatan - Klien mengatakan sudah jarang
Pendengaran dan menghardik. Beri pujian mendengar bisikan dan melihat
Penglihatan 2. Melatih cara mengontrol bayangan
halusinasi dengan obat (jelaskan O:
08 Maret 2023 6 benar obat, jenis, guna dan - Klien tampak tenang
dosis) - Klien tampak kooperatif
3. Menjelaskan pentingnya - Klien mampu mengontrol
penggunaan obat pada pasien halusinasi dengan menghardik
gangguan jiwa A:
4. Menjelaskan akibat jika obat Gangguan persepsi Sensori :
tidak diminum sesuai program Halusinasi Pendengaran dan
5. Menjelaskan cara berobat Penglihatan
6. Memasukkan pada jadwal
kegiatan-kegiatan untuk latihan P:
menghardik dan beri pujian - Sp 2 belum teratasi
- Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan obat
- Mengevaluasi kegiatan
menghardik kegiatan-kegiatan
untuk menghardik dan beri
pujian.
Gangguan persepsi SP 2 : Halusinasi S:
Sensori : Halusinasi 1. Mengontrol kegiatan - Klien mengatakan sudah merasa
Pendengaran dan menghardik. Beri pujian tenang
Penglihatan 2. Melatih cara mengontrol O:
halusinasi dengan obat (jelaskan - Klien tampak tenang
09 Maret 2023 6 benar obat, jenis, guna dan - Klien tampak masih bingung
dosis) - Klien belum mengingat nama obat
3. Menjelaskan pentingnya diminum
penggunaan obat pada pasien A:
gangguan jiwa Gangguan persepsi Sensori :
4. Menjelaskan akibat jika obat Halusinasi Pendengaran dan
tidak diminum sesuai program Penglihatan
5. Menjelaskan cara berobat
6. Memasukkan pada jadwal P:
kegiatan-kegiatan untuk latihan - Masalah teratasi sebagian
menghardik dan beri pujian - Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat
- Jelaskan pentingnya penggunaan
obat pada gangguan jiwa
- Masukkan pada jadwal kegiatan-
kegiatan untuk menghardik dan
beri pujian.